La trombectomia endovascolare ha dimostrato di essere più efficace nel ridurre la disabilità rispetto al solo trattamento medico in pazienti selezionati con ictus ischemico dovuto all’occlusione di grandi vasi cerebrali. Tuttavia, i pazienti con ictus di grandi dimensioni alla tomografia computerizzata (TC) sono stati sottorappresentati negli studi sulla trombectomia, anche se tali ictus rappresentano circa un quinto degli ictus di occlusione dei grandi vasi.
Di conseguenza, la sicurezza e l’efficacia della trombectomia nei pazienti con un carico ischemico più elevato non sono state ben stabilite. Questi pazienti generalmente hanno esiti neurologici sfavorevoli, inclusa la progressione dei sintomi dell’ictus, edema cerebrale e morte. I risultati di uno studio condotto in Giappone, analisi post hoc di studi precedenti e uno studio prospettico di coorte hanno suggerito che la trombectomia endovascolare può migliorare i risultati funzionali nei pazienti con ictus grave.
L’entità stimata del cambiamento ischemico nell’ictus acuto varia a seconda del metodo di imaging utilizzato per misurare il volume del tessuto infartuato. I cambiamenti ischemici sulla TC senza contrasto appaiono come aree di ipodensità e vengono valutati con l’uso della misura semiquantitativa dell’Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score (ASPECTS). L’imaging di perfusione identifica il volume cerebrale quantitativo con un flusso sanguigno criticamente ridotto che è considerato irreversibilmente danneggiato, mentre la risonanza magnetica (MRI) pesata in diffusione rileva il volume del tessuto cerebrale affetto da edema citotossico.
In uno studio randomizzato e controllato che ha coinvolto pazienti con ictus ischemico acuto con un ampio volume ischemico centrale, abbiamo mirato a valutare se la trombectomia endovascolare entro 24 ore dall’insorgenza dell’ictus (definita come l’ultimo momento in cui si sapeva che il paziente stava bene) porta a risultati funzionali migliori rispetto allo standard sola assistenza medica. Abbiamo utilizzato diversi metodi di imaging per determinare la dimensione dell’infarto centrale.
Sfondo
Sono stati condotti studi sull’efficacia e sulla sicurezza della trombectomia endovascolare in pazienti con ictus ischemico esteso in popolazioni limitate.
Metodi
Abbiamo condotto uno studio internazionale prospettico, randomizzato, in aperto, adattivo, coinvolgendo pazienti con ictus dovuto all’occlusione dell’arteria carotide interna o del primo segmento dell’arteria cerebrale media per valutare la trombectomia endovascolare entro 24 ore dall’esordio.
I pazienti avevano un ampio volume ischemico centrale, definito come un punteggio di scansione TC precoce dell’Alberta Stroke Program da 3 a 5 (intervallo da 0 a 10, con punteggi inferiori che indicano un infarto più ampio) o un ampio volume ischemico centrale. di almeno 50 ml in perfusione TC o RM pesata in diffusione.
I pazienti sono stati assegnati in un rapporto 1:1 alla trombectomia endovascolare più cure mediche o alle sole cure mediche. L’outcome primario era il punteggio della scala Rankin modificata a 90 giorni (intervallo da 0 a 6, con punteggi più alti che indicavano una maggiore disabilità). L’indipendenza funzionale era un risultato secondario.
Risultati
Lo studio è stato interrotto anticipatamente a causa della sua efficacia ; 178 pazienti erano stati assegnati al gruppo della trombectomia e 174 al gruppo delle cure mediche.
L’odds ratio generalizzato per un cambiamento nella distribuzione dei punteggi della scala Rankin modificata verso risultati migliori a favore della trombectomia era 1,51 (intervallo di confidenza al 95% [CI], da 1,20 a 1,89; P < 0,001).
Il 20% dei pazienti nel gruppo della trombectomia e il 7% nel gruppo dell’assistenza medica avevano indipendenza funzionale (rischio relativo, 2,97; IC al 95%, da 1,60 a 5,51). La mortalità era simile nei due gruppi.
Nel gruppo trombectomia, si sono verificate complicazioni nel sito di accesso arterioso in 5 pazienti, dissezione in 10, perforazione di vasi cerebrali in 7 e vasospasmo transitorio in 11. Emorragia intracranica sintomatica si è verificata in 1 paziente nel gruppo trombectomia e in 2 nel gruppo sottoposto a cure mediche.
Figura : Distribuzione dei punteggi sulla scala Rankin modificata a 90 giorni (popolazione intention-to-treat). Un punteggio pari a 0 sulla scala Rankin modificata indica assenza di sintomi; un punteggio pari a 1, nessuna disabilità clinicamente significativa (i pazienti possono svolgere le consuete attività lavorative, ricreative e scolastiche); un punteggio pari a 2, disabilità lieve (i pazienti sono in grado di prendersi cura dei propri affari senza assistenza, ma non possono svolgere tutte le attività di cui sopra); un punteggio pari a 3, disabilità moderata (i pazienti necessitano di assistenza ma possono camminare senza assistenza); un punteggio pari a 4, disabilità moderatamente grave; un punteggio pari a 5, disabilità grave (i pazienti sono costretti a letto e necessitano di cure costanti); e un punteggio di 6, morte. La somma delle percentuali potrebbe non raggiungere 100 a causa degli arrotondamenti.
Conclusioni
Tra i pazienti con ictus ischemico di grandi dimensioni, la trombectomia endovascolare ha prodotto risultati funzionali migliori rispetto alle cure mediche, ma è stata associata a complicanze vascolari. Le emorragie cerebrali erano rare in entrambi i gruppi.
Messaggio finale Tra i pazienti in Nord America, Europa, Australia e Nuova Zelanda con ictus ischemico acuto dovuto all’occlusione prossimale dei grandi vasi e con un nucleo ischemico di grandi dimensioni, la trombectomia endovascolare in aggiunta alle cure mediche standard ha portato a risultati funzionali migliori. oltre alle sole cure mediche. La trombectomia è stata associata a complicanze vascolari della procedura. |
(Finanziato da Stryker Neurovascolare; numero SELECT2 ClinicalTrials.gov, NCT03876457. si apre in una nuova scheda.)
