Zusammenfassung Die aktuelle Definition von Prädiabetes ist umstritten und Gegenstand ständiger Debatten. Prädiabetes ist jedoch ein Risikofaktor für Typ-2-Diabetes, hat eine hohe Prävalenz und ist mit diabetischen Komplikationen und Mortalität verbunden. Daher kann es in Zukunft zu einer großen Belastung für die Gesundheitssysteme werden und Maßnahmen von politischen Entscheidungsträgern und Gesundheitsdienstleistern erfordern. Aber wie können wir die damit verbundene Belastung für die Gesundheit am besten reduzieren? Als Kompromiss zwischen unterschiedlichen Meinungen in der Literatur und unter den Autoren dieses Artikels schlagen wir vor, Personen mit Prädiabetes nach dem geschätzten Risiko zu stratifizieren und nur Personen mit hohem Risiko präventive Interventionen auf individueller Ebene anzubieten . Gleichzeitig plädieren wir dafür, Menschen mit etabliertem Prädiabetes und diabetesbedingten Komplikationen zu identifizieren und sie so zu behandeln, wie wir Menschen mit etabliertem Typ-2-Diabetes behandeln würden. |
| Einführung |
Vor mehr als 20 Jahren ersetzte die American Diabetes Association (ADA) in ihren Behandlungsstandards die Begriffe „beeinträchtigte Glukosetoleranz“ (IGT) und „beeinträchtigte Nüchternglukose“ (IBG) durch „Prädiabetes“ , ein umstrittener Schritt. was seitdem heftige Debatten ausgelöst hat.
Befürworter der Änderung argumentieren, dass der Begriff für eine potenzielle Prävention auf individueller Ebene nützlich sei, während Gegner argumentieren , dass die Kennzeichnung aller Personen mit mittlerer Hyperglykämie als Menschen mit einer Vorerkrankung einen großen Teil der Bevölkerung medikalisieren würde.
Die Uneinigkeit betrifft auch die Definition von Prädiabetes/mittlerer Hyperglykämie und die Art und Weise, wie mit Personen umgegangen werden soll, bei denen Prädiabetes festgestellt wurde. Trotz der Kontroverse wird der Begriff Prädiabetes bei (einigen) Gesundheitsdienstleistern und Regierungsorganisationen verwendet.
Warum sollten Menschen mit Prädiabetes identifiziert werden?
Die Prävalenz von Prädiabetes ist hoch und im Durchschnitt haben Menschen mit Prädiabetes ein höheres Risiko , an Diabetes, diabetischen Komplikationen und anderen damit verbundenen Krankheiten zu erkranken, als Menschen mit normalen Blutzuckerwerten. Folglich ist die Belastung der Gesundheit der Bevölkerung durch Prädiabetes erheblich, was die Notwendigkeit unterstreicht, frühzeitig präventive Maßnahmen einzuleiten, um die Entstehung von Krankheiten zu verhindern.
Allerdings besteht gleichzeitig eine große Heterogenität im individuellen Risiko von Menschen mit Prädiabetes. Und hier liegt das Rätsel: Wie kann eine frühzeitige Intervention bei Menschen mit fortschreitenden Problemen sichergestellt werden, während gleichzeitig versucht wird, ein Gleichgewicht zwischen Unter- und Überbehandlung zu finden ? Dieses Gleichgewicht ist unerlässlich, um unnötige Medikalisierung und Stigmatisierung zu vermeiden, um sicherzustellen, dass die erforderliche Anzahl von Patienten rechtzeitig und mit den für Präventionsprogramme erforderlichen Ressourcen behandelt wird, und um auch die Gesundheitskosten unter Kontrolle zu halten.
Die Meinungen zur Behandlung von Prädiabetes gehen weit auseinander. Einige unterstützen die aktuelle Definition, während andere vorschlagen, den Ansatz zur Identifizierung gefährdeter Personen zu überdenken und mehr Risikomarker einzubeziehen . Es gibt andere, die das Konzept des Prädiabetes komplett aufgeben wollen; Es wurde sogar vorgeschlagen, die diagnostische Schwelle für Diabetes auf den prädiabetischen Bereich zu senken. Alle diese Alternativen können sowohl positive als auch negative Folgen haben.
| Definition und Geschichte von Prädiabetes und intermediärer Hyperglykämie |
Typ-2-Diabetes ist eine multifaktorielle und multisystemische Stoffwechselerkrankung.
Aus historischen und praktischen Gründen basiert die Diagnose von Diabetes und Prädiabetes jedoch ausschließlich auf den Blutzucker- oder HbA1c-Werten. Prädiabetes ist definiert als das Vorliegen einer intermediären Hyperglykämie in Form von mindestens einem der folgenden Symptome: „beeinträchtigte Glukosetoleranz“ ( IGT), „beeinträchtigte Nüchternglukose“ (IFG) oder leicht erhöhter HbA1c .
Allerdings ist die Überschneidung zwischen Personen, bei denen anhand der verschiedenen Kriterien Prädiabetes festgestellt wurde, relativ gering. Darüber hinaus gibt es in der Literatur zwar keinen klaren Schwellenwert für das spätere Diabetesrisiko, doch werden zur Definition von Prädiabetes/mittlerer Hyperglykämie spezifische, aber variable Grenzwerte verwendet .
Die beeinträchtigte Glukosetoleranz (IGT) wurde 1979/1980 eingeführt, um den Glukosebereich zwischen Diabetes und normaler Glukosetoleranz abzudecken. Für alle Personen wird die gleiche Glukosedosis verwendet, während Frauen im Allgemeinen höhere 2-Stunden-Plasmaglukosespiegel aufweisen als Männer, was teilweise auf Unterschiede in der Körpergröße und im Verteilungsvolumen zurückzuführen ist.
„Beeinträchtigte Nüchternglukose“ (IFG) wurde 1991 eingeführt und so definiert, dass die Prävalenz von TGA und FIG in der Kohortenstudie der Paris Prospective Study ähnlich war. Der untere Grenzwert für GAA lag in der Studie bei 6,1 mmol/l (NT: 110,90 mg/dl). Der Wert wird weiterhin von der WHO verwendet. Im Jahr 2003 senkte die ADA diesen Grenzwert auf 5,6 mmol/l (NT: 101,83 mg/dl), was die Prävalenz von OAG dramatisch erhöhte. Der niedrigere Nüchtern-Plasmaglukosespiegel wurde von der WHO nicht übernommen, da keine Belege für einen Nutzen im Hinblick auf die Verringerung unerwünschter Folgen vorliegen.
Im Jahr 2008 kam ein Expertengremium mit Mitgliedern der ADA, der EASD und der IDF (International Diabetes Federation) zu dem Schluss, dass HbA1c ein zuverlässiges Maß für chronische Hyperglykämie ist, die mit Langzeitkomplikationen verbunden ist. Daher wurde vorgeschlagen, dass HbA1c zur Diagnose von Diabetes verwendet werden kann. Die Expertenkommission erklärte außerdem, dass Personen mit HbA1c-Werten von 42 mmol/l (6 %) bis 47 mmol/mol (6,4 %) aufgrund der relativ hohen Wahrscheinlichkeit einer Diabetesprogression präventive Maßnahmen erhalten sollten. Sie äußerten auch Bedenken hinsichtlich der Verwendung des Begriffs „Prädiabetes“ zur Bezeichnung dieser Personengruppe, da nicht alle Menschen mit einem HbA1c-Wert in diesem Bereich an Diabetes erkranken. Im Jahr 2010 erweiterte die ADA, dass der Hochrisiko-HbA1c-Wert zwischen 5,7 und 6,4 % liegt. EASD und IDF haben diese Änderungen nicht übernommen.
Wenn HbA1c (ein Indikator für den Blutzuckerspiegel) als primäres diagnostisches Instrument für (Prä-)Diabetes verwendet wird, ist es wichtig zu beachten, dass Faktoren, die über den Plasmaglukosespiegel hinausgehen, zur HbA1c-Variation beitragen, insbesondere im nicht-diabetischen Bereich. Darüber hinaus gibt es Hinweise auf eine mit zunehmendem Alter zunehmende Diskrepanz zwischen HbA1c und anderen Plasmaglukosewerten, die jedoch weiterer Untersuchungen bedarf.
Warum Menschen mit Prädiabetes identifizieren?
Die Prävalenz von Prädiabetes ist hoch und im Durchschnitt haben Menschen mit Prädiabetes im Vergleich zu Menschen mit normalem Blutzucker ein höheres Risiko, an Diabetes, diabetischen Komplikationen und anderen damit verbundenen Krankheiten zu erkranken. Folglich ist die gesundheitliche Belastung der Bevölkerung durch Prädiabetes erheblich, was die Notwendigkeit frühzeitiger Initiativen zur Verhinderung der Krankheitsentwicklung unterstreicht. Allerdings besteht bei Prädiabetes gleichzeitig eine große Heterogenität im individuellen Risiko.
Das Rätsel wäre: Wie kann eine frühzeitige Intervention bei Menschen mit fortschreitenden Problemen sichergestellt werden?
Gleichzeitig geht es darum, die Balance zwischen Unter- und Überbehandlung zu wahren. Dieses Gleichgewicht ist unerlässlich, um unnötige Medikalisierung und Stigmatisierung zu vermeiden, um sicherzustellen, dass die erforderliche Anzahl von Patienten zeitnah und mit Ressourcen behandelt wird, die Präventionsprogramme erfordern, und um auch die Gesundheitskosten unter Kontrolle zu halten.
Die Meinungen zur Behandlung von Prädiabetes gehen weit auseinander. Einige unterstützen die aktuelle Definition, während andere vorschlagen, den Ansatz zur Identifizierung gefährdeter Personen durch die Einbeziehung weiterer Risikomarker zu überdenken, während andere das Konzept des Prädiabetes ganz aufgeben wollen. Es wurde sogar vorgeschlagen, die diagnostische Schwelle für Diabetes so zu senken, dass sie den prädiabetischen Bereich umfasst. Alle diese Alternativen können sowohl positive als auch negative Folgen haben (elektronisches Ergänzungsmaterial).
| Prävalenz von Prädiabetes und Risiko künftiger Erkrankungen |
Auf individueller Ebene sind der Blutzuckerspiegel und das Fortschreiten zu Typ-2-Diabetes das Ergebnis einer komplexen Wechselwirkung zwischen der genetischen Ausstattung und dem sozialen und physischen Umfeld. Daher hängt die Prävalenz von Prädiabetes von den Merkmalen der Bevölkerung sowie den verwendeten diagnostischen Kriterien ab. Ob eine Person mit der Diagnose „ Prädiabetes“ eingestuft wird , hängt daher zum Teil von den Grenzwerten ab, die in ihrem Wohnsitzland verwendet werden, und es ist oft nicht möglich, Prävalenzschätzungen zwischen Ländern/Studien zu vergleichen.
Unabhängig von den verwendeten diagnostischen Kriterien leidet jedoch ein erheblicher Teil der erwachsenen Weltbevölkerung an Prädiabetes , der als mittlere Hyperglykämie definiert wird. Beispielsweise wurde berichtet, dass die geschätzte Prävalenz von Prädiabetes bei Erwachsenen in einer großen chinesischen Studie bei etwa 50 % und in einer anderen US-Studie bei etwa 38 % liegt (beide Schätzungen basieren auf den ADA-Kriterien für GAA, Anteil und Prädiabetes basierend auf HbA1c). und 17 % in einer niederländischen Kohorte von Erwachsenen im Alter von 45 bis 75 Jahren (unter Verwendung der WHO-Kriterien für GAA und TGA).
Abhängig von der verwendeten Definition und der untersuchten Population entwickeln 10–50 % der Menschen mit Prädiabetes innerhalb der nächsten 5 bis 10 Jahre einen manifesten Diabetes, wobei das Risiko in der Gruppe der Personen mit „beeinträchtigter Glukosetoleranz“ höher ist. (TGA), „beeinträchtigte Nüchternglukose“ (GAA) kombiniert. Allerdings erreichen noch mehr Menschen mit Prädiabetes (etwa 30–60 %) innerhalb von 1 bis 5 Jahren wieder einen normalen Blutzuckerspiegel .
Die hohe Prävalenz und die relativ niedrige Konversionsrate zu Typ-2-Diabetes im Alter von 5 bis 10 Jahren können teilweise auf die Grenzwerte zurückzuführen sein, die zur Definition von Prädiabetes verwendet werden (insbesondere bei den erhöhten ADA- und amerikanischen Kriterien) . Association of Clinical Endocrinologists ), die innerhalb der Referenzgrenzen für Glukosewerte bleiben, die in Populationen mit geringem Risiko gemeldet werden, insbesondere mit zunehmendem Alter.
Niedrige Grenzwerte könnten auch erklären, warum 30 % der jungen Erwachsenen mit einem mittleren Body-Mass-Index (BMI) von etwa 25 kg/m2, aber ohne andere offensichtliche Risikofaktoren für Diabetes, prädiabetische Werte haben. von ADA-definiertem HbA1c und/oder GAA in einer Bevölkerungsstudie aus Liechtenstein.
Über das lebenslange Risiko, an Typ-2-Diabetes bei Menschen mit Prädiabetes zu erkranken, ist wenig bekannt. In einer niederländischen Studie hing das mittlere lebenslange Risiko, auf Bevölkerungsebene an Typ-2-Diabetes zu erkranken, weitgehend von der Körpergröße ab . Bei Personen mit OAG (basierend auf WHO-Kriterien) und Übergewicht/Adipositas (BMI > 25 kg/m²) lag das Risiko im Alter von 45 Jahren bei >75 %, während es bei Personen mit OAG und BMI < 25 kg/m² bei ~ lag 36 %. Unter Berücksichtigung des Taillenumfangs wurde das Risiko weiter stratifiziert.
Prädiabetes wird mit einer langen Liste aktueller und zukünftiger Krankheiten in Verbindung gebracht, darunter Herz-Kreislauf-Erkrankungen, nichtalkoholische Fettlebererkrankungen, Neuropathie, chronische Nierenerkrankungen , Krebs und Demenz sowie die Gesamtmortalität. Das Risiko kann bei Patienten mit TGA höher sein, obwohl eindeutige Beweise dafür fehlen.
Wie bei Diabetes ist die Entwicklung dieser Folgen auf komplexe Prozesse zurückzuführen, und Personen mit Prädiabetes stellen eine heterogene Gruppe mit unterschiedlichem Risiko für die Entwicklung von Komplikationen dar. Ergebnisse aus Mendelschen Randomisierungsstudien zu Varianten, die den Blutzuckerspiegel beeinflussen, weisen auf einen kausalen Zusammenhang mit koronarer Herzkrankheit hin, selbst im prädiabetischen Bereich. Die in der Literatur berichteten Zusammenhänge sind jedoch nicht stark genug, um Prädiabetes als Screening-Test für das Risiko von Folgekomplikationen zu verwenden.
| Interventionen bei Menschen mit Prädiabetes |
Typ-2-Diabetes kann durch intensive Änderungen des Lebensstils bei Menschen mit Prädiabetes verhindert (oder zumindest verzögert) werden, mit dem Vorbehalt, dass die meisten Studien Menschen mit „beeinträchtigter Glukosetoleranz“ (TGA), oft in Kombination mit Übergewicht , eingeschlossen haben . Es wurde berichtet, dass Interventionen, die sowohl auf Personen mit hohem Risiko für Typ-2-Diabetes als auch auf ganze Bevölkerungsgruppen abzielen, im Hinblick auf die Diabetesprävention kosteneffektiv sind, obwohl einige in Frage gestellt wurden, ob Präventionsstudien auf individueller Ebene auf Krankenhausumgebungen übertragen werden können. echte Welt.
Programme, die auf Prädiabetes als Hochrisikoerkrankung für Diabetes abzielen, bieten Interventionen auf individueller Ebene an, beispielsweise die ADA. Sollten die diagnostischen Kriterien für Diabetes auf den prädiabetischen Bereich ausgeweitet werden, was zu einem starken Anstieg der Zahl der Diabetiker führen würde, wäre bei vielen von ihnen das Risiko für die Entwicklung von Komplikationen gering. Oder sollte der Ansatz zur Behandlung von Prädiabetes verfeinert werden, indem das Risiko für die Entwicklung von Diabetes, Komplikationen und damit verbundenen Erkrankungen berechnet wird und Interventionen auf individueller Ebene nur für diejenigen mit dem höchsten Risiko angeboten werden?
Die Szenarien werden variieren, aber inwieweit dies der Fall ist, muss untersucht werden. Dazu gehört auch eine Bewertung, wie sich diese Auswirkungen zwischen Ländern mit niedrigem und hohem Einkommen sowie zwischen verschiedenen Wohlfahrts-/Gesundheitssystemen unterscheiden. Tatsächlich ist Prädiabetes ein kontroverses Thema und selbst unter den Autoren dieses Artikels gibt es unterschiedliche Meinungen. „Einige“, sagen sie, „ziehen es vor, die Diabetes-Diagnoseschwelle zu senken, um den prädiabetischen Bereich (WHO-Grenzwerte) einzubeziehen, während andere es vorziehen, den Begriff Prädiabetes für Patienten mit geschätzt hohem Risiko zu reservieren.“ Unabhängig von unseren persönlichen Ansichten können wir es uns jedoch nicht leisten, die erhebliche Krankheitslast zu ignorieren, die durch Prädiabetes/intermediäre Hyperglykämie verursacht wird , sowohl jetzt als auch, noch mehr, in der Zukunft.“
Angesichts der begrenzten verfügbaren Ressourcen und der Ernsthaftigkeit des Problems schlagen die Autoren vor, dass der beste Kompromiss darin besteht, den Begriff Prädiabetes in seiner aktuellen Form beizubehalten, aber einen geschichteten , präzisionsmedizinischen Ansatz zur Erkennung und Prävention zu übernehmen, der auf dem geschätzten Risiko basiert. . Dies berücksichtigt das unterschiedliche Risiko bei Personen mit Prädiabetes und ermöglicht die Identifizierung derjenigen, die Komplikationen entwickeln, obwohl sie gemäß der biochemischen Definition keinen Diabetes haben.
Der geschichtete Ansatz wird dazu beitragen, eine angemessene Anzahl an Patienten zu gewährleisten, die mit präventiven Maßnahmen behandelt werden müssen, und gleichzeitig die Kosten zu kontrollieren. Es wird empfohlen, eine Stratifizierung der Personen mit Prädiabetes (und derjenigen ohne Prädiabetes) hinsichtlich des kurzfristigen und geschätzten Lebenszeitrisikos für Diabetes, diabetesbedingte Komplikationen und andere Komorbiditäten vorzunehmen. Das geschätzte Risiko kann als Grundlage für fundiertere Gespräche auf individueller Ebene über die Prävention von Diabetes und verwandten Krankheiten dienen und somit die gemeinsame Entscheidungsfindung unterstützen.
Es wird erwartet, dass die meisten Menschen mit geringem bis mittlerem Risiko lebenslang „wachsam abwarten“ und ihr Risiko regelmäßig neu bewerten. sowie andere Risikofaktoren für schwierigere Endpunkte wie Bluthochdruck und Hyperlipidämie, Menschen mit einem hohen Risiko für Diabetes und damit verbundene Komplikationen, die lebenslange Unterstützung, einschließlich Kontrolle des Körpergewichts, benötigen.
Ein Eingreifen bei der Entwicklung eines manifesten Diabetes wird die Rückkehr zum „normalen“ Glukosestoffwechsel wahrscheinlich einfacher machen als das Erreichen einer Diabetes-Remission. Im Rahmen dieses Ansatzes schlagen die Autoren vor, Personen mit einem geschätzten hohen Risiko für häufige Komplikationen im Zusammenhang mit Diabetes zu untersuchen. Wenn Komplikationen festgestellt werden, sollten diese Personen so behandelt werden, als ob sie einen manifesten Diabetes hätten, obwohl ihr glykämischer Wert unter dem Schwellenwert für die Diagnose von Diabetes liegt. Sich in diesen Fällen auf biochemische Diagnosekriterien zu stützen, bedeutet zu ignorieren, dass neben dem glykämischen Wert auch andere Faktoren bei der Entstehung diabetischer Komplikationen eine Rolle spielen.
Die Untersuchung der Machbarkeit eines Screening- und Behandlungsansatzes für diabetische Komplikationen bei Personen mit hohem Risiko für Diabetes ohne biochemische Grundlage wird ein wichtiger Ansatz für zukünftige Forschungen sein. Die Autoren argumentieren, dass es stark auf Risikotreibern beruht , die das absolute Risiko einer Reihe zukünftiger und etablierter Ergebnisse zuverlässig ermitteln können. Dies ist teilweise mit bestehenden Risiko-Engines wie dem QDiabetes (NT: Diabetes-Risikorechner) möglich, allerdings sind nach Ansicht der Autoren fortgeschrittenere Modelle erforderlich, um ihren Vorschlag umzusetzen. Diese Risiko-Engines müssen in der Lage sein, das Risiko einer Reihe relevanter Ergebnisse zuverlässig vorherzusagen.
Der nächste Schritt besteht darin, die Grenzwerte für die Abschätzung des Risikos festzulegen, bei dem Interventionen auf individueller Ebene angeboten werden. Dies erfordert Untersuchungen zum Kosten-Nutzen-Verhältnis, sowohl für Personen mit Prädiabetes (Anstrengungen vs. potenzielle Gewinne für die persönliche Gesundheit) als auch für Gesellschaften. Darüber hinaus ermutigen die Autoren die Forschungsgemeinschaft und Entscheidungsträger, diesem Bereich mehr Aufmerksamkeit und Ressourcen zu widmen. Dabei sollte ein Schwerpunkt darauf liegen, wie die Übermittlung und Kommunikation von Risikoeinschätzungen an gefährdete Personen verbessert werden kann. Bei Umsetzung wird die Verfeinerung der Risikobewertung einige der Herausforderungen angehen, die sich aus der Verwendung der von der ADA vorgeschlagenen unteren Grenzwerte für Prädiabetes ergeben, einschließlich des niedrigen/mäßig positiven Vorhersagewerts für die Entwicklung von Diabetes.
Die Stoffwechselstörungen, die zu Diabetes, diabetischen Komplikationen und anderen damit verbundenen Krankheiten führen, sind (wahrscheinlich) chronisch und erfordern langfristige, wenn nicht lebenslange Eingriffe.
Belege für die langfristige Wirksamkeit von Präventionsprogrammen fehlen derzeit. Solche Versuche erfordern Ressourcen und viel Nachbereitungszeit. Die Stratifizierung der Behandlungsintensität nach dem geschätzten Risiko sollte theoretisch die Anzahl der Behandlungen verringern und die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass solche Interventionen die Häufigkeit unerwünschter Folgen verringern können. Dies löst jedoch nicht das Problem der Einhaltung einer Langzeitbehandlung.
Wenn der Schwerpunkt darauf liegt, die durch Prädiabetes verursachte Gesundheitsbelastung wirksam zu reduzieren, wäre ein wichtiger Forschungsansatz die Ermittlung, welche Interventionen in Untergruppen von Menschen mit Prädiabetes über längere Zeiträume wirksam und verträglich sind. Wichtig ist, dass der individuelle Ansatz nicht der einzige sein kann , betonen die Autoren und fügen hinzu: „Wir ermutigen politische Entscheidungsträger nachdrücklich, bevölkerungsbezogene Ansätze zu priorisieren.“
Interventionen auf Bevölkerungsebene haben das Potenzial, die Risikoverteilung einer Bevölkerung zu verändern und das durchschnittliche Stoffwechselprofil zu verbessern, was der gesamten Bevölkerung zugute kommt. Solche Interventionen liegen außerhalb des Wirkungsbereichs des Gesundheitssystems und müssen auf sektorübergreifender Zusammenarbeit mit starker Führung durch politische Entscheidungsträger beruhen, die strukturelle Veränderungen in der Gesellschaft umsetzen müssen, um ein gesünderes Leben zu fördern.
„Wir“, sagen die Autoren, „die Ärzte und die Wissenschaft sind in dieser Hinsicht wichtige Befürworter, da sie die politischen Entscheidungsträger in diese Richtung leiten können.“ In der Zwischenzeit möchten wir alle daran erinnern, dass selbst überzeugte Befürworter der Verwendung des Begriffs Prädiabetes, wie etwa die ADA, betonen, dass Prädiabetes keine Krankheit, sondern ein Risikofaktor ist . Daher fordern wir alle dazu auf, bei der Ansprache von Einzelpersonen, der Öffentlichkeit und Entscheidungsträgern vorsichtig zu sein und Prädiabetes nicht als tatsächliche Vorerkrankung abzustempeln.“
Abschließend plädieren die Autoren für einen verfeinerten Risiko- und Präventionsansatz bei Menschen mit Prädiabetes, um die von Einzelpersonen und Gesellschaften aufgewendeten Ressourcen auszugleichen .
