La craniectomie décompressive est une intervention chirurgicale au cours de laquelle une grande partie du crâne est retirée et la dure-mère sous-jacente est largement ouverte. Il a été démontré que cette procédure réduit la mortalité lorsqu’elle est utilisée comme traitement de dernier niveau pour l’hypertension intracrânienne post-traumatique , mais elle est associée à un risque accru d’issues défavorables lorsqu’elle est utilisée comme traitement de deuxième niveau. Cependant, l’indication la plus courante d’une craniectomie décompressive est un hématome sous-dural traumatique.
Étant donné que les hématomes sous-duraux aigus sont souvent associés à une lésion cérébrale parenchymateuse sous-jacente, un gonflement cérébral peropératoire ou postopératoire peut être observé. Ainsi, une craniectomie décompressive primaire est souvent réalisée au moment de l’évacuation d’un hématome sous-dural aigu, soit en raison d’une inflammation du cerveau ne permettant pas le remplacement du lambeau osseux sans comprimer le cerveau, soit de manière préventive en prévision d’une inflammation. dans les jours suivants selon le jugement clinique. Dans la première situation, le lambeau osseux doit être laissé à l’extérieur. Cependant, il existe peu de preuves concernant la valeur ajoutée de la réalisation préventive d’une craniectomie décompressive dans ce contexte.
L’efficacité d’une craniectomie décompressive primaire (sans lambeau osseux) par rapport à une craniotomie (remplacement d’un lambeau osseux) pour l’évacuation des hématomes sous-duraux aigus n’a pas été suffisamment étudiée. Il est important d’aborder ce choix dans un essai, d’autant plus que la craniectomie nécessite une opération ultérieure de reconstruction du crâne (appelée cranioplastie) qui comporte des risques. Nous avons mené un essai multicentrique, randomisé et contrôlé pour comparer les résultats de la craniotomie et de la craniotomie décompressive chez des patients adultes présentant un hématome sous-dural traumatique aigu.
Arrière-plan
Les hématomes sous-duraux aigus traumatiques justifient fréquemment une évacuation chirurgicale par craniotomie ( remplacement d’un lambeau osseux) ou une craniectomie décompressive (sans remplacement d’un lambeau osseux). La craniectomie peut prévenir l’hypertension intracrânienne, mais il n’est pas clair si elle est associée à de meilleurs résultats.
Méthodes
Nous avons mené un essai dans lequel des patients subissant une intervention chirurgicale pour un hématome sous-dural aigu traumatique ont été répartis au hasard pour subir une craniotomie ou une craniectomie décompressive . Un critère d’inclusion était un lambeau osseux d’un diamètre antéropostérieur supérieur ou égal à 11 cm.
Le critère de jugement principal était le score GOSE (Glasgow Outcome Scale Extended) (une échelle de 8 points allant du décès à une « bonne récupération » [aucun problème lié à une blessure]) à 12 mois.
Les critères de jugement secondaires comprenaient le score GOSE à 6 mois et la qualité de vie évaluée par le questionnaire EuroQol Group 5-Dimension 5-Level (EQ-5D-5L).
Résultats
Au total, 228 patients ont été affectés au groupe craniotomie et 222 au groupe craniectomie décompressive. Le diamètre médian du lambeau osseux était de 13 cm (intervalle interquartile : 12 à 14) dans les deux groupes.
Le rapport de cotes commun pour les différences entre les scores GOSE à 12 mois était de 0,85 (intervalle de confiance à 95 %, 0,60 à 1,18 ; P = 0,32). Les résultats étaient similaires à 6 mois.
À 12 mois, le décès était survenu chez 30,2 % des patients du groupe craniotomie et 32,2 % de ceux du groupe craniotomie ; Un état végétatif était présent respectivement dans 2,3 % et 2,8 %, et une bonne guérison, mineure ou majeure, dans 25,6 % et 19,9 %.
Les scores EQ-5D-5L étaient similaires dans les deux groupes à 12 mois. Une chirurgie crânienne supplémentaire a été réalisée dans les 2 semaines suivant la randomisation dans 14,6 % du groupe craniotomie et 6,9 % du groupe craniectomie.
Figure : Résultats de l’échelle Glasgow Outcome Scale Extended (GOSE) à 6 et 12 mois.
Conclusions Parmi les patients présentant un hématome sous-dural traumatique aigu ayant subi une craniotomie ou une craniectomie décompressive, les résultats en matière d’invalidité et de qualité de vie étaient similaires avec les deux approches. Une intervention chirurgicale supplémentaire a été réalisée dans une plus grande proportion du groupe craniotomie, mais davantage de complications de plaie sont survenues dans le groupe craniotomie. |
Discussion
Dans cet essai impliquant des patients adultes présentant des hématomes sous-duraux aigus traumatiques justifiant une évacuation chirurgicale, nous n’avons trouvé aucune différence significative dans les résultats GOSE entre le groupe craniotomie (remplacement d’un lambeau osseux) et le groupe craniectomie décompressive (remplacement d’un lambeau osseux). ) à 12 mois, et les résultats pour la plupart des critères de jugement secondaires étaient similaires dans les deux groupes.
Il manque des critères uniformément acceptés pour prédire le développement d’un gonflement cérébral postopératoire et d’une pression intracrânienne élevée dans ce contexte et pour éclairer le choix de la craniotomie ou de la craniectomie décompressive pour l’évacuation de l’hématome. Les revues systématiques de la littérature n’ont pas identifié d’essais randomisés abordant la question qui a conduit à cet essai ; Dans les études non randomisées, les conclusions ont été limitées en raison de confusions liées aux indications. Par conséquent, le rôle d’une craniectomie décompressive préventive dans ce contexte n’est pas connu et a été identifié comme une priorité de recherche.
Bien que le présent essai n’ait montré aucune différence significative en termes de mortalité ou de résultats GOSE entre le groupe craniotomie et le groupe craniectomie décompressive, des opérations crâniennes supplémentaires dans les 2 semaines suivant la randomisation ont été réalisées plus fréquemment dans le groupe craniectomie décompressive. craniotomies et la plupart d’entre elles étaient des craniectomies décompressives pour inflammation cérébrale. Cependant, les patients du groupe ayant subi une craniectomie décompressive présentaient davantage de complications liées aux plaies et d’infections du site opératoire . Même si le handicap et les autres critères de jugement étaient similaires dans les deux groupes, l’essai pourrait avoir des implications pratiques. Si le lambeau osseux peut être remplacé sans comprimer le cerveau, les chirurgiens peuvent envisager de le faire plutôt que de procéder à une craniectomie décompressive préventive. Ces résultats peuvent ne pas être pertinents dans les contextes militaires ou aux ressources limitées.
Dans cet essai impliquant des patients adultes subissant l’évacuation d’un hématome sous-dural traumatique aigu, la craniectomie décompressive et la craniotomie ont donné des résultats similaires en ce qui concerne les résultats globaux à 12 mois. Des craniectomies supplémentaires ont été réalisées plus fréquemment dans le groupe craniotomie, mais les complications des plaies et les infections du site opératoire sont survenues plus fréquemment dans le groupe craniectomie décompressive.
(Financé par l’Institut national de recherche sur la santé et les soins ; numéro d’enregistrement RESCUE-ASDH ISRCTN, ISRCTN87370545. s’ouvre dans un nouvel onglet.)
