| Einführung |
Nebennierenkrisen (CS) sind schwerwiegende Manifestationen einer Nebenniereninsuffizienz, die einen Krankenhausaufenthalt erfordern und das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse, akuter Nierenschäden und des Todes bergen.
Hinweise aus Bevölkerungsstudien deuten darauf hin, dass Erwachsene über 60 Jahre die höchste Inzidenz von Nebenniereninsuffizienz und CS aufweisen, wobei sich die höchste altersspezifische Inzidenz von CS zwischen dem 60. und 69. Lebensjahr und ab dem 80. Lebensjahr verdoppelt.
| Allgemeine Überlegungen |
> Epidemiologie der Nebenniereninsuffizienz
Nebenniereninsuffizienz ist eine seltene Erkrankung mit einer geschätzten Prävalenz von 300 pro Million Menschen und entsteht als Folge einer Vielzahl destruktiver Pathologien und iatrogener Faktoren (z. B. Operationen, Medikamente), die die Hypothalamus-Hypophysen-Hypothalamus-Achse beeinflussen. Nebenniere.
Sekundäre Nebenniereninsuffizienz aufgrund einer Erkrankung der Hypophyse oder tertiäre Nebenniereninsuffizienz aufgrund einer Beteiligung des Hypothalamus und höherer Zentren sind der häufigste Subtyp bei Erwachsenen. Im Gegensatz dazu weist die Addison-Krankheit oder primäre Nebenniereninsuffizienz, die in Ländern mit hohem Einkommen häufiger auf eine Autoimmunadrenalitis zurückzuführen ist, eine geringere Prävalenz auf.
Eine iatrogene Nebenniereninsuffizienz kann in ihrer schwersten Form durch eine Erkrankung der Hypophyse oder des Hypothalamus oder nach einer Adrenalektomie entstehen; die Verwendung von Immun-Checkpoint-Inhibitoren zur Behandlung von bösartigen Erkrankungen mit nachfolgender Hypophysitis oder, seltener, Adrenalitis; die Verwendung von Nebennierenenzymhemmern zur Behandlung des Cushing-Syndroms; Behandlung mit dem Adrenalinmedikament Mitotan, das bei Nebennierenkrebs oder Cushing-Syndrom angewendet wird; die Verwendung von exogenen Glukokortikoiden und Opioiden, die die Sekretion des hypothalamischen Corticotropin-Releasing-Hormons hemmen.
> Definition einer Nebennierenkrise
Eine CS beim Erwachsenen ist eine akute Verschlechterung des Gesundheitszustands, einschließlich absoluter Hypotonie (systolischer Blutdruck < 100 mm Hg) oder relativer Hypotonie (weniger als 20 mm Hg niedriger als üblich), mit Symptomen, die innerhalb von 1 bis 2 Stunden nach der parenteralen Gabe verschwinden Verabreichung von Glukokortikoiden (deutliche Auflösung der Hypotonie innerhalb von 1 Stunde und Verbesserung der klinischen Symptome innerhalb von 2 Stunden).
Zu den klinischen Merkmalen einer Hypotonie im Zusammenhang mit CS gehören eine allgemeine Krankheit und Behinderung sowie in unterschiedlichem Ausmaß Haltungsschwindel, Verwirrtheit, Lethargie, Körperschmerzen, Fieber, Schwäche, akute Bauchsymptome und selten Hyperkalzämie.
Eine Nebenniereninsuffizienz bei Patienten ohne Hypotonie, aber mit ausgeprägten Symptomen wird als symptomatische Nebenniereninsuffizienz und beginnende CS klassifiziert. Routinemäßige Labortests können Hyponatriämie, Hyperkaliämie (bei primärer Nebenniereninsuffizienz), Lymphozytose, Eosinophilie, gelegentlich Hypoglykämie und selten Hyperkalzämie zeigen.
Ältere Patienten sind möglicherweise aufgrund einer höheren Prävalenz von Komorbiditäten anfälliger für CS und haben daher ein höheres Risiko für eine akute Erkrankung.
Diese Anfälligkeit könnte durch Mängel bei der Umsetzung präventiver Strategien für CS aufgrund individueller und sozialer Faktoren, die mit zunehmendem Alter zunehmen, noch verstärkt werden. Obwohl sich die Forschung nur wenig auf die Prävention von CS bei älteren Patienten konzentriert, erscheint es logisch, dass die rechtzeitige Diagnose einer Nebenniereninsuffizienz und der Einsatz von Präventions- und Linderungsstrategien für CS diese Krisen nach dem 60. Lebensjahr reduzieren können.
> Epidemiologie der Nebennierenkrise
Die Inzidenz von CS bei Erwachsenen, die wegen Nebenniereninsuffizienz behandelt wurden, beträgt 6–8 % der Patientenjahre. Die Inzidenz von CS hat zugenommen, möglicherweise aufgrund der Verwendung von niedrig dosierten, kurzwirksamen Glukokortikoid-Ersatztherapien (Hydrocortison oder Cortisonacetat), was zu Phasen ausgeprägter Hypocortisolämie führen könnte. CS kommt bei primärer Nebenniereninsuffizienz etwas häufiger vor als bei sekundärer Nebenniereninsuffizienz.
Diese Diskrepanz ist wahrscheinlich auf den teilweisen Erhalt der Cortisolsekretion bei einigen Patienten mit sekundärer Nebenniereninsuffizienz sowie auf den Faktor der Mineralokortikoidsekretion bei primärer Nebenniereninsuffizienz zurückzuführen. Im Vergleich dazu wird das CS-Risiko sowohl bei glukokortikoid- als auch opioidbedingter Nebenniereninsuffizienz aufgrund der unvollständigen Unterdrückung der Cortisolsekretion bei den meisten Patienten als gering angesehen.
Der Tod durch CS, der bei Patienten, die wegen Nebenniereninsuffizienz behandelt wurden, auf fast 0,5 % der Patientenjahre geschätzt wird, erhöht die Sterblichkeitsrate aufgrund von Nebenniereninsuffizienz. Angesichts des Zusammenhangs zwischen dem Ausbruch einer Infektion und CS könnte CS auch zu einer erhöhten Mortalität aufgrund von Infektionskrankheiten bei Patienten mit Nebenniereninsuffizienz beitragen (definiert als Patienten mit nachgewiesener Nebenniereninsuffizienz, die eine Ersatztherapie erhalten und höhere Glukokortikoiddosen benötigen). bei physiologischem Stress).
> Physiologie der Nebennierenkrise
Die meisten CSs treten im Zusammenhang mit der Exposition gegenüber einem physiologischen Stressfaktor (z. B. Infektion oder Verletzung) auf, wenn die Wirkung von Gewebeglukokortikoiden, die von der Serumcortisolkonzentration und der Gewebeempfindlichkeit abhängt, nicht ausreicht, um die Homöostase aufrechtzuerhalten.
Zu den physiologischen Prozessen, die an einer CS beteiligt sind, gehört der Verlust der normalen supprimierenden Wirkung endogener Glukokortikoide auf entzündliche Zytokine, was zu einem schnellen Anstieg der Zytokinkonzentrationen führt.
Cortisolmangel führt zu einer Veränderung der Immunzellen (Neutropenie, Eosinophilie und Lymphozytose); Verlust der synergistischen Wirkung von Cortisol mit Katecholaminen auf den Gefäßtonus, was zu Gefäßerweiterung und Hypotonie führt; Auswirkungen auf die Leber, die den Zwischenstoffwechsel verändern, mit einer Verringerung der Glukoneogenese, Hypoglykämie oder beidem und einer Verringerung der zirkulierenden freien Fettsäuren und Aminosäuren.
Auf zellulärer Ebene schwächt der Verlust von Cortisol die Wirkung des Aktivatorproteins 1 und des Kernfaktors κB, was zu einer uneingeschränkten Aktivierung entzündungsproteinproduzierender Gene führt, da die normale Hemmung der Cortisolbindung verloren geht. vom Kernfaktor κB zum Glukokortikoidrezeptor. Ein Mineralokortikoidmangel, ein Merkmal der primären Nebenniereninsuffizienz, verschlimmert wahrscheinlich die CS durch Natrium- und Wasserverlust und Kaliumretention.
| Behandlung |
Erwachsene mit einer Nebennierenkrise benötigen dringend parenterales Hydrocortison.
Hydrocortison wird als 100-mg-Bolus verabreicht, gefolgt von 200 mg alle 24 Stunden als Dauerinfusion oder häufigen intravenösen (oder intramuskulären) Boli (50 mg alle 6 Stunden); Nachfolgende Dosen werden auf das klinische Ansprechen zugeschnitten.
Wenn Hydrocortison nicht verfügbar ist, können andere Glukokortikoide gemäß den empfohlenen Zeitplänen verwendet werden. Sofort sollte auch intravenös normale Kochsalzlösung (1000 ml in der ersten Stunde) verabreicht werden, wobei Kristalloide (z. B. 0,9 % isotonisches Natriumchlorid) gemäß den Standardrichtlinien für die Wiederbelebung verabreicht und je nach Status angepasst werden sollten. Durchblutung, Körpergewicht und relevante Begleiterkrankungen.
Bei Hypoglykämie (Glykämie <70 mg/dl) wird 5 %ige intravenöse Dextrose in normaler Kochsalzlösung verabreicht. Bei Patienten mit Diabetes insipidus sollten Flüssigkeiten mit Vorsicht verabreicht werden, unabhängig davon, ob sie eine Behandlung erhalten oder nicht, da ein Überschuss an freiem Wasser eine Hyponatriämie verursachen kann, während zu wenig freie Flüssigkeit eine Hypernatriämie hervorrufen kann.
Ein sorgfältiges Gleichgewicht zwischen Diurese und der Bereitstellung normaler Kochsalzlösung hält die Isonatriämie normalerweise aufrecht. Die Begleiterkrankung, die den CS auslöste, muss untersucht und behandelt werden. Wenn der Schock trotz spezifischer Behandlung des CS anhält, sollten andere Ursachen für Hypotonie identifiziert und behandelt werden.
Nach erfolgreicher Behandlung von CS sollten die Hydrocortison-Dosen über 3 Tage reduziert werden, bis die übliche Erhaltungsdosis des Patienten erreicht ist. Es ist notwendig, vermeidbare auslösende Ereignisse zu bewerten und mit dem Patienten Präventionsstrategien zu besprechen, einschließlich der Verabreichung von parenteralem Hydrocortison zu Hause.
| Verhütung |
Grundlage eines einvernehmlichen Vorgehens zur CS-Prävention ist die vom Patienten eingeleitete Eskalation der Glukokortikoiddosis (oral oder parenteral oder beides) oder der sogenannten Stressdosis vor dem Notfall. Die empfohlenen Stressdosen sollen die Stressreaktion bei einem Patienten mit einer intakten Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse nachbilden.
Sie werden kurzfristig verabreicht, mit immunmodulatorischen Dosen und nicht mit entzündungshemmenden oder immunsuppressiven Dosen. Im Falle einer akuten Erkrankung oder Verletzung empfehlen die meisten Leitlinien, die übliche orale Ersatzdosis zu verdoppeln oder zu verdreifachen, bis der physiologische Stress nachgelassen hat.
Allerdings zeigten Erkenntnisse aus einer Studie an Patienten mit sekundärer Nebenniereninsuffizienz, in der eine höhere Hydrocortison-Dosis mit einer niedrigeren Kurzzeitdosis (4–6 mg/kg vs. 2–3 mg/kg) verglichen wurde, dass in beiden Gruppen Es gab eine große interindividuelle Variabilität bei den 24-Stunden-Konzentrationen an freiem Cortisol im Urin, mit erheblicher Überlappung mit den Cortisolkonzentrationen im Serum am Tag.
Die Lebensqualität war in der Hochdosisgruppe höher. Die Überschneidung der Serum-Cortisol-Konzentrationen veranlasste die Autoren zu der Annahme, dass schnelle Cortisol-Metabolisierer bei dieser Krankheit möglicherweise nicht von einer Verdoppelung der Hydrocortison-Dosis profitieren und dass die Dosis verdreifacht werden müsste, um eine Erhöhung des Cortisols zu erreichen. Die Faktoren, die den Hydrocortison-Metabolismus beeinflussen und diese bemerkenswerte interindividuelle Variabilität verursachen, sind unbekannt.
Im Allgemeinen ist der Cortisolstoffwechsel in älteren Altersgruppen geringer, während die Evidenz zu den Serumcortisolkonzentrationen schwankte und von hoch in Bevölkerungsstudien bis niedrig in physiologischen Untersuchungen (Studie mit einer kleinen Teilnehmerzahl) reichte.
Wenn die orale Dosis nicht eingenommen oder absorbiert werden kann, wird parenterales Hydrocortison (i.m. oder i.v. oder subkutan) am häufigsten empfohlen, wenn Erbrechen oder Durchfall vorliegt oder wenn orale Dosen keine Besserung der Symptome bewirkt haben. Viele Patienten können oder wollen jedoch kein Hydrocortison spritzen oder verfügen nicht über die nötige Ausrüstung oder lösliches Hydrocortison, wenn es benötigt wird.
Nonverbale Kommunikation , wie das Tragen medizinischer Halsketten oder Armbänder und das Mitführen einer Steroidkarte, wird in Situationen empfohlen, in denen der Patient nicht sprechen und daher dem Assistenten seine Diagnose einer Nebenniereninsuffizienz nicht mitteilen kann. Arzt. Allerdings wird die medizinische Identifizierung nicht überall angewendet, insbesondere nicht bei Patienten mit sekundärer Nebenniereninsuffizienz, was möglicherweise auf eine falsche Vorstellung über das CS-Risiko bei ihnen zurückzuführen ist.
| Besondere Überlegungen bei älteren Patienten |
> Ursachen einer Nebenniereninsuffizienz bei älteren Patienten
Zu den älteren Patienten mit Nebenniereninsuffizienz zählen diejenigen, bei denen eine Nebenniereninsuffizienz in der Vorgeschichte vorlag und die über das 60. Lebensjahr hinaus überlebten, sowie solche, deren Diagnose nach dem 60. Lebensjahr gestellt wurde.
Patienten mit längerer Nebenniereninsuffizienz weisen angeborene Störungen und am häufigsten eine angeborene Nebennierenhyperplasie auf, eine Form der primären Nebenniereninsuffizienz, die in ihrer klassischen Form eine Inzidenz von 1:6.000 bis 1:27.000 Geburten aufweist und aufgrund der zunehmenden Prävalenz bei älteren Menschen auftritt zu einer erhöhten Überlebensrate. Im Vergleich dazu entwickelt sich eine Autoimmunadrenalitis normalerweise früher, im Alter zwischen 20 und 50 Jahren, und tritt häufiger bei Frauen auf.
Im Gegensatz dazu sind neue Diagnosen bei älteren Erwachsenen häufig zurückzuführen auf: Hypophysentumoren oder deren Behandlung; auf den weit verbreiteten Einsatz von Opioiden zur Behandlung bösartiger Schmerzen und zunehmend auch nicht bösartiger Schmerzen sowie auf den Einsatz exogener Glukokortikoidtherapien (entzündliche und bösartige Erkrankungen, die bei Menschen über 60 Jahren häufiger auftreten).
Eine Glukokortikoid-induzierte Nebenniereninsuffizienz wird durch die Unterdrückung des Hypothalamus-Hypophysen-Stimulus auf die Cortisolsekretion durch klassische negative Rückkopplung verursacht, die zwar häufig, aber in der Regel unvollständig ist und daher auch bei älteren Patienten mit einem geringeren CS-Risiko verbunden ist .
Ebenso ist die Unterdrückung der Nebennierenfunktion durch Opioide eine seltene Ursache von CS und es gibt keine Hinweise darauf, dass ältere Erwachsene aufgrund der Opioid-Exposition anfälliger für eine Nebenniereninsuffizienz sind.
Neue Diagnosen einer Nebenniereninsuffizienz können in dieser Altersgruppe auch durch Hypophysitis (mit Hypophysenhormonmangel) oder seltener durch Adrenalitis nach einer Therapie mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren zur Behandlung der Nebenniereninsuffizienz entstehen. Melanome und einige andere Krebsarten, die häufiger in älteren Altersgruppen auftreten.
Nebennierenmetastasen sind eine häufige Manifestation einer bösartigen Metastasierung bei älteren Patienten, verursachen jedoch selten eine Nebenniereninsuffizienz. Bei älteren Patienten kann es zu Verzögerungen bei der Diagnose einer Nebenniereninsuffizienz kommen, da unspezifische Symptome vorliegen, die auch bei anderen häufigen Erkrankungen dieser Altersgruppe auftreten, oder weil Symptome im Zusammenhang mit dem Alter selbst auftreten.
Typische Symptome, die zu einer Fehldiagnose führen, sind: Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Müdigkeit und Übelkeit. Haltungsbeschwerden treten auch bei älteren Patienten auf und können fälschlicherweise auf andere Erkrankungen oder Nebenwirkungen von Medikamenten zurückgeführt werden.
Bei älteren Patienten, denen es nicht gut geht, treten häufig unspezifische Symptome wie Verwirrtheit und Delirium auf, was zu diagnostischen Zweifeln führt und zu einer verzögerten Diagnose einer Nebenniereninsuffizienz oder CS führt, die tödlich sein kann.
Die morgendlichen Cortisolkonzentrationen im Serum sind klinisch nützlich, um bei einem großen Teil der Patienten eine Nebenniereninsuffizienz auszuschließen, hängen jedoch vom Zeitpunkt und der Analyse ab. Im Allgemeinen sind bei Werten >400 nmol/L (in einigen Studien 375 nmol/L) Tests zur Stimulation des adrenocorticotropen Hormons erforderlich.
Obwohl die meisten Studien ein breites Spektrum an Erwachsenen umfassten, wurde dieser Stimulationstest jedoch nicht speziell bei älteren Patienten validiert. Darüber hinaus ist Vorsicht geboten, wenn Rückschlüsse auf die Angemessenheit der Cortisolkonzentration im Serum bei schwer erkrankten Patienten gezogen werden.
> Epidemiologie der Nebenniereninsuffizienz bei älteren Patienten
Die Inzidenz und Prävalenz einer Nebenniereninsuffizienz nehmen mit zunehmendem Alter zu, was zusammen mit der säkularen Alterungstendenz der Bevölkerung dazu führt, dass ältere Menschen in der Mehrheit die größte Gruppe von Patienten mit einer altersbedingten Nebenniereninsuffizienz ausmachen dürften. der Länder.
Da andererseits die Häufigkeit großer Adenome der Hypophyse mit zunehmendem Alter zunimmt und diese Tumoren oder ihre Behandlung (Operation, Strahlentherapie) eine sekundäre Nebenniereninsuffizienz verursachen können, ist das relative Übergewicht der sekundären Nebenniereninsuffizienz im Vergleich zur primären Nebenniereninsuffizienz, die im Allgemeinen auftritt Während es bei Erwachsenen beobachtet wurde, könnte es bei älteren Patienten mit Nebenniereninsuffizienz ausgeprägter sein.
Abgesehen von bevölkerungsbasierten Schätzungen und zugrunde liegenden Krankheitsmerkmalen haben nur wenige Studien die Epidemiologie der Nebenniereninsuffizienz speziell bei älteren Patienten untersucht, und Studien, die diese einschlossen, wurden hauptsächlich in Asien durchgeführt, was bedeutet, dass die Ergebnisse möglicherweise nicht verallgemeinerbar sind. Unter Berücksichtigung dieser Warnungen wird die Inzidenz einer Nebenniereninsuffizienz bei über 60-Jährigen auf 92,4/100.000 geschätzt (Daten aus der taiwanesischen Bevölkerung).
| Alter und Nebennierenhormonersatz |
Viele Aspekte einer Nebenniereninsuffizienz, einschließlich klinischer Merkmale, Diagnose und Behandlung, treten sowohl bei älteren Erwachsenen als auch bei jüngeren Patienten auf. Allerdings geben das Vorliegen von ≥1 Komorbiditäten und der Einsatz unterschiedlicher Medikamente mit unterschiedlichen Nebenwirkungen bei älteren Patienten Anlass zur Sorge.
Dazu gehört die Behandlung der essentiellen Hypertonie, die bei der Fludrocortison-Dosierung Vorsicht erfordert (oft um 50 % reduziert); Dies sind die Fälle, die nicht mit Hypokaliämie oder Hypotonie einhergehen sollten und die zu Hause wirksam überwacht werden können.
Bei anhaltendem Bluthochdruck können Angiotensin-Rezeptorblocker oder Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer oder als zweite Option ein Kalziumkanalblocker (z. B. Amlodipin und Felodipin) eingesetzt werden. Diuretika und Aldosteronrezeptorblocker (z. B. Spironolacton und Eplerenon) sollten vermieden werden.
Eine verminderte Knochendichte ist auch bei älteren Patienten mit Nebenniereninsuffizienz möglich, die eine größere Pflege mit Glukokortikoid- und Mineralstoff- oder Kortikosteroiddosen benötigen, um weiteren Knochenverlust zu minimieren und je nach Situation andere Standardansätze zur Behandlung von Osteoporose und Frakturen aufgrund leichter Traumata in Betracht zu ziehen Alter, Geschlecht und Komorbiditäten des Patienten.
Zu diesen Ansätzen gehören Maßnahmen zur Verbesserung der Muskelkraft und des Muskelgleichgewichts und die Eliminierung von Umweltfaktoren, die das Sturzrisiko erhöhen könnten, sowie der Einsatz von Medikamenten zur Bekämpfung des Knochenabbaus und die Nahrungsergänzung mit Kalzium und Vitamin D.
Zu den weiteren Begleiterkrankungen zählen die mögliche Verschlimmerung der Sarkopenie im Alter aufgrund der atrophischen Wirkung des Glukokortikoids auf die Muskulatur und die Alterung der Haut, mit einer größeren Neigung zum Verlust von Hautkollagen, Brüchigkeit und einem erhöhten Infektionsrisiko.
Da Glukokortikoide in übermäßigen Dosen erhebliche Auswirkungen auf das Gehirn haben, können sie eine Atrophie des Hippocampus (eine Schlüsselstruktur im Kurzzeitgedächtnis), des Neokortex (wesentlich für die exekutive Funktion) und der Amygdala (entscheidend für Stimmungsreaktionen) verursachen. ).
Die Ansätze für Ersatztherapien bei erwachsenen Patienten haben sich im Laufe der Zeit verändert. Frühe Dosierungsempfehlungen, die bis in die 1980er Jahre galten, führten zur Verwendung recht hoher Glukokortikoid-Ersatzdosen, beispielsweise 30 mg Hydrocortison/Tag.
Die zuvor verwendeten höheren Dosen hätten zu retrospektiven Ergebnissen führen können, die Daten zeigten, die als Beweis für eine beschleunigte Alterung hätten gewertet werden können, darunter eine geringere Knochenmineraldichte, erhöhte Adipositas und Bluthochdruck.
Niedrigere Dosen können jedoch zu einer geringeren Lebensqualität und einem erhöhten CS-Risiko führen. Allerdings könnten einige der retrospektiven Daten, die Nebenwirkungen bei Patienten zeigen, die höhere Dosen anwenden, durch die Verschreibung höherer Dosen von Glukokortikoiden als Reaktion auf Patienten, die über einen schlechten Gesundheitszustand oder aus anderen Gründen berichten, kontaminiert sein. steht in keinem Zusammenhang mit Ihrem Nebennierenhormonstatus.
Ein Beispiel für dieses Ereignis könnte die Anwendung höherer Dosen von Glukokortikoiden bei Patienten mit CS sein (einige Studien deuten darauf hin, dass höhere Dosen von Glukokortikoiden CS fördern). Die Kombination von Glukokortikoiden und Mineralokortikoiden kann zu einem Anstieg des Blutdrucks mit einem damit verbundenen kardiovaskulären Risiko führen. Daher sollten Ersatzdosen sorgfältig kontrolliert werden.
Die katabolen sowie ZNS- und kardiovaskulären Wirkungen sind durch Dosisbeschränkung wahrscheinlich nur teilweise reversibel. Daher könnte argumentiert werden, dass die Dosierung von Glukokortikoiden, wenn sie zu hoch ist, aufgrund des Gewebekatabolismus zu einer beschleunigten Alterung führen kann.
Im Gegensatz dazu könnte eine Unterdosierung einer Glukokortikoid-Ersatztherapie, ein Ereignis, das aufgrund revidierter Schätzungen der normalen Glukokortikoid-Sekretion jetzt wahrscheinlicher ist, das CS-Risiko bei älteren Patienten erhöhen.
Da es kein Maß für die Angemessenheit des Glukokortikoid-Gewebes gibt, müssen die Dosierungen der Ersatztherapie auf Verallgemeinerungen zur Cortisolsekretion und unempfindlichen klinischen Beobachtungen wie Gewicht, Blutdruck, Muskelkraft, Wohlbefinden und Knochendichte basieren, die für die Überwachung weniger spezifisch sind Nebennierenhormonersatz bei älteren Menschen.
Im Gegensatz dazu kann die Verwendung von Fludrocortison auf Serumkalium, Blutdruck und Plasma-Renin basieren, obwohl diese jeweils einige Einschränkungen hinsichtlich der Empfindlichkeit aufweisen. Insbesondere bei älteren Menschen kann jedoch die Anwendung reninverändernder kardiovaskulärer Wirkstoffe (z. B. β-Blocker, Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer, Angiotensin-Rezeptor-Blocker, Diuretika) und das Vorliegen einer renovaskulären Erkrankung eine Anpassung der Fludrocortison-Dosis erforderlich machen Serum-Renin-Konzentration weniger zuverlässig.
Haltungsschwindel oder Hypotonie treten häufiger bei älteren Patienten auf, und insbesondere diese Symptome sind weniger wahrscheinlich ein Hinweis auf die Fludrocortison-Dosierung bei primärer Nebenniereninsuffizienz.
Es ist zu beachten, dass Hydrocortison wie auch Fludrocortison eine Wirksamkeit von 0,25 % als Mineralokortikoid aufweist. Daher entspricht eine Dosis von 20 mg/Tag Hydrocortison 0,05 mg Fludrocortison, was wichtig ist, wenn die Hydrocortison-Dosierung geändert wird oder Steroide mit geringerer Mineralokortikoidwirkung verwendet werden werden verwendet.
> Nebennierenkrisen bei älteren Patienten
Ältere Erwachsene tragen zu einem größeren Anteil an CS-Fällen bei als jüngere Patienten in der Bevölkerung, was sowohl auf die relative Größe der Gruppe mit schwerer Nebenniereninsuffizienz als auch auf eine größere Anfälligkeit für CS zurückzuführen ist.
Obwohl es nur wenige Studien gibt, die die Häufigkeit von CS bei älteren Menschen untersucht haben, ergab eine bevölkerungsbasierte Studie zu Krankenhausaufenthalten von Patienten mit CS eine höhere Inzidenz bei älteren Patienten. Allerdings kommen nicht alle Studien zum gleichen Ergebnis.
Eine Fehlklassifizierung einer CS-Diagnose kommt in allen Altersgruppen vor, kann jedoch bei älteren Patienten aufgrund des allgemeinen Anstiegs des Blutdrucks mit dem Alter wahrscheinlicher sein, wenn die relative Hypotonie nicht beurteilt wird.
Hyponatriämie, eine häufige Manifestation einer Nebenniereninsuffizienz oder CS, kann fälschlicherweise dem Syndrom der unangemessenen Sekretion des antidiuretischen Hormons zugeschrieben werden, das häufig auf Krankheiten, Medikamente oder das Alter selbst zurückzuführen ist .
Ebenso hat Delir , das häufig mit CS einhergeht, eine Vielzahl von Ursachen, insbesondere bei älteren Patienten, und entwickelt sich in dieser Altersgruppe eher im Zusammenhang mit einer Krankheit, was die Diagnose von CS verwirren kann. und seine Behandlung. Das mangelnde Erkennen der Anzeichen und Symptome von CS bei älteren Patienten könnte die Gabe von i.v. Hydrocortison veranlassen und zu einer Verschlechterung des Zustands führen.
Einige ältere Patienten mit Nebenniereninsuffizienz können CS überleben, erleiden jedoch schwerwiegende Folgen. Im Allgemeinen haben Patienten mit CS eher längere Krankenhausaufenthalte und eine höhere Einweisungsrate auf eine Intensivstation.
Bei älteren Patienten mit anhaltender Hypotonie aufgrund einer unerkannten oder unbehandelten CS erhöht die gleichzeitige Arteriosklerose eher das Risiko einer ischämischen Schädigung der Nieren, des Gehirns und des Darms.
Insbesondere bei älteren Patienten sollte die Evaluierung auslösender Ereignisse und des zeitlichen Rahmens der in ihrem Fall eingesetzten Präventionsstrategien gemeinsam mit dem Patienten und seinem Partner oder seiner Familie erfolgen. Es sollten Pläne erstellt werden, um eine angemessene Hilfe (sei es durch einen Krankenwagen oder einen medizinischen Dienst) und Unterstützung bei der Verwaltung von Routine- und Notfallbehandlungen sicherzustellen, die regelmäßig überprüft werden.
> Sterblichkeit
Die auf CS zurückzuführende Mortalität ist bei älteren Patienten aufgrund mehrerer Komorbiditäten, die die Behandlung erschweren, höher. Eine Unterschätzung von CS als Todesursache aufgrund einer Nebenniereninsuffizienz ist insbesondere bei älteren Patienten möglich, da die prämortalen Symptome von CS fälschlicherweise anderen Krankheiten zugeschrieben werden, die die Todesursache sein könnten.
Ebenso könnten das erhöhte Risiko und das Vorherrschen schwerwiegender bakterieller Infektionen bei älteren Patienten mit Nebenniereninsuffizienz den CS-bedingten Tod in größerem Maße verschleiern als bei jüngeren Patienten. Andererseits kann die Mortalität aufgrund einer nicht diagnostizierten Nebenniereninsuffizienz oder CS bei älteren Patienten mit chronisch entzündlichen Erkrankungen früh in der Zeit nach dem Absetzen der Glukokortikoide auftreten, wird jedoch möglicherweise nicht als solche erkannt.
> Risikofaktoren
Ein fortgeschrittenes Alter ist ein Risikofaktor für CS. Die Vorgeschichte früherer CS und das Vorhandensein von Komorbiditäten, einschließlich einiger, die sich mit zunehmendem Alter häufen, wie Typ-2-Diabetes und chronische Atemwegs- und Herzerkrankungen, erschweren die Behandlung und erhöhen das CS-Risiko, obwohl der Wirkmechanismus zwischen den Komorbiditäten variieren kann. Das Zusammentreffen mehrerer Komorbiditäten, die bei älteren Patienten mit Nebenniereninsuffizienz häufig auftreten, könnte dieses Risiko zusätzlich erhöhen.
| Fällungsmittel |
Der häufigste Auslöser von CS bei Patienten, die sich vollständig von einer Nebenniereninsuffizienz erholt haben, ist eine Infektion, die bei älteren Patienten meist bakteriellen Ursprungs ist, während bei Kindern virale Infektionen vorherrschen.
Lungenentzündung oder die Verschlimmerung einer chronischen Atemwegserkrankung gehen häufig mit CS einher, ebenso wie Harnwegsinfektionen, insbesondere bei älteren Frauen.
Cellulite, die möglicherweise häufiger bei Patienten mit empfindlicher Haut auftritt, die höheren Mengen an Glukokortikoiden ausgesetzt sind, ist in dieser Altersgruppe auch mit CS verbunden .
Eine infektiöse Gastroenteritis ist ein seltener Auslöser bei älteren Erwachsenen, könnte jedoch mit den akuten abdominalen Symptomen einer CS verwechselt werden.
Stürze und Frakturen kommen in älteren Altersgruppen häufig vor und können mit einer posturalen Hypotonie zusammenhängen, insbesondere bei Patienten mit primärer Nebenniereninsuffizienz.
Unfälle und damit verbundene Verletzungen nehmen mit zunehmendem Alter zu, und wenn sie schwerwiegend sind, können die Dosen erhöht werden, um CS zu vermeiden. Komorbide Osteoporose, die möglicherweise häufiger bei Patienten mit Glukokortikoid-Nebenniereninsuffizienz oder bei Patienten auftritt, die älteren Glukokortikoid-Ersatztherapien mit höheren, länger wirkenden Gesamttagesdosen ausgesetzt sind, erhöht das Risiko von Sturzfrakturen.
Andere akute Erkrankungen, die mit akutem physiologischem Stress einhergehen, wie z. B. Myokardinfarkt oder Schlaganfall , treten im höheren Alter häufiger auf und können CS auslösen. Daher sollten die Patienten beobachtet werden und die Erhaltungsdosis von Glukokortikoiden und die Stressdosis entsprechend den in verwendeten Dosen beibehalten ggf. interkurrente Erkrankungen. Hohe Dosen von Glukokortikoiden nach kardiovaskulären Ereignissen haben keine therapeutische Indikation.
Ein plötzliches Absetzen von Glukokortikoiden, sei es als Ersatz oder als therapeutische Therapie, ob versehentlich oder absichtlich, durch den Patienten oder eine medizinische Fachkraft, kann CS auslösen. Die unbeabsichtigte Nichteinhaltung der nächtlichen Dosierung nimmt mit zunehmendem Alter oder im Zusammenhang mit Komorbiditäten wie Demenz oder anderen Komorbiditäten wie Sehschwäche oder Immobilität zu.
Zu den weiteren Ursachen für die nächtliche Nichteinhaltung der verschriebenen Glukokortikoiddosis, die am häufigsten bei älteren Menschen angewendet wird, gehören der fehlende Zugang zu Medikamenten aufgrund wirtschaftlicher Faktoren; erschwerter Zugang zur Apotheke oder gar Unterbrechung der gewohnten Medikamentenversorgung.
Viele andere Behandlungen wurden mit CS in Verbindung gebracht, darunter einige Impfstoffe und Zoledronsäure-Infusionen. Eine nicht diagnostizierte gleichzeitig bestehende Thyreotoxikose oder der Beginn einer Thyroxinbehandlung bei einem Patienten mit Hypothyreose, die bei älteren Menschen häufig vorkommt, kann bei einem Patienten mit nicht diagnostiziertem Hypoadrenalismus CS auslösen.
Es gibt eine Vielzahl von Medikamenten, die ebenfalls mit CS in Zusammenhang stehen können, darunter Cytochrom P450 3A4-Induktoren wie Avasimibe, Carbamazepin, Rifampicin, Phenytoin und Johanniskrautextrakt, die den Hydrocortisonstoffwechsel verbessern können, was zu einem Anstieg des Blutdrucks führt Bei Patienten, die wegen einer Nebenniereninsuffizienz behandelt werden, kann die Glukokortikoiddosis erhöht sein oder bei Patienten mit nicht diagnostizierter Nebenniereninsuffizienz CS auslösen.
Im Gegensatz dazu könnten Cytochrom P450 3A4-Inhibitoren wie Voriconazol, Orangensaft, Itraconazol, Ketoconazol, Clarithromycin, Lopinavir, Nefazodon, Posaconazol, Ritonavir, Saquinavir, Telaprevir, Telitin-Inhibitor, Telithromit und Conovaptan den Hydrocortison-Metabolismus hemmen, die Cortisol-Konzentration erhöhen und so die Wirkung steigern Nebennierensuppressive Wirkung einer laufenden Glukokortikoidtherapie.
Sobald der Wirkstoff jedoch abgesetzt wird, könnte das CS-Risiko steigen. Solche Effekte könnten sich mit der Entwicklung eines langsameren Cortisolstoffwechsels bei älteren Patienten überschneiden, obwohl dies nicht mit Veränderungen der zirkulierenden Cortisolkonzentrationen in Verbindung gebracht wurde.
| Ansätze zur Vorbeugung einer Nebennierenkrise bei älteren Patienten |
Eine höhere Inzidenz von CS nach Alter bei älteren Patienten deutet auf eine Wechselwirkung zwischen der Anfälligkeit älterer Patienten für CS und einer geringeren Wirksamkeit (einschließlich Nichtanwendung) von Konsensempfehlungen für Strategien zur Prävention von Dosissteigerungen hin.
Eine erhöhte Anfälligkeit für Infektionen und andere akute Erkrankungen erhöht das CS-Risiko bei älteren Patienten. Die Anfälligkeit für CS kann durch den modernen Ansatz der Ersatztherapie erhöht werden, der ≥2 geteilte Dosen eines kurzwirksamen Glukokortikoids (Hydrocortison oder Cortisonacetat) verwendet.
Diese Therapien werden von vielen Patienten nicht akzeptiert und können für ältere Altersgruppen, insbesondere solche mit mehreren Komorbiditäten, eine besondere Belastung darstellen. Viele Patienten mit Nebenniereninsuffizienz klagen trotz Nebennierenhormonersatz über chronische Asthenie.
Es ist nicht bekannt, ob dieser Effekt die Selbstmanagementprobleme und das CS-Risiko bei älteren Menschen verschlimmert. Auch seltenere Manifestationen einer Nebenniereninsuffizienz, wie beispielsweise eine nächtliche Hypoglykämie, können die Selbstkontrolle erschweren und die Lebensqualität des älteren Patienten beeinträchtigen.
Um die Symptome in dieser Situation zu lindern, kann ein komplexer Kohlenhydratsnack mit hohem Fettgehalt verwendet werden, um die Magenentleerung zu verzögern. Der Zeitpunkt der nächtlichen Glukokortikoiddosis könnte ebenfalls geändert werden. Die Überwachung der Wirksamkeit kann mit einem Gerät zur kontinuierlichen Glukoseüberwachung oder durch sofortige Glukoseerkennung erfolgen.
Auch soziale und persönliche Faktoren spielen bei der klinischen Behandlung älterer Patienten mit Nebenniereninsuffizienz eine wichtige Rolle. Die über 60-Jährigen stellen eine heterogene Gruppe dar, die von denen reicht, die noch voll aktiv sind und sich am Arbeits- und Gemeinschaftsleben beteiligen, bis hin zu denen, die möglicherweise gebrechlich und isoliert sind, und deren Merkmale möglicherweise nicht mit dem chronologischen Alter des Patienten in Zusammenhang stehen.
Der Gesundheitszustand kann sich in dieser Altersgruppe schnell ändern und die Behandlung einer Nebenniereninsuffizienz muss an die veränderten Umstände des Patienten angepasst werden. Besonders wichtig ist die Berücksichtigung des sozialen und wirtschaftlichen Umfelds , einschließlich der Bewertung der Erschwinglichkeit mehrerer Medikamente, der Gefahren der Polypharmazie und des Zugangs zu Ärzten und anderen Gesundheitsfachkräften. Die interdisziplinäre Koordination der Patientenversorgung könnte sich direkt auf die Behandlung der Nebenniereninsuffizienz auswirken.
Insbesondere sollten Probleme bei der Glukokortikoidsubstitution regelmäßig untersucht und die Gabe von langwirksamen Glukokortikoiden in Betracht gezogen werden, um Probleme mit versäumten Dosen und Nichteinhaltung zu vermeiden. Auch ältere Patienten sollten aufgeklärt und regelmäßig an die Gefahren versäumter Dosen erinnert werden, was Strategien wie den Einsatz von Alarmen erfordert, die ihnen bei der Einnahme der Ersatzdosis helfen.
Personen, die wegen anderer Erkrankungen eine Langzeittherapie mit Glukokortikoiden erhalten, bei denen die Tagesdosis höher ist als die Ersatzdosis (3 bis 5 mg Prednison oder Äquivalent/Tag), die möglicherweise eine bestätigte Nebenniereninsuffizienz haben oder nicht, müssen ebenfalls berücksichtigt werden das Risiko eines abrupten Therapieabbruchs.
Bei älteren Patienten kann die Medikamenteneinhaltung schwieriger sein, da die Medikamenteneinnahme kompliziert ist und Gedächtnislücken und Vergesslichkeit mit zunehmendem Alter zunehmen. In diesem Zusammenhang ist es sinnvoll, vorverpackte Medikamente mit Datum und Uhrzeit zu verwenden, um eine genaue Dosierung zu gewährleisten.
Auch die Verwendung von Timern, wie sie beispielsweise bei handelsüblichen Mobiltelefonen zum Einsatz kommen, kann bei der Therapietreue helfen. In diesem Szenario profitieren einige Patienten von der Umstellung von einer höheren Häufigkeit (3-4-mal/Tag) der Dosierung kurzwirksamer Glukokortikoide wie Hydrocortison oder Cortisonacetat auf langwirksame Glukokortikoide, 1-2-mal/Tag. Tag (normalerweise Prednisolon).
Ältere Patienten mit mehreren Komorbiditäten können chronische Probleme wie Müdigkeit, Stimmungsstörungen oder verminderte körperliche Leistungsfähigkeit haben, die auf eine Nebenniereninsuffizienz und eine unzureichende Dosierung von Nebennierensteroiden zurückzuführen sein können. Entscheidungen zur Änderung der Dosierung von Nebennierensteroiden sollten sorgfältig getroffen werden und alle Änderungen sollten in kurzen Versuchen umgesetzt werden.
Patienten in der älteren Altersgruppe, die akut erkrankt sind, neigen zu Delir oder Verwirrtheit, was ihre Fähigkeit zur Dosissteigerung einschränkt.
Bei diesen Patienten ist es auch weniger wahrscheinlich, dass sie während einer Infektion Fieber entwickeln, das möglicherweise nicht vorhanden ist. Daher sollten andere Anzeichen und Symptome einer akuten Erkrankung (Häufigkeit des Wasserlassens, Veränderungen des Hustens oder der Schleimhaut, Farbe des Auswurfs) identifiziert werden, die der Patient und seine Familie nutzen können die Dosis als Indikator für das Stressbedürfnis. Bei älteren Menschen kann es jedoch schwieriger sein, diese Symptome zu erkennen, da die Anzeichen verblasst sind oder fehlen.
| Vom Patienten oder Gesundheitsassistenten umgesetzte Strategien zur Vorbeugung von Nebennierenkrisen |
Die Optimierung des Managements aller Komorbiditäten, einschließlich der Minimierung der Polypharmazie, sollte die Morbidität und möglicherweise das CS-Risiko begrenzen und zu einer besseren Einhaltung der Behandlungs- und Dosiseskalationsprotokolle beitragen.
Angesichts der Neigung zur Verwirrung und der verzögerten Erkennung physiologischer Stressfaktoren bei älteren Menschen ist es für Patienten dieser Gruppe wichtig, nonverbale Kommunikationsmittel zu nutzen.
Die Strategie, medizinischen Schmuck zu tragen und eine Steroidkarte mit sich zu führen, wird jedoch nicht ausreichend genutzt, und zwar sowohl bei älteren Patienten als auch bei Patienten mit sekundärer Nebenniereninsuffizienz, die im Allgemeinen älter sind als diejenigen mit primärer Nebenniereninsuffizienz.
Ältere Patienten sind möglicherweise nicht so gut über CS-Präventionsstrategien aufgeklärt wie jüngere Patienten, möglicherweise weil die Behandlung von Nicht-Endokrinologen-Spezialisten durchgeführt wird oder weil eine vorherrschende, aber falsche Ansicht vorliegt, dass Patienten mit sekundärer Nebenniereninsuffizienz ein wesentlich geringeres CS-Risiko haben als diejenigen mit primärer Nebenniereninsuffizienz.
Unter Berücksichtigung der persönlichen und sozialen Umstände des Patienten wird ein individueller Plan zur Erhöhung der Glukokortikoid-Dosis bei physiologischem Stress und bei der Anwendung bzw. Bereitstellung eines Zugangs zu parenteralem Hydrocortison empfohlen. Einige Patienten sind nicht bereit, irgendeine Form der Stressdosierung auszuprobieren, und eine ältere Gruppe ist nicht bereit oder nicht in der Lage, sich Hydrocortison selbst zu injizieren.
Wenn sich der Arzt dieses mangelnden Willens bewusst ist und Versuche einer unterstützten Aufklärung keinen Erfolg hatten, müssen andere Strategien ergriffen werden, wie z. B. die Kontaktaufnahme mit Gesundheitsdienstleistern, Krankenwagen, Betreuern oder Familienmitgliedern.
Die Umsetzung von Strategien zur Dosissteigerung kann jedoch von Patienten, auch von älteren Patienten, erfolgreich umgesetzt werden und scheint von der Erfahrung des Patienten mit früheren Episoden symptomatischer Nebenniereninsuffizienz oder CS beeinflusst zu werden und nicht unbedingt mit dem Alter oder der Dauer des Patienten zusammenzuhängen einer Nebenniereninsuffizienz.
| Zukunftsperspektiven |
Neuere Hydrocortison-Ersatzformulierungen, die es Patienten ermöglichen, eine tägliche Dosis zu verwenden, sogenanntes Hydrocortison mit veränderter Freisetzung , könnten für ältere Patienten von Vorteil sein, insbesondere für solche mit komorbiden Erkrankungen und die viele Medikamente einnehmen. Diese Medikamente haben auch Vorteile für den Stoffwechsel und verringern das Risiko wiederkehrender Infektionen, was insbesondere für ältere Patienten von Vorteil sein könnte.
Der Tagesrhythmus von Cortisol scheint bei älteren Patienten abgeflacht zu sein und daher können die therapeutischen Auswirkungen von Glukokortikoidpräparaten, die die täglichen Cortisolschwankungen nachbilden sollen, mit dem Alter variieren. Für viele Patienten sind diese Formulierungen jedoch zu teuer, sodass eine Alternative ein langwirksames Glukokortikoidpräparat sein könnte.
Es wird empfohlen, ein Hydrocortison-Injektionsgerät ähnlich einem EpiPen zu entwickeln, das im Notfall die Anwendung bei Patienten mit Seh- und anderen Beeinträchtigungen erleichtern würde, aber noch nicht verfügbar ist.
Automatische Warnungen aus klinischen Einrichtungen, insbesondere Krankenhäusern und Pflegeheimen, erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer angemessenen Behandlung von Patienten mit Nebenniereninsuffizienz, sowohl im Notfall als auch in der perioperativen Phase, und können dazu beitragen, eine versehentliche Unterbrechung oder Auslassung der Therapie mit Glukokortikoiden zu verhindern.
In Zukunft könnten Transplantationen von Zellen aus der Nebennierenrinde verfügbar sein, entweder als allogene oder xenogene Zellen in einen implantierbaren Empfänger, um dem Immunsystem des Patienten zu entgehen. Bisher gibt es jedoch nur Fallberichte, die sich mit der Transplantation von Nebennierenzellen beim Menschen befassen.
Eine genaue Beurteilung der ausreichenden Menge an Glukokortikoiden, insbesondere relevant bei älteren Patienten, die möglicherweise empfindlicher auf die Auswirkungen einer Unter- oder Überdosierung reagieren, würde eine genauere Individualisierung des Glukokortikoidersatzes ermöglichen.
Ein zellbasierter Marker wie das Bindungsprotein 51 FK506, ein Co-Chaperon von Hsp90, das die Empfindlichkeit des Glukokortikoidrezeptors reguliert, könnte in diesem Zusammenhang von klinischem Nutzen sein. wo die Genexpression in einem relevanten Zelltyp wie Lymphozyten gemessen werden könnte.
| Abschluss |
Es liegen nur wenige Daten vor, die größtenteils aus Studien stammen, in denen die Nebenniereninsuffizienz oder Nebennierenkrise bei älteren Patienten nicht explizit untersucht wurde, was auf ein erhöhtes Risiko einer übermäßigen oder unangemessenen Verabreichung von Glukokortikoiden und möglicherweise Mineralokortikoiden bei älteren Patienten mit höherem Risiko schließen lässt. einer Nebennierenkrise.
Das Erkennen der spezifischen Wechselwirkungen zwischen Alterung, Diagnose und Behandlung von Nebenniereninsuffizienz wird dazu dienen, Herausforderungen hervorzuheben und optimierte und individuelle Strategien für diese vielfältige Patientengruppe bereitzustellen.
