Les crises surrénales (CS) sont des manifestations graves de l’insuffisance surrénalienne qui nécessitent une hospitalisation et comportent un risque d’événements cardiovasculaires, de lésions rénales aiguës et de décès.
Les données probantes issues d’études de population indiquent que les adultes de plus de 60 ans présentent l’incidence la plus élevée d’insuffisance surrénalienne et de CS, l’incidence par âge la plus élevée de CS doublant entre 60 et 69 ans et à partir de 80 ans.
| Considérations générales |
> Epidémiologie de l’ insuffisance surrénalienne
L’insuffisance surrénalienne est une maladie rare avec une prévalence estimée à 300 par million de personnes et résulte d’un large éventail de pathologies destructrices et de facteurs iatrogènes (par exemple, chirurgie, médicaments) affectant l’axe hypothalamo-hypophyso-hypothalamique. surrénal.
L’insuffisance surrénalienne secondaire, due à une maladie de l’hypophyse, ou l’insuffisance surrénalienne tertiaire, due à une atteinte de l’hypothalamus et des centres supérieurs, sont le sous-type le plus courant chez l’adulte. Au contraire, la maladie d’Addison ou insuffisance surrénalienne primaire, qui est plus fréquemment due à une surrénalite auto-immune dans les pays à revenu élevé, a une prévalence plus faible.
L’insuffisance surrénalienne iatrogène, dans sa forme la plus grave, peut survenir à la suite d’une maladie hypophysaire ou hypothalamique ou après une surrénalectomie ; l’utilisation d’inhibiteurs de points de contrôle immunitaires pour le traitement des tumeurs malignes, entraînant une hypophysite ou, moins fréquemment, une surrénalite ; l’utilisation d’inhibiteurs des enzymes surrénaliennes pour traiter le syndrome de Cushing ; le traitement avec le mitotane, un médicament à base d’adrénaline, utilisé pour le cancer corticosurrénalien ou le syndrome de Cushing ; l’utilisation de glucocorticoïdes et d’opioïdes exogènes qui inhibent la sécrétion hypothalamique de la corticolibérine.
> Définition de la crise surrénalienne
Un CS chez l’adulte est une détérioration aiguë de l’état de santé, incluant une hypotension absolue (pression artérielle systolique < 100 mm Hg) ou une hypotension relative (moins de 20 mm Hg inférieure à la normale), avec des caractéristiques qui disparaissent en 1 à 2 heures après l’administration parentérale. administration de glucocorticoïdes (résolution marquée de l’hypotension en 1 heure et amélioration des symptômes cliniques en 2 heures).
Les signes cliniques accompagnant l’hypotension liée au CS sont ceux de la maladie générale et du handicap et, à un degré variable, des étourdissements posturaux, de la confusion, de la léthargie, des douleurs corporelles, de la fièvre, de la faiblesse, des symptômes abdominaux aigus et, rarement, une hypercalcémie.
L’insuffisance surrénalienne chez les patients sans hypotension, mais présentant des symptômes prononcés, est classée comme insuffisance surrénalienne symptomatique et CS naissante. Les tests de laboratoire de routine peuvent montrer une hyponatrémie, une hyperkaliémie (en cas d’insuffisance surrénalienne primaire), une lymphocytose, une éosinophilie, une hypoglycémie occasionnelle et, rarement, une hypercalcémie.
Les patients plus âgés peuvent être plus sensibles au CS en raison d’une prévalence plus élevée de comorbidités et, par conséquent, courent un plus grand risque de maladie aiguë.
Cette susceptibilité pourrait être aggravée par des déficiences dans la mise en œuvre de stratégies préventives du CS, dues à des facteurs individuels et sociaux qui augmentent avec l’âge. Bien que peu de recherches se soient concentrées sur la prévention du CS chez les patients âgés, il semble logique que le diagnostic rapide de l’insuffisance surrénalienne et l’utilisation de stratégies de prévention et d’atténuation du CS puissent réduire ces crises après 60 ans.
> Epidémiologie de la crise surrénalienne
L’incidence du CS chez les adultes ayant reçu un traitement pour une insuffisance surrénalienne est de 6 à 8 % des années-patients. L’incidence du CS a augmenté, probablement en raison de l’utilisation de schémas thérapeutiques de remplacement de glucocorticoïdes à faible dose et à courte durée d’action (hydrocortisone ou acétate de cortisone), ce qui pourrait entraîner des périodes d’hypocortisolémie marquée. Les CS sont légèrement plus fréquentes dans l’insuffisance surrénalienne primaire que dans l’insuffisance surrénalienne secondaire.
Cette divergence reflète probablement la préservation partielle de la sécrétion de cortisol chez certains patients présentant une insuffisance surrénalienne secondaire, ainsi que le facteur de sécrétion de minéralocorticoïdes dans l’insuffisance surrénalienne primaire. En comparaison, le risque de CS dans l’insuffisance surrénalienne liée aux glucocorticoïdes et aux opioïdes est considéré comme faible, en raison de la suppression incomplète de la sécrétion de cortisol chez la plupart des patients.
La mortalité par CS, estimée à près de 0,5 %-patient-année, chez les patients ayant reçu un traitement pour insuffisance surrénalienne, augmente le taux de mortalité par insuffisance surrénalienne. Compte tenu de l’association entre l’apparition d’une infection et la CS, la CS pourrait également contribuer à une mortalité accrue par maladies infectieuses chez les patients présentant une insuffisance surrénalienne (définis comme des patients présentant une insuffisance surrénalienne avérée qui suivent un traitement substitutif et nécessitent des doses plus élevées de glucocorticoïdes). lors d’un stress physiologique).
> Physiologie de la crise surrénalienne
La plupart des CS surviennent dans le contexte d’une exposition à un facteur de stress physiologique (par exemple, une infection ou une blessure) lorsque l’action des glucocorticoïdes tissulaires, qui dépend de la concentration sérique de cortisol et de la sensibilité des tissus, est insuffisante pour maintenir l’homéostasie.
Les processus physiologiques impliqués dans un CS incluent la perte de l’action suppressive normale des glucocorticoïdes endogènes sur les cytokines inflammatoires, conduisant à une augmentation rapide des concentrations de cytokines.
Une carence en cortisol entraîne une altération des cellules immunitaires (neutropénie, éosinophilie et lymphocytose) ; perte de l’action synergique du cortisol avec les catécholamines sur le tonus vasculaire, entraînant une vasodilatation et une hypotension ; effets hépatiques qui altèrent le métabolisme intermédiaire, avec une diminution de la gluconéogenèse, de l’hypoglycémie ou les deux, et une réduction des acides gras libres et des acides aminés circulants.
Au niveau cellulaire, la perte de cortisol diminue l’action de la protéine activatrice 1 et du facteur nucléaire κB, conduisant à une activation illimitée des gènes producteurs de protéines inflammatoires, car l’inhibition normale de la liaison du cortisol est perdue. du facteur nucléaire κB au récepteur des glucocorticoïdes. Le déficit en minéralocorticoïde, une caractéristique de l’insuffisance surrénalienne primaire, est susceptible d’exacerber le CS par la perte de sodium et d’eau et la rétention de potassium.
| Traitement |
Les adultes souffrant d’une crise surrénalienne ont besoin d’hydrocortisone parentérale d’urgence.
L’hydrocortisone est administrée en bolus de 100 mg, suivi de 200 mg toutes les 24 heures en perfusion continue ou en bolus intraveineux (ou intramusculaires) fréquents (50 mg toutes les 6 heures) ; les doses ultérieures seront adaptées à la réponse clinique.
Lorsque l’hydrocortisone n’est pas disponible, d’autres glucocorticoïdes peuvent être utilisés, selon les horaires recommandés. Une solution saline intraveineuse normale (1 000 ml dans la première heure) doit également être administrée immédiatement, avec des cristalloïdes (par exemple, chlorure de sodium isotonique à 0,9 %) administrés conformément aux directives standard de réanimation et ajustés en fonction de l’état. circulation, poids corporel et conditions coexistantes pertinentes.
En cas d’hypoglycémie (glycémie <70 mg/dl), du dextrose intraveineux à 5 % dans une solution saline normale est administré. Chez les patients atteints de diabète insipide, les liquides doivent être administrés avec prudence, qu’ils soient ou non traités, car un excès d’eau libre peut provoquer une hyponatrémie, tandis qu’un excès d’eau libre peut provoquer une hypernatrémie.
Un équilibre minutieux entre la diurèse et l’apport de solution saline normale maintient généralement l’isonatrémie. La maladie concomitante qui a précipité le CS doit être étudiée et traitée, et si le choc persiste malgré un traitement spécifique du CS, d’autres causes d’hypotension doivent être identifiées et traitées.
Après une prise en charge réussie du CS, les doses d’hydrocortisone doivent être réduites sur 3 jours jusqu’à ce que la dose d’entretien habituelle du patient soit atteinte. Il est nécessaire d’évaluer les événements déclencheurs évitables et de discuter des stratégies préventives avec le patient, y compris l’administration à domicile d’hydrocortisone parentérale.
| La prévention |
La base d’une approche consensuelle pour prévenir le CS est l’augmentation en pré-urgence de la dose de glucocorticoïdes (orale ou parentérale, ou les deux) ou de la dose dite de stress, initiée par le patient. Les doses de stress recommandées visent à reproduire la réponse au stress chez un patient présentant un axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien intact.
Ils sont administrés à court terme, avec des doses immunomodulatrices et non des doses anti-inflammatoires ou immunosuppressives. En cas de maladie ou de blessure aiguë, la plupart des lignes directrices recommandent de doubler ou de tripler la dose de remplacement orale habituelle jusqu’à ce que le stress physiologique diminue.
Cependant, les données d’une étude menée chez des patients présentant une insuffisance surrénalienne secondaire, comparant une dose plus élevée d’hydrocortisone à une dose plus faible à court terme (4 à 6 mg/kg contre 2 à 3 mg/kg), ont montré qu’entre les deux groupes, il existait une grande variabilité interindividuelle des concentrations de cortisol libre urinaire sur 24 heures, avec un chevauchement substantiel avec les concentrations sériques de cortisol diurne.
La qualité de vie était meilleure dans le groupe recevant la dose élevée. Le chevauchement des concentrations sériques de cortisol a conduit les auteurs à suggérer que, dans la maladie, les métaboliseurs rapides du cortisol pourraient ne pas bénéficier d’un doublement de la dose d’hydrocortisone et que, pour obtenir une élévation du cortisol, il faudrait tripler la dose. Les facteurs qui influencent le métabolisme de l’hydrocortisone et provoquent une telle variabilité interindividuelle notable sont inconnus.
En général, le métabolisme du cortisol est plus faible dans les groupes d’âge plus âgés, tandis que les preuves sur les concentrations sériques de cortisol varient, allant de élevées dans les études de population à faibles dans les évaluations physiologiques (étude avec un petit nombre de participants).
Lorsque la dose orale ne peut pas être prise ou absorbée, l’hydrocortisone parentérale (IM ou IV ou sous-cutanée) est recommandée le plus souvent en cas de vomissements ou de diarrhée, ou si les doses orales n’ont pas amélioré les symptômes. Cependant, de nombreux patients ne peuvent ou ne veulent pas s’injecter de l’hydrocortisone ou ne disposent pas du matériel nécessaire ou de l’hydrocortisone soluble lorsque cela est nécessaire.
La communication non verbale , comme le port de colliers ou de bracelets médicaux et la possession d’une carte de stéroïdes, sont recommandées dans les situations où le patient ne peut pas parler et ne peut donc pas transmettre son diagnostic d’insuffisance surrénalienne à l’assistant. médecin. Cependant, l’identification médicale n’est pas universellement adoptée, en particulier par les patients présentant une insuffisance surrénalienne secondaire, peut-être en raison d’une idée fausse concernant le risque de CS chez eux.
| Considérations particulières chez les patients âgés |
> Causes de l’insuffisance surrénalienne chez les patients âgés
Les patients plus âgés souffrant d’insuffisance surrénalienne comprennent ceux qui ont des antécédents d’insuffisance surrénalienne et qui ont survécu au-delà de 60 ans, ainsi que ceux dont le diagnostic a été posé après l’âge de 60 ans.
Les patients présentant une insuffisance surrénalienne prolongée présentent des troubles congénitaux et, le plus souvent, une hyperplasie surrénalienne congénitale, un type d’insuffisance surrénalienne primaire qui, dans sa forme classique, a une incidence de 1 : 6 000 à 1 : 27 000 naissances et est de plus en plus répandue chez les personnes âgées en raison à une survie accrue. En comparaison, la surrénalite auto-immune se développe généralement plus tôt, entre 20 et 50 ans, et est plus fréquente chez les femmes.
En revanche, les nouveaux diagnostics chez les personnes âgées sont souvent dus à : des tumeurs hypophysaires ou à leur traitement ; à l’utilisation généralisée d’opioïdes pour le traitement de la douleur maligne et, de plus en plus, de la douleur non maligne et à l’utilisation de thérapies glucocorticoïdes exogènes (affections inflammatoires et malignes plus fréquentes chez les personnes de plus de 60 ans).
L’insuffisance surrénale induite par les glucocorticoïdes est causée par la suppression du stimulus hypothalamo-hypophysaire sur la sécrétion de cortisol, par le biais d’une rétroaction négative classique, qui, bien que courante, est généralement incomplète et est donc associée à un risque plus faible de CS, même chez les patients plus âgés. .
De même, la suppression surrénalienne due aux opioïdes est une cause rare de CS et il n’existe aucune preuve indiquant une susceptibilité accrue à l’insuffisance surrénalienne due à une exposition aux opioïdes chez les personnes âgées.
De nouveaux diagnostics d’insuffisance surrénalienne dans ce groupe d’âge peuvent également résulter d’une hypophysite (avec déficit en hormone hypophysaire) ou, plus rarement, d’une adrénalite, suite à un traitement par des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires pour le traitement de l’insuffisance surrénalienne. le mélanome et certains autres types de cancer, plus fréquents chez les personnes âgées.
Les métastases surrénaliennes sont une manifestation courante de la maladie métastatique maligne chez les patients âgés, mais provoquent rarement une insuffisance surrénalienne. Chez les patients âgés, le diagnostic de l’insuffisance surrénalienne peut être retardé en raison de la présence de symptômes non spécifiques communs à d’autres maladies courantes dans ce groupe d’âge ou de symptômes associés au vieillissement lui-même.
Les symptômes typiques qui conduisent à un diagnostic erroné sont : l’anorexie, la perte de poids, la fatigue et les nausées. Des symptômes posturaux sont également observés chez les patients âgés et peuvent être attribués à tort à d’autres affections ou aux effets secondaires des médicaments.
Chez les patients âgés qui ne se sentent pas bien, des symptômes non spécifiques tels que la confusion et le délire sont fréquents, soulevant un doute diagnostique avec un diagnostic tardif d’insuffisance surrénalienne ou de CS, qui peut être fatal.
Les concentrations sériques de cortisol matinal sont cliniquement utiles pour exclure une insuffisance surrénalienne chez une grande proportion de patients, mais dépendent du moment choisi et de l’analyse. En général, les valeurs >400 nmol/L (dans certains essais, 375 nmol/L) nécessitent des tests de stimulation de l’hormone corticotrophique.
Cependant, bien que la plupart des études aient inclus un large éventail d’adultes, ce test de stimulation n’a pas été spécifiquement validé chez les patients plus âgés. En outre, il convient d’être prudent lorsqu’on tire des conclusions sur l’adéquation des concentrations sériques de cortisol chez les patients gravement malades.
> Epidémiologie de l’insuffisance surrénalienne chez les patients âgés
L’incidence et la prévalence de l’insuffisance surrénalienne augmentent avec l’âge, ce qui, combiné à la tendance séculaire de la population à vieillir, signifie que les personnes âgées devraient constituer le groupe le plus important de patients souffrant d’insuffisance surrénalienne en raison de l’âge, dans la majorité. des pays.
En revanche, étant donné que les taux de gros adénomes hypophysaires augmentent avec l’âge et que ces tumeurs ou leur traitement (chirurgie, radiothérapie) peuvent provoquer une insuffisance surrénalienne secondaire, la prépondérance relative de l’insuffisance surrénalienne secondaire par rapport à l’insuffisance surrénalienne primaire, qui en général observé chez l’adulte, il pourrait être plus prononcé chez les patients âgés présentant une insuffisance surrénalienne.
Hormis les estimations basées sur la population et les caractéristiques sous-jacentes de la maladie, peu d’études ont examiné l’épidémiologie de l’insuffisance surrénalienne spécifiquement chez les patients âgés, et les études qui les ont inclus ont été principalement menées en Asie, ce qui signifie que les résultats ne sont peut-être pas généralisables. En tenant compte de ces avertissements, l’incidence de l’insuffisance surrénalienne est estimée à 92,4/100 000 chez les personnes de plus de 60 ans (données de la population taïwanaise).
| Âge avancé et remplacement des hormones surrénaliennes |
De nombreux aspects de l’insuffisance surrénalienne, notamment les caractéristiques cliniques, le diagnostic et le traitement, surviennent aussi bien chez les personnes âgées que chez les patients plus jeunes. Cependant, la présence d’au moins 1 comorbidités et l’utilisation de médicaments variés ayant des effets secondaires différents chez les patients âgés sont préoccupantes.
Il s’agit notamment de la prise en charge de l’hypertension essentielle, qui nécessite une prudence avec le dosage de fludrocortisone (souvent réduit de 50 %) ; Quels sont les cas qui ne doivent pas être associés à une hypokaliémie ou à une hypotension et qui peuvent être efficacement surveillés à domicile.
Lorsque l’hypertension persiste, des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine ou des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou, comme deuxième option, un inhibiteur des canaux calciques (par exemple, l’amlodipine et la félodipine) peuvent être utilisés. Les diurétiques et les antagonistes des récepteurs de l’aldostérone (par exemple, la spironolactone et l’éplérénone) doivent être évités.
Une diminution de la densité osseuse est également une possibilité chez les patients âgés souffrant d’insuffisance surrénalienne, nécessitant une plus grande prudence avec les doses de glucocorticoïdes et de minéraux ou de corticostéroïdes, afin de minimiser une perte osseuse supplémentaire et d’envisager d’autres approches standard pour le traitement de l’ostéoporose et des fractures dues à un traumatisme mineur, en fonction du l’âge, le sexe et les comorbidités du patient.
Ces approches comprennent des mesures visant à améliorer la force et l’équilibre musculaires et l’élimination des facteurs environnementaux susceptibles d’augmenter le risque de chute, ainsi que l’utilisation de médicaments pour lutter contre la résorption osseuse et une supplémentation en calcium et en vitamine D.
D’autres comorbidités incluent l’exacerbation possible de la sarcopénie du vieillissement, due à l’effet atrophique du glucocorticoïde sur le muscle et au vieillissement de la peau, avec une plus grande propension à la perte de collagène dermique, une fragilité et un risque accru d’infection.
Parce que les glucocorticoïdes à doses excessives ont des effets cérébraux importants, ils peuvent provoquer une atrophie de l’hippocampe (une structure clé de la mémoire à court terme), du néocortex (essentiel à la fonction exécutive) et de l’amygdale (cruciale dans les réponses de l’humeur). ).
Les approches des thérapies de remplacement chez les patients adultes ont évolué au fil du temps. Les premières recommandations posologiques en vigueur jusque dans les années 1980 ont conduit à l’utilisation de doses de remplacement de glucocorticoïdes assez élevées, telles que 30 mg d’hydrocortisone/jour.
Les doses plus élevées utilisées auparavant auraient pu conduire à des résultats rétrospectifs montrant des données qui auraient pu être considérées comme une preuve d’un vieillissement accéléré, notamment une densité minérale osseuse plus faible, une adiposité accrue et une hypertension artérielle.
Cependant, des doses plus faibles peuvent entraîner une qualité de vie inférieure et un risque accru de CS. Cependant, certaines des données rétrospectives montrant des effets indésirables chez les patients utilisant des doses plus élevées pourraient être contaminées par la prescription de doses plus élevées de glucocorticoïdes en réponse à des patients signalant un mauvais état de santé et d’autres raisons. sans rapport avec votre statut hormonal surrénalien.
Un exemple de cet événement pourrait être l’utilisation de doses plus élevées de glucocorticoïdes chez les patients ayant eu une CS (certaines études suggèrent que des doses plus élevées de glucocorticoïdes favorisent la CS). L’association de glucocorticoïdes et de minéralocorticoïdes peut augmenter la tension artérielle avec un risque cardiovasculaire associé et, par conséquent, les doses de remplacement doivent être soigneusement contrôlées.
Les effets cataboliques, sur le SNC et cardiovasculaires ne seront probablement que partiellement réversibles par une restriction posologique. Par conséquent, on pourrait affirmer que le dosage de glucocorticoïdes, s’il est excessif, peut provoquer un vieillissement accéléré en raison du catabolisme tissulaire.
En revanche, un sous-dosage de la thérapie de remplacement des glucocorticoïdes, un événement désormais plus probable en raison des estimations révisées de la sécrétion normale de glucocorticoïdes, pourrait augmenter le risque de CS chez les patients plus âgés.
Puisqu’il n’existe aucune mesure de l’adéquation des tissus en glucocorticoïdes, les doses de traitement substitutif doivent être basées sur des généralisations concernant la sécrétion de cortisol et des observations cliniques insensibles, telles que le poids, la tension artérielle, la force musculaire, le bien-être et la densité osseuse, qui sont moins spécifiques à la surveillance. remplacement des hormones surrénaliennes chez les personnes âgées.
En revanche, l’utilisation de la fludrocortisone peut être basée sur le potassium sérique, la tension artérielle et la rénine plasmatique, bien que chacune d’entre elles présente certaines limites en termes de sensibilité. Cependant, en particulier chez les personnes âgées, l’utilisation d’agents cardiovasculaires altérant la rénine (par exemple, les bêtabloquants, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine, les diurétiques) et la présence d’une maladie rénovasculaire pourraient nécessiter un ajustement de la dose de fludrocortisone en fonction de concentration sérique de rénine moins fiable.
Les étourdissements posturaux ou l’hypotension sont plus fréquents chez les patients âgés, et ces symptômes en particulier sont moins susceptibles de guider l’administration de fludrocortisone en cas d’insuffisance surrénalienne primaire.
Il convient de noter que l’hydrocortisone a une puissance de 0,25 % en tant que minéralocorticoïde, tout comme la fludrocortisone. Par conséquent, une dose de 20 mg/jour d’hydrocortisone équivaut à 0,05 mg de fludrocortisone, ce qui est important lorsque les doses d’hydrocortisone sont modifiées ou lorsque les stéroïdes ont une puissance minéralocorticoïde inférieure. sont utilisés.
> Crises surrénaliennes chez les patients âgés
Les adultes plus âgés représentent une plus grande proportion de cas de CS que les patients plus jeunes dans la population, en raison à la fois de la taille relative du groupe d’insuffisance surrénalienne majeure et d’une plus grande susceptibilité à la CS.
Bien qu’il existe peu d’études portant sur les taux de CS chez les personnes âgées, une étude basée sur la population portant sur les hospitalisations de patients atteints de CS a révélé une incidence plus élevée chez les patients âgés. Cependant, toutes les études ne parviennent pas à la même conclusion.
Une erreur de classification d’un diagnostic de CS se produit dans tous les groupes d’âge, mais peut être plus probable chez les patients plus âgés si l’hypotension relative n’est pas évaluée, étant donné l’augmentation générale de la pression artérielle avec l’âge.
L’hyponatrémie, une manifestation courante de l’insuffisance surrénalienne ou CS, peut être attribuée à tort au syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique, qui est souvent due à une maladie, à des médicaments ou au vieillissement lui-même.
De même, le délire , qui accompagne souvent la CS, a des causes très diverses, en particulier chez les patients âgés, et est plus susceptible de se développer en association avec une maladie dans ce groupe d’âge, ce qui peut confondre le diagnostic de CS. et son traitement. Le manque de reconnaissance des signes et symptômes du CS chez les patients âgés pourrait motiver l’administration d’hydrocortisone IV, avec aggravation de l’état.
Certains patients âgés atteints d’insuffisance surrénalienne peuvent survivre à la césarienne mais souffrent de séquelles graves. En général, les patients atteints de CS sont plus susceptibles d’avoir des séjours hospitaliers plus longs et des taux d’admission plus élevés dans une unité de soins intensifs.
Chez les patients âgés présentant une hypotension prolongée due à une césarienne non diagnostiquée ou non traitée, l’athérosclérose concomitante est plus susceptible d’augmenter le risque de lésions ischémiques des reins, du cerveau et de l’intestin.
Chez les patients âgés en particulier, l’évaluation des événements déclencheurs et du calendrier des stratégies de prévention utilisées dans leur cas doit être réalisée avec le patient et son partenaire ou sa famille. Des plans doivent être élaborés pour garantir une assistance adéquate (que ce soit par ambulance ou par service médical) et un soutien à la gestion des traitements de routine et d’urgence, réévalués périodiquement.
> Mortalité
La mortalité attribuable au CS est plus élevée chez les patients âgés, en raison de multiples comorbidités qui compliquent le traitement. La sous-estimation du CS comme cause de décès due à une insuffisance surrénalienne est particulièrement possible chez les patients âgés en raison de l’attribution erronée des symptômes prémortem du CS à d’autres maladies qui pourraient être la cause du décès.
De même, le risque accru et la prépondérance d’infections bactériennes graves chez les patients âgés atteints d’insuffisance surrénalienne pourraient masquer davantage les décès liés au CS que chez les patients plus jeunes. En revanche, une mortalité due à une insuffisance surrénalienne ou à une CS non diagnostiquée peut survenir tôt dans la période suivant l’arrêt des glucocorticoïdes chez les patients âgés atteints d’une maladie inflammatoire chronique, mais peut ne pas être reconnue comme telle.
> Facteurs de risque
L’âge avancé est un facteur de risque de CS. Les antécédents de CS et la présence de comorbidités, y compris certaines qui s’accumulent avec l’âge, comme le diabète de type 2 et les maladies respiratoires et cardiaques chroniques, compliquent la prise en charge et augmentent le risque de CS, bien que le mécanisme d’action puisse varier selon les comorbidités. La coexistence de plusieurs comorbidités, fréquentes chez les patients âgés présentant une insuffisance surrénalienne, pourrait encore augmenter ce risque.
| Précipitants |
Le facteur précipitant le plus courant du CS chez les patients complètement rétablis d’une insuffisance surrénalienne est l’infection, qui chez les patients plus âgés est généralement d’origine bactérienne, tandis que les infections virales prédominent chez les enfants.
La pneumonie ou l’exacerbation d’une maladie respiratoire chronique est souvent associée au CS, tout comme les infections des voies urinaires, en particulier chez les femmes âgées.
La cellulite, peut-être plus fréquente chez les patients présentant une peau fragile et exposés à des quantités plus élevées de glucocorticoïdes, est également associée au CS dans ce groupe d’âge .
La gastro-entérite infectieuse est un facteur déclencheur rare chez les personnes âgées, mais elle pourrait être confondue avec les symptômes abdominaux aigus du CS.
Les chutes et les fractures sont fréquentes chez les personnes âgées et peuvent être liées à une hypotension orthostatique, en particulier chez les patients présentant une insuffisance surrénalienne primaire.
Les accidents et les blessures associées augmentent avec l’âge et, en cas de gravité, les doses peuvent être augmentées pour éviter le CS. L’ostéoporose comorbide, qui peut être plus fréquente chez les patients présentant une insuffisance surrénale glucocorticoïde ou chez ceux exposés à des schémas thérapeutiques de remplacement des glucocorticoïdes plus anciens avec des doses quotidiennes totales plus élevées et à action plus longue, exacerbe le risque de fractures dues à une chute.
D’autres maladies aiguës associées à un stress physiologique aigu, telles que l’infarctus du myocarde ou l’accident vasculaire cérébral , sont plus fréquentes à un âge avancé et peuvent précipiter le CS. Par conséquent, les patients doivent être observés, en continuant de prendre des glucocorticoïdes d’entretien et une dose de stress en fonction de celles utilisées dans maladies intercurrentes, si nécessaire. Les fortes doses de glucocorticoïdes après des événements cardiovasculaires n’ont aucune indication thérapeutique.
L’arrêt soudain des glucocorticoïdes, que ce soit à titre de traitement substitutif ou thérapeutique, accidentel ou délibéré, par le patient ou un professionnel de santé, peut précipiter le CS. Le non-respect accidentel de l’administration nocturne augmente avec l’âge ou en association avec des comorbidités telles que la démence ou d’autres comorbidités telles qu’une basse vision ou l’immobilité.
D’autres causes de non-respect nocturne de la dose prescrite de glucocorticoïdes, qui est le plus souvent utilisée chez les personnes âgées, comprennent l’incapacité d’accéder aux médicaments en raison de facteurs économiques ; accès difficile à la pharmacie voire interruption de l’approvisionnement habituel en médicaments.
De nombreux autres traitements ont été associés au CS, notamment certains vaccins et la perfusion d’acide zolédronique. Une thyréotoxicose coexistante non diagnostiquée ou l’initiation d’un traitement à la thyroxine chez un patient souffrant d’hypothyroïdie, fréquente chez les personnes âgées, peut précipiter la césarienne chez un patient présentant une hyposurrénalisme non diagnostiquée.
Il existe une variété de médicaments qui peuvent également être associés au CS, notamment les inducteurs du cytochrome P450 3A4 tels que l’avasimibe, la carbamazépine, la rifampicine, la phénytoïne et l’extrait de millepertuis, qui peuvent améliorer le métabolisme de l’hydrocortisone, entraînant une augmentation de dose de glucocorticoïdes chez les patients recevant un traitement pour une insuffisance surrénalienne, ou peut induire une césarienne chez les patients présentant une insuffisance surrénalienne non diagnostiquée.
En revanche, les inhibiteurs du cytochrome P450 3A4 tels que le voriconazole, le jus d’orange, l’itraconazole, le kétoconazole, la clarithromycine, le lopinavir, la néfazodone, le posaconazole, le ritonavir, le saquinavir, le télaprévir, l’inhibiteur de la télitine, la télithromite et le conovaptan pourraient inhiber le métabolisme de l’hydrocortisone, augmentant ainsi les concentrations de cortisol et améliorant ainsi le métabolisme de l’hydrocortisone. effet suppresseur surrénalien d’un traitement glucocorticoïde en cours.
Cependant, une fois le traitement arrêté, le risque de CS pourrait augmenter. De tels effets pourraient se chevaucher avec le développement d’un métabolisme plus lent du cortisol chez les patients âgés, bien que cela n’ait pas été associé à des modifications des concentrations de cortisol circulant.
| Approches pour prévenir la crise surrénalienne chez les patients âgés |
Une incidence plus élevée de CS selon l’âge chez les patients âgés suggère une interaction entre la susceptibilité du patient âgé au CS et une efficacité moindre (y compris la non-utilisation) des recommandations consensuelles pour les stratégies de prévention de l’augmentation de la dose.
Une susceptibilité accrue aux infections et à d’autres maladies aiguës augmente le risque de CS chez les patients âgés. La sensibilité au CS peut être augmentée par l’approche moderne du traitement substitutif qui utilise ≥ 2 doses divisées d’un glucocorticoïde à courte durée d’action (hydrocortisone ou acétate de cortisone).
Ces schémas thérapeutiques ne sont pas acceptés par de nombreux patients et peuvent être particulièrement contraignants pour les personnes plus âgées, en particulier celles présentant de multiples comorbidités. De nombreux patients souffrant d’insuffisance surrénalienne se plaignent d’asthénie chronique malgré un remplacement hormonal surrénalien.
On ne sait pas si cet effet exacerbe les problèmes d’autogestion et le risque de césarienne chez les personnes âgées. Des manifestations moins courantes de l’insuffisance surrénalienne, telles que l’hypoglycémie nocturne, peuvent également rendre l’autogestion difficile et réduire la qualité de vie des patients âgés.
Pour réduire les symptômes dans cette situation, une collation complexe contenant des glucides et une teneur importante en graisses peut être utilisée pour retarder la vidange gastrique. Le moment de la dose nocturne de glucocorticoïdes pourrait également être modifié. L’efficacité de la surveillance peut être effectuée à l’aide d’un dispositif de surveillance continue du glucose ou par détection instantanée du glucose.
Les facteurs sociaux et personnels jouent également un rôle important dans la prise en charge clinique des patients âgés atteints d’insuffisance surrénalienne. Les personnes de plus de 60 ans constituent un groupe hétérogène allant de ceux qui sont encore pleinement actifs et engagés dans le travail et la vie communautaire à ceux qui peuvent être fragiles et isolés, et leurs caractéristiques peuvent ne pas être liées à l’âge chronologique du patient.
L’état de santé de ce groupe d’âge peut changer rapidement et la prise en charge de l’insuffisance surrénalienne doit être adaptée aux nouvelles circonstances du patient. La prise en compte des environnements sociaux et économiques est particulièrement importante, notamment en évaluant l’abordabilité de plusieurs médicaments, les dangers de la polypharmacie et l’accès aux médecins et autres professionnels de la santé. La coordination interdisciplinaire des soins aux patients pourrait affecter directement la prise en charge de l’insuffisance surrénalienne.
En particulier, les problèmes liés au remplacement des glucocorticoïdes devraient être régulièrement étudiés et des glucocorticoïdes à action prolongée devraient être envisagés, ce qui permettrait d’éviter les problèmes liés aux doses oubliées et à la non-observance. Les patients plus âgés doivent également être informés et régulièrement rappelés aux dangers liés à l’oubli de doses, ce qui nécessite des stratégies telles que l’utilisation d’alarmes pour les aider à prendre la dose de remplacement.
Chez les personnes sous corticothérapie au long cours pour d’autres affections où la dose quotidienne est supérieure à la dose de remplacement (3 à 5 mg de prednisone ou équivalent/jour), qui peuvent avoir ou non une insuffisance surrénalienne confirmée, il faut également prendre en compte le risque d’arrêt brutal du traitement.
L’observance du traitement peut être plus difficile chez les patients âgés en raison de schémas thérapeutiques compliqués, de pertes de mémoire et d’oublis qui augmentent avec l’âge. Dans ce contexte, il est utile d’utiliser des médicaments préemballés avec date et heure, pour garantir un dosage précis.
L’utilisation de minuteries, comme celles des smartphones mobiles standards, peut également contribuer à l’observance du traitement. Dans ce scénario, certains patients bénéficieront du passage d’une fréquence plus élevée (3 à 4 fois/jour) de doses de glucocorticoïdes à courte durée d’action, comme l’hydrocortisone ou l’acétate de cortisone, à des glucocorticoïdes à action prolongée, 1 à 2 fois/jour. jour (généralement prednisolone).
Les patients plus âgés présentant de multiples comorbidités peuvent présenter des problèmes chroniques tels que fatigue, troubles de l’humeur ou capacité d’exercice réduite, qui peuvent être attribués à une insuffisance surrénalienne et à un dosage insuffisant de stéroïdes surrénaliens. Les décisions de modifier la posologie des stéroïdes surrénaliens doivent être prises avec soin et tout changement doit être mis en œuvre au moyen d’essais courts.
Les patients plus âgés qui sont gravement malades sont susceptibles de souffrir de délire ou de confusion, ce qui limite leur capacité à mettre en œuvre une augmentation de dose.
Ces patients sont également moins susceptibles de développer une fièvre au cours de l’infection, qui peut être absente. Par conséquent, d’autres signes et symptômes d’une maladie aiguë (fréquence urinaire, modifications de la toux ou de la couleur des crachats) doivent être identifiés et le patient et sa famille doivent l’utiliser. la dose comme indicateur du besoin de stresser. Cependant, l’identification de ces symptômes peut être plus difficile chez les personnes âgées, car les signes peuvent être atténués ou absents.
| Stratégies de prévention des crises surrénaliennes mises en œuvre par le patient ou l’assistant de santé |
L’optimisation de la prise en charge de toutes les comorbidités, y compris la minimisation de la polypharmacie, devrait limiter la morbidité et éventuellement le risque de CS, et contribuer à une meilleure adhésion aux protocoles de traitement et d’augmentation de la dose.
Compte tenu de la propension à la confusion et de la reconnaissance tardive des facteurs de stress physiologiques chez les personnes âgées, il est important que les patients de ce groupe utilisent des moyens de communication non verbaux.
Cependant, la stratégie consistant à porter des bijoux médicaux et à porter une carte de stéroïdes est sous-utilisée, tant par les patients âgés que par les patients présentant une insuffisance surrénalienne secondaire, qui sont généralement plus âgés que ceux présentant une insuffisance surrénalienne primaire.
Les patients plus âgés peuvent ne pas être aussi bien informés sur les stratégies de prévention de la césarienne que les patients plus jeunes, peut-être parce que le traitement est dispensé par des spécialistes non endocrinologues ou en raison d’une opinion dominante, mais incorrecte, selon laquelle les patients présentant une insuffisance surrénalienne secondaire ont un risque considérablement plus faible de césarienne que les patients atteints d’insuffisance surrénalienne secondaire. ceux qui souffrent d’insuffisance surrénalienne primaire.
Un plan personnalisé d’augmentation de la dose de glucocorticoïdes en cas de stress physiologique et d’utilisation ou d’organisation de l’accès à l’hydrocortisone parentérale est recommandé, en tenant compte des circonstances personnelles et sociales du patient. Certains patients ne veulent pas essayer une quelconque forme de dosage de stress et un groupe plus âgé ne veut pas ou ne peut pas s’auto-injecter de l’hydrocortisone.
Lorsque le médecin est conscient de ce manque de volonté et que les tentatives d’éducation assistée n’ont pas abouti, il doit recourir à d’autres stratégies, comme contacter des prestataires de santé, des ambulances, des soignants ou des membres de la famille.
Cependant, la mise en œuvre de stratégies d’augmentation de la dose peut être instaurée avec succès par les patients, même les personnes âgées, et semble être influencée par l’expérience du patient lors d’épisodes antérieurs d’insuffisance surrénalienne symptomatique ou de CS et pas nécessairement liée à l’âge ou à la durée du patient. d’insuffisance surrénalienne.
| Perspectives d’avenir |
De nouvelles formulations de remplacement de l’hydrocortisone qui permettent aux patients d’utiliser une dose quotidienne, appelées hydrocortisone à libération modifiée , pourraient être bénéfiques pour les patients plus âgés, en particulier ceux souffrant de comorbidités et qui utilisent de nombreux médicaments. Ces médicaments présentent également des avantages métaboliques et réduisent le risque d’infections récurrentes, ce qui pourrait être particulièrement bénéfique pour les patients âgés.
Le rythme diurne du cortisol semble être aplati chez les patients âgés et, par conséquent, les implications thérapeutiques des préparations glucocorticoïdes conçues pour reproduire les fluctuations quotidiennes du cortisol peuvent varier avec l’âge. Cependant, pour de nombreux patients, ces formulations sont trop coûteuses, une alternative pourrait donc être une préparation glucocorticoïde à action prolongée.
Il est recommandé de développer un dispositif d’injection d’hydrocortisone, similaire à un EpiPen, qui, en cas d’urgence, faciliterait son application aux patients présentant une déficience visuelle ou autre, mais n’est pas encore disponible.
Les alertes automatiques provenant des milieux cliniques, en particulier des hôpitaux et des maisons de retraite, augmentent la probabilité d’un traitement approprié des patients souffrant d’insuffisance surrénalienne, à la fois en période d’urgence et en période périopératoire, et peuvent aider à prévenir l’interruption ou l’omission par inadvertance du traitement par glucocorticoïdes.
À l’avenir, des greffes de cellules du cortex surrénalien pourraient être disponibles, sous forme de cellules allogéniques ou xénogéniques dans un receveur implantable pour échapper au système immunitaire du patient. Cependant, à ce jour, les cas rapportés concernent uniquement la transplantation de cellules surrénales chez l’homme.
Une évaluation précise de la suffisance en glucocorticoïdes, particulièrement pertinente chez les patients âgés qui peuvent être plus sensibles aux effets d’un sous-dosage ou d’un surdosage, permettrait d’individualiser plus précisément le remplacement des glucocorticoïdes.
Un marqueur cellulaire tel que la protéine de liaison 51 FK506, un co-chaperon de hsp90 qui régule la sensibilité des récepteurs glucocorticoïdes, pourrait avoir une utilité clinique dans ce contexte. où l’expression des gènes pourrait être mesurée dans un type de cellule pertinent tel que les lymphocytes.
| Conclusion |
Il existe peu de données, provenant en grande partie d’études qui n’ont pas explicitement étudié l’insuffisance surrénalienne ou la crise surrénalienne chez les patients âgés, suggérant un risque accru d’administration excessive ou inappropriée de glucocorticoïdes, et éventuellement de minéralocorticoïdes, chez les patients âgés, à risque plus élevé. de crise surrénalienne.
La reconnaissance des interactions spécifiques entre le vieillissement, le diagnostic et le traitement de l’insuffisance surrénalienne servira à mettre en évidence les défis et à fournir des stratégies optimisées et individualisées pour ce groupe diversifié de patients.
