Endovaskuläre Thrombektomie bei großen ischämischen Schlaganfällen

Einführung

Es hat sich gezeigt, dass die endovaskuläre Thrombektomie bei ausgewählten Patienten mit ischämischem Schlaganfall aufgrund eines Verschlusses großer Hirngefäße die Behinderung wirksamer reduziert als die alleinige medikamentöse Behandlung. Allerdings waren Patienten mit großen Schlaganfällen im Computertomographie-Scan (CT) in Thrombektomie-Studien unterrepräsentiert, obwohl solche Schlaganfälle etwa ein Fünftel der Schlaganfälle mit Verschluss großer Gefäße ausmachen.

Folglich sind die Sicherheit und Wirksamkeit der Thrombektomie bei Patienten mit einer höheren ischämischen Belastung nicht ausreichend belegt. Diese Patienten haben im Allgemeinen schlechte neurologische Ergebnisse, einschließlich Fortschreiten der Schlaganfallsymptome, Hirnödem und Tod. Ergebnisse einer in Japan durchgeführten Studie, Post-hoc- Analysen früherer Studien und einer prospektiven Kohortenstudie legen nahe, dass eine endovaskuläre Thrombektomie die funktionellen Ergebnisse bei Patienten mit großen Schlaganfällen verbessern kann.

Das geschätzte Ausmaß der ischämischen Veränderung beim akuten Schlaganfall variiert je nach bildgebender Methode zur Messung des Volumens des infarktierten Gewebes. Ischämische Veränderungen im CT ohne Kontrastmittel erscheinen als Bereiche mit Hypodensität und werden mithilfe der semiquantitativen Messung des Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score (ASPECTS) bewertet. Perfusionsbildgebung identifiziert quantitatives Gehirnvolumen mit kritisch reduziertem Blutfluss, das als irreversibel geschädigt gilt, während diffusionsgewichtete Magnetresonanztomographie (MRT) das Volumen des Gehirngewebes erfasst, das von zytotoxischen Ödemen betroffen ist.

In einer randomisierten kontrollierten Studie mit Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfall und einem großen ischämischen Zentralvolumen wollten wir untersuchen, ob eine endovaskuläre Thrombektomie innerhalb von 24 Stunden nach Beginn des Schlaganfalls (definiert als das letzte Mal, als man wusste, dass es dem Patienten gut ging) zu besseren funktionellen Ergebnissen als der Standard führt allein die medizinische Versorgung. Zur Bestimmung der zentralen Infarktgröße verwendeten wir mehrere bildgebende Verfahren.

Hintergrund

Wirksamkeits- und Sicherheitsstudien zur endovaskulären Thrombektomie bei Patienten mit großen ischämischen Schlaganfällen wurden in begrenzten Populationen durchgeführt.

Methoden

Wir führten eine prospektive, randomisierte, offene, adaptive internationale Studie mit Patienten mit Schlaganfall aufgrund eines Verschlusses der A. carotis interna oder des ersten Abschnitts der A. cerebri media durch, um die endovaskuläre Thrombektomie innerhalb von 24 Stunden nach Beginn zu bewerten.

Die Patienten hatten ein großes ischämisches Zentralvolumen, definiert als ein Alberta Stroke Program Early CT Scan Score von 3 bis 5 (Bereich 0 bis 10, wobei niedrigere Werte auf einen größeren Infarkt hinweisen) oder ein großes ischämisches Zentralvolumen. von mindestens 50 ml in der diffusionsgewichteten CT- oder MRT-Perfusion.

Die Patienten wurden im Verhältnis 1:1 einer endovaskulären Thrombektomie plus medizinischer Versorgung oder nur medizinischer Versorgung zugeordnet. Das primäre Ergebnis war der modifizierte Rankin-Skala-Score nach 90 Tagen (Bereich 0 bis 6, wobei höhere Scores auf eine größere Behinderung hinweisen). Funktionelle Unabhängigkeit war ein sekundäres Ergebnis.

Ergebnisse

Der Versuch wurde aufgrund seiner Wirksamkeit vorzeitig abgebrochen ; 178 Patienten wurden der Thrombektomie-Gruppe und 174 der medizinischen Versorgungsgruppe zugeordnet.

Das allgemeine Odds Ratio für eine Änderung der Verteilung der Scores auf der modifizierten Rankin-Skala hin zu besseren Ergebnissen zugunsten einer Thrombektomie betrug 1,51 (95 %-Konfidenzintervall [KI], 1,20 bis 1,89; P < 0,001).

Zwanzig Prozent der Patienten in der Thrombektomiegruppe und 7 % in der Gruppe mit medizinischer Versorgung hatten funktionelle Unabhängigkeit (relatives Risiko 2,97; 95 %-KI 1,60 bis 5,51). Die Mortalität war in beiden Gruppen ähnlich.

In der Thrombektomiegruppe kam es bei 5 Patienten zu Komplikationen an der Arterienzugangsstelle, bei 10 zu Dissektionen, bei 7 zu Perforationen von Hirngefäßen und bei 11 zu vorübergehenden Vasospasmen. Eine symptomatische intrakranielle Blutung trat bei 1 Patienten in der Thrombektomiegruppe und bei 2 in der Gruppe mit medizinischer Versorgung auf.

Abbildung : Verteilung der Ergebnisse auf der modifizierten Rankin-Skala nach 90 Tagen (Intention-to-Treat-Population). Ein Wert von 0 auf der modifizierten Rankin-Skala bedeutet keine Symptome; ein Wert von 1, keine klinisch signifikante Behinderung (Patienten können ihren üblichen Arbeits-, Freizeit- und Schulaktivitäten nachgehen); ein Wert von 2, leichte Behinderung (Patienten sind in der Lage, ihre eigenen Angelegenheiten ohne Hilfe zu erledigen, können aber nicht alle oben genannten Aktivitäten ausführen); ein Wert von 3, mäßige Behinderung (Patienten benötigen etwas Hilfe, können aber ohne Hilfe gehen); eine Punktzahl von 4, mittelschwere Behinderung; ein Wert von 5, schwere Behinderung (Patienten sind bettlägerig und benötigen ständige Pflege); und eine Punktzahl von 6, Tod. Aufgrund von Rundungen ergibt die Summe der Prozentangaben möglicherweise nicht den Wert 100. 

Schlussfolgerungen

Bei Patienten mit großen ischämischen Schlaganfällen führte die endovaskuläre Thrombektomie zu besseren funktionellen Ergebnissen als die medizinische Versorgung, war jedoch mit vaskulären Komplikationen verbunden. Hirnblutungen waren in beiden Gruppen selten.

(Gefördert von Stryker Neurovaskuläre; SELECT2 ClinicalTrials.gov-Nummer, NCT03876457. Wird in neuem Tab geöffnet.)