Bariatrisch-metabolische Chirurgie versus Lebensstilintervention plus beste medizinische Versorgung bei nichtalkoholischer Steatohepatitis (BRAVES): eine multizentrische, offene, randomisierte Studie
Zusammenfassung
Hintergrund
Beobachtungsstudien deuten darauf hin, dass eine bariatrisch-metabolische Operation die nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH) erheblich verbessern könnte. Die Wirksamkeit der Operation bei NASH wurde jedoch noch nicht in einer randomisierten Studie mit den Auswirkungen von Lebensstilinterventionen und medikamentöser Therapie verglichen.
Methoden
Wir haben eine multizentrische, offene, randomisierte Studie in drei großen Krankenhäusern in Rom, Italien, durchgeführt. Eingeschlossen wurden Teilnehmer im Alter von 25 bis 70 Jahren mit Adipositas (BMI 30 bis 55 kg/m2), mit oder ohne Typ-2-Diabetes und mit histologisch bestätigtem NASH. Wir teilten den Teilnehmern nach dem Zufallsprinzip (1:1:1) eine Änderung des Lebensstils plus beste medizinische Versorgung, einen Roux-en-Y-Magenbypass oder eine Schlauchmagenoperation zu. Der primäre Endpunkt der Studie war die histologische Auflösung des NASH ohne Verschlechterung der Fibrose nach einem Jahr Nachbeobachtung. Diese Studie ist bei ClinicalTrials.gov, NCT03524365, registriert.
Ergebnisse
Zwischen dem 15. April 2019 und dem 21. Juni 2021 haben wir 431 Teilnehmer biopsiert; Davon hatten 103 (24 %) kein histologisches NASH und 40 (9 %) lehnten die Teilnahme ab. Wir haben 288 (67 %) Teilnehmer mit durch Biopsie nachgewiesener NASH nach dem Zufallsprinzip einer Änderung des Lebensstils plus bester medizinischer Versorgung (n=96 [33 %]), einem Roux-en-Y-Magenbypass (n=96 [33 %]) oder einer Schlauchmagenoperation zugewiesen (n=96 [33 %]).
In der Intention-to-Treat-Analyse war der Prozentsatz der Teilnehmer, die den primären Endpunkt erreichten, in der Roux-en-Y-Magenbypass-Gruppe (54 [56 %]) und in der Schlauchmagen-Gruppe (55 [57 %]) signifikant höher. im Vergleich zur Änderung des Lebensstils (15 [16 %]; p<0,0001).
Die geschätzte Wahrscheinlichkeit der Auflösung von NASH war 3,60-mal höher (95 %-KI 2,19–5,92; p<0,0001) in der Roux-en-Y-Magenbypass-Gruppe und 3,67-mal höher (2, 23–6,02; p<0· 0001) in der Schlauchmagen-Gruppe im Vergleich zur Gruppe mit Lebensstiländerung.
In der Per-Protokoll-Analyse (236 [82 %] Teilnehmer, die die Studie abgeschlossen haben) wurde der primäre Endpunkt bei 54 (70 %) der 77 Teilnehmer in der Roux-en-Y-Magenbypass-Gruppe und bei 55 (70 %) der Teilnehmer erreicht 79 Teilnehmer in der Schlauchmagen-Gruppe, verglichen mit 15 (19 %) von 80 in der Gruppe mit Lebensstiländerung (p<0,0001).
In dieser Studie wurden keine Todesfälle oder lebensbedrohlichen Komplikationen gemeldet. Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse traten bei zehn (6 %) Teilnehmern auf, die sich einer bariatrisch-metabolischen Operation unterzogen hatten, diese Teilnehmer benötigten jedoch keine erneuten Operationen und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse konnten durch medizinische oder endoskopische Behandlung behoben werden.
Ergebnisse des primären Endpunkts, des sekundären Endpunkts, AST und ALT in der ITT-Population (A) Prozentsatz der Patienten mit Abklingen der NASH ohne Verschlechterung der Fibrose nach Änderung des Lebensstils und verbesserter medizinischer Versorgung, Y-Magenbypass Roux und Schlauchmagen in der ITT-Population. Die Daten oben in den Balken geben die Anzahl der Responder an der Gesamtzahl der Personen und den Prozentsatz der Responder in jeder Interventionsgruppe an. (B) Prozentsatz der Patienten mit einer Verbesserung der Leberfibrose in mindestens einem Stadium ohne Verschlechterung des NASH in den Gruppen mit Lebensstiländerung, Roux-en-Y-Magenbypass und Schlauchmagen in der ITT-Population. Die Daten oben in den Balken geben die Anzahl der Responder an der Gesamtzahl der Personen und den Prozentsatz der Responder in jeder Interventionsgruppe an. (C) AST-Konzentrationen zu Studienbeginn und 1-Jahres-Follow-up in den Gruppen mit Lebensstilmodifikation, Roux-en-Y-Magenbypass und Schlauchmagenoperation in der ITT-Population. (D) ALT-Konzentrationen zu Studienbeginn und 1-Jahres-Follow-up in den Gruppen Lebensstilmodifikation, Roux-en-Y-Magenbypass und Schlauchmagen für die ITT-Population. ALT=Alaninaminotransferase. AST = Aspartataminotransferase. ITT = Behandlungsabsicht. NASH = nichtalkoholische Steatohepatitis.
Deutung
Bei der Behandlung von NASH ist die bariatrisch-metabolische Chirurgie wirksamer als Lebensstilinterventionen und eine optimierte medikamentöse Therapie.
Geld
Fondazione Policlinico Universitario A Gemelli, Policlinico Universitario Umberto I und Hospital S Camillo, Rom, Italien.
Kommentare
Ein neues Papier, das vom King’s College London und der Katholischen Universität Rom in The Lancet veröffentlicht wurde, ist das erste, das drei aktive Behandlungen für nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH) vergleicht und speziell die Wirksamkeit der metabolischen Chirurgie (Blutverlustchirurgie) untersucht. . Gewicht) in einer randomisierten klinischen Studie.
Die nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) ist die häufigste Ursache einer chronischen Lebererkrankung und betrifft weltweit 55 % der Menschen mit Typ-2-Diabetes und 75 % der Menschen mit Fettleibigkeit. Nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH) ist die fortschreitende Form der Krankheit und ist durch eine Schädigung und Entzündung von Leberzellen gekennzeichnet, die eine Leberfibrose (Gewebsvernarbung) auslösen. Unbehandelt kann es zu Leberversagen und Leberkrebs führen und ist eine der häufigsten Ursachen für Lebertransplantationen in der westlichen Welt. NASH erhöht auch das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und die Gesamtmortalität bei Patienten mit Fettleibigkeit oder Typ-2-Diabetes. NAFLD/NASH betrifft derzeit 12 % der Erwachsenen im Vereinigten Königreich; Schätzungen zufolge werden in den USA bis zum Jahr 2030 27 Millionen Menschen von dieser Krankheit betroffen sein.
Die multizentrische randomisierte Studie wurde in Italien durchgeführt. In der Studie wurde die Wirksamkeit bariatrischer und metabolischer Chirurgie mit Änderungen des Lebensstils und der derzeit besten medizinischen Versorgung bei 288 Patienten verglichen.
Prä- und postoperative Leberbiopsien zeigten, dass die Operation die vollständige Umkehrung von Entzündungen und Zellschäden in der Leber, den zentralen Merkmalen von NASH, am effektivsten herbeiführte, ohne dass sich die Leberfibrose nach einem Jahr der Operation verschlimmerte. Die Wahrscheinlichkeit, eine NASH-Umkehr zu erreichen , war bei einer metabolischen Operation drei- bis fünfmal höher als bei einer medizinischen Versorgung. Die Operation war außerdem wirksamer bei der Verbesserung mindestens eines Stadiums der Leberfibrose, einem weiteren festgelegten Endpunkt der Studie. Die beiden chirurgischen Eingriffe schienen die NASH gleichermaßen zu verbessern.
Die Forscher sagen, dass die Fähigkeit einer Operation, die mit NASH verbundene Fibrose zu kontrollieren und sogar zu verbessern, von besonderer klinischer Relevanz ist, da Fibrose der wichtigste Prädiktor für Leberkomplikationen und schlechte kardiovaskuläre Ergebnisse sowie den Tod bei Patienten mit NASH ist.
Professor Geltrude Mingrone, Erstautorin des Berichts, Professorin für Medizin an der Katholischen Universität Rom und Professorin für Diabetes und Ernährung am King’s College London, sagte: „Die Ergebnisse unserer Studie unterstützen den Einsatz der Stoffwechselchirurgie als Behandlung von NASH, eine Erkrankung, die lange Zeit als Waisenhaus wirksamer Therapien galt.“
Professor Francesco Rubino, leitender Co-Forscher und Lehrstuhlinhaber für metabolische und bariatrische Chirurgie am King’s College London und beratender Chirurg am King’s College Hospital, sagte: „Das Vorhandensein von NASH sagt ein erhebliches Risiko für Komplikationen und Mortalität bei Menschen mit schweren Erkrankungen voraus.“ und Typ-2-Fettleibigkeit. Diabetes. Die Ergebnisse dieser Studie liefern ein überzeugendes Argument dafür, der metabolischen Chirurgie bei dieser Patientengruppe Vorrang einzuräumen.“
Im Vergleich zur konventionellen medizinischen Behandlung führte die Operation auch zu insgesamt besseren gesundheitlichen Vorteilen. Obwohl beide chirurgischen Eingriffe die NASH gleichermaßen zu verbessern schienen, war die Magenbypass-Gruppe bei der Verbesserung von Typ-2-Diabetes und der Reduzierung anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren im Zusammenhang mit NAFLD/NASH wirksamer als die Schlauchmagen-Operation.
Mehrwert dieser Studie Unseres Wissens ist BRAVES die erste randomisierte Studie, die die Auswirkungen einer bariatrisch-metabolischen Operation mit einer Änderung des Lebensstils plus bester medizinischer Versorgung bei Menschen mit histologisch bestätigtem NASH vergleicht. Gemäß der diagnostischen Bewertung des Pathologen und dem vom NASH Clinical Research Network vorgeschlagenen Bewertungsalgorithmus für die Aktivität nichtalkoholischer Fettlebererkrankungen führte die chirurgische Behandlung zu einer Auflösung des NASH ohne eine Verschlechterung der Fibrose. Eine Per-Protokoll-Analyse zeigte, dass dieses Ziel bei 70 % der Patienten erreicht wurde, die sich einem Roux-en-Y-Magenbypass oder einer Schlauchmagenoperation unterzogen hatten, was die Wirkung aller bisher in randomisierten Studien getesteten Medikamente bei weitem übertraf. . Wichtig ist, dass der Anteil der Patienten mit NASH-Resolution umso höher ist, je schwerwiegender die NASH und die Leberfibrose sind. Die Verbesserung mindestens eines Stadiums des Schweregrads der Fibrose ohne Verschlechterung des NASH war fast doppelt so hoch wie in der Kontrollgruppe. Implikationen aller verfügbaren Beweise Bei Teilnehmern mit einem Aktivitätsscore der nichtalkoholischen Fettlebererkrankung von mindestens 4 und einer Fibrose im Stadium 2 oder 3 war die Wahrscheinlichkeit einer Auflösung der NASH ohne Verschlechterung der Fibrose in der Roux-en-Y-Magen-Bypass-Gruppe 4,40-mal größer und 3,43-mal höher war in der Gruppe mit Schlauchmagen-Operationen um ein Vielfaches höher als in der Gruppe mit Lebensstiländerung. In dieser Untergruppe war die Verbesserung mindestens eines Stadiums der Fibrose nach Roux-en-Y-Magenbypass und Schlauchmagenentfernung fast doppelt so hoch wie nach einer Änderung des Lebensstils. Die Fähigkeit einer Operation, die mit NASH verbundene Fibrose zu kontrollieren und sogar zu verbessern, ist von besonderer klinischer Relevanz, da Fibrose der wichtigste Prädiktor für Leberkomplikationen sowie kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität bei NASH ist. Diese Ergebnisse unterstützen den Einsatz der bariatrisch-metabolischen Chirurgie bei Menschen mit Stoffwechselerkrankungen. NASH sollte als wichtiger Faktor bei der Entscheidungsfindung über die Priorisierung einer Operation bei Menschen mit Adipositas und Typ-2-Diabetes berücksichtigt werden. |
