Klinischer Fall Eine 66-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von Bluthochdruck, Diabetes und Hyperlipidämie stellt sich in der Notaufnahme vor und klagt über Unwohlsein, Fieber und einen Ausschlag, der sich im Laufe der Stunden entwickelt hat. Der Ausschlag ist makulös und befällt die Schleimhäute. Sie gibt an, dass sie aufgrund der Schmerzen Schwierigkeiten beim Schlucken hat. Wenn mechanischer Druck auf den Blasenrand oder auf normale Haut ausgeübt wird, kommt es zu zusätzlichen Ulzerationen. Sie berichtet, dass sie derzeit eine Antibiotikakur gegen eine Harnwegsinfektion durchführt, die letzte Woche bei ihr diagnostiziert wurde. Der Blutdruck beträgt 167/89, die Herzfrequenz 104, die Herzfrequenz 14 und die Temperatur 37,2 °C. |
SSJ/NET
Das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) ist eine lebensbedrohliche Hauterkrankung, die sich in unterschiedlichen Schweregraden manifestiert. Es beginnt mit einem Prodrom von hohem Fieber, grippeähnlichen Symptomen, empfindlicher Haut und Blasen.
Der charakteristische Ausschlag wird üblicherweise als konfluierender erythematöser Makulaausschlag mit purpurischen Zentren beschrieben, die Blasen bilden und sich ablösen. SJS umfasst mindestens 10 % der Körperoberfläche; Eine toxische epidermale Nekrolyse (TEN) wird diagnostiziert, wenn der Ausschlag mindestens 30 % der Körperoberfläche betrifft.
Der charakteristische Schleimhautbefall kann Symptome wie Bindehautjucken und Schmerzen beim Schlucken hervorrufen. Der Ausschlag beginnt normalerweise am Rumpf und im Gesicht und breitet sich auf den Rest des Körpers aus, wobei die Handflächen und Fußsohlen meist ausgespart werden. Dieser Ausschlag hat ein positives Nikolsky-Zeichen , bei dem seitlicher Druck auf intakte Haut zu einer Ablösung der Epidermis führt.
Dies ist ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal, um SJS/TEN von den anderen unten diskutierten lebensbedrohlichen Hautausschlägen zu unterscheiden. Von diesen Patienten haben 70 bis 100 % eine Schleimhautbeteiligung und bis zu 80 % eine Augenbeteiligung, die zu Bindehautentzündung und Ausfluss führt. Vor diesem Hintergrund ist es wichtig, eine gründliche augenärztliche und gynäkologische Untersuchung durchzuführen.
Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung von SJS/TEN zählen Patienten mit aktivem Krebs, HIV, Frauen und die Einnahme zahlreicher Medikamente. Zu den am häufigsten beteiligten Medikamenten gehören Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Phenobarbital, Carbamazepin, Lamotrigin, Paracetamol und Chemotherapeutika.
Penicilline gelten als die häufigsten Antibiotika, die SJS/TEN verursachen. Es ist unklar, ob dies an der Häufigkeit liegt, mit der Penicilline verschrieben werden, oder ob das Antibiotikum zur Behandlung einer frühen kutanen Manifestation von SJS, beispielsweise einer bakteriellen Infektion, eingesetzt wurde. Daher muss eine sorgfältige Anamnese und Chronologie erstellt werden, um den wahren Auslöser zu ermitteln.
Die Hauptstütze der SJS/TEN-Behandlung ist die unterstützende Behandlung.
Setzen Sie zunächst den Erreger ab. Die lokale Wundversorgung, die Schmerzkontrolle und die intravenöse Flüssigkeitsverabreichung sollten während des gesamten Krankheitsverlaufs fortgesetzt werden, ähnlich wie bei einem Patienten mit Verbrennungen .
Eine retrospektive Analyse im Jahr 2010 empfahl ein anfängliches intravenöses Flüssigkeitsvolumen von 2 ml/kg Körpergewicht multipliziert mit dem Prozentsatz der Körperoberfläche mit epidermaler Ablösung in den ersten 24 Stunden.
Sie haben einen hohen klinischen Verdacht auf Sekundärinfektionen, die am häufigsten durch S. aureus und Pseudomonas aeruginosa verursacht werden . Obwohl prophylaktische Antibiotika nicht empfohlen werden, können Hautkulturen als Leitfaden für die Therapie dienen.
Studien haben gezeigt, dass es für diejenigen, die mit systemischen Kortikosteroiden behandelt wurden, im Vergleich zu denen, die mit der üblichen Pflege behandelt wurden, leider keinen Überlebensvorteil gab.
Ein nützliches Entscheidungsinstrument zur Bestimmung des am besten geeigneten klinischen Umfelds für die Behandlung Ihres Patienten ist die SCORTEN-Skala (siehe unten), mit der die Schwere der Erkrankung beurteilt werden kann. Personen mit einer Punktzahl größer oder gleich 2 wird die Aufnahme auf die Intensivstation oder Verbrennungsstation empfohlen.
| Prognosefaktor | Punkte |
| Alter > 40 Jahre | 1 |
| Tachykardie > 120 Schläge pro Minute | 1 |
| Neoplasie | 1 |
| Anfangsablösung > 10 % | 1 |
| Harnstoff > 60 mg/dL | 1 |
| Serumbikarbonat < 20 mEq/L | 1 |
| Blutzucker > 250 mg/dl | 1 |
| SCORTEN | % Mortalität |
| 0-1 | 3 |
| 2 | 12 |
| 3 | 35 |
| 4 | 58 |
| > 4 | 90 |
Da SJS/TEN ein breites Spektrum an Erscheinungsformen aufweist und eine potenziell hohe Sterblichkeitsrate aufweist, ist es wichtig, es von anderen Ausschlägen zu unterscheiden, die ähnlich verlaufen. Als der Begriff NET 1956 zum ersten Mal vorgeschlagen wurde, umfasste das Dokument sogar Patienten mit Symptomen, die heute in fixe Arzneimittelexantheme und Staphylokokken-Verbrühten-Haut-Syndrom (SSSS) unterschieden werden. Im Folgenden werden verschiedene „Nachahmungen“ von SJS/TEN mit unterschiedlichen Prognosen, Ursachen und Behandlungspfaden erörtert.
> Akute generalisierte exanthematische Pustulose
Akute generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP) ist eine seltene, aber schwerwiegende Hautreaktion, die oft mit SJS/TEN verwechselt wird. Es handelt sich um eine pharmakologische Reaktion, die sich in sterilen, nichtfollikulären Pusteln auf erythematöser und ödematöser Basis äußert. Sie kommt am häufigsten auf beweglichen Oberflächen vor und wird oft zuerst in den intertriginösen Bereichen beobachtet, die sich bis zum Rumpf erstrecken.
Es entwickelt sich normalerweise schnell und tritt innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach Beginn der Medikamenteneinnahme auf, im Gegensatz zu SJS, das Tage oder Wochen nach der Einnahme eines Medikaments beginnen kann. Eine Beteiligung der Mundschleimhaut wird bei 25 % beobachtet, anders als bei der Mehrheit der Menschen mit SJS.
Viele Medikamente können diese Reaktion hervorrufen, insbesondere Penicilline, Chinolone, Sulfonamide und Hydroxychloroquin. Häufig werden Fieber, Leukozytose, Erhöhung der Akute-Phase-Reaktanten und Eosinophilie beobachtet. PEAG ist normalerweise eine klinische Diagnose, aber eine Biopsie kann sie bestätigen. Darüber hinaus kann nach der Lösung ein Patch-Test hilfreich sein, um den Erreger zu bestimmen.
Praktischerweise ist die Behandlung sehr ähnlich wie bei SJS/TEN und besteht hauptsächlich aus dem Absetzen des verursachenden Wirkstoffs und einer unterstützenden Behandlung, die im Allgemeinen zu einer Abheilung des Ausschlags innerhalb von 2 Wochen führt. Topische Steroide sind nützlich, aber auch hier haben systemische Steroide keinen klaren Nutzen.
> Erythema multiforme
Erythema multiforme (EM) ist eine immunvermittelte Erkrankung, die sich durch ausgeprägte Zielläsionen mit oder ohne Schleimhautbeteiligung äußert.
Die Zielläsionen sind klassisch, der Ausschlag weist jedoch ein vielfältiges Erscheinungsbild auf, das sich im Laufe der Krankheit entwickelt. Ein wesentlicher Unterschied besteht darin, dass MS-Läsionen dazu neigen, papulös zu sein, im Gegensatz zu atypischen SJS-Zielläsionen, die eher makulaförmiger Natur sind.
Wenn diese Läsionen Schleimhautbereiche betreffen, spricht man im Allgemeinen von einem Erythema multiforme major. Bei geringer oder keiner Schleimhautbeteiligung kann man von einem Erythema multiforme Minor sprechen. Die Läsionen entwickeln sich typischerweise innerhalb von 3 bis 5 Tagen und verschwinden innerhalb von 2 Wochen.
Es gibt eine Vielzahl von Risikofaktoren , die zur Entwicklung von MS beitragen, darunter unter anderem Infektionen, Medikamente, bösartige Erkrankungen und Autoimmunerkrankungen. Allerdings machen Infektionen etwa 90 % der Fälle aus, wobei bei Erwachsenen das Herpes-simplex-Virus (HSV) am häufigsten vorkommt und bei Kindern Mykoplasmen.
Die Behandlung von Erythema multiforme erfolgt typischerweise symptomatisch mit topischen Steroiden und Antihistaminika . Wenn eine Schleimhautbeteiligung vorliegt, sollten intravenöse oder orale Steroide in Betracht gezogen werden.
Eine schwere Beteiligung der Schleimhäute, wie sie bei Multiforme major auftritt, kann einen Krankenhausaufenthalt erforderlich machen und bei Vorliegen einer Augenbeteiligung sollte eine Konsultation mit dem Augenarzt in Betracht gezogen werden. Es ist wichtig zu beachten, dass die Behandlung einer zugrunde liegenden ursächlichen Infektion keinen Einfluss auf die Schwere oder Dauer der MS hat.
> Arzneimittelreaktion mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS)
Wie der Name schon sagt, handelt es sich um eine weitere schwerwiegende medikamenteninduzierte Reaktion, die schwer zu unterscheiden sein kann.
Dieses Syndrom äußert sich in Fieber, Eosinophilie oder einem Anstieg atypischer Lymphozyten, Lymphadenopathie, Gesichtsödemen und allgemeinem Unbehagen.
Dieser Ausschlag tritt in der Regel erst 2 bis 8 Wochen nach der Arzneimittelexposition auf und kann nach Absetzen des Erregers anhalten oder sich sogar verschlimmern. Berücksichtigen Sie bei der Bestellung von Laboruntersuchungen die Leberfunktion, da in der Regel eine Organbeteiligung vorliegt; am häufigsten Leber, Lunge oder Nieren.
Zu den häufigsten Medikamenten, die DRESS verursachen, gehören aromatische Antikonvulsiva (z. B. Phenytoin, Carbamazepin und Phenobarbital), Sulfonamide, Allopurinol und Vancomycin. Bei DRESS kommt es in der Regel zu einem krankhaften Ausschlag, der am Rumpf und an den oberen Extremitäten beginnt.
Der Ausschlag wird ödematös und verursacht ein periorbitales Ödem im Gesicht. Es kann viele Formen annehmen und sich mit Pusteln, Follikulitis oder Peeling oder sogar einer seltenen Form mit Schleimhautbeteiligung äußern. Daher kann es sehr schwierig sein, ihn zu diagnostizieren und von anderen Hautausschlägen zu unterscheiden und erfordert einen hohen Verdachtsmoment.
Die Behandlung umfasst topische Steroide. Bei Patienten mit systemischen Symptomen wie Hepatitis, Pleuritis, Lungenentzündung und Nierenschäden sind systemische Steroide über einen Zeitraum von 6 bis 8 Wochen ausschleichend indiziert. In refraktären Fällen wurden IVIg und Plasmapherese eingesetzt.
> Pemphigus vulgaris
Pemphigus vulgaris ist eine chronische Autoimmunerkrankung, die durch Akantholyse gekennzeichnet ist. Die Zerstörung der Desmosomen in der Epidermis führt zum Verlust der Adhäsion zwischen Keratinozyten, was zu schmerzhaften Blasen führt. Diese Blasen sind ein positives Nikolsky-Zeichen.
Die wichtigen Unterschiede dieses Ausschlags zu den anderen zuvor besprochenen Ausschlägen bestehen darin, dass im Allgemeinen kein Juckreiz auftritt und fast immer eine Schleimhautbeteiligung vorliegt, vor allem die Mundschleimhaut.
Zu den Risikofaktoren zählen ultraviolettes Licht und Medikamente. Bestimmte Thiol-Medikamente wie Penicillamin und Captopril sind die häufigsten Erreger. Systemische Glukokortikoide sind die Therapie der Wahl und für die schnelle Kontrolle dieser Erkrankung verantwortlich.
Es gibt auch neue Studien, die den Einsatz von Rituximab, einem monoklonalen Antikörper, oder Kombinationen nichtsteroidaler systemischer immunmodulatorischer Medikamente wie Azathioprin oder Mycophenolat als Ergänzung zu Glukokortikoiden mit positiven Ergebnissen untersuchen.
Die Verwendung dieser Nahrungsergänzungsmittel reduziert die Menge der benötigten Steroide und führt daher zu weniger unerwünschten Ereignissen. Bei schweren refraktären Fällen kann auch die Gabe von i.v. Immunglobulin hilfreich sein. Konsultieren Sie in diesen Fällen einen Rheumatologen oder Dermatologen.
> Meningokokkämie
Eines der ersten Symptome einer Meningitis ist ein klassischer Ausschlag, der sich innerhalb weniger Stunden von unspezifisch über petechisch bis hin zu hämorrhagisch entwickeln kann.
Der Ausschlag beginnt als 1–2 mm große Petechien am Rumpf und an den unteren Extremitäten. Ungefähr 50 % der Patienten mit Meningokokkämie weisen Petechien auf.
Der Grad der Thrombozytopenie kann anhand des Vorhandenseins dieser Petechien abgeschätzt werden und gibt daher Anlass zur Sorge hinsichtlich möglicher hämorrhagischer Komplikationen als Folge einer DIC. Diese Petechien können zu einer größeren Purpura verschmelzen. Purpura fulminans ist eine schwerwiegende Komplikation, die bei etwa 15–25 % der Menschen mit diagnostizierter Meningokokkämie auftreten kann.
Sie ist durch das akute Auftreten von Hautblutungen, DIC und Gefäßthrombosen gekennzeichnet. Es bilden sich Blasen und Bläschen, die schließlich zu einer gangränösen Nekrose führen können. Im Gegensatz zu vielen der bisher besprochenen Ausschläge ist ein Meningokokkämie-Ausschlag ein Symptom eines pathologischen Prozesses, der weitaus umfangreicher ist als die Krankheit selbst.
> Staphylokokken-Scalded-Skin-Syndrom (SSE)
Das Staphylokokken-Verbrühungs-Haut-Syndrom ist eine lebensbedrohliche Hauterkrankung, die durch ein bakterielles Staphylococcus aureus -Toxin verursacht wird, das sich hämatogen über die Haut ausbreitet.
Es zeigt sich mit schmerzhafter, geröteter Haut, die vor allem in Bereichen mit hoher Reibung, wie z. B. Hautfalten, beginnt. Erschlaffte Blasen, Schuppung und ein positives Nikolsky-Zeichen kennzeichnen den Ausschlag.
Es ist wichtig zu beachten, dass im Gegensatz zu SJS/TEN keine Schleimhautbeteiligung vorliegt und der Ausschlag eher oberflächlich ist. Dieser Ausschlag betrifft am häufigsten Säuglinge und Kinder und kann sich frühzeitig durch Reizbarkeit und schlechte orale Aufnahme manifestieren. Bei Erwachsenen ist die Sterblichkeitsrate hoch und liegt aufgrund der hohen Infektionslast häufig bei bis zu 60 %, während die Sterblichkeitsrate bei Säuglingen bei 5 % liegt.
Die Behandlung erfolgt unterstützend mit Antibiotika, die die Staphylokokkeninfektion abdecken. Nafcillin, Oxacillin und Vancomycin sind gängige Optionen, da die meisten Bakterien, die SEPE verursachen, gegen Penicillin resistent sind. Steroide sind aufgrund der Immunsuppression kontraindiziert.
> Erythrodermie
Erythrodermie, auch exfoliative Dermatitis genannt, ist ein seltener Ausschlag, der durch großflächiges Abblättern gekennzeichnet ist und die meisten Hautoberflächen bedeckt.
Es tritt häufiger bei der älteren männlichen Bevölkerung auf. Der Ausschlag kann viele Ursachen haben, darunter zugrunde liegende Hauterkrankungen, Arzneimittelreaktionen, HIV und kutanes T-Zell-Lymphom. Die Haut ist rot, heiß, juckt und schmerzt.
Der Patient zittert häufig aufgrund des Wärmeverlusts durch kutane Gefäßerweiterung. Es können weitere Untersuchungsbefunde vorliegen, die mit der zugrunde liegenden Ursache korrelieren, wie z. B. Nagelpsoriasis; Bei T-Zell-Lymphomen können Lymphadenopathie und Splenomegalie auftreten.
Der Ausschlag setzt schnell ein, wenn er durch Medikamente verursacht wird, während es bei anderen Ursachen länger dauern kann, bis er sich entwickelt. Die Behandlung besteht aus dem Absetzen möglicher ursächlicher Medikamente, unterstützender Behandlung und topischer Steroide.
Wichtige Punkte 1) Erstellen Sie eine vollständige Krankengeschichte . Die Ermittlung der Exposition gegenüber neuen Medikamenten in den letzten Monaten ist eine wertvolle Information. 2) Das Nikolsky-Zeichen (Hautablösung bei seitlichem Druck) und das Vorhandensein einer Schleimhautbeteiligung können wichtige Unterscheidungsfaktoren bei der Identifizierung kritischer Eruptionen sein: SJS/TEN, Pemphigus vulgaris und SEPE sind Nikolsky-positiv. 3) Behandlung
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