| Points forts |
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| 1. Introduction |
Les maladies cardiovasculaires (MCV) représentent la principale cause de morbidité et de mortalité dans le monde. Les tendances mondiales en matière d’invalidité, ajustées en fonction des années de vie et des années de vie perdues, ont presque doublé. L’hypertension artérielle (HTN) est le principal facteur de risque modifiable, responsable de modifications structurelles et/ou fonctionnelles des principaux organes.
La présence de lésions organiques d’origine hypertensive reflète la gravité et le fardeau pratique de l’HTN chez ces patients, chez lesquels leur risque CV total augmente considérablement. Il existe une forte relation épidémiologique entre la HTN chronique, la coronaropathie et les maladies cérébrovasculaires.
Il existe une corrélation linéaire entre les niveaux de pression artérielle (TA) et le risque de coronaropathie, tandis que près de 25 % du risque d’infarctus du myocarde attribuable à la population peut être représenté par l’HTN. De même, l’HTN est le facteur de risque prédominant d’accident vasculaire cérébral (AVC) présenté chez près des deux tiers de ces patients. Par conséquent, très souvent, les médecins devront évaluer et traiter des patients atteints de HTN, de coronaropathie ou de maladies cérébrovasculaires.
Le traitement de l’HTN est impératif car la réduction de la TA se traduit par une amélioration de la morbidité et de la mortalité CV. Chaque réduction de la tension systolique (PAS) de 10 mmHg diminue le risque d’événements cardiovasculaires d’environ 20 %. Cependant, à quel point la pression artérielle doit-elle être basse chez les patients atteints de maladies coronariennes ou cérébrovasculaires chroniques ?
Au cours des trois dernières décennies, de nombreux chercheurs ont uni leurs forces ainsi que des méta-analyses axées sur les dangers de réduire la tension artérielle en dessous d’un certain seuil, en particulier chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires et d’accidents vasculaires cérébraux. Malgré cela, les lignes directrices actuelles de l’ACC/AHA pour le traitement de l’HTN recommandent une réduction plus agressive de la pression artérielle, une stratégie motivée principalement par les résultats de l’essai SPRINT. En revanche, les lignes directrices ESC/ESH ont adopté une stratégie plus conservatrice, en particulier chez les patients chez qui une réduction intensive de la pression artérielle peut être nocive.
| 2. Abaisser les seuils de tension artérielle chez les patients atteints de maladies coronariennes et/ou cérébrovasculaires chroniques |
Selon les lignes directrices de l’ACC/AHA pour la prise en charge des patients hypertendus présentant une coronaropathie clinique ou un accident vasculaire cérébral), l’objectif de pression artérielle recommandé est <130/80 mmHg, les niveaux <120/80 mmHg étant considérés comme des valeurs normales. De plus, ces patients doivent commencer un traitement antihypertenseur et modifier leur mode de vie lorsque la tension artérielle est ≥ 130/80 mmHg. Au contraire, les lignes directrices de l’ESC/ESH et de la Société Internationale d’Hypertension (ISH) ciblent la TA chez les patients <65 ans, une valeur <130/80 mmHg et non une valeur <120/70 mmHg. En revanche, un traitement antihypertenseur doit être instauré lorsque la tension artérielle est ≥ 140/90 mmHg.
La différence entre ces recommandations par rapport au seuil inférieur de TA réside dans le fait que les recommandations ESC/ESH et ISH respectent l’existence possible du phénomène de courbe en J (les recommandations ACC/AHA n’ont pas de seuil inférieur de TA). TA qui doit être respectée chez les patients hypertendus atteints de coronaropathie). Les lignes directrices de l’ACC/AHA fondaient leurs recommandations principalement sur les résultats de l’essai SPRINT et de deux méta-analyses.
Dans l’essai SPRINT, le traitement intensif de la TA ciblant la PAS < 120 mmHg, par rapport à < 140 mmHg, a entraîné une diminution des taux de décès et d’événements cardiovasculaires majeurs non mortels, ainsi que des décès quelle qu’en soit la cause (cependant, aucune diminution de l’infarctus du myocarde n’a été observée pendant la TA). la mesure a été négligée). En revanche, les résultats des 2 méta-analyses ont montré que l’atteinte d’une tension artérielle < 130/80 mmHg était sûre, avec une amélioration de la morbidité et de la mortalité CV.
| 3. Débit coronarien et niveaux de pression artérielle |
Le flux sanguin coronarien se produit principalement en diastole et le flux sous-endocardique est exclusivement un événement diastolique. Les facteurs qui affectent le flux coronaire sont principalement la résistance au flux coronaire, la pression de perfusion coronaire (gradient de pression entre les artères coronaires et l’oreillette droite) et la durée de la diastole.
Lorsque la demande en oxygène du myocarde augmente sa consommation, la résistance coronarienne diminue pour augmenter le débit coronarien. Cependant, pour avoir une perfusion myocardique adéquate, la pression de perfusion coronaire doit être d’au moins 50 et 65 mmHg, en supposant que la pression diastolique ventriculaire gauche se situe dans les limites normales (5-12 mmHg). Il convient de noter que chez les patients atteints de coronaropathie, la pression de perfusion coronaire est liée à la pression diastolique de l’artère coronaire, distale par rapport à une obstruction coronarienne importante (qui est inférieure à la pression diastolique aortique).
| 4. Objectif de tension artérielle chez les patients atteints de maladie coronarienne |
Il existe des preuves accablantes, en particulier chez les patients à haut risque, selon lesquelles une baisse de la tension artérielle en dessous d’un certain seuil augmente le risque d’un événement cardiovasculaire ultérieur. Dans plusieurs études, telles que ONTARGET (traitement par telmisartan, ramipril ou les deux, chez des patients à haut risque d’événements vasculaires) et VALUE (hypertendus à haut risque cardiovasculaire traités par valsartan ou amlodipine) chez des patients à haut risque, ainsi que dans Dans les études révisées INVEST (examen des résultats de l’étude internationale Verapamil SR-Trandolapril) et TNT (Treating to New Targets) portant sur des patients hypertendus atteints de coronaropathie, il existe une relation en forme de J entre les niveaux de tension artérielle et les événements CV.
Dans ces études, des niveaux de tension artérielle < 120 et/ou 70 mmHg augmentaient de manière significative le risque CV (bien que dans l’étude INVEST, il est probable qu’au lieu d’une augmentation du taux d’événements, il y ait eu une diminution de l’étendue du bénéfice) . D’autre part, les données du registre Clarify portant sur 22 672 patients hypertendus présentant une coronaropathie stable ont montré que la pression artérielle < 120 et/ou 60 mmHg était associée à des issues cardiovasculaires indésirables, y compris la mortalité. En revanche, la pression de perfusion coronaire doit être maintenue pour avoir une perfusion myocardique adéquate.
Certaines études indiquent que chez les patients atteints de coronaropathie, avec ou sans revascularisation, des niveaux de tension diastolique <70 mmHg entraînaient une réduction marquée du flux sanguin coronarien, un phénomène beaucoup plus intense chez les patients présentant une hypertrophie ventriculaire gauche, une maladie très grave. . fréquent chez les patients hypertendus.
Par conséquent, il n’est pas surprenant que chez les patients hypertendus atteints de coronaropathie, une diminution des niveaux de pression artérielle <70 mmHg soit également associée de manière indépendante à des lésions myocardiques progressives, exprimées par une augmentation de la troponine-T ultrasensible. En revanche, dans l’essai SPRINT, un traitement intensif ciblant la PAS <120 mmHg, par rapport à <140 mmHg, n’a pas amélioré le pronostic des patients hypertendus ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire. De même, une analyse de sous-groupe de l’étude SPRINT (1 206 participants atteints de coronaropathie et 8 127 participants sans coronaropathie) a révélé qu’un traitement intensif de la tension artérielle diminuait le risque d’événements cardiovasculaires majeurs chez les participants sans coronaropathie, mais pas chez ceux atteints de coronaropathie.
Pour les participants atteints de coronaropathie, un traitement intensif contre la tension artérielle était associé à un risque réduit de décès toutes causes confondues, mais n’affectait pas les autres résultats cliniques, par rapport au traitement standard contre la pression artérielle. De plus, dans l’étude ACCORD, les patients atteints de diabète de type 2 et ayant des antécédents d’événements cardiovasculaires, ciblant une PAS <120 mm Hg, par rapport à <140 mm Hg, n’ont pas réduit le taux d’issue composite d’événements cardiovasculaires mortels et non mortels. . Selon les auteurs, le manque d’études contrôlées randomisées (ECR) visant à évaluer l’existence du phénomène de courbe en J est regrettable.
De faibles niveaux de pression artérielle peuvent être liés à de mauvaises conditions cliniques (néoplasie, infection, malnutrition et insuffisance cardiaque) et présentent donc un taux d’événements plus élevé. Dans l’étude INDANA (Individual Antihypertensive Data Analysis), une méta-analyse incluant 40 233 patients hypertendus (suivi moyen de 3,9 ans), les auteurs ont conclu que de mauvaises conditions de santé étaient responsables de faibles niveaux de tension artérielle. , avec un risque accru de décès.
Le risque accru d’événements n’était pas lié au traitement antihypertenseur ni spécifique aux événements vasculaires liés à la tension artérielle. De plus, dans une méta-analyse récente, les auteurs ont découvert que pour prévenir les décès d’origine cardiovasculaire, un traitement plus intensif de la TA était supérieur à une stratégie de contrôle moins intensive, bien que ces résultats ne soient toujours pas concluants.
Bien qu’il existe des résultats contradictoires concernant l’existence du phénomène de courbe en J, chez les patients atteints de coronaropathie, il n’y a aucune preuve qu’une réduction des niveaux de pression artérielle <120/70 mmHg soit bénéfique. Par conséquent, le seuil de PAS <120 mmHg adopté par plusieurs algorithmes pour le traitement de l’angor stable. Des médicaments antiangineux ont été utilisés dans cette étude, car les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques ou les nitrates ont également des effets antihypertenseurs et justifient chez ces patients les seuils de TA < 120/70 mmHg des directives ESC/ESH. pour la gestion de HTN.
| 5 . Débit sanguin cérébral et niveaux de pression artérielle |
Les vaisseaux cérébraux sont très vulnérables aux effets d’une TA plus élevée et les hypertensions systolique et diastolique élevées sont des facteurs de risque d’accident vasculaire cérébral ischémique (AVC) et d’accident vasculaire cérébral hémorragique.
L’autorégulation de la circulation cérébrale permet de maintenir le flux sanguin cérébral à des niveaux stables, malgré des modifications de la pression artérielle comprises entre 60 et 150 mmHg. Cependant, une HTN prolongée provoque des changements adaptatifs marqués dans la circulation cérébrale, notamment une résistance accrue des vaisseaux cérébraux et des modifications du mécanisme d’autorégulation physiologique.
HTN modifie l’autorégulation du flux sanguin cérébral, modifiant les limites inférieures et supérieures de la capacité d’autorégulation vers des valeurs de pression artérielle plus élevées. Par conséquent, les patients hypertendus peuvent être particulièrement vulnérables aux épisodes d’HTA, qui peuvent jouer un rôle dans le développement de lésions cérébrovasculaires silencieuses.
L’effet d’une pression artérielle élevée sur les petits vaisseaux est bien connu, un remodelage vasculaire se produisant dans les vaisseaux sanguins cérébraux au cours d’une HTN chronique. Cette structure modifie l’autorégulation et joue un rôle dans le développement de maladies cérébrales silencieuses, qui comprennent des lésions de la substance blanche, des micro-hémorragies et des infarctus lacunaires, évoluant vers des conséquences cliniques telles que les accidents vasculaires cérébraux et la démence.
| 6. Cibler la tension artérielle pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux primaires |
Des études prospectives ont montré une relation positive continue, forte et indépendante entre les niveaux de tension artérielle et les maladies cardiovasculaires. Cela s’applique à la fois à la PAS et à la TA diastolique. En outre, les données regroupées provenant d’études de cohortes prospectives suggèrent que le risque minimum de TA pour les maladies cardiovasculaires pourrait être une PAS de 110 mmHg à 115 mmHg.
Une méta-analyse d’ECR incluant des centaines de milliers de patients a montré qu’une réduction de 10 mmHg de la PAS ou de 5 mmHg de la TA diastolique est associée à des réductions significatives de près de 20 % de tous les événements cardiovasculaires majeurs, une réduction de 35 % des accidents vasculaires cérébraux et 10 % des accidents vasculaires cérébraux majeurs. -15% de mortalité globale. Ces réductions de risque relatif sont cohérentes quelle que soit la tension artérielle initiale dans la plage hypertensive, le niveau de risque CV, les comorbidités (par exemple, diabète, maladie rénale chronique), l’âge, le sexe et l’origine ethnique.
Figure 1 Taux de mortalité par accident vasculaire cérébral au cours de chaque décennie par rapport à la PAS habituelle au début de cette décennie (risque absolu flottant et IC à 95 %). Modifié et adapté de référence.
Pour atteindre des niveaux cibles < 140/90 mmHg au cabinet, les lignes directrices ESH/ESC sur l’hypertension recommandent une TA cible < 140/90 mmHg, quel que soit le nombre de comorbidités et le niveau de risque cardiovasculaire. À cette époque, les preuves issues d’une méta-analyse et d’une analyse post hoc d’essais participants à grande échelle ne montraient pas d’augmentation significative des bénéfices d’une TA <130/80 mm Hg. Depuis lors, de nouvelles informations ont émergé de l’analyse post hoc des résultats d’essais à grande échelle menés auprès de patients à haut risque cardiovasculaire. Nouveaux ECR et méta-analyse de tous les ECR disponibles.
Dans une analyse post-hoc d’ECR et de données de registre, par rapport à une PAS cible comprise entre 130 mmHg et 139 mmHg, une réduction de la PAS <130 mmHg était associée à une plus grande réduction du risque d’accident vasculaire cérébral, en particulier chez les patients atteints de diabète de type 2. 2. Une conclusion constante était qu’une réduction de la PAS <120 mmHg augmentait l’incidence des événements cardiovasculaires et des décès.
Deux ECR majeurs abordant cette question ont été récemment publiés, l’essai SPRINT et l’essai STEP. La première comparait 2 cibles différentes de PAS (<140 ou <120 mmHg) chez >9 000 patients hypertendus présentant un risque cardiovasculaire élevé, mais les patients diabétiques ou ayant déjà eu un accident vasculaire cérébral ont été exclus. Un traitement antihypertenseur plus intensif avec une PAS cible < 130 mmHg (PAS moyenne atteinte de 121 contre 136 mmHg dans le bras standard) a été associé à une réduction de 25 % des événements cardiovasculaires majeurs et à une réduction de 27 % des décès toutes causes confondues. , bien qu’aucune réduction significative des accidents vasculaires cérébraux n’ait été observée.
Il est à noter que selon les critères d’inclusion, les patients de l’étude SPRINT n’étaient pas naïfs de traitement antihypertenseur et étaient capables de tolérer 3 médicaments sans hypotension orthostatique. Elle n’était pas représentative de la moyenne de la population non traitée. L’essai STEP avait une conception similaire qui comparait 2 cibles différentes de PAS (<150 ou <130 mmHg) chez plus de 8 000 patients hypertendus chinois âgés de 60 à 80 ans, à l’exclusion de ceux ayant des antécédents d’accident vasculaire cérébral ou d’accident vasculaire cérébral hémorragique.
Au cours d’une période de suivi moyenne de 3,34 ans, le traitement hypotenseur le plus intensif ayant permis d’obtenir une PAS <130 mmHg (moyenne atteinte 127,5 contre 135,3 mmHg dans le bras standard) a été associé à une réduction de 26 % des événements cardiovasculaires majeurs et à une réduction de 28 % des événements cardiovasculaires majeurs. réduction des décès dus à des causes CV. L’AVC E a également été considérablement réduit de 33 %. Concernant la sécurité et les résultats rénaux, il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes, à l’exception de l’incidence de l’hypotension orthostatique, qui était plus élevée dans le groupe de traitement intensif. Ces deux dernières études soutiennent incontestablement les effets bénéfiques d’une réduction plus intense de la pression artérielle par rapport aux stratégies thérapeutiques intensives chez les patients à risque plus élevé.
Les auteurs concluent que, compte tenu des résultats de ces 2 ECR et de ceux de la méta-analyse, il existe un accord avec les nouvelles recommandations des lignes directrices, dans l’atteinte des objectifs de PAS < 130 mmHg, à condition que le traitement soit bien adapté. toléré. Chez les patients d’un âge avancé, un objectif de PAS plus prudent (<140 mmHg) est recommandé, bien qu’un objectif <130 mmHg serait préférable pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux primaires chez les sujets âgés de moins de 80 ans, s’il existe une bonne tolérance au traitement. et l’hypotension orthostatique est évitée.
| Recommandations pour la prise en charge de la tension artérielle chez les patients ayant subi un AVC hémorragique | Classe | Niveau |
| Une diminution immédiate de la PAS <220 mmHg n’est pas recommandée | III | À |
| Chez les patients présentant une TA ≥ 220 mmHg : traitement aigu de la TA, avec des médicaments intraveineux pour atteindre une TA < 180 mmHg. | IIa | b |
| REMARQUE : Recommandations des lignes directrices ESC/ESH sur l’hypertension 2018 sur la gestion de la pression artérielle chez les patients en phase aiguë d’accident vasculaire cérébral hémorragique | ||
| 7. Valeurs cibles de la pression artérielle pendant la phase aiguë d’un accident vasculaire cérébral hémorragique |
Une tension artérielle élevée est très fréquente dans les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques aigus en raison de plusieurs facteurs : Une PAS élevée est associée à une plus grande expansion des hématomes et à une détérioration neurologique, une dépendance et la mort. Comparé à l’accident vasculaire cérébral, dans lequel des associations cohérentes en forme de J ont été trouvées entre des PAS nadir de 140 et 150 mmHg et de mauvais résultats, le principal problème de l’AVC hémorragique est une PAS élevée supérieure à 150 mmHg. Pour ces patients, PAS entre 150 et 220 mmHg, s’il n’y a pas de contre-indications au traitement aigu de la TA.
Les lignes directrices AHA/ASA de 2015 recommandent une réduction aiguë de la PAS <140 mmHg comme étant sûre et pouvant être efficace pour améliorer les résultats. Chez les patients victimes d’un AVC hémorragique avec une PAS > 220 mmHg, il peut être raisonnable d’envisager une réduction agressive de la pression artérielle par une perfusion intraveineuse continue et une surveillance fréquente. Ces recommandations étaient basées sur les résultats de 2 études, INTERACT-2 et l’essai de Qureshi et al, ainsi que d’une méta-analyse.
INTERACT-2 est un ECR international ouvert de phase 3, avec examen final en aveugle (conception PROBE), portant sur 2 839 patients présentant une hémorragie intracrânienne spontanée 6 heures après un accident vasculaire cérébral hémorragique, avec une PAS comprise entre 150 et 220 mmHg. Les patients ont été randomisés pour mettre en œuvre une réduction intensive de la TA (objectif <140 mmHg) ou un traitement recommandé par les lignes directrices (TA <180 mmHg) au cours de la première heure.
Le traitement intensif n’a pas réduit les principaux critères de jugement, à savoir le décès ou l’invalidité majeure à 3 mois, mais la réduction de l’expansion de l’hématome a amélioré la récupération fonctionnelle et s’est avérée sûre, sans différence d’effets secondaires par rapport au contrôle contemporain d’une PAS <180. mmHg, recommandé par les lignes directrices. Une analyse supplémentaire de l’ensemble de données INTERACT-2 a exploré si différents degrés de réduction de la PAS par le traitement au cours des 7 jours suivant un AVC hémorragique étaient associés au risque de mauvais résultats à 90 jours, et si le rapport bénéfice/inconvénient variait en fonction du niveau de TA à 90 jours. présentation.
Des réductions plus importantes de la PAS (20 et 30 mmHg au cours de la première heure après la randomisation) étaient significativement associées à des risques plus faibles de mauvais résultats par rapport à la réduction minimale <10 mmHg. En revanche, une récupération optimale après un accident vasculaire cérébral hémorragique a été observée chez les patients hypertendus qui ont obtenu les plus grandes réductions de la pression artérielle (≥20 mmHg) au cours de la première heure et l’ont maintenue pendant 7 jours. Cependant, dans un ECR ultérieur portant sur 1 000 patients ayant subi un AVC hémorragique et une PAS <220 mmHg, 500 ont été assignés à une PAS cible de 110 à 139 mmHg (traitement intensif) et les 500 autres à une cible de 140 à 179 mmHg (traitement standard). . .
Le but de l’étude était de tester si une réduction intensive de la PAS avec de la nicardipine intraveineuse donne de meilleurs résultats qu’un traitement standard. La nicardipine a été administrée dans les 4,5 heures suivant l’apparition des symptômes. Semblable à l’essai INTERACT-2, le principal résultat 3 mois après la randomisation était le décès ou un handicap majeur. Le résultat principal a été observé chez 38,7 % des participants du groupe de traitement intensif et 37,7 % du groupe de traitement standard.
Une réduction plus intensive de la pression artérielle n’a eu aucun bénéfice sur le critère de jugement principal similaire et a été associée à davantage d’événements indésirables rénaux. Concernant les patients ayant subi un AVC hémorragique et une PAX ≥220 mmHg, Tsivgoulis et al. a réalisé une revue systématique et une méta-analyse de tous les ECR qui ont sélectionné au hasard des patients victimes d’un AVC hémorragique aigu pour recevoir un traitement intensif ou conforme aux lignes directrices pour la réduction de la tension artérielle. Après avoir identifié 4 études éligibles incluant 3 315 patients, la méta-analyse a montré que les taux de mortalité étaient similaires dans les deux groupes, bien que le traitement hypotenseur intensif ait tendance à être associé à un taux de mortalité ou de dépendance plus faible à 3 mois, par rapport au traitement hypotenseur intensif. traitement prescrit.
Une autre méta-analyse récente des données d’essais cliniques a démontré qu’un traitement intensif réduisait en toute sécurité la PAS, ainsi que l’expansion des hématomes, mais cette réduction n’entraînait pas de meilleurs résultats fonctionnels. À cela s’ajoute une analyse secondaire de l’essai ATACH2, dans lequel une réduction rapide et intensive de la pression artérielle a été réalisée dans les 2 heures suivant l’apparition des symptômes d’un AVC hémorragique, une expansion réduite de l’hématome et une amélioration des résultats fonctionnels.
En résumé, les auteurs déclarent que l’objectif d’atteindre une PAS optimale chez les patients ayant subi un AVC hémorragique aigu reste un sujet de débat et, malgré les preuves démontrant que l’expansion des hématomes est réduite chez les patients traités de manière intensive, cette approche n’a pas systématiquement conduit à de meilleurs résultats.
Chez les patients présentant un accident vasculaire cérébral hémorragique léger à modéré et une TA systolique comprise entre 150 et 220 mmHg, une réduction agressive de la PAS jusqu’à un objectif de 120-139 mmHg est relativement sûre, bien qu’elle présente un risque potentiel de lésion rénale et pourrait améliorer les résultats fonctionnels, et limiter l’expansion de l’hématome. Idéalement, le traitement devrait commencer dans les 2 heures suivant l’apparition des symptômes, permettant d’atteindre sans problème la TA systolique cible.
Les lignes directrices ESC/ESH sur l’hypertension de 2018 indiquent que la réduction de la pression artérielle n’est pas recommandée comme approche de routine pour les patients présentant un accident vasculaire cérébral hémorragique et une PAS <220 mmHg, ainsi que pour les patients présentant un accident vasculaire cérébral hémorragique et une PAS ≥220 mmHg. Une réduction aiguë et prudente de la pression artérielle à <180 mmHg doit être considérée comme un objectif thérapeutique. Cependant, des données plus récentes suggèrent qu’une réduction de la PAS <140 mmHg peut être envisagée chez les patients présentant un accident vasculaire cérébral hémorragique léger à modéré et une PAS initiale comprise entre 150 et 220 mmHg.
| 8 . Valeurs cibles de tension artérielle pendant la phase aiguë d’un accident vasculaire cérébral ischémique |
Comme c’est le cas dans les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques, l’HTN est un problème dans les premières phases de l’accident vasculaire cérébral aigu, tandis que des élévations de la PAS > 160 mmHg sont observées chez plus de 60 % des patients, associées à un œdème cérébral et à de mauvais résultats. Théoriquement, les raisons pour abaisser la TA dans cette situation clinique comprennent la réduction de la formation d’œdème cérébral, la minimisation du risque de transformation hémorragique de l’infarctus, la prévention d’autres dommages vasculaires et la diminution du risque d’accident vasculaire cérébral récurrent précoce. Cependant, chez la majorité des patients sans traitement médical spécifique, on observe une réduction spontanée de la PAS de l’ordre de 10 à 15 mmHg au cours des premières 24 heures. Par conséquent, un traitement agressif de tous les patients présentant une PAS initiale élevée peut entraîner une aggravation neurologique, résultant d’une réduction de la pression de perfusion dans les zones cérébrales ischémiques, aggravant ainsi l’hypoxie neuronale.
La physiopathologie de l’augmentation transitoire de la pression artérielle lors d’un accident vasculaire cérébral aigu est complexe et mal comprise. L’intervention de plusieurs facteurs a été suggérée, dont certains sont non spécifiques et sans rapport avec le processus ischémique cérébral, comme le stress psychologique, tandis que d’autres sont spécifiques à l’accident vasculaire cérébral, comme les sous-types d’accident vasculaire cérébral.
Les résultats des essais qui ont étudié le lien entre l’HTN au cours des premières heures suivant un AVC et les résultats cliniques à court et à long terme après un AVC sont particulièrement contradictoires. En effet, l’HTN pendant la phase aiguë peut être bénéfique puisqu’il maintient le flux sanguin cérébral dans le tissu ischémique mais, en revanche, il peut être nocif puisqu’il facilite l’œdème cérébral et la transformation hémorragique. Bien que de nombreuses études aient abordé la question de la prise en charge de la tension artérielle lors d’un accident vasculaire cérébral aigu, leur interprétation est entravée par d’importants problèmes méthodologiques qui conduisent à des résultats divers parmi les populations étudiées. Par conséquent, la prise en charge correcte de l’hypertension lors d’un AVC aigu reste floue et les preuves disponibles sont insuffisantes pour démontrer que la réduction de la pression artérielle réduit la mortalité ou l’invalidité chez les patients ayant subi un AVC ischémique aigu. Il existe cependant certaines indications quant à l’efficacité possible d’une diminution très précoce de la tension artérielle. Cependant, il manque des données fiables sur l’influence des valeurs de pression artérielle sur l’issue d’un AVC et la prise en charge de la pression artérielle pendant la phase aiguë de l’AVC reste donc plutôt empirique. Les recommandations actuelles de toutes les lignes directrices reconnaissent qu’elles sont basées sur des opinions plutôt que sur des preuves.
| 9 . Comment la tension artérielle est-elle gérée pendant la phase aiguë d’un accident vasculaire cérébral ischémique ? |
L’évolution temporelle de la TA et l’ampleur de son changement au cours des 24 premières heures suivant l’AVC semblent être beaucoup plus pronostiques que la TA de base seule. La TA à l’admission est souvent trompeuse en raison de fluctuations transitoires non spécifiques de la TA à la suite d’une maladie grave aiguë telle qu’un accident vasculaire cérébral aigu. Des enregistrements consécutifs de la pression artérielle pendant la phase aiguë de l’accident vasculaire cérébral (par exemple, surveillance de la pression artérielle sur 24 heures) peuvent indiquer de manière plus fiable les facteurs conduisant à la réponse hypertensive aiguë.
La surveillance continue ou intermittente de la pression artérielle sur 24 heures est plus étroitement corrélée aux lésions des organes cibles et aux événements CV majeurs, y compris l’œdème en cas d’accident vasculaire cérébral aigu, que les valeurs de pression artérielle isolées en cabinet. De plus, par rapport aux enregistrements individuels, la surveillance sur 24 heures réduit la réponse de la pression à l’admission à l’hôpital, le biais de l’observateur et la variabilité des mesures.
La surveillance de la pression artérielle permet de mesurer avec plus de précision les changements rapides de pression artérielle lors d’un accident vasculaire cérébral aigu. Par conséquent, une surveillance continue ou intermittente de la pression artérielle, avec des changements relatifs plutôt qu’absolus, pourrait fournir de meilleures informations pronostiques sur l’évolution et l’étendue des fluctuations de la pression artérielle que la pression occasionnelle.
Récemment, des valeurs de pression artérielle plus élevées dérivées d’une surveillance de 24 heures, par opposition à la pression artérielle pendant une hospitalisation, ont été associées à l’issue d’un accident vasculaire cérébral. Cependant, on ne sait toujours pas si cette association est causale ou non. Cependant, la meilleure option semble être une surveillance étroite des enregistrements de pression artérielle au cours des premières 24 heures, bien que les données étayant la modulation active de la pression artérielle avec un traitement antihypertenseur pendant un accident vasculaire cérébral aigu fassent défaut.
Ces dernières années, plusieurs essais cliniques randomisés ont évalué les bénéfices et les risques de la réduction de la tension artérielle lors d’un accident vasculaire cérébral aigu grâce à un traitement antihypertenseur. Cependant, la plupart des essais ont étudié l’effet des interventions pendant la phase subaiguë, commençant dans les 24 à 72 heures suivant le début de l’AVC.
Dans 13 essais contrôlés, portant sur 12 703 participants, le délai médian pour commencer la réduction de la pression artérielle n’était pas inférieur à 15 heures après le début de l’AVC. En général, les essais portant sur ce problème n’ont révélé aucun effet bénéfique du traitement hypotenseur. Le SCAST est un ECR en double aveugle, contrôlé par placebo, portant sur 2 029 patients ayant subi un accident vasculaire cérébral aigu (ischémique ou hémorragique) et une PAS ≥ 140 mm Hg qui ont été inclus dans les 30 premières heures suivant l’apparition des symptômes. Les patients ont été randomisés pour recevoir du candésartan ou un placebo pendant 7 jours, la dose augmentant de 4 mg le jour 1 à 16 mg les jours 3 à 7.
Les deux critères d’évaluation principaux étaient : 1) un critère d’évaluation composite de décès vasculaire, d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral au cours des 6 premiers mois et 2) le résultat fonctionnel à 6 mois. Après 6 mois de suivi, le risque du critère composite vasculaire n’était pas différent entre les groupes de traitement, et l’analyse des résultats fonctionnels suggérait un risque plus élevé de mauvais résultats dans le groupe traité.
Aucune différence n’a été observée entre les 2 groupes pour tous les critères d’évaluation secondaires prédéfinis, y compris le décès quelle qu’en soit la cause, la mort vasculaire, l’accident vasculaire cérébral et l’accident vasculaire cérébral hémorragique, l’infarctus du myocarde, la progression de l’accident vasculaire cérébral, l’hypotension symptomatique et l’insuffisance rénale. .
Une analyse secondaire de l’essai SCAST visait à étudier l’effet de la diminution de la PAS au cours des 2 premiers jours suivant un AVC sur le risque d’événements indésirables et les résultats à court et à long terme dans l’ensemble de la population, quel que soit le traitement assigné. Il convient de noter que les patients présentant une diminution marquée ou une augmentation/aucun changement de la PAS présentaient un risque significativement plus élevé d’événements indésirables précoces par rapport aux patients présentant de légères diminutions.
Les patients présentant une augmentation ou aucun changement de la TA et ceux présentant une réduction importante de la PAS > 28 mmHg présentaient un risque significativement accru de mauvais résultats neurologiques par rapport aux groupes présentant une diminution faible (<15 mmHg) ou modérée (15-28 mmHg). mmHg) du PAAS, adoptant une courbe en forme de « U ». Ces résultats soutiennent les lignes directrices ESC/ESH 2018 sur l’hypertension, qui recommandent d’éviter de fortes réductions de la TA, et que la réduction de la TA ne devrait pas être une action de routine dans la phase aiguë de l’AVC, sauf dans 2 situations cliniques : 1) chez les patients éligibles à une thrombolyse intraveineuse, La pression artérielle doit être prudemment réduite et maintenue en dessous de 180/105 mmHg, au moins pendant 24 heures après la thrombolyse et 2) chez les patients présentant des taux de PAS nettement élevés et maintenus au cours des premières 24 heures, qui ne sont pas candidats à la fibrinolyse. Une réduction faible/modérée de la PAS d’environ 15 % des valeurs de base peut être envisagée.
Le moment choisi pour l’intervention de l’AP pourrait être crucial. Il existe certaines preuves de l’efficacité possible d’une réduction très précoce de la pression artérielle dans les 6 heures suivant le début de l’AVC, bien que celles-ci soient basées sur l’analyse de sous-groupes d’un seul essai. D’autre part, les résultats d’une étude observationnelle suggèrent que, chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral aigu, la réduction de la tension artérielle et l’utilisation d’agents hypotenseurs au cours des premières 24 heures pourraient être associées à un risque plus faible de mauvais pronostic, qu’ils soient traités ou non. . ou non avec un activateur tissulaire recombinant du plasminogène. En outre, une sous-analyse de l’essai antihypertenseur chinois i sur les accidents vasculaires cérébraux aigus suggère que la réduction de la pression artérielle pourrait réduire les décès, les incapacités graves et les accidents vasculaires cérébraux récurrents chez les patients chinois ayant reçu un traitement antihypertenseur entre 24 et 48 heures après le début de l’AVC.
Aucun effet bénéfique n’a été constaté lorsque le traitement a débuté dans les 12 heures. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si le moment choisi pour réduire la pression artérielle est important dans le traitement des patients victimes d’un AVC aigu et s’il est associé à la présence d’une pénombre vivante. En résumé, une déclaration récente du Groupe sur l’hypertension et le cerveau de la Société européenne d’hypertension a conclu que la pression artérielle est très dynamique et non une entité statique au stade aigu, et qu’elle devrait idéalement être mesurée en continu pendant la phase aiguë. d’accident vasculaire cérébral ischémique.
À l’heure actuelle, il n’existe aucune donnée convaincante appuyant une réduction systématique de la pression artérielle au cours des premières heures ou jours de l’AVC, bien que des résultats récents suggèrent qu’une réduction précoce de la RAP lors d’un AVC ischémique pourrait être bénéfique pour prévenir le décès ou la dépendance. du moins dans certains sous-groupes. Cela nécessite une confirmation dans des études supplémentaires pour identifier les patients les plus susceptibles de bénéficier d’une réduction de la pression artérielle en cas d’accident vasculaire cérébral et pour établir la fenêtre de temps pendant laquelle le traitement est le plus susceptible de conduire à une réponse favorable.
| Recommandations pour la prise en charge de la tension artérielle chez les patients ayant subi un AVC ischémique aigu | Classe | Niveau |
| La réduction systématique de la pression artérielle n’est pas recommandée chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral aigu. | II | À |
| Chez les patients éligibles à la thrombolyse, la TA IV doit être prudemment réduite et maintenue <180/105 mmHg, au moins 224 heures après la thrombolyse. | IIa | b |
| Chez les patients présentant une augmentation marquée de la TA et qui ne reçoivent pas de fibrinolyse, un traitement pharmacologique peut être administré selon des critères cliniques, pour réduire la TA[A de 15 % au cours des 24 premières heures suivant l’apparition des symptômes. | IIb | c |
| REMARQUE : Recommandations des lignes directrices sur l’hypertension ESC/ESH 2018 sur la gestion du P pendant la phase aiguë de l’AVC ischémique | ||
| dix . Valeurs cibles de tension artérielle pour la prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux |
La réduction de la pression artérielle après un accident vasculaire cérébral réduit le risque de récidive et d’autres événements vasculaires. Toutes les lignes directrices stipulent que les survivants d’un AVC, qu’ils soient hypertendus ou normotendus, à l’exclusion de ceux souffrant d’hypotension symptomatique, doivent être traités avec des antihypertenseurs et modifier leur mode de vie. Cependant, il est prouvé qu’une tension artérielle basse peut conduire à de mauvais résultats.
L’étude NEMESIS (North East Melbourne Stroke Incidence Study), visant à étudier la relation entre la pression artérielle et l’issue chez les survivants d’un AVC à 5 ans, a montré que la PAS ≤ 120 mmHg était associée à un risque accru de 61 % d’accident vasculaire cérébral récurrent, d’infarctus aigu du myocarde et décès par rapport aux patients avec une catégorie de PAS de référence de 131 à 141 mmHg par rapport à la catégorie de référence, il n’y avait aucune différence dans les résultats des patients avec une PAS de 121 à 130 mmHg. Cette étude a confirmé qu’une PAS très faible <120 mmHg peut entraîner un mauvais pronostic.
L’essai SPS3 était un essai clinique multicentrique randomisé visant à explorer la TA cible optimale à atteindre après un AVC. Les participants ont été randomisés selon 2 objectifs de PAS différents : le standard 130-149 mmHg et l’intensif <130 mmHg. Au cours d’un suivi d’environ 3,5 ans, les participants plus âgés ont atteint des niveaux de PAS similaires à ceux des participants plus jeunes, avec une moyenne de 127 mmHg dans le groupe intensif et de 138 mmHg dans le groupe standard.
Chez les jeunes adultes, les accidents vasculaires cérébraux récurrents étaient moins probables dans le groupe intensif que dans le groupe de traitement standard, mais pas chez les adultes plus âgés. Cependant, l’objectif intensif de PAS était associé à une réduction significative de la mortalité vasculaire chez les participants plus âgés.
L’étude a clairement montré qu’un traitement intensif réduisait significativement le risque d’hémorragie cérébrale de 63 %, mais ne réduisait pas le risque de récidive d’infarctus lacunaires. Une association en forme de J a été trouvée entre la PA atteinte et les résultats. Les sujets présentant le risque le plus faible étaient ceux présentant une PAS comprise entre 128 mmHg/67 mmHg et une TA diastolique comprise entre 65 et 70 mmHg. En dessous de ces niveaux, le risque de mortalité augmentait.
Une revue systématique et une analyse de méta-régression de l’association entre la réduction de la TA, les accidents vasculaires cérébraux récurrents et les événements cardiovasculaires, utilisant les données de 42 736 patients de 14 groupes d’essais cliniques ECR sur la prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux, ont montré que la réduction de la PAS était liée de manière linéaire et significative à un risque moindre d’accident vasculaire cérébral récurrent, d’infarctus du myocarde, de décès quelle qu’en soit la cause, de maladie cardiovasculaire et de décès. De même, la réduction de la TA diastolique était linéairement liée à un risque plus faible d’accident vasculaire cérébral récurrent et de mortalité globale. Tous ces résultats montrent clairement qu’un contrôle strict et agressif de la TA est essentiel pour la prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux et qu’une cible TA < 130/80 mmHg doit être établie pour tous les patients âgés de 18 à 80 ans.
Chez les patients de plus de 80 ans, la Berlin Initiative Study, une étude de cohorte prospective en cours portant sur des individus de plus de 70 ans et lancée en 2009, a montré que sur 1 628 patients (âge moyen de 81 ans) traités par des antihypertenseurs, 636 présentaient une TA normalisée (< 140). /90 mmHg) et 992 avaient des valeurs de TA ≥140/90 mmHg. Par rapport à la TA non normalisée, la TA normalisée était associée à un risque plus élevé de mortalité globale. Les risques observés étaient augmentés chez les patients âgés de plus de 80 ans et chez ceux ayant déjà eu des événements cardiovasculaires, mais pas chez les patients âgés de 70 à 79 ans.
Compte tenu des preuves actuelles, toutes les lignes directrices recommandent une TA cible <130/80 mmHg pour les patients âgés de 18 à 79 ans ayant des antécédents d’accident vasculaire cérébral ou d’accident ischémique transitoire et, chez les patients plus âgés, l’utilisation d’objectifs de TA plus prudents et de schémas thérapeutiques plus prudents et plus prudents. médicaments individualisés.
