Thrombectomie endovasculaire pour les accidents vasculaires cérébraux ischémiques importants évaluée

Il a été démontré que la thrombectomie endovasculaire est plus efficace pour réduire l’invalidité que le traitement médical seul chez certains patients ayant subi un AVC ischémique dû à une occlusion d’un gros vaisseau cérébral. Cependant, les patients présentant des accidents vasculaires cérébraux importants à la tomodensitométrie (TDM) ont été sous-représentés dans les essais de thrombectomie, même si ces accidents vasculaires cérébraux représentent environ un cinquième des accidents vasculaires cérébraux d’occlusion de gros vaisseaux.

Par conséquent, l’innocuité et l’efficacité de la thrombectomie chez les patients présentant une charge ischémique plus élevée n’ont pas été bien établies. Ces patients ont généralement de mauvais résultats neurologiques, notamment une progression des symptômes d’accident vasculaire cérébral, un œdème cérébral et la mort. Les résultats d’un essai mené au Japon, des analyses post hoc d’essais antérieurs et d’une étude de cohorte prospective ont suggéré que la thrombectomie endovasculaire pourrait améliorer les résultats fonctionnels chez les patients ayant subi un AVC important.

L’étendue estimée du changement ischémique lors d’un accident vasculaire cérébral aigu diffère selon la méthode d’imagerie utilisée pour mesurer le volume de tissu infarci. Les changements ischémiques sur la tomodensitométrie sans contraste apparaissent comme des zones d’hypodensité et sont évalués à l’aide de la mesure semi-quantitative de l’ Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score (ASPECTS). L’imagerie de perfusion identifie le volume cérébral quantitatif avec un flux sanguin considérablement réduit qui est considéré comme irréversiblement endommagé, tandis que l’imagerie par résonance magnétique (IRM) pondérée en diffusion détecte le volume de tissu cérébral affecté par un œdème cytotoxique.

Dans un essai contrôlé randomisé impliquant des patients ayant subi un AVC ischémique aigu avec un volume central ischémique important, nous avons cherché à évaluer si la thrombectomie endovasculaire dans les 24 heures suivant le début de l’AVC (définie comme la dernière fois que le patient a su qu’il allait bien) conduisait à de meilleurs résultats fonctionnels que la norme. soins médicaux seuls. Nous avons utilisé plusieurs méthodes d’imagerie pour déterminer la taille de l’infarctus central.

Arrière-plan

Des essais d’efficacité et d’innocuité de la thrombectomie endovasculaire chez des patients ayant subi un AVC ischémique important ont été menés dans des populations limitées.

Méthodes

Nous avons mené un essai international prospectif, randomisé, ouvert et adaptatif impliquant des patients ayant subi un accident vasculaire cérébral dû à une occlusion de l’artère carotide interne ou du premier segment de l’artère cérébrale moyenne pour évaluer la thrombectomie endovasculaire dans les 24 heures suivant le début.

Les patients présentaient un volume central ischémique important, défini comme un score de tomodensitométrie précoce de l’Alberta Stroke Program de 3 à 5 (plage de 0 à 10, les scores les plus faibles indiquant un infarctus plus important) ou un volume central ischémique important. d’au moins 50 ml en perfusion CT ou IRM pondérée en diffusion.

Les patients ont été affectés dans un rapport de 1 : 1 à une thrombectomie endovasculaire plus des soins médicaux ou des soins médicaux seuls. Le critère de jugement principal était le score modifié de l’échelle de Rankin à 90 jours (plage de 0 à 6, des scores plus élevés indiquant un handicap plus important). L’indépendance fonctionnelle était un résultat secondaire.

Résultats

L’essai a été arrêté prématurément en raison de son efficacité ; 178 patients avaient été affectés au groupe thrombectomie et 174 au groupe soins médicaux.

Le rapport de cotes généralisé pour un changement dans la distribution des scores modifiés de l’échelle de Rankin vers de meilleurs résultats en faveur de la thrombectomie était de 1,51 (intervalle de confiance [IC] à 95 %, 1,20 à 1,89 ; P < 0,001).

Vingt pour cent des patients du groupe thrombectomie et 7 % du groupe soins médicaux avaient une indépendance fonctionnelle (risque relatif, 2,97 ; IC à 95 %, 1,60 à 5,51). La mortalité était similaire dans les deux groupes.

Dans le groupe thrombectomie, des complications au site d’accès artériel sont survenues chez 5 patients, une dissection chez 10, une perforation d’un vaisseau cérébral chez 7 et un vasospasme transitoire chez 11. Une hémorragie intracrânienne symptomatique est survenue chez 1 patient du groupe thrombectomie et chez 2 dans le groupe de soins médicaux.

Figure : Répartition des scores sur l’échelle de Rankin modifiée à 90 jours (population en intention de traiter). Un score de 0 sur l’échelle de Rankin modifiée indique l’absence de symptômes ; un score de 1, aucun handicap cliniquement significatif (les patients peuvent effectuer leur travail, leurs loisirs et leurs activités scolaires habituelles) ; un score de 2, un handicap léger (les patients sont capables de s’occuper de leurs propres affaires sans assistance, mais ne peuvent pas effectuer toutes les activités ci-dessus) ; un score de 3, invalidité modérée (les patients ont besoin d’une certaine assistance mais peuvent marcher sans assistance) ; un score de 4, incapacité moyennement sévère ; un score de 5, un handicap sévère (les patients sont alités et nécessitent des soins constants) ; et un score de 6, la mort. La somme des pourcentages peut ne pas correspondre à 100 en raison des arrondis. 

Conclusions

Chez les patients ayant subi un AVC ischémique important, la thrombectomie endovasculaire a produit de meilleurs résultats fonctionnels que les soins médicaux, mais a été associée à des complications vasculaires. Les hémorragies cérébrales étaient rares dans les deux groupes.

(Financé par Stryker Neurovascular ; numéro SELECT2 ClinicalTrials.gov, NCT03876457. s’ouvre dans un nouvel onglet.)