Einführung
Die dekompressive Kraniektomie ist ein chirurgischer Eingriff, bei dem ein großer Teil des Schädels entfernt und die darunter liegende Dura mater weit geöffnet wird. Es hat sich gezeigt, dass das Verfahren die Sterblichkeit senkt, wenn es als Behandlung der letzten Stufe bei posttraumatischer intrakranieller Hypertonie eingesetzt wird , es ist jedoch mit einem erhöhten Risiko für ungünstige Ergebnisse verbunden, wenn es als Behandlung der zweiten Stufe eingesetzt wird. Die häufigste Indikation für eine dekompressive Kraniektomie ist jedoch ein traumatisches Subduralhämatom.
Da akute subdurale Hämatome häufig mit einer zugrunde liegenden parenchymalen Hirnverletzung einhergehen, kann es intraoperativ oder postoperativ zu einer Hirnschwellung kommen. Daher wird eine primäre dekompressive Kraniektomie häufig zum Zeitpunkt der Evakuierung eines akuten Subduralhämatoms durchgeführt, entweder aufgrund einer Entzündung des Gehirns, die keinen Ersatz des Knochenlappens ohne Kompression des Gehirns ermöglicht, oder präventiv in Erwartung einer Entzündung. in den folgenden Tagen nach klinischer Beurteilung. Im ersten Fall muss der Knochenlappen draußen bleiben. Es gibt jedoch nur begrenzte Belege für den Mehrwert der präventiven Durchführung einer dekompressiven Kraniektomie in diesem Setting.
Die Wirksamkeit einer primären dekompressiven Kraniektomie (kein Knochenlappen) im Vergleich zu einer Kraniotomie (Knochenlappenersatz) zur Evakuierung akuter subduraler Hämatome wurde nicht ausreichend untersucht. Es ist wichtig, diese Entscheidung in einem Versuch zu prüfen, insbesondere weil die Kraniektomie eine anschließende Operation zur Rekonstruktion des Schädels (sogenannte Kranioplastik) erfordert, die Risiken birgt. Wir führten eine multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie durch, um die Ergebnisse einer Kraniotomie und einer dekompressiven Kraniotomie bei erwachsenen Patienten mit traumatischem akutem Subduralhämatom zu vergleichen.
Hintergrund
Traumatische akute subdurale Hämatome erfordern häufig eine chirurgische Evakuierung durch Kraniotomie ( Knochenlappenersatz) oder dekompressive Kraniektomie (ohne Knochenlappenersatz). Eine Kraniektomie kann eine intrakranielle Hypertonie verhindern, es ist jedoch unklar, ob sie mit besseren Ergebnissen verbunden ist.
Methoden
Wir führten eine Studie durch, bei der Patienten, die sich einer Operation wegen eines traumatischen akuten Subduralhämatoms unterzogen, nach dem Zufallsprinzip einer Kraniotomie oder einer dekompressiven Kraniektomie zugeteilt wurden . Einschlusskriterium war ein Knochenlappen mit einem anteroposterioren Durchmesser von 11 cm oder mehr.
Das primäre Ergebnis war der Glasgow Outcome Scale Extended (GOSE)-Score (eine 8-Punkte-Skala, die von Tod bis „gute Genesung“ [keine verletzungsbedingten Probleme] reicht) nach 12 Monaten.
Zu den sekundären Ergebnissen gehörten der GOSE-Score nach 6 Monaten und die Lebensqualität, die anhand des EuroQol Group 5-Dimension 5-Level (EQ-5D-5L)-Fragebogens bewertet wurde.
Ergebnisse
Insgesamt wurden 228 Patienten der Kraniotomiegruppe und 222 der dekompressiven Kraniektomiegruppe zugeordnet. Der mittlere Knochenlappendurchmesser betrug in beiden Gruppen 13 cm (Interquartilbereich 12 bis 14).
Das gemeinsame Odds Ratio für Unterschiede zwischen den GOSE-Scores nach 12 Monaten betrug 0,85 (95 %-Konfidenzintervall 0,60 bis 1,18; P = 0,32). Die Ergebnisse waren nach 6 Monaten ähnlich.
Nach 12 Monaten war bei 30,2 % der Patienten in der Kraniotomiegruppe und bei 32,2 % der Patienten in der Kraniotomiegruppe der Tod eingetreten; Bei 2,3 % bzw. 2,8 % lag ein vegetativer Zustand vor und bei 25,6 % bzw. 19,9 % war eine leichte oder starke Erholung zu verzeichnen.
Die EQ-5D-5L-Werte waren nach 12 Monaten in beiden Gruppen ähnlich. Zusätzliche Schädeloperationen wurden innerhalb von 2 Wochen nach der Randomisierung bei 14,6 % der Kraniotomiegruppe und 6,9 % der Kraniektomiegruppe durchgeführt.
Abbildung : Ergebnisse der Glasgow Outcome Scale Extended (GOSE) nach 6 und 12 Monaten.
Schlussfolgerungen Bei Patienten mit traumatischem akutem Subduralhämatom, die sich einer Kraniotomie oder dekompressiven Kraniektomie unterzogen, waren die Ergebnisse hinsichtlich Behinderung und Lebensqualität bei beiden Ansätzen ähnlich . In einem größeren Anteil der Kraniotomiegruppe wurde eine zusätzliche Operation durchgeführt, in der Kraniotomiegruppe traten jedoch mehr Wundkomplikationen auf. |
Diskussion
In dieser Studie mit erwachsenen Patienten mit traumatischen akuten Subduralhämatomen, die eine chirurgische Evakuierung rechtfertigten, fanden wir keine signifikanten Unterschiede in den GOSE-Ergebnissen zwischen der Kraniotomie-Gruppe (Knochenlappen-Ersatz) und der Gruppe mit dekompressiver Kraniektomie (Knochenlappen-Ersatz). ) nach 12 Monaten, und die Ergebnisse für die meisten sekundären Endpunkte waren in beiden Gruppen ähnlich.
Es fehlen einheitlich anerkannte Kriterien, um die Entwicklung einer postoperativen Hirnschwellung und eines erhöhten intrakraniellen Drucks in dieser Situation vorherzusagen und die Wahl einer Kraniotomie oder dekompressiven Kraniektomie zur Hämatomentfernung zu beeinflussen. Systematische Literaturrecherchen haben keine randomisierten Studien identifiziert, die sich mit dem Problem befassen, das zu dieser Studie geführt hat. In nicht randomisierten Studien waren die Schlussfolgerungen aufgrund von Indikationsverwechslungen begrenzt. Daher ist die Rolle einer präventiven dekompressiven Kraniektomie in diesem Umfeld nicht bekannt und wurde als Forschungspriorität identifiziert.
Obwohl die vorliegende Studie keinen signifikanten Unterschied in der Mortalität oder den GOSE-Ergebnissen zwischen der Kraniotomiegruppe und der Gruppe mit dekompressiver Kraniektomie zeigte, wurden in der Gruppe mit dekompressiver Kraniektomie häufiger zusätzliche Schädeloperationen innerhalb von 2 Wochen nach der Randomisierung durchgeführt. Kraniotomie und die meisten davon waren dekompressive Kraniektomien wegen einer Gehirnentzündung. Allerdings hatten Patienten in der Gruppe mit dekompressiver Kraniektomie mehr wundbedingte Komplikationen und Infektionen der Operationsstelle . Obwohl die Behinderung und andere Ergebnisse in beiden Gruppen ähnlich waren, könnte die Studie praktische Auswirkungen haben. Wenn der Knochenlappen ohne Kompression des Gehirns ersetzt werden kann, können Chirurgen dies in Betracht ziehen, anstatt eine präventive dekompressive Kraniektomie durchzuführen. Diese Ergebnisse sind möglicherweise nicht für militärische oder ressourcenbeschränkte Umgebungen relevant.
In dieser Studie mit erwachsenen Patienten, die sich einer Evakuierung eines traumatischen akuten Subduralhämatoms unterzogen, erbrachten die dekompressive Kraniektomie und die Kraniotomie ähnliche Ergebnisse im Hinblick auf die Gesamtergebnisse nach 12 Monaten. Zusätzliche Kraniektomien wurden häufiger in der Kraniotomiegruppe durchgeführt, Wundkomplikationen und Infektionen der Operationsstelle traten jedoch häufiger in der Gruppe mit dekompressiver Kraniektomie auf.
(Gefördert vom National Institute for Health and Care Research; RESCUE-ASDH ISRCTN-Registrierungsnummer, ISRCTN87370545. Wird in neuem Tab geöffnet.)
