Chirurgia bariatrico-metabolica rispetto all’intervento sullo stile di vita più la migliore assistenza medica nella steatoepatite non alcolica (BRAVES): uno studio multicentrico, in aperto, randomizzato
Riepilogo
Sfondo
Studi osservazionali suggeriscono che la chirurgia bariatrico-metabolica potrebbe migliorare notevolmente la steatoepatite non alcolica (NASH). Tuttavia, l’efficacia della chirurgia nella NASH non è stata ancora confrontata con gli effetti degli interventi sullo stile di vita e della terapia medica in uno studio randomizzato.
Metodi
Abbiamo condotto uno studio multicentrico, in aperto e randomizzato in tre importanti ospedali di Roma, Italia. Sono stati inclusi partecipanti di età compresa tra 25 e 70 anni con obesità (BMI da 30 a 55 kg/m2), con o senza diabete di tipo 2, con NASH confermata istologicamente. Abbiamo assegnato in modo casuale (1:1:1) i partecipanti alla modifica dello stile di vita più la migliore assistenza medica, al bypass gastrico Roux-en-Y o alla gastrectomia a manica. L’endpoint primario dello studio era la risoluzione istologica della NASH senza peggioramento della fibrosi al follow-up di 1 anno. Questo studio è registrato su ClinicalTrials.gov, NCT03524365.
Risultati
Tra il 15 aprile 2019 e il 21 giugno 2021, abbiamo sottoposto a biopsia 431 partecipanti; di questi, 103 (24%) non presentavano NASH istologica e 40 (9%) si sono rifiutati di partecipare. Abbiamo assegnato in modo casuale 288 (67%) partecipanti con NASH comprovata da biopsia alla modifica dello stile di vita più la migliore assistenza medica (n = 96 [33%]), bypass gastrico Roux-en-Y (n = 96 [33%]) o gastrectomia a manica (n=96 [33%]).
Nell’analisi "intention-to-treat", la percentuale di partecipanti che hanno soddisfatto l’endpoint primario era significativamente più alta nel gruppo con bypass gastrico Roux-en-Y (54 [56%]) e nel gruppo con gastrectomia a manica (55 [57%]) rispetto alla modifica dello stile di vita (15 [16%]; p<0·0001).
La probabilità stimata di risoluzione della NASH era 3,60 volte più alta (95% CI 2,19–5,92; p<0,0001) nel gruppo con bypass gastrico Roux-en-Y e 3,67 volte più alta (2, 23 –6·02; p<0· 0001) nel gruppo con gastrectomia a manica rispetto al gruppo con modifica dello stile di vita.
Nell’analisi per protocollo (236 [82%] partecipanti che hanno completato lo studio), l’endpoint primario è stato raggiunto in 54 (70%) dei 77 partecipanti nel gruppo con bypass gastrico Roux-en-Y e in 55 (70%) dei partecipanti al gruppo con bypass gastrico Roux-en-Y. 79 partecipanti nel gruppo con gastrectomia a manica, rispetto a 15 (19%) su 80 nel gruppo con modifica dello stile di vita (p<0·0001).
In questo studio non sono stati segnalati decessi o complicazioni potenzialmente letali. Eventi avversi gravi si sono verificati in dieci (6%) partecipanti sottoposti a chirurgia bariatrico-metabolica, ma questi partecipanti non hanno richiesto nuovi interventi e gli eventi avversi gravi si sono risolti con trattamento medico o endoscopico.
Risultati dell’endpoint primario, dell’endpoint secondario, AST e ALT nella popolazione ITT (A) Percentuale di pazienti con risoluzione della NASH senza peggioramento della fibrosi dopo modifica dello stile di vita e miglioramento delle cure mediche, bypass gastrico a Y Roux e gastrectomia a manica nella popolazione ITT. I dati nella parte superiore delle barre rappresentano il numero di rispondenti sul numero totale di individui e la percentuale di rispondenti in ciascun gruppo di intervento. (B) Percentuale di pazienti con miglioramento della fibrosi epatica in almeno uno stadio senza peggioramento della NASH nei gruppi modificati lo stile di vita, bypass gastrico Roux-en-Y e gastrectomia a manica nella popolazione ITT. I dati nella parte superiore delle barre rappresentano il numero di rispondenti sul numero totale di individui e la percentuale di rispondenti in ciascun gruppo di intervento. (C) Concentrazioni di AST al basale e a 1 anno di follow-up nei gruppi con modifica dello stile di vita, bypass gastrico Roux-en-Y e gastrectomia a manica nella popolazione ITT. (D) Concentrazioni di ALT al basale e a 1 anno di follow-up nei gruppi con modifica dello stile di vita, bypass gastrico Roux-en-Y e gastrectomia a manica per la popolazione ITT. ALT=alanina aminotransferasi. AST = aspartato aminotransferasi. ITT=intenzione di trattare. NASH = steatoepatite non alcolica.
Interpretazione
La chirurgia bariatrico-metabolica è più efficace degli interventi sullo stile di vita e della terapia medica ottimizzata nel trattamento della NASH.
Soldi
Fondazione Policlinico Universitario A Gemelli, Policlinico Universitario Umberto I e Ospedale S. Camillo, Roma, Italia.
Commenti
Un nuovo articolo, pubblicato su The Lancet dal King’s College di Londra e dall’Università Cattolica di Roma, è il primo a confrontare tre trattamenti attivi per la steatoepatite non alcolica (NASH) e ad indagare specificamente l’efficacia della chirurgia metabolica (chirurgia per la perdita di sangue) . peso) in uno studio clinico randomizzato.
La steatosi epatica non alcolica (NAFLD) è la causa più comune di malattia epatica cronica e colpisce il 55% delle persone con diabete di tipo 2 e il 75% delle persone con obesità a livello globale. La steatoepatite non alcolica (NASH) è la forma progressiva della malattia ed è caratterizzata da lesioni e infiammazione delle cellule epatiche, che inducono fibrosi epatica (cicatrici tissutali). Se non trattata, può portare a insufficienza epatica e cancro al fegato ed è una delle principali cause di trapianto di fegato nel mondo occidentale. La NASH aumenta anche il rischio di malattie cardiovascolari e di mortalità complessiva nei pazienti con obesità o diabete di tipo 2. La NAFLD/NASH colpisce attualmente il 12% degli adulti nel Regno Unito; Negli Stati Uniti, si stima che la condizione colpirà 27 milioni di persone entro il 2030.
Lo studio multicentrico randomizzato è stato condotto in Italia. Lo studio ha confrontato l’efficacia della chirurgia bariatrica e metabolica con le modifiche dello stile di vita e le migliori cure mediche attuali in 288 pazienti.
Le biopsie epatiche pre e postoperatorie hanno dimostrato che la chirurgia era più efficace nell’indurre la completa inversione dell’infiammazione e del danno cellulare nel fegato, le caratteristiche centrali della NASH, senza peggiorare la fibrosi epatica dopo 1 anno dall’intervento. La probabilità di ottenere un’inversione della NASH era da 3 a 5 volte superiore con la chirurgia metabolica rispetto alle cure mediche. La chirurgia si è rivelata più efficace anche nel raggiungimento del miglioramento di almeno uno stadio della fibrosi epatica, un altro endpoint predeterminato dello studio. Le due procedure chirurgiche sembravano migliorare la NASH in egual misura.
I ricercatori affermano che la capacità della chirurgia di controllare e persino migliorare la fibrosi associata alla NASH ha particolare rilevanza clinica, poiché la fibrosi è il principale predittore di complicanze epatiche, scarsi esiti cardiovascolari e morte nei pazienti affetti da NASH.
La professoressa Geltrude Mingrone, prima autrice del rapporto, docente di Medicina all’Università Cattolica di Roma e docente di Diabete e Nutrizione al King’s College di Londra, ha dichiarato: "I risultati del nostro studio supportano l’uso della chirurgia metabolica come trattamento per NASH, una condizione a lungo considerata orfana di terapie efficaci”.
Il professor Francesco Rubino, co-investigatore senior e presidente di Chirurgia metabolica e bariatrica presso il King’s College di Londra e consulente chirurgo presso il King’s College Hospital, ha dichiarato: "La presenza di NASH predice un rischio significativo di complicanze e mortalità nelle persone con grave e obesità di tipo 2. diabete. I risultati di questo studio forniscono un argomento convincente per dare priorità alla chirurgia metabolica in questa popolazione di pazienti."
Rispetto al trattamento medico convenzionale, la chirurgia ha comportato anche migliori benefici per la salute generale. Sebbene entrambe le procedure chirurgiche sembrassero migliorare equamente la NASH, il gruppo con bypass gastrico si è rivelato più efficace della gastrectomia a manica nel migliorare il diabete di tipo 2 e nel ridurre altri fattori di rischio cardiovascolare associati a NAFLD/NASH.
Valore aggiunto di questo studio A nostra conoscenza, BRAVES è il primo studio randomizzato a confrontare gli effetti della chirurgia bariatrico-metabolica con la modifica dello stile di vita e la migliore assistenza medica in persone con NASH confermata istologicamente. Il trattamento chirurgico ha portato alla risoluzione della NASH senza peggioramento della fibrosi secondo la valutazione diagnostica del patologo e l’algoritmo di punteggio dell’attività della steatosi epatica non alcolica proposto dalla NASH Clinical Research Network. L’analisi per protocollo ha mostrato che questo obiettivo è stato raggiunto nel 70% dei pazienti sottoposti a bypass gastrico Roux-en-Y o gastrectomia a manica, superando di gran lunga gli effetti di qualsiasi farmaco testato finora in studi randomizzati. . È importante sottolineare che quanto più grave è la NASH e la fibrosi epatica, tanto maggiore è la percentuale di pazienti con risoluzione della NASH. Il miglioramento di almeno uno stadio della gravità della fibrosi senza peggioramento della NASH è stato quasi doppio rispetto a quello del gruppo di controllo. Implicazioni di tutte le prove disponibili Nei partecipanti con un punteggio di attività della steatosi epatica non alcolica pari ad almeno 4 e fibrosi di stadio 2 o 3, la probabilità di risoluzione della NASH senza peggioramento della fibrosi era 4,40 volte maggiore nel gruppo con bypass gastrico Roux-en-Y e 3,43 volte superiore nel gruppo sottoposto a gastrectomia a manica rispetto al gruppo sottoposto a modifica dello stile di vita. In questo sottogruppo, il miglioramento di almeno uno stadio della fibrosi è stato quasi doppio dopo il bypass gastrico Roux-en-Y e la gastrectomia a manica rispetto a dopo la modifica dello stile di vita. La capacità della chirurgia di controllare e persino migliorare la fibrosi associata alla NASH ha particolare rilevanza clinica dato che la fibrosi è il principale predittore di complicanze epatiche e di morbilità e mortalità cardiovascolare nella NASH. Questi risultati supportano ulteriormente l’uso della chirurgia bariatrico-metabolica nelle persone con malattie metaboliche. La NASH dovrebbe essere considerata un fattore importante nel prendere decisioni sulla priorità della chirurgia nelle persone con obesità e diabete di tipo 2. |
