| Höhepunkte |
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| 1. Einleitung |
Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) stellen weltweit die Hauptursache für Morbidität und Mortalität dar. Die globalen Invaliditätstrends haben sich, bereinigt um Lebensjahre und verlorene Lebensjahre, fast verdoppelt. Hoher Blutdruck (HTN) ist der wichtigste modifizierbare Risikofaktor, der für strukturelle und/oder funktionelle Veränderungen in wichtigen Organen verantwortlich ist.
Das Vorliegen einer durch Bluthochdruck verursachten Organschädigung spiegelt die Schwere und praktische Belastung durch HTN bei solchen Patienten wider, bei denen ihr Gesamt-CV-Risiko deutlich ansteigt. Es besteht ein starker epidemiologischer Zusammenhang zwischen chronischem HTN, CAD und zerebrovaskulären Erkrankungen.
Es besteht eine lineare Korrelation zwischen den Blutdruckwerten (BP) und dem CAD-Risiko, während fast 25 % des der Bevölkerung zuzuschreibenden Myokardinfarktrisikos durch HTN verursacht werden können. Ebenso ist HTN der vorherrschende Risikofaktor für einen zerebrovaskulären Unfall (CVA), der bei fast zwei Dritteln dieser Patienten auftritt. Daher müssen Ärzte sehr oft Patienten mit HTN und CAD oder zerebrovaskulären Erkrankungen untersuchen und behandeln.
Die Behandlung von HTN ist zwingend erforderlich, da eine Senkung des Blutdrucks zu einer Verbesserung der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität führt. Jede Senkung des systolischen Blutdrucks (SBP) um 10 mmHg verringert das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse um etwa 20 %. Doch wie niedrig sollte der Blutdruck bei Patienten mit chronischen koronaren oder zerebrovaskulären Erkrankungen sein?
In den letzten drei Jahrzehnten haben viele Forscher ihre Kräfte gebündelt und Metaanalysen durchgeführt, die sich auf die Gefahren einer Senkung des Blutdrucks unter einen bestimmten Schwellenwert konzentrieren, insbesondere bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Schlaganfall. Dennoch empfehlen die aktuellen ACC/AHA-Leitlinien für die Behandlung von HTN eine aggressivere Blutdrucksenkung, eine Strategie, die hauptsächlich auf den Ergebnissen der SPRINT-Studie basiert. Im Gegensatz dazu verfolgen die ESC/ESH-Leitlinien eine konservativere Strategie, insbesondere bei Patienten, bei denen eine intensive Blutdrucksenkung schädlich sein kann.
| 2. Senken Sie die Blutdruckschwellen bei Patienten mit chronischen koronaren und/oder zerebrovaskulären Erkrankungen |
Gemäß den ACC/AHA-Richtlinien für die Behandlung von Bluthochdruckpatienten mit klinischer koronarer Herzkrankheit oder Schlaganfall liegt der empfohlene Blutdruckzielwert bei <130/80 mmHg, wobei Werte <120/80 mmHg als Normalwerte gelten. Darüber hinaus sollten diese Patienten mit einer blutdrucksenkenden Behandlung und Änderungen des Lebensstils beginnen, wenn der Blutdruck ≥ 130/80 mmHg beträgt. Im Gegensatz dazu zielen die Richtlinien der ESC/ESH und der International Society of Hypertension (ISH) auf einen Blutdruck bei Patienten unter 65 Jahren ab, einen Wert <130/80 mmHg und keinen Wert <120/70 mmHg. Andererseits sollte mit der blutdrucksenkenden Behandlung begonnen werden, wenn der Blutdruck ≥ 140/90 mmHg beträgt.
Der Unterschied zwischen diesen Richtlinien hinsichtlich der unteren Blutdruckschwelle liegt darin, dass die ESC/ESH- und ISH-Richtlinien die mögliche Existenz des J-Kurven-Phänomens berücksichtigen (die ACC/AHA-Richtlinien haben keine niedrigere Blutdruckschwelle). Blutdruck, der bei hypertensiven Patienten mit CAD beachtet werden muss). Die ACC/AHA-Leitlinien stützten ihre Empfehlung hauptsächlich auf die Ergebnisse der SPRINT-Studie und zweier Metaanalysen.
In der SPRINT-Studie führte eine intensive Blutdruckbehandlung mit einem SBP < 120 mmHg im Vergleich zu < 140 mmHg zu einer geringeren Rate an Todesfällen und nichttödlichen schweren kardiovaskulären Ereignissen sowie Todesfällen jeglicher Ursache (allerdings wurde kein Rückgang des Myokardinfarkts bei Blutdruck festgestellt). Messung wurde vernachlässigt). Andererseits zeigten die Ergebnisse der beiden Metaanalysen, dass das Erreichen von Blutdruckwerten < 130/80 mmHg sicher war und eine Verbesserung der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität mit sich brachte.
| 3. Koronarfluss und Blutdruckwerte |
Der koronare Blutfluss erfolgt hauptsächlich in der Diastole und der subendokardiale Blutfluss ist ausschließlich ein diastolisches Ereignis. Die Faktoren, die den Koronarfluss beeinflussen, sind hauptsächlich der Koronarflusswiderstand, der Koronarperfusionsdruck (Druckgradient zwischen den Koronararterien und dem rechten Vorhof) und die Dauer der Diastole.
Wenn der Sauerstoffbedarf des Myokards den Verbrauch erhöht, verringert sich der Koronarwiderstand, um den Koronarfluss zu erhöhen. Um jedoch eine ausreichende Myokardperfusion zu gewährleisten, muss der Koronarperfusionsdruck mindestens 50 und 65 mmHg betragen, vorausgesetzt, dass der linksventrikuläre diastolische Druck innerhalb normaler Grenzen (5–12 mmHg) liegt. Es ist zu beachten, dass bei Patienten mit CAD der Koronarperfusionsdruck mit dem diastolischen Druck der Koronararterie distal einer signifikanten Koronarobstruktion zusammenhängt (die niedriger ist als der diastolische Aortendruck).
| 4. Blutdruckziel bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit |
Insbesondere bei Hochrisikopatienten gibt es überwältigende Beweise dafür, dass eine Senkung des Blutdrucks unter einen bestimmten Schwellenwert das Risiko eines nachfolgenden kardiovaskulären Ereignisses erhöht. In mehreren Studien, wie ONTARGET (Behandlung von Patienten mit hohem Risiko für vaskuläre Ereignisse mit Telmisartan, Ramipril oder beidem) und VALUE (Hypertoniker mit hohem kardiovaskulären Risiko, behandelt mit Valsartan oder Amlodipin) bei Hochrisikopatienten sowie In In den überarbeiteten INVEST-Studien (Überprüfung der Ergebnisse der Internationalen Verapamil SR-Trandolapril-Studie) und den TNT-Studien (Treating to New Targets) an Bluthochdruckpatienten mit CAD besteht ein J-förmiger Zusammenhang zwischen Blutdruckwerten und kardiovaskulären Ereignissen.
In diesen Studien erhöhten Blutdruckwerte < 120 und/oder 70 mmHg das kardiovaskuläre Risiko deutlich (obwohl es in der INVEST-Studie wahrscheinlich eher zu einem Rückgang des Ausmaßes des Nutzens als zu einem Anstieg der Ereignisrate kam). Andererseits zeigten Daten aus dem Clarify-Register mit 22.672 hypertensiven Patienten mit stabiler CAD, dass ein Blutdruck < 120 und/oder 60 mmHg mit ungünstigen kardiovaskulären Ergebnissen, einschließlich Mortalität, verbunden war. Andererseits muss der Koronarperfusionsdruck aufrechterhalten werden, um eine ausreichende Myokardperfusion zu gewährleisten.
Es gibt Studien, die besagen, dass bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit, mit oder ohne Revaskularisation, diastolische Blutdruckwerte < 70 mmHg zu einer deutlichen Verringerung des koronaren Blutflusses führten, ein Phänomen, das bei Patienten mit linksventrikulärer Hypertrophie, einer sehr ernsten Erkrankung, viel intensiver war . kommt häufig bei Bluthochdruckpatienten vor.
Daher ist es nicht überraschend, dass bei hypertensiven Patienten mit koronarer Herzkrankheit verringerte Blutdruckwerte < 70 mmHg auch unabhängig mit einer fortschreitenden Myokardschädigung verbunden waren, die sich in einem Anstieg des ultraempfindlichen Troponin-T äußerte. Andererseits verbesserte in der SPRINT-Studie eine intensive Blutdruckbehandlung mit einem SBP von <120 mmHg im Vergleich zu <140 mmHg die Prognose von Bluthochdruckpatienten mit kardiovaskulären Erkrankungen in der Vorgeschichte nicht. Ebenso ergab eine Untergruppenanalyse der SPRINT-Studie (1.206 Teilnehmer mit CAD und 8.127 Teilnehmer ohne CAD), dass eine intensive BP-Behandlung das Risiko schwerer kardiovaskulärer Ereignisse bei Teilnehmern ohne CAD verringerte, nicht jedoch bei denen mit CAD.
Bei Teilnehmern mit CAD war eine intensive BP-Behandlung im Vergleich zur Standard-BP-Behandlung mit einem geringeren Sterberisiko jeglicher Ursache verbunden, hatte jedoch keinen Einfluss auf andere klinische Ergebnisse. Darüber hinaus verringerte sich in der ACCORD-Studie bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und kardiovaskulären Ereignissen in der Vorgeschichte, die auf einen SBP von <120 mm Hg im Vergleich zu <140 mm Hg abzielten, nicht die Rate eines kombinierten Ergebnisses aus tödlichen und nicht tödlichen kardiovaskulären Ereignissen . Nach Ansicht der Autoren ist das Fehlen randomisierter kontrollierter Studien (RCTs) zur Bewertung der Existenz des J-Kurven-Phänomens bedauerlich.
Niedrige Blutdruckwerte können mit schlechten klinischen Zuständen (Neoplasie, Infektion, Unterernährung und Herzinsuffizienz) zusammenhängen und führen daher zu einer höheren Ereignisrate. In der INDANA-Studie (Individual Antihypertensive Data Analysis), einer Metaanalyse, an der 40.233 Bluthochdruckpatienten teilnahmen (durchschnittliche Nachbeobachtungszeit: 3,9 Jahre), kamen die Autoren zu dem Schluss, dass ein schlechter Gesundheitszustand für niedrige Blutdruckwerte verantwortlich sei. , mit erhöhtem Sterberisiko.
Das erhöhte Risiko für Ereignisse stand weder im Zusammenhang mit der blutdrucksenkenden Behandlung noch war es spezifisch für BP-bedingte vaskuläre Ereignisse. Darüber hinaus stellten die Autoren in einer aktuellen Metaanalyse fest, dass eine intensivere BP-Behandlung bei der Verhinderung kardiovaskulärer Todesfälle der weniger intensiven Kontrollstrategie überlegen war, obwohl diese Ergebnisse noch nicht schlüssig sind.
Obwohl es widersprüchliche Ergebnisse hinsichtlich der Existenz des J-Kurven-Phänomens gibt, gibt es bei Patienten mit CAD keine Hinweise darauf, dass eine Senkung des Blutdrucks auf <120/70 mmHg von Vorteil ist. Daher wird der Schwellenwert von SBP <120 mmHg von mehreren Algorithmen zur Behandlung stabiler Angina pectoris übernommen. In dieser Studie wurden antianginöse Medikamente eingesetzt, da Betablocker, Kalziumkanalblocker oder Nitrate ebenfalls blutdrucksenkende Wirkungen haben und bei diesen Patienten die Blutdruckgrenzwerte <120/70 mmHg der ESC/ESH-Leitlinien rechtfertigen. für die Leitung von HTN.
| 5 . Hirndurchblutung und Blutdruckwerte |
Hirngefäße sind sehr anfällig für die Auswirkungen eines höheren Blutdrucks und sowohl eine hohe systolische als auch eine diastolische Hypertonie sind Risikofaktoren für einen ischämischen Schlaganfall (CVA) und einen hämorrhagischen Schlaganfall.
Die Autoregulation der Hirndurchblutung ermöglicht es, die Hirndurchblutung trotz Blutdruckschwankungen im Bereich von 60 bis 150 mmHg auf einem stabilen Niveau zu halten. Eine anhaltende HTN führt jedoch zu deutlichen adaptiven Veränderungen im Gehirnkreislauf, einschließlich eines erhöhten Widerstands der Gehirngefäße und Veränderungen des physiologischen Autoregulationsmechanismus.
HTN verändert die Autoregulation des zerebralen Blutflusses und verändert die Unter- und Obergrenzen der Autoregulationskapazität in Richtung höherer Blutdruckwerte. Daher sind Bluthochdruckpatienten möglicherweise besonders anfällig für HBP-Episoden, die bei der Entwicklung stiller zerebrovaskulärer Schäden eine Rolle spielen können.
Die Auswirkung eines erhöhten Blutdrucks auf kleine Gefäße ist bekannt, wobei es bei chronischer HTN zu Gefäßumgestaltungen in zerebralen Blutgefäßen kommt. Diese Struktur verändert die Selbstregulation und spielt eine Rolle bei der Entwicklung stiller Hirnerkrankungen, zu denen Läsionen der weißen Substanz, Mikroblutungen und lakunäre Infarkte gehören und die zu klinischen Folgen wie Schlaganfall und Demenz führen.
| 6. Zielen Sie auf den Blutdruck, um primäre Schlaganfälle zu verhindern |
Prospektive Studien haben einen kontinuierlichen, starken und unabhängigen positiven Zusammenhang zwischen Blutdruckwerten und Herz-Kreislauf-Erkrankungen gezeigt. Dies gilt sowohl für den SBP als auch für den diastolischen Blutdruck. Darüber hinaus deuten gebündelte Erkenntnisse aus prospektiven Kohortenstudien darauf hin, dass das minimale Blutdruckrisiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei einem SBP von 110 mmHg bis 115 mmHg liegen könnte.
Eine Metaanalyse von RCTs mit Hunderttausenden Patienten hat gezeigt, dass eine Senkung des SBP um 10 mmHg oder des diastolischen Blutdrucks um 5 mmHg mit einer signifikanten Senkung aller schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignisse um fast 20 %, einer Senkung des Schlaganfalls um 35 % und einer Senkung des Schlaganfalls um 10 % verbunden ist -15 % der Gesamtmortalität. Diese relativen Risikominderungen sind konsistent, unabhängig vom Ausgangsblutdruck im hypertensiven Bereich, dem kardiovaskulären Risikoniveau, Komorbiditäten (z. B. Diabetes, chronische Nierenerkrankung), Alter, Geschlecht und ethnischer Zugehörigkeit.
Abbildung 1 Schlaganfall-Mortalitätsrate in jedem Jahrzehnt im Vergleich zum üblichen SBP zu Beginn dieses Jahrzehnts (gleitendes absolutes Risiko und 95 %-KI). Geändert und angepasst aus der Referenz.
Um in der Praxis Zielwerte von <140/90 mmHg zu erreichen, empfehlen die ESH/ESC-Hypertonie-Leitlinien einen Ziel-Blutdruck von <140/90 mmHg, unabhängig von der Anzahl der Komorbiditäten und der Höhe des kardiovaskulären Risikos. Zu diesem Zeitpunkt zeigten Erkenntnisse aus Metaanalysen und Post-hoc-Analysen groß angelegter teilnehmender Studien keinen signifikanten Anstieg der Vorteile eines Blutdrucks <130/80 mm Hg. Seitdem sind aus der Post-hoc-Analyse der Ergebnisse großer Studien mit Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko neue Informationen hervorgegangen. Neue RCTs und Metaanalyse aller verfügbaren RCTs.
In einer Post-hoc-Analyse von RCTs und Registerdaten war im Vergleich zu einem SBP-Zielwert zwischen 130 mmHg und 139 mmHg eine Reduzierung des SBP auf < 130 mmHg mit einer stärkeren Verringerung des Schlaganfallrisikos verbunden, insbesondere bei Patienten mit Typ-2-Diabetes. 2. Ein konsistentes Ergebnis war, dass eine Reduzierung des SBP < 120 mmHg die Inzidenz von kardiovaskulären Ereignissen und Todesfällen erhöhte.
Kürzlich wurden zwei große RCTs zu diesem Thema veröffentlicht: die SPRINT-Studie und die STEP-Studie. Im ersten wurden zwei verschiedene SBP-Zielwerte (<140 oder <120 mmHg) bei > 9.000 hypertensiven Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko verglichen, Patienten mit Diabetes oder einem früheren Schlaganfall wurden jedoch ausgeschlossen. Eine intensivere blutdrucksenkende Behandlung mit angestrebtem SBP < 130 mmHg (erreichter mittlerer SBP 121 vs. 136 mmHg im Standardarm) war mit einer 25-prozentigen Reduzierung schwerer kardiovaskulärer Ereignisse und einer 27-prozentigen Reduzierung aller Todesfälle verbunden. , obwohl keine signifikante Verringerung der Schlaganfallhäufigkeit beobachtet wurde.
Erwähnenswert ist, dass die Patienten der SPRINT-Studie gemäß den Einschlusskriterien nicht naiv gegenüber einer blutdrucksenkenden Behandlung waren und drei Medikamente ohne orthostatische Hypotonie vertragen konnten. Es war nicht repräsentativ für den Durchschnitt der unbehandelten Bevölkerung. Die STEP-Studie hatte ein ähnliches Design und verglich zwei verschiedene SBP-Ziele (<150 oder <130 mmHg) bei mehr als 8.000 chinesischen Bluthochdruckpatienten im Alter von 60 bis 80 Jahren, ausgenommen Patienten mit Schlaganfall oder hämorrhagischem Schlaganfall in der Vorgeschichte.
Während einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 3,34 Jahren war die intensivste blutdrucksenkende Behandlung, die einen SBP von <130 mmHg erreichte (der Mittelwert erreichte 127,5 vs. 135,3 mmHg im Standardarm), mit einer 26-prozentigen Reduzierung schwerer kardiovaskulärer Ereignisse und einer 28-prozentigen Reduzierung verbunden. Reduzierung der Todesfälle aufgrund kardiovaskulärer Ursachen. Der E-Schlaganfall wurde ebenfalls deutlich um 33 % reduziert. Bezüglich Sicherheit und renaler Ergebnisse gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen, mit Ausnahme der Inzidenz orthostatischer Hypotonie, die in der Intensivbehandlungsgruppe höher war. Diese beiden letztgenannten Studien liefern unbestreitbar starke Belege für die positiven Auswirkungen einer intensiveren Blutdrucksenkung im Vergleich zu intensiven Therapiestrategien bei Patienten mit höherem Risiko.
Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass unter Berücksichtigung der Ergebnisse dieser beiden RCTs und der Metaanalyse Übereinstimmung mit den neuen Empfehlungen der Leitlinien besteht, um die Ziele eines SBP < 130 mmHg zu erreichen, sofern die Behandlung gut ist toleriert. Bei Patienten im fortgeschrittenen Alter wird ein vorsichtigerer SBP-Zielwert (<140 mmHg) empfohlen, obwohl ein Zielwert von <130 mmHg besser wäre, um primäre Schlaganfälle bei Personen bis zu 80 Jahren zu verhindern, sofern die Behandlung gut vertragen wird und orthostatische Hypotonie wird vermieden.
| Empfehlungen für die Behandlung von Blutdruck bei Patienten mit hämorrhagischem Schlaganfall | Klasse | Ebene |
| Eine sofortige Senkung des SBP < 220 mmHg wird nicht empfohlen | III | ZU |
| Bei Patienten mit SBP ≥ 220 mmHg: Akutbehandlung des Blutdrucks mit intravenösen Medikamenten, um einen Blutdruck < 180 mmHg zu erreichen. | IIa | B |
| HINWEIS: Empfehlungen aus den ESC/ESH-Hypertonie-Leitlinien 2018 zum Blutdruckmanagement bei Patienten in der akuten Phase eines hämorrhagischen Schlaganfalls | ||
| 7. Zielblutdruckwerte während der akuten Phase eines hämorrhagischen Schlaganfalls |
Ein erhöhter Blutdruck kommt bei einem akuten hämorrhagischen Schlaganfall aufgrund mehrerer Faktoren sehr häufig vor; Ein erhöhter SBP ist mit einer stärkeren Hämatomausdehnung und einer neurologischen Verschlechterung, Abhängigkeit und Tod verbunden. Im Vergleich zum Schlaganfall, bei dem konsistente J-förmige Zusammenhänge zwischen Tiefstdruckwerten von 140 und 150 mmHg und schlechten Ergebnissen festgestellt wurden, ist das Hauptproblem beim hämorrhagischen Schlaganfall ein hoher Blutdruck über 150 mmHg. Bei diesen Patienten liegt der SBP zwischen 150 und 220 mmHg, wenn keine Kontraindikationen für eine akute Blutdruckbehandlung vorliegen.
In den AHA/ASA-Leitlinien von 2015 wurde eine akute Senkung des SBP < 140 mmHg als sicher und möglicherweise wirksam zur Verbesserung des Ergebnisses empfohlen. Bei Patienten mit hämorrhagischem Schlaganfall und einem Blutdruck > 220 mmHg kann es sinnvoll sein, eine aggressive Blutdrucksenkung durch kontinuierliche intravenöse Infusion und häufige Überwachung in Betracht zu ziehen. Diese Empfehlungen basierten auf den Ergebnissen von zwei Studien, INTERACT-2 und der Studie von Qureshi et al., sowie einer Metaanalyse.
INTERACT-2 ist eine internationale offene Phase-3-RCT mit verblindeter Endpunktuntersuchung (PROBE-Design) mit 2.839 Patienten mit spontaner intrakranieller Blutung 6 Stunden nach einem hämorrhagischen Schlaganfall und einem SBP zwischen 150 und 220 mmHg. Die Patienten wurden randomisiert und erhielten in der ersten Stunde eine intensive Blutdrucksenkung (Ziel < 140 mmHg) oder eine von den Leitlinien empfohlene Behandlung (Blutdruck < 180 mmHg).
Die Intensivbehandlung verringerte die primären Endpunkte Tod oder schwere Behinderung nach 3 Monaten nicht, aber die Verringerung der Hämatomausdehnung verbesserte die funktionelle Erholung und war sicher, ohne Unterschied bei den Nebenwirkungen im Vergleich zur zeitgenössischen Kontrolle mit SBP < 180. mmHg, von den Leitlinien empfohlen. Eine zusätzliche Analyse des INTERACT-2-Datensatzes untersuchte, ob unterschiedliche Grade der SBP-Reduktion durch Behandlung während der 7 Tage nach dem hämorrhagischen Schlaganfall mit dem Risiko schlechter Ergebnisse nach 90 Tagen verbunden waren und ob das Nutzen-Schaden-Verhältnis je nach Blutdruckniveau variierte Präsentation.
Stärkere Senkungen des SBP (20 und 30 mmHg in der ersten Stunde nach der Randomisierung) waren im Vergleich zur minimalen Senkung <10 mmHg signifikant mit einem geringeren Risiko schlechter Ergebnisse verbunden. Andererseits wurde eine optimale Erholung von einem hämorrhagischen Schlaganfall bei hypertensiven Patienten beobachtet, die in der ersten Stunde die größte Senkung des Blutdrucks (≥20 mmHg) erreichten und diese sieben Tage lang aufrechterhielten. In einer anschließenden RCT mit 1.000 Patienten mit hämorrhagischem Schlaganfall und SBP < 220 mmHg wurden jedoch 500 einem SBP-Zielwert von 110 bis 139 mmHg (Intensivbehandlung) und die anderen 500 einem SBP-Zielwert von 140 bis 179 mmHg (Standardbehandlung) zugeordnet. . .
Ziel der Studie war es zu testen, ob eine intensive SBP-Senkung mit intravenösem Nicardipin bessere Ergebnisse liefert als die Standardbehandlung. Nicardipin wurde innerhalb von 4,5 Stunden nach Einsetzen der Symptome verabreicht. Ähnlich wie bei der INTERACT-2-Studie war der primäre Endpunkt drei Monate nach der Randomisierung der Tod oder eine schwere Behinderung. Der primäre Endpunkt wurde bei 38,7 % der Teilnehmer in der Intensivbehandlungsgruppe und bei 37,7 % in der Standardbehandlungsgruppe beobachtet.
Eine stärkere Senkung des Blutdrucks hatte keinen Nutzen für den ähnlichen primären Endpunkt und war mit mehr unerwünschten Ereignissen in der Nierenfunktion verbunden. In Bezug auf Patienten mit hämorrhagischem Schlaganfall und PAX ≥220 mmHg haben Tsivgoulis et al. führte eine systematische Überprüfung und Metaanalyse aller RCTs durch, bei denen zufällig Patienten mit akutem hämorrhagischem Schlaganfall ausgewählt wurden, die eine Intensiv- oder Leitlinienbehandlung zur Blutdrucksenkung erhielten. Nach der Identifizierung von 4 geeigneten Studien mit 3.315 Patienten zeigte die Metaanalyse, dass die Sterblichkeitsraten in beiden Gruppen ähnlich waren, obwohl eine intensive blutdrucksenkende Behandlung tendenziell mit einer geringeren Sterblichkeits- oder Abhängigkeitsrate nach 3 Monaten im Vergleich zu den Studien verbunden war verordnete Behandlung.
Eine weitere aktuelle Metaanalyse klinischer Studiendaten zeigte, dass eine intensive Therapie den SBP und die Hämatomausdehnung sicher reduzierte, diese Reduzierung jedoch nicht zu einem besseren funktionellen Ergebnis führte. Hinzu kam eine Sekundäranalyse der ATACH2-Studie, in der eine schnelle, intensive Blutdrucksenkung innerhalb von 2 Stunden nach Einsetzen der hämorrhagischen Schlaganfallsymptome durchgeführt wurde, die Hämatomausdehnung verringert und das funktionelle Ergebnis verbessert wurde.
Zusammenfassend stellen die Autoren fest, dass das Ziel, bei Patienten mit akutem hämorrhagischem Schlaganfall einen optimalen SBP zu erreichen, weiterhin umstritten ist und dass dieser Ansatz trotz der Hinweise darauf, dass die Hämatomausdehnung bei intensiv behandelten Patienten verringert ist, nicht durchweg zu besseren Ergebnissen geführt hat.
Bei Patienten mit leichtem bis mittelschwerem hämorrhagischem Schlaganfall und einem systolischen Blutdruck zwischen 150 und 220 mmHg ist eine aggressive Senkung des SBP auf einen Zielwert von 120–139 mmHg relativ sicher, birgt jedoch das potenzielle Risiko einer Nierenschädigung und könnte das funktionelle Ergebnis verbessern Hämatomausdehnung einschränken. Idealerweise sollte die Behandlung innerhalb von 2 Stunden nach Einsetzen der Symptome beginnen und der angestrebte systolische Blutdruck problemlos erreicht werden.
In den ESC/ESH-Hypertonie-Leitlinien von 2018 heißt es, dass eine Blutdrucksenkung nicht als routinemäßiger Ansatz für Patienten mit hämorrhagischem Schlaganfall und SBP <220 mmHg sowie für Patienten mit hämorrhagischem Schlaganfall und SBP ≥220 mmHg empfohlen wird. Als Therapieziel sollte eine sorgfältige akute Senkung des Blutdrucks auf < 180 mmHg in Betracht gezogen werden. Neuere Daten deuten jedoch darauf hin, dass bei Patienten mit leichtem bis mittelschwerem hämorrhagischem Schlaganfall und einem SBP-Ausgangswert zwischen 150 und 220 mmHg eine SBP-Senkung < 140 mmHg in Betracht gezogen werden kann.
| 8 . Blutdruckzielwerte während der akuten Phase eines ischämischen Schlaganfalls |
Wie beim hämorrhagischen Schlaganfall stellt HTN in den frühen Phasen eines akuten Schlaganfalls ein Problem dar, während bei mehr als 60 % der Patienten SBP-Erhöhungen > 160 mmHg beobachtet werden, die mit einem Hirnödem und schlechten Ergebnissen verbunden sind. Theoretisch gehören zu den Gründen für die Senkung des Blutdrucks in dieser klinischen Situation die Verringerung der Bildung von Hirnödemen, die Minimierung des Risikos einer hämorrhagischen Transformation des Infarkts, die Verhinderung weiterer Gefäßschäden und die Verringerung des Risikos eines frühen Schlaganfallrezidivs. Bei der Mehrzahl der Patienten ohne spezifische medizinische Behandlung kommt es jedoch innerhalb der ersten 24 Stunden zu einer spontanen Senkung des SBP um etwa 10–15 mmHg. Daher kann eine aggressive Behandlung aller Patienten mit hohem anfänglichen SBP zu einer neurologischen Verschlechterung führen, die aus einem verringerten Perfusionsdruck in ischämischen Gehirnbereichen und einer Verschlechterung der neuronalen Hypoxie resultiert.
Die Pathophysiologie des vorübergehenden Blutdruckanstiegs bei akutem Schlaganfall ist komplex und kaum verstanden. Es wurde die Intervention mehrerer Faktoren vorgeschlagen, von denen einige unspezifisch sind und nichts mit dem zerebralen ischämischen Prozess zu tun haben, wie z. B. psychischer Stress, während andere spezifisch für einen Schlaganfall sind, wie z. B. Schlaganfall-Subtypen.
Besonders widersprüchlich sind die Ergebnisse von Studien, die den Zusammenhang von HTN in den ersten Stunden nach einem Schlaganfall mit kurz- und langfristigen klinischen Ergebnissen nach einem Schlaganfall untersuchten. Tatsächlich kann HTN während der akuten Phase von Vorteil sein, da es den zerebralen Blutfluss im ischämischen Gewebe aufrechterhält, andererseits kann es jedoch schädlich sein, da es Hirnödeme und hämorrhagische Transformationen erleichtert. Obwohl sich viele Studien mit der Frage des Blutdruckmanagements bei akutem Schlaganfall befassen, wird ihre Interpretation durch wichtige methodische Probleme behindert, die zu unterschiedlichen Ergebnissen bei den untersuchten Populationen führen. Daher bleibt die korrekte Behandlung von Bluthochdruck bei akutem Schlaganfall unklar und die verfügbaren Beweise reichen nicht aus, um zu zeigen, dass eine Senkung des Blutdrucks die Mortalität oder Behinderung bei Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfall verringert. Es gibt jedoch einige Hinweise auf die mögliche Wirksamkeit einer sehr frühen Blutdrucksenkung. Es fehlen jedoch verlässliche Daten zum Einfluss von Blutdruckwerten auf die Folgen eines Schlaganfalls, weshalb das Blutdruckmanagement in der akuten Phase eines Schlaganfalls eher empirisch bleibt. Die aktuellen Empfehlungen aller Leitlinien erkennen an, dass sie auf Meinungen und nicht auf Beweisen basieren.
| 9 . Wie wird der Blutdruck in der akuten Phase eines ischämischen Schlaganfalls kontrolliert? |
Das zeitliche Muster des Blutdrucks und das Ausmaß der Blutdruckveränderung in den ersten 24 Stunden nach einem Schlaganfall scheinen viel prognostischer zu sein als der Ausgangs-Blutdruck allein. Der Aufnahme-Blutdruck ist aufgrund vorübergehender unspezifischer Blutdruckschwankungen nach einer akuten kritischen Erkrankung wie einem akuten Schlaganfall oft irreführend. Aufeinanderfolgende Blutdruckaufzeichnungen in der akuten Phase des Schlaganfalls (z. B. 24-Stunden-Blutdrucküberwachung) können zuverlässigere Hinweise auf die Faktoren geben, die zur akuten hypertensiven Reaktion führen.
Die kontinuierliche oder intermittierende 24-Stunden-Blutdrucküberwachung korreliert enger mit Zielorganschäden und schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen, einschließlich Ödemen bei akutem Schlaganfall, als isolierte Blutdruckwerte in der Praxis. Darüber hinaus verringert die 24-Stunden-Überwachung im Vergleich zu Einzelaufzeichnungen die Druckreaktion auf Krankenhauseinweisungen, die Voreingenommenheit des Beobachters und die Messvariabilität.
Durch die Blutdrucküberwachung können schnelle Veränderungen des Blutdrucks während eines akuten Schlaganfalls genauer gemessen werden. Daher könnte eine kontinuierliche oder intermittierende Blutdrucküberwachung mit relativen statt mit absoluten Änderungen bessere prognostische Informationen über den Verlauf und die Reichweite von Blutdruckschwankungen liefern als eine gelegentliche Blutdrucküberwachung.
In jüngster Zeit wurden höhere Blutdruckwerte aus der 24-Stunden-Überwachung im Gegensatz zu den Blutdruckwerten während des Krankenhausaufenthalts mit dem Ergebnis eines Schlaganfalls in Verbindung gebracht. Es ist jedoch noch unklar, ob dieser Zusammenhang kausal ist oder nicht. Die beste Option scheint jedoch eine genaue Überwachung der Blutdruckaufzeichnungen in den ersten 24 Stunden zu sein, obwohl Daten fehlen, die eine aktive Blutdruckmodulation durch blutdrucksenkende Therapie während eines akuten Schlaganfalls belegen.
In den letzten Jahren wurden in mehreren randomisierten klinischen Studien die Vorteile und Risiken einer Senkung des Blutdrucks bei akutem Schlaganfall durch blutdrucksenkende Behandlung untersucht. Die meisten Studien untersuchten jedoch die Wirkung von Interventionen in der subakuten Phase, beginnend innerhalb von 24 bis 72 Stunden nach Beginn des Schlaganfalls.
In 13 kontrollierten Studien mit 12.703 Teilnehmern lag der mittlere Zeitpunkt bis zum Beginn der Blutdrucksenkung nicht früher als 15 Stunden nach Beginn des Schlaganfalls. Im Allgemeinen konnten in Studien zu diesem Thema keine positiven Auswirkungen einer blutdrucksenkenden Therapie festgestellt werden. Beim SCAST handelt es sich um eine doppelblinde, placebokontrollierte RCT mit 2.029 Patienten mit akutem Schlaganfall (ischämisch oder hämorrhagisch) und SBP ≥ 140 mm Hg, die innerhalb der ersten 30 Stunden nach Symptombeginn eingeschlossen wurden. Die Patienten erhielten nach dem Zufallsprinzip 7 Tage lang Candesartan oder Placebo, wobei die Dosis von 4 mg am ersten Tag auf 16 mg an den Tagen 3 bis 7 anstieg.
Die beiden koprimären Endpunkte waren: 1) ein zusammengesetzter Endpunkt aus vaskulärem Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall während der ersten 6 Monate und 2) funktionelles Ergebnis nach 6 Monaten. Nach 6-monatiger Nachbeobachtung unterschied sich das Risiko des kombinierten vaskulären Endpunkts nicht zwischen den Behandlungsgruppen, und die funktionelle Ergebnisanalyse deutete auf ein höheres Risiko eines schlechten Ergebnisses in der behandelten Gruppe hin.
Es wurden keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen für alle vorab festgelegten sekundären Endpunkte beobachtet, einschließlich Tod jeglicher Ursache, vaskulärer Tod, Schlaganfall und hämorrhagischer Schlaganfall, Myokardinfarkt, Schlaganfallprogression, symptomatische Hypotonie und Nierenversagen. .
Eine Sekundäranalyse der SCAST-Studie zielte darauf ab, die Auswirkung einer Senkung des SBP in den ersten zwei Tagen nach einem Schlaganfall auf das Risiko unerwünschter Ereignisse und das kurz- und langfristige Ergebnis in der gesamten Bevölkerung zu untersuchen, unabhängig von der zugewiesenen Behandlung. Bemerkenswert ist, dass Patienten mit einem deutlichen Rückgang oder Anstieg/keine Veränderung des SBP ein signifikant höheres Risiko für frühe unerwünschte Ereignisse hatten als Patienten mit einem geringen Rückgang.
Patienten mit einem Anstieg oder keiner Veränderung des Blutdrucks und Patienten mit einer starken Senkung des SBP > 28 mmHg hatten im Vergleich zu Gruppen mit einer geringen (<15 mmHg) oder mäßigen (15–28 mmHg) Senkung ein signifikant erhöhtes Risiko für ein schlechtes neurologisches Ergebnis. mmHg) des PAAS und nimmt eine „U“-förmige Kurve an. Diese Ergebnisse stützen die Hypertonie-Leitlinien der ESC/ESH 2018, die empfehlen, große Blutdrucksenkungen zu vermeiden, und dass eine Blutdrucksenkung in der akuten Phase eines Schlaganfalls keine Routinemaßnahme sein sollte, außer in zwei klinischen Situationen: 1) bei Patienten, die für eine intravenöse Thrombolyse in Frage kommen, Der Blutdruck sollte vorsichtig gesenkt und unter 180/105 mmHg gehalten werden, und zwar mindestens für 24 Stunden nach der Thrombolyse und 2) bei Patienten mit deutlich erhöhten SBP-Werten, die während der ersten 24 Stunden anhaltend sind und nicht für eine Fibrinolyse in Frage kommen. Eine kleine/moderate Senkung des SBP um etwa 15 % der Ausgangswerte kann in Betracht gezogen werden.
Der Zeitpunkt der PA-Intervention könnte entscheidend sein. Es gibt einige Belege für die mögliche Wirksamkeit einer sehr frühen Blutdrucksenkung innerhalb von 6 Stunden nach Beginn des Schlaganfalls, obwohl diese auf einer Subgruppenanalyse einer einzelnen Studie basieren. Andererseits deuten die Ergebnisse einer Beobachtungsstudie darauf hin, dass bei Patienten mit akutem Schlaganfall eine Senkung des Blutdrucks und die Verwendung von blutdrucksenkenden Mitteln während der ersten 24 Stunden mit einem geringeren Risiko einer schlechten Prognose verbunden sein könnten, unabhängig davon, ob sie behandelt wurden . oder nicht mit einem rekombinanten Gewebeplasminogenaktivator. Auch eine Unteranalyse der China Antihypertensive Trial i bei akutem Schlaganfall legt nahe, dass eine Senkung des Blutdrucks Tod, schwere Behinderung und wiederkehrende Schlaganfälle bei chinesischen Patienten reduzieren könnte, die zwischen 24 und 48 Stunden nach Beginn des Schlaganfalls eine blutdrucksenkende Behandlung erhielten.
Bei Beginn der Behandlung innerhalb von 12 Stunden wurde kein positiver Effekt festgestellt. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um festzustellen, ob der Zeitpunkt der Blutdrucksenkung bei der Behandlung von Patienten mit akutem Schlaganfall wichtig ist und ob er mit dem Vorhandensein lebender Halbschatten zusammenhängt. Zusammenfassend kam eine aktuelle Stellungnahme der Gruppe für Bluthochdruck und Gehirn der European Society of Hypertension zu dem Schluss, dass der Blutdruck im akuten Stadium hochdynamisch und keine statische Einheit ist und idealerweise während der akuten Phase kontinuierlich gemessen werden sollte. eines ischämischen Schlaganfalls.
Derzeit gibt es keine überzeugenden Daten, die eine routinemäßige Senkung des Blutdrucks während der ersten Stunden oder Tage nach einem Schlaganfall belegen, obwohl neuere Ergebnisse darauf hindeuten, dass eine frühe Senkung des HBP bei ischämischem Schlaganfall von Nutzen sein könnte, um Tod oder Abhängigkeit zu verhindern. Zumindest in einigen Untergruppen. Dies erfordert eine Bestätigung in weiteren Studien, um Patienten zu identifizieren, die am wahrscheinlichsten von einer Blutdrucksenkung bei Schlaganfällen profitieren, und um das Zeitfenster festzulegen, in dem die Behandlung am wahrscheinlichsten zu einem positiven Ansprechen führt.
| Empfehlungen für die Behandlung von Blutdruck bei Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfall | Klasse | Ebene |
| Eine routinemäßige Senkung des Blutdrucks wird bei Patienten mit akutem Schlaganfall nicht empfohlen. | II | ZU |
| Bei Patienten, die für eine Thrombolyse in Frage kommen, sollte der intravenöse Blutdruck mindestens 224 Stunden nach der Thrombolyse vorsichtig gesenkt und unter 180/105 mmHg gehalten werden. | IIa | B |
| Bei Patienten mit einem deutlichen Anstieg des Blutdrucks, die keine Fibrinolyse erhalten, kann eine pharmakologische Behandlung nach klinischen Kriterien durchgeführt werden, um den Blutdruck in den ersten 24 Stunden nach Auftreten der Symptome um 15 % zu senken. | IIb | C |
| HINWEIS: Empfehlungen aus den ESC/ESH-Hypertonie-Leitlinien 2018 zur Behandlung von P während der akuten Phase eines ischämischen Schlaganfalls | ||
| 10 . Zielblutdruckwerte zur sekundären Schlaganfallprävention |
Eine Senkung des Blutdrucks nach einem Schlaganfall verringert das Risiko eines Rückfalls und anderer vaskulärer Ereignisse. Alle Leitlinien besagen, dass Schlaganfallüberlebende, sowohl hypertensive als auch normotensive Patienten, mit Ausnahme derjenigen mit symptomatischer Hypotonie, mit Antihypertonika behandelt werden und ihren Lebensstil ändern sollten. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass ein niedriger Blutdruck zu einem schlechten Ergebnis führen kann.
Die NEMESIS-Studie (North East Melbourne Stroke Incidence Study), deren Ziel die Untersuchung des Zusammenhangs zwischen Blutdruck und Ergebnis bei Schlaganfallüberlebenden im Alter von 5 Jahren war, zeigte, dass ein SBP ≤ 120 mmHg mit einem um 61 % erhöhten Risiko für wiederkehrende Schlaganfälle, akute Myokardinfarkte usw. verbunden war Tod im Vergleich zu Patienten mit einer Referenz-SBP-Kategorie von 131–141 mmHg im Vergleich zur Referenzkategorie gab es keinen Unterschied im Ergebnis von Patienten mit einem SBP von 121–130 mmHg. Diese Studie bestätigte, dass ein sehr niedriger SBP <120 mmHg zu einer schlechten Prognose führen kann.
Bei der SPS3-Studie handelte es sich um eine multizentrische, randomisierte klinische Studie, die darauf abzielte, den optimalen Ziel-Blutdruck zu ermitteln, der nach einem Schlaganfall erreicht werden sollte. Die Teilnehmer wurden randomisiert zwei verschiedenen SBP-Zielen zugeteilt: dem Standardwert von 130–149 mmHg und dem Intensivwert von <130 mmHg. Über eine Nachbeobachtungszeit von etwa 3,5 Jahren erreichten ältere Teilnehmer ähnliche SBP-Werte wie jüngere Teilnehmer mit einem Mittelwert von 127 mmHg in der Intensivgruppe und 138 mmHg in der Standardgruppe.
Bei jüngeren Erwachsenen war ein erneutes Schlaganfallrisiko in der Intensivgruppe geringer als in der Standardbehandlungsgruppe, bei älteren Erwachsenen jedoch nicht. Das intensive SBP-Ziel war jedoch mit einer signifikanten Verringerung des vaskulären Todes bei älteren Teilnehmern verbunden.
Die Studie zeigte deutlich, dass eine intensive Behandlung das Risiko einer Hirnblutung deutlich um 63 % reduzierte, das Risiko eines erneuten Auftretens lakunärer Infarkte jedoch nicht verringerte. Es wurde ein J-förmiger Zusammenhang zwischen dem erreichten Blutdruck und den Ergebnissen gefunden. Die Probanden mit dem geringsten Risiko waren diejenigen mit einem SBP zwischen 128 mmHg/67 mmHg und einem diastolischen Blutdruck von 65–70 mmHg. Unterhalb dieser Werte stieg das Sterberisiko.
Eine systematische Überprüfung und Meta-Regressionsanalyse des Zusammenhangs zwischen Blutdrucksenkung, wiederkehrenden Schlaganfällen und kardiovaskulären Ereignissen unter Verwendung von Daten von 42.736 Patienten aus 14 Teilen klinischer RCT-Studien zur sekundären Schlaganfallprävention zeigte, dass die SBP-Reduktion linear und signifikant mit a zusammenhängt geringeres Risiko für wiederkehrende Schlaganfälle, Myokardinfarkte, Tod jeglicher Ursache, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Tod. In ähnlicher Weise war die Senkung des diastolischen Blutdrucks linear mit einem geringeren Risiko für wiederkehrende Schlaganfälle und einer geringeren Gesamtmortalität verbunden. Alle diese Ergebnisse zeigen deutlich, dass eine strenge und aggressive Kontrolle des Blutdrucks für die Sekundärprävention von Schlaganfällen unerlässlich ist und für alle Patienten zwischen 18 und 80 Jahren ein Ziel-Blutdruck <130/80 mmHg festgelegt werden sollte.
Bei Patienten >80 Jahren zeigte die Berliner Initiative-Studie, eine laufende, prospektive Kohortenstudie mit Personen ≥70 Jahren, die 2009 initiiert wurde, dass von 1.628 Patienten (Durchschnittsalter 81 Jahre), die mit Antihypertensiva behandelt wurden, 636 einen normalisierten Blutdruck (< 140) aufwiesen /90 mmHg) und 992 hatten Blutdruckwerte ≥140/90 mmHg. Im Vergleich zu nicht normalisiertem Blutdruck war normalisierter Blutdruck mit einem höheren Gesamtmortalitätsrisiko verbunden. Die beobachteten Risiken waren bei Patienten über 80 Jahren und bei Patienten mit früheren kardiovaskulären Ereignissen erhöht, nicht jedoch bei Patienten im Alter von 70 bis 79 Jahren.
Unter Berücksichtigung aktueller Erkenntnisse empfehlen alle Leitlinien einen Ziel-Blutdruck von <130/80 mmHg für Patienten im Alter von 18 bis 79 Jahren mit Schlaganfall oder vorübergehender ischämischer Attacke in der Vorgeschichte und bei älteren Patienten die Verwendung vorsichtigerer Blutdruckziele und umsichtigerer Therapien individualisierte Medikamente.
