La craniectomia decompressiva è una procedura chirurgica in cui un’ampia sezione del cranio viene rimossa e la dura madre sottostante viene ampiamente aperta. È stato dimostrato che la procedura riduce la mortalità se utilizzata come trattamento di ultimo livello per l’ipertensione intracranica post-traumatica, ma è associata ad un aumento del rischio di esiti sfavorevoli quando utilizzata come trattamento di secondo livello. Tuttavia, l’indicazione più comune per una craniectomia decompressiva è un ematoma subdurale traumatico.
Poiché gli ematomi subdurali acuti sono spesso associati a lesioni cerebrali parenchimali sottostanti, si può riscontrare un gonfiore cerebrale intraoperatorio o postoperatorio. Pertanto, una craniectomia decompressiva primaria viene spesso eseguita al momento dell’evacuazione di un ematoma subdurale acuto, sia a causa di un’infiammazione del cervello che non consente la sostituzione del lembo osseo senza comprimere il cervello, sia preventivamente in previsione dell’infiammazione. nei giorni successivi secondo giudizio clinico. Nella prima situazione il lembo osseo deve essere lasciato all’esterno. Tuttavia, vi sono prove limitate riguardo al valore aggiunto dell’esecuzione preventiva della craniectomia decompressiva in questo contesto.
L’efficacia di una craniectomia decompressiva primaria (senza lembo osseo) rispetto a una craniotomia (sostituzione del lembo osseo) per l’evacuazione degli ematomi subdurali acuti non è stata adeguatamente studiata. È importante affrontare questa scelta in un processo, soprattutto perché la craniectomia richiede un successivo intervento di ricostruzione del cranio (chiamato cranioplastica) che presenta dei rischi. Abbiamo condotto uno studio multicentrico, randomizzato e controllato per confrontare i risultati della craniotomia e della craniotomia decompressiva in pazienti adulti con ematoma subdurale acuto traumatico.
Sfondo
Gli ematomi subdurali acuti traumatici richiedono spesso l’evacuazione chirurgica tramite craniotomia ( sostituzione del lembo osseo) o craniectomia decompressiva (senza sostituzione del lembo osseo). La craniotomia può prevenire l’ipertensione endocranica, ma non è chiaro se sia associata a risultati migliori.
Metodi
Abbiamo condotto uno studio in cui i pazienti sottoposti a intervento chirurgico per ematoma subdurale acuto traumatico sono stati assegnati in modo casuale a sottoporsi a craniotomia o craniectomia decompressiva . Un criterio di inclusione era un lembo osseo con un diametro anteroposteriore pari o superiore a 11 cm.
L’ outcome primario era il punteggio Glasgow Outcome Scale Extended (GOSE) (una scala a 8 punti, che andava dalla morte al "buon recupero" [nessun problema correlato agli infortuni]) a 12 mesi.
Gli esiti secondari includevano il punteggio GOSE a 6 mesi e la qualità della vita valutata mediante il questionario EuroQol Group 5-Dimension 5-Level (EQ-5D-5L).
Risultati
Un totale di 228 pazienti sono stati assegnati al gruppo di craniotomia e 222 al gruppo di craniectomia decompressiva. Il diametro mediano del lembo osseo era di 13 cm (intervallo interquartile, da 12 a 14) in entrambi i gruppi.
L’odds ratio comune per le differenze tra i punteggi GOSE a 12 mesi era 0,85 (intervallo di confidenza al 95%, da 0,60 a 1,18; P = 0,32). I risultati erano simili a 6 mesi.
A 12 mesi, il decesso si era verificato nel 30,2% dei pazienti nel gruppo sottoposto a craniotomia e nel 32,2% di quelli nel gruppo sottoposto a craniotomia; Uno stato vegetativo era presente rispettivamente nel 2,3% e nel 2,8%, e un buon recupero, minore o maggiore, nel 25,6% e 19,9%.
I punteggi EQ-5D-5L erano simili nei due gruppi a 12 mesi. Ulteriori interventi chirurgici cranici sono stati eseguiti entro 2 settimane dalla randomizzazione nel 14,6% del gruppo sottoposto a craniotomia e nel 6,9% del gruppo sottoposto a craniotomia.
Figura : Risultati della Glasgow Outcome Scale Extended (GOSE) a 6 e 12 mesi.
Conclusioni Tra i pazienti con ematoma subdurale acuto traumatico sottoposti a craniotomia o craniectomia decompressiva, i risultati sulla disabilità e sulla qualità della vita erano simili con i due approcci. Ulteriori interventi chirurgici sono stati eseguiti in una percentuale maggiore del gruppo sottoposto a craniotomia, ma nel gruppo sottoposto a craniotomia si sono verificate più complicanze della ferita. |
Discussione
In questo studio che ha coinvolto pazienti adulti con ematomi subdurali acuti traumatici che richiedevano l’evacuazione chirurgica, non abbiamo riscontrato differenze significative nei risultati GOSE tra il gruppo di craniotomia (sostituzione del lembo osseo) e il gruppo di craniectomia decompressiva (sostituzione del lembo osseo). ) a 12 mesi e i risultati per la maggior parte degli esiti secondari erano simili nei due gruppi.
Mancano criteri uniformemente accettati per prevedere lo sviluppo di gonfiore cerebrale postoperatorio e di elevata pressione intracranica in questo contesto e per orientare la scelta della craniotomia o della craniectomia decompressiva per l’evacuazione dell’ematoma. Le revisioni sistematiche della letteratura non hanno identificato studi randomizzati che affrontano il problema che ha portato a questo studio; Negli studi non randomizzati, le conclusioni sono state limitate a causa del confondimento legato alle indicazioni. Pertanto, il ruolo di una craniectomia decompressiva preventiva in questo contesto non è noto ed è stato identificato come una priorità di ricerca.
Sebbene il presente studio non abbia mostrato differenze significative nella mortalità o negli esiti GOSE tra il gruppo della craniotomia e il gruppo della craniectomia decompressiva, ulteriori operazioni craniche entro 2 settimane dalla randomizzazione sono state eseguite più frequentemente nel gruppo della craniectomia decompressiva. craniotomia e la maggior parte di esse erano craniectomie decompressive per infiammazione cerebrale. Tuttavia, i pazienti nel gruppo sottoposto a craniectomia decompressiva presentavano più complicanze legate alla ferita e infezioni del sito chirurgico . Sebbene la disabilità e altri risultati fossero simili nei due gruppi, lo studio potrebbe avere implicazioni pratiche. Se il lembo osseo può essere sostituito senza comprimere il cervello, i chirurghi possono prendere in considerazione l’idea di farlo, piuttosto che eseguire una craniectomia decompressiva preventiva. Questi risultati potrebbero non essere rilevanti per contesti militari o con risorse limitate.
In questo studio che ha coinvolto pazienti adulti sottoposti a evacuazione di un ematoma subdurale acuto traumatico, la craniectomia decompressiva e la craniotomia hanno prodotto risultati simili rispetto ai risultati complessivi a 12 mesi. Ulteriori craniectomie sono state eseguite più frequentemente nel gruppo della craniotomia, ma complicanze della ferita e infezioni del sito chirurgico si sono verificate più frequentemente nel gruppo della craniectomia decompressiva.
(Finanziato dal National Institute for Health and Care Research; numero di registrazione ISRCTN RESCUE-ASDH, ISRCTN87370545. si apre in una nuova scheda.)
