Résumé La définition actuelle du prédiabète est controversée et fait l’objet d’un débat continu. Cependant, le prédiabète est un facteur de risque du diabète de type 2, a une prévalence élevée et est associé à des complications et à une mortalité diabétiques. Par conséquent, cela pourrait devenir une pression majeure sur les systèmes de santé à l’avenir, nécessitant une action de la part des décideurs politiques et des prestataires de soins de santé. Mais comment pouvons-nous réduire au mieux le fardeau qu’elle représente pour la santé ? Comme compromis entre les différentes opinions dans la littérature et parmi les auteurs de cet article, nous suggérons de stratifier les personnes atteintes de prédiabète selon le risque estimé et de proposer des interventions préventives au niveau individuel uniquement aux personnes à haut risque . Dans le même temps, nous préconisons d’identifier les personnes atteintes d’un prédiabète établi et de complications liées au diabète et de les traiter comme nous traiterions les personnes atteintes d’un diabète de type 2 établi. |
Il y a plus de 20 ans, l’ American Diabetes Association (ADA) a remplacé les termes « altération de la tolérance au glucose » (IGT) et « altération de la glycémie à jeun » (IBG) par « prédiabète » dans ses normes de soins, une décision controversée. ce qui a depuis suscité de vifs débats.
Les partisans du changement soutiennent que le terme est utile pour une prévention potentielle au niveau individuel, tandis que les opposants soutiennent que le fait d’étiqueter tous les individus souffrant d’hyperglycémie intermédiaire comme ayant une maladie préexistante médicalise une grande partie de la population.
Le désaccord concerne également la définition du prédiabète/hyperglycémie intermédiaire et la manière d’aborder les personnes identifiées comme atteintes de prédiabète. Malgré la controverse, le terme prédiabète a été utilisé par (certains) prestataires de soins de santé et organisations gouvernementales.
Pourquoi faut-il identifier les personnes atteintes de prédiabète ?
La prévalence du prédiabète est élevée et, en moyenne, les personnes atteintes de prédiabète courent un risque plus élevé de développer un diabète, des complications diabétiques et d’autres maladies connexes, par rapport à celles dont la glycémie est normale. Par conséquent, le fardeau du prédiabète sur la santé de la population est important, ce qui souligne la nécessité d’initier des actions préventives précoces pour éviter le développement de maladies.
Cependant, dans le même temps, il existe une grande hétérogénéité dans le risque individuel des personnes atteintes de prédiabète. Et c’est là que réside l’énigme : comment garantir une intervention précoce chez les personnes présentant des problèmes évolutifs, tout en essayant de trouver un équilibre entre sous-traitement et surtraitement ? Cet équilibre est essentiel pour éviter une médicalisation et une stigmatisation inutiles, pour garantir le nombre nécessaire de personnes à traiter, à temps et avec les ressources requises par les programmes de prévention, et également pour maîtriser les coûts de santé.
Les opinions sur la manière de traiter le prédiabète varient considérablement. Certains soutiennent la définition actuelle, tandis que d’autres proposent de repenser l’approche d’identification des personnes à risque, en incluant davantage de marqueurs de risque . Il y en a d’autres qui veulent abandonner complètement le concept de prédiabète ; il a même été suggéré de réduire le seuil diagnostique du diabète pour inclure la gamme prédiabétique. Toutes ces alternatives peuvent avoir des conséquences à la fois positives et négatives.
| Définition et historique du prédiabète et de l’hyperglycémie intermédiaire |
Le diabète de type 2 est une maladie métabolique multifactorielle et multisystémique.
Cependant, pour des raisons historiques et pratiques, le diagnostic du diabète et du prédiabète repose uniquement sur la glycémie ou le taux d’HbA1c. Le prédiabète est défini comme la présence d’une hyperglycémie intermédiaire sous la forme d’au moins l’un des éléments suivants : « altération de la tolérance au glucose » ( IGT), « altération de la glycémie à jeun » (IFG) ou HbA1c légèrement élevée .
Cependant, le chevauchement entre les individus identifiés comme prédiabétiques à l’aide des différents critères est relativement faible. De plus, bien que la littérature ne montre pas de seuil clair pour le risque ultérieur de diabète, des seuils spécifiques mais variables sont utilisés pour définir le prédiabète/hyperglycémie intermédiaire .
L’intolérance au glucose (IGT) a été introduite en 1979/1980 pour couvrir la plage de glucose comprise entre le diabète et la tolérance normale au glucose. La même dose de glucose est utilisée pour tous les individus, tandis que les femmes ont généralement des taux de glucose plasmatique sur 2 heures plus élevés que les hommes, en partie à cause des différences de taille corporelle et de volume de distribution.
La « glycémie à jeun altérée » (IFG) a été introduite en 1991 et a été définie de telle sorte que la prévalence de la TGA et de la FIG était similaire dans l’ étude de cohorte de l’étude prospective de Paris . Le seuil inférieur de GAA dans l’étude était de 6,1 mmol/l (NT : 110,90 mg/dl). La valeur est toujours utilisée par l’OMS. En 2003, l’ADA a réduit ce seuil à 5,6 mmol/l (NT : 101,83 mg/dl), ce qui a considérablement augmenté la prévalence des OAG. Le niveau inférieur de glycémie à jeun n’a pas été adopté par l’OMS en raison du manque de preuves d’un bénéfice en termes de réduction des effets indésirables.
En 2008, un comité d’experts composé de membres de l’ADA, de l’EASD et de la FID (Fédération internationale du diabète) a conclu que l’HbA1c était une mesure fiable de l’hyperglycémie chronique, associée à des complications à long terme. Par conséquent, il a été suggéré que l’HbA1c puisse être utilisée pour le diagnostic du diabète. Le comité d’experts a également déclaré que les personnes ayant des taux d’HbA1c compris entre 42 mmol/l (6 %) et 47 mmol/mol (6,4 %) devraient bénéficier d’interventions préventives en raison de la probabilité relativement élevée d’évolution vers le diabète. Ils ont également exprimé leurs inquiétudes concernant l’utilisation du terme « prédiabète » pour désigner ce groupe de personnes, car toutes les personnes ayant un taux d’HbA1c dans cette fourchette ne développeront pas de diabète. En 2010, l’ADA a précisé que l’HbA1c à haut risque se situe entre 5,7 et 6,4 %. L’EASD et la FID n’ont pas adopté ces changements.
Lorsque l’on utilise l’HbA1c (un indicateur de la glycémie) comme principal outil de diagnostic du (pré)diabète, il est important de noter que des facteurs autres que la glycémie plasmatique contribuent à la variation de l’HbA1c, en particulier dans la plage des non-diabétiques. En outre, il existe des preuves d’un écart croissant entre l’HbA1c et d’autres mesures de la glycémie plasmatique avec l’âge, mais cela nécessite des recherches plus approfondies.
Pourquoi identifier les personnes atteintes de prédiabète ?
La prévalence du prédiabète est élevée et, en moyenne, les personnes atteintes de prédiabète ont un risque plus élevé de développer un diabète, des complications diabétiques et d’autres maladies connexes, par rapport à celles dont la glycémie est normale. Par conséquent, le fardeau sanitaire du prédiabète au niveau de la population est important, ce qui souligne la nécessité de prendre des initiatives précoces pour prévenir le développement de la maladie. Cependant, dans le même temps, il existe une grande hétérogénéité du risque individuel parmi les personnes atteintes de prédiabète.
L’énigme serait la suivante : comment assurer une intervention précoce auprès des personnes présentant des problèmes évolutifs ?
Dans le même temps, il s’agit de maintenir un équilibre entre sous-traitement et surtraitement. Cet équilibre est essentiel pour éviter une médicalisation et une stigmatisation inutiles, pour garantir le nombre nécessaire de patients à traiter en temps opportun et avec des ressources qui nécessitent des programmes de prévention, et également pour maîtriser les coûts des soins de santé.
Les opinions sur la manière de traiter le prédiabète varient considérablement. Certains soutiennent la définition actuelle, tandis que d’autres proposent de repenser l’approche d’identification des personnes à risque en incluant davantage de marqueurs de risque, tandis que d’autres encore souhaitent abandonner complètement le concept de prédiabète. Il a même été suggéré d’abaisser le seuil diagnostique du diabète pour inclure la gamme prédiabétique. Toutes ces alternatives peuvent avoir des conséquences à la fois positives et négatives (matériel électronique complémentaire).
| Prévalence du prédiabète et risque de maladies futures |
Au niveau individuel, la glycémie et la progression vers le diabète de type 2 sont le résultat d’une interaction complexe entre la constitution génétique et l’environnement social et physique. La prévalence du prédiabète dépend donc des caractéristiques de la population ainsi que des critères diagnostiques utilisés. Par conséquent, le fait qu’un individu soit diagnostiqué avec le prédiabète dépend en partie des seuils utilisés dans son pays de résidence et il n’est souvent pas possible de comparer les estimations de prévalence entre les pays/études.
Cependant, quels que soient les critères diagnostiques utilisés, une proportion significative de la population adulte mondiale souffre de prédiabète défini comme une hyperglycémie intermédiaire. Par exemple, la prévalence estimée du prédiabète chez les adultes serait d’environ 50 % dans une vaste étude chinoise et d’environ 38 % dans une autre étude américaine (les deux estimations sont basées sur les critères de l’ADA pour la GAA, la proportion et le prédiabète basés sur l’HbA1c). et 17 % dans une cohorte néerlandaise d’adultes âgés de 45 à 75 ans (en utilisant les critères de l’OMS pour le GAA et le TGA).
Selon la définition utilisée et la population examinée, 10 à 50 % des personnes atteintes de prédiabète évolueront vers un diabète manifeste au cours des 5 à 10 prochaines années, avec un risque plus élevé dans le groupe d’individus présentant une « intolérance au glucose ». (TGA), « glycémie à jeun altérée » (GAA) combinées. Cependant, un nombre encore plus élevé de personnes atteintes de prédiabète (environ 30 à 60 %) retrouveront une glycémie normale en 1 à 5 ans .
La prévalence élevée et le taux relativement faible de conversion en diabète de type 2 entre 5 et 10 ans peuvent être dus, en partie, aux seuils utilisés pour définir le prédiabète (en particulier avec les critères élevés de l’ADA et des États-Unis) . Association of Clinical Endocrinologists ) qui restent dans les limites de référence pour les niveaux de glucose rapportés dans les populations à faible risque, en particulier avec l’âge.
Des seuils bas pourraient également expliquer pourquoi 30 % des jeunes adultes ayant un indice de masse corporelle (IMC) moyen d’environ 25 kg/m2, mais sans autres facteurs de risque apparents de diabète, présentent des niveaux prédiabétiques. de l’HbA1c et/ou de la GAA définies par l’ADA dans une étude de population menée au Liechtenstein.
On sait peu de choses sur le risque au cours de la vie de diabète de type 2 chez les personnes atteintes de prédiabète. Dans une étude néerlandaise, le risque moyen au cours de la vie de développer un diabète de type 2 au niveau de la population dépendait largement de la taille corporelle . Pour les personnes atteintes d’OAG (selon les critères de l’OMS) et de surpoids/obésité (IMC > 25 kg/m 2 ), le risque était > 75 % à l’âge de 45 ans, tandis que chez les personnes ayant une OAG et un IMC < 25 kg/m 2 , il était de ~ 36%. En tenant compte du tour de taille, le risque a été encore stratifié.
Le prédiabète a été associé à une longue liste de maladies actuelles et futures, notamment les maladies cardiovasculaires, la stéatose hépatique non alcoolique, la neuropathie, la maladie rénale chronique , le cancer et la démence, ainsi qu’à la mortalité globale. Le risque peut être plus élevé chez les personnes atteintes d’ATG, bien que des preuves solides manquent.
Comme pour le diabète, le développement de ces résultats résulte de processus complexes et les personnes atteintes de prédiabète représentent un groupe hétérogène présentant un risque variable de développer des complications. Les résultats des études de randomisation mendéliennes des variantes affectant la glycémie indiquent une relation causale avec la maladie coronarienne, même dans la fourchette prédiabétique. Cependant, les associations rapportées dans la littérature ne sont pas suffisamment fortes pour utiliser le prédiabète comme test de dépistage du risque de complications ultérieures.
| Interventions chez les personnes atteintes de prédiabète |
Le diabète de type 2 peut être prévenu (ou au moins retardé) par des changements intensifs de mode de vie chez les personnes atteintes de prédiabète, avec la réserve que la plupart des essais ont inclus des personnes présentant une « intolérance au glucose » (ATG), souvent associée à un surpoids . Les interventions ciblant à la fois les individus à haut risque de diabète de type 2 et des populations entières se sont révélées rentables en matière de prévention du diabète, même si certains se demandent si les essais de prévention au niveau individuel peuvent être transposés en milieu hospitalier. monde réel.
Les programmes ciblant le prédiabète en tant que maladie à haut risque de diabète proposent des interventions au niveau individuel, par exemple l’ADA. Les critères de diagnostic du diabète devraient-ils être élargis pour inclure la gamme des prédiabétiques, ce qui entraînerait une forte augmentation du nombre de personnes atteintes de diabète, dont beaucoup courraient un faible risque de développer des complications. Ou bien l’approche du prédiabète devrait-elle être affinée en calculant le risque de développer un diabète, ses complications et les affections associées, et proposer des interventions au niveau individuel uniquement pour les personnes les plus à risque ?
Les scénarios varient, mais il faudra étudier dans quelle mesure ils le sont, ce qui inclura une évaluation de la façon dont ces impacts diffèrent entre les pays à faible revenu et les pays à revenu élevé et entre les différents systèmes de protection sociale et de santé. En fait, le prédiabète est un sujet controversé, et même parmi les auteurs de cet article, les opinions divergent. «Certains», disent-ils, «préfèrent abaisser le seuil de diagnostic du diabète pour inclure la plage prédiabétique (seuils de l’OMS), tandis que d’autres préfèrent réserver le terme prédiabète aux patients présentant un risque estimé élevé. Cependant, quelles que soient nos opinions personnelles, nous ne pouvons pas nous permettre d’ignorer le fardeau considérable de la maladie causé par le prédiabète/l’hyperglycémie intermédiaire , à la fois aujourd’hui et, plus encore, à l’avenir.
Compte tenu des ressources limitées disponibles et de la gravité du problème, les auteurs suggèrent que le meilleur compromis consiste à conserver le terme prédiabète sous sa forme actuelle, mais à adopter une approche de médecine de précision stratifiée en matière de détection et de prévention basée sur le risque estimé. . Cela reconnaît le risque variable chez les individus atteints de prédiabète et permet d’identifier ceux qui développeront des complications, même s’ils ne sont pas diabétiques selon la définition biochimique.
L’approche stratifiée contribuera à garantir un nombre raisonnable de patients à traiter avec des interventions préventives, tout en contrôlant les coûts. Il est suggéré de s’orienter vers une stratification des personnes atteintes de prédiabète (et de celles qui n’en sont pas atteintes) en fonction du risque de diabète à court terme et estimé à vie, des complications liées au diabète et d’autres comorbidités. Le risque estimé peut servir de base à des conversations plus éclairées au niveau individuel sur la prévention du diabète et des maladies associées, et donc soutenir une prise de décision partagée.
On s’attend à ce que la plupart des personnes présentant un risque faible à modéré entrent dans une forme d’ « attente vigilante » de la vie, avec une réévaluation régulière de leur risque. ainsi que d’autres facteurs de risque pour des critères d’évaluation plus difficiles, tels que l’hypertension et l’hyperlipidémie, les personnes présentant un risque élevé de diabète et de complications associées, qui auront besoin d’un soutien tout au long de leur vie, y compris le contrôle de leur poids corporel.
Intervenir sur le développement d’un diabète manifeste facilitera probablement le retour au métabolisme « normal » du glucose par rapport à l’obtention d’une rémission du diabète. Dans le cadre de cette approche, les auteurs suggèrent de dépister les personnes présentant un risque estimé élevé de complications prévalentes liées au diabète. Si des complications sont détectées, ces personnes doivent être traitées comme si elles souffraient de diabète manifeste malgré un taux glycémique inférieur au seuil de diagnostic du diabète. Se tourner vers des critères de diagnostic biochimiques dans ces cas revient à ignorer que d’autres facteurs, au-delà des niveaux glycémiques, jouent un rôle dans le développement des complications diabétiques.
L’étude de la faisabilité d’une approche de dépistage et de traitement des complications diabétiques chez les personnes à haut risque de diabète sans base biochimique constituera une voie importante pour les recherches futures. Les auteurs soutiennent qu’elle s’appuie fortement sur des facteurs de risque capables d’identifier de manière fiable le risque absolu d’une série de résultats, à la fois futurs et établis. Ceci est partiellement possible en utilisant les moteurs de risque existants, tels que QDiabetes (NT : calculateur de risque de diabète), mais, selon les auteurs, des modèles plus avancés sont nécessaires pour mettre en œuvre leur suggestion. Ces moteurs de risque doivent être capables de prédire de manière robuste le risque d’une série de résultats pertinents.
La prochaine étape consistera à établir les seuils permettant d’estimer le risque auquel proposer des interventions au niveau individuel. Cela nécessitera des recherches sur la relation coût-bénéfice, tant pour les individus atteints de prédiabète (efforts versus gains potentiels en matière de santé personnelle) que pour les sociétés. En outre, les auteurs encouragent la communauté des chercheurs et les décideurs à accroître leur attention et leurs ressources dans ce domaine. Cela devrait notamment se concentrer sur la manière d’améliorer la fourniture et la communication des estimations des risques aux personnes à risque. S’il est mis en œuvre, l’amélioration de l’évaluation des risques permettra de résoudre certains des défis découlant de l’utilisation des seuils inférieurs pour le prédiabète suggérés par l’ADA, y compris la valeur prédictive positive faible/modérée du développement du diabète.
Les aberrations métaboliques qui conduisent au diabète, aux complications diabétiques et à d’autres maladies connexes sont (probablement) chroniques et nécessitent des interventions à long terme, voire à vie.
Les preuves de l’efficacité à long terme des programmes de prévention font actuellement défaut. De tels essais nécessitent des ressources et beaucoup de temps de suivi. Stratifier l’intensité du traitement en fonction du risque estimé devrait théoriquement réduire le nombre de patients à traiter et augmenter la probabilité que de telles interventions puissent réduire l’incidence des effets indésirables. Toutefois, cela ne résout pas le problème de l’observance du traitement à long terme.
Si l’objectif est de réduire efficacement le fardeau de santé causé par le prédiabète, une voie de recherche importante consisterait à identifier quelles interventions sont efficaces et tolérables sur des périodes plus longues dans des sous-groupes de personnes atteintes de prédiabète. Il est important de noter que l’approche individuelle ne peut pas être la seule , soulignent les auteurs, ajoutant : « nous encourageons fortement les décideurs politiques à donner la priorité aux approches démographiques ».
Les interventions au niveau de la population ont le potentiel de modifier la répartition des risques d’une population et d’améliorer le profil métabolique moyen, ce qui bénéficiera à l’ensemble de la population. De telles interventions sortent du cadre du système de santé et doivent s’appuyer sur des collaborations intersectorielles avec un leadership fort de la part des décideurs politiques qui doivent mettre en œuvre des changements structurels dans la société pour promouvoir des vies plus saines.
« Nous », disent les auteurs, « les médecins et la communauté scientifique sont d’importants défenseurs à cet égard, car ils peuvent guider les décideurs politiques dans cette direction. En attendant, nous souhaitons rappeler à tous que même les plus fervents défenseurs de l’utilisation du terme prédiabète, comme l’ADA, soulignent que le prédiabète n’est pas une maladie mais un facteur de risque . Par conséquent, nous encourageons chacun à être prudent et à ne pas qualifier le prédiabète de véritable maladie préexistante, lorsque nous nous adressons aux individus, au public et aux décideurs.
En conclusion , les auteurs préconisent une approche plus raffinée du risque et de la prévention chez les personnes atteintes de prédiabète afin d’équilibrer les ressources dépensées par les individus et les sociétés.
