Caso clinico Una donna di 66 anni con una storia di ipertensione, diabete e iperlipidemia si presenta al pronto soccorso lamentando malessere, febbre ed un’eruzione cutanea sviluppatasi nel corso delle ore. L’eruzione cutanea è maculare e coinvolge le mucose. Afferma che comincia ad avere difficoltà a deglutire a causa del dolore. Quando viene applicata una pressione meccanica sul bordo delle vesciche o sulla pelle normale, si verificano ulteriori ulcerazioni. Riferisce che sta attualmente completando un ciclo di antibiotici per un’infezione del tratto urinario che le è stata diagnosticata la settimana scorsa. La pressione sanguigna è 167/89, la frequenza cardiaca è 104, la frequenza cardiaca è 14, la temperatura è 37,2°C. |
SSJ/NET
La sindrome di Stevens-Johnson (SJS) è una condizione della pelle pericolosa per la vita che si manifesta in uno spettro di gravità. Inizia con un prodromo di febbre alta, sintomi simil-influenzali, sensibilità cutanea e vesciche.
L’ eruzione cutanea caratteristica è comunemente descritta come un’eruzione maculare eritematosa confluente con centri purpurici che si formano vescicole e si sbucciano. La SJS coinvolge almeno il 10% della superficie corporea; La necrolisi epidermica tossica (NET) viene diagnosticata se l’eruzione cutanea coinvolge almeno il 30% della superficie corporea.
Il caratteristico interessamento della mucosa può provocare sintomi quali prurito congiuntivale e dolore alla deglutizione. L’eruzione cutanea di solito inizia sul busto e sul viso e si diffonde al resto del corpo, risparmiando solitamente i palmi delle mani e le piante dei piedi. Questa eruzione cutanea ha un segno Nikolsky positivo , in cui la pressione laterale sulla pelle intatta provoca il distacco dell’epidermide.
Questa è una caratteristica distintiva importante per differenziare la SJS/TEN dalle altre eruzioni cutanee pericolose per la vita discusse di seguito. Di questi pazienti, dal 70 al 100% presenta un coinvolgimento della mucosa e fino all’80% un coinvolgimento oculare che causa congiuntivite e secrezione. Considerato questo, è importante eseguire un esame oculare e ginecologico approfondito.
I fattori di rischio per lo sviluppo di SJS/TEN includono pazienti con cancro attivo, HIV, donne e che ricevono molti farmaci. I farmaci più comunemente coinvolti includono trimetoprim-sulfametossazolo, fenobarbital, carbamazepina, lamotrigina, paracetamolo e agenti chemioterapici.
Le penicilline sono citate come l’agente antibiotico più comune che causa SJS/TEN. Non è chiaro se ciò sia dovuto alla frequenza con cui vengono prescritte le penicilline o se l’antibiotico fosse utilizzato per trattare una manifestazione cutanea precoce della SJS, come un’infezione batterica. Pertanto, è necessario eseguire un’attenta anamnesi e cronologia per valutare il vero fattore scatenante.
Il cardine del trattamento della SJS/TEN è il trattamento di supporto.
Innanzitutto, interrompere l’agente causale. La cura locale della ferita, il controllo del dolore e la somministrazione di liquidi per via endovenosa devono essere continuati per tutto il corso della malattia, proprio come si farebbe per un paziente ustionato .
Un’analisi retrospettiva nel 2010 raccomandava un volume iniziale di fluido endovenoso di 2 ml/kg di peso corporeo moltiplicato per la% della superficie corporea con distacco epidermico nelle prime 24 ore.
Hanno un elevato sospetto clinico di infezioni secondarie che sono più comunemente dovute a S. aureus e Pseudomonas aeruginosa . Sebbene la profilassi antibiotica non sia raccomandata, le colture cutanee possono aiutare a guidare la terapia.
Gli studi hanno dimostrato che, sfortunatamente, non vi è stato alcun beneficio in termini di sopravvivenza per i soggetti trattati con corticosteroidi sistemici rispetto a quelli trattati con le cure abituali.
Uno strumento decisionale utile per determinare il contesto clinico più appropriato per il trattamento del paziente è la scala SCORTEN (vedi sotto), che può valutare la gravità della malattia; Quelli con un punteggio maggiore o uguale a 2 sono raccomandati per il ricovero in terapia intensiva o unità ustionati.
| Fattore prognostico | Punti |
| Età > 40 anni | 1 |
| Tachicardia > 120 bpm | 1 |
| Neoplasia | 1 |
| Distacco iniziale > 10% | 1 |
| Urea > 60 mg/dl | 1 |
| Bicarbonato sierico < 20 mEq/L | 1 |
| Glicemia > 250 mg/dl | 1 |
| SCORTEN | % Mortalità |
| 0-1 | 3 |
| 2 | 12 |
| 3 | 35 |
| 4 | 58 |
| > 4 | 90 |
Poiché la SJS/TEN presenta un’ampia gamma di manifestazioni e un tasso di mortalità potenzialmente elevato, è importante distinguerla da altre eruzioni cutanee che si presentano in modo simile. Infatti, quando il termine NET fu suggerito per la prima volta nel 1956, il documento includeva pazienti con ciò che ora è stato differenziato in eruzioni fisse da farmaci e sindrome della pelle scottata da stafilococco (SSSS). Di seguito vengono discusse varie “mime” della SJS/TEN che hanno prognosi, cause e percorsi di gestione diversi.
> Pustolosi esantematica acuta generalizzata
La pustolosi esantematica acuta generalizzata (AGEP) è una reazione cutanea rara ma grave che viene spesso confusa con SJS/TEN. È una reazione farmacologica che si presenta con pustole sterili, non follicolari, su base eritematosa ed edematosa. È più comune sulle superfici in flessione e spesso si osserva inizialmente nelle aree intertriginose che si estendono fino al tronco.
Di solito si sviluppa rapidamente e si verifica entro 24-48 ore dall’inizio di un farmaco, a differenza della SJS, che può iniziare giorni o settimane dopo l’assunzione di un farmaco. Il coinvolgimento della mucosa orale è osservato nel 25%, a differenza della maggior parte delle persone con SJS.
Molti farmaci possono causare questa reazione, in particolare penicilline, chinoloni, sulfamidici e idrossiclorochina. Si osservano spesso febbre, leucocitosi, aumento dei reagenti della fase acuta ed eosinofilia. Il PEAG è solitamente una diagnosi clinica, ma la biopsia può confermarla. Inoltre, dopo la risoluzione, un patch test può essere utile per determinare l’agente causale.
Convenientemente, la gestione è molto simile a quella della SJS/TEN, e consiste principalmente nella sospensione dell’agente causale e nella terapia di supporto che generalmente porta alla risoluzione dell’eruzione cutanea entro 2 settimane. Gli steroidi topici sono utili, ma ancora una volta gli steroidi sistemici non hanno alcun beneficio evidente.
> Eritema multiforme
L’eritema multiforme (EM) è una condizione immunomediata che si presenta con lesioni bersaglio distintive con o senza coinvolgimento della mucosa.
Le lesioni bersaglio sono classiche, ma l’eruzione cutanea ha una presentazione varia che evolve nel corso della malattia. Una distinzione significativa è che le lesioni della SM tendono ad essere papulari rispetto alle lesioni bersaglio atipiche della SJS che tendono ad essere di natura maculare.
Quando queste lesioni interessano aree della mucosa, si parla generalmente di eritema multiforme major. Quando il coinvolgimento della mucosa è minimo o nullo, può essere descritto come eritema multiforme minore. Le lesioni si sviluppano tipicamente in 3-5 giorni e si risolvono entro 2 settimane.
Esistono numerosi fattori di rischio che contribuiscono allo sviluppo della SM, inclusi, ma non limitati a, infezioni, farmaci, tumori maligni e malattie autoimmuni. Tuttavia, le infezioni rappresentano circa il 90% dei casi, con il virus dell’herpes simplex (HSV) che è il più comune negli adulti e il micoplasma nei bambini.
Il trattamento dell’eritema multiforme è tipicamente sintomatico, con steroidi topici e antistaminici . Se è presente un coinvolgimento della mucosa, devono essere presi in considerazione gli steroidi per via endovenosa o orale.
Un grave coinvolgimento delle mucose, come avviene nella multiforme maggiore, può richiedere il ricovero ospedaliero e, se è presente un coinvolgimento oculare, deve essere presa in considerazione una consultazione con l’oftalmologo. È importante notare che il trattamento di un’infezione causale sottostante non influisce sulla gravità o sulla durata della SM.
> Reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS)
Come suggerisce il nome, si tratta di un’altra grave reazione indotta da farmaci che può essere difficile da differenziare.
Questa sindrome si presenta con febbre, eosinofilia o aumento dei linfociti atipici, linfoadenopatia, edema facciale e disagio generalizzato.
Questa eruzione cutanea di solito non si verifica fino a 2-8 settimane dopo l’esposizione al farmaco e può continuare o addirittura peggiorare dopo la sospensione dell’agente causale. Includere la funzionalità epatica quando si ordinano esami di laboratorio, poiché il coinvolgimento degli organi è solitamente presente; più comunemente il fegato, i polmoni o i reni.
Alcuni dei farmaci più comuni che causano DRESS includono anticonvulsivanti aromatici (ad esempio fenitoina, carbamazepina e fenobarbital), sulfamidici, allopurinolo e vancomicina. DRESS si presenta solitamente con un’eruzione morbilliforme che inizia sul tronco e sulle estremità superiori.
L’eruzione diventa edematosa causando edema periorbitale del viso. Può assumere molte forme e presentarsi con pustole, follicoliti o desquamazioni o anche una forma rara con coinvolgimento della mucosa. Pertanto, può essere molto difficile diagnosticare e differenziare da altre eruzioni cutanee e richiede un alto indice di sospetto.
Il trattamento prevede steroidi topici. Gli steroidi sistemici ridotti gradualmente nell’arco di 6-8 settimane sono indicati per i pazienti con segni sistemici come epatite, pleurite, polmonite e danno renale. Per i casi refrattari sono state utilizzate IVIg e plasmaferesi.
> Pemfigo volgare
Il pemfigo volgare è una malattia autoimmune cronica caratterizzata da acantolisi. La distruzione dei desmosomi nell’epidermide provoca la perdita di adesione tra i cheratinociti, con conseguente formazione di vesciche dolorose. Queste vesciche sono un segno Nikolsky positivo.
L’importante differenza tra questo rash e gli altri rash discussi in precedenza è che il prurito è generalmente assente e c’è quasi sempre un coinvolgimento della mucosa, principalmente della mucosa orale.
I fattori di rischio includono la luce ultravioletta e i farmaci. Alcuni farmaci tiolici, come la penicillamina e il captopril, sono gli agenti causali più comuni. I glucocorticoidi sistemici rappresentano il trattamento di scelta e sono responsabili del rapido controllo di questa malattia.
Esistono anche studi emergenti che studiano l’uso di rituximab, un anticorpo monoclonale, o combinazioni di farmaci immunomodulatori sistemici non steroidei come l’azatioprina o il micofenolato in aggiunta ai glucocorticoidi con risultati positivi.
L’uso di questi integratori riduce la quantità di steroidi necessari e quindi si traduce in un minor numero di eventi avversi. Per i casi gravi refrattari, anche l’immunoglobulina EV può essere utile. In questi casi, consultare un reumatologo o un dermatologo.
> Meningococcemia
Uno dei primi sintomi della meningite a presentarsi è una classica eruzione cutanea che può progredire da aspecifica a petecchiale o emorragica nel giro di poche ore.
L’eruzione cutanea inizia con petecchie di 1-2 mm sul tronco e sugli arti inferiori. Circa il 50% dei pazienti affetti da meningococcemia presenterà petecchie.
Il grado di trombocitopenia può essere stimato dalla presenza di queste petecchie e quindi solleva preoccupazione per possibili complicanze emorragiche secondarie alla DIC. Queste petecchie possono fondersi in una porpora più grande. La porpora fulminante è una complicanza grave che può verificarsi in circa il 15-25% delle persone con diagnosi di meningococcemia.
È caratterizzata dall’esordio acuto di emorragia cutanea, DIC e trombosi vascolare. Si formano vescicole e vescicole che alla fine possono portare alla necrosi cancrenosa. A differenza di molti degli eruzioni cutanee di cui abbiamo parlato finora, un’eruzione cutanea da meningococcemia è sintomo di un processo patologico molto più esteso della malattia stessa.
> Sindrome della pelle ustionata da stafilococco (SSE)
La sindrome della pelle ustionata da stafilococco è una condizione cutanea pericolosa per la vita causata da una tossina batterica dello Staphylococcus aureus che subisce disseminazione ematogena dalla pelle.
Si presenta con pelle eritematosa dolorosa che inizia principalmente nelle aree ad alto attrito come le pieghe della pelle. Bolle flaccide, desquamazione e un segno di Nikolsky positivo caratterizzano l’eruzione cutanea.
È importante notare che, a differenza della SJS/TEN, non vi è coinvolgimento della mucosa e l’eruzione cutanea è più superficiale. Questa eruzione cutanea colpisce più comunemente neonati e bambini e può presentarsi precocemente con irritabilità e scarsa assunzione orale. Se osservato negli adulti, il tasso di mortalità è elevato, spesso fino al 60% a causa dell’elevato carico di infezioni, mentre il tasso di mortalità nei neonati è del 5%.
Il trattamento è di supporto, con antibiotici che coprono l’infezione da stafilococco. Nafcillina, oxacillina e vancomicina sono opzioni comuni, poiché la maggior parte dei batteri che causano SEPE sono resistenti alla penicillina. Gli steroidi sono controindicati a causa dell’immunosoppressione.
> Eritroderma
L’eritroderma, chiamata anche dermatite esfoliativa, è una rara eruzione cutanea identificata da un peeling diffuso che copre la maggior parte delle superfici della pelle.
Si osserva più frequentemente nella popolazione maschile anziana. Molte cause possono causare l’eruzione cutanea, comprese condizioni cutanee sottostanti, reazioni ai farmaci, HIV e linfoma cutaneo a cellule T. La pelle è rossa, calda, pruriginosa e dolorosa.
Il paziente spesso trema a causa della perdita di calore dovuta alla vasodilatazione cutanea. Potrebbero esserci altri risultati dell’esame correlati alla causa sottostante, come la psoriasi delle unghie; Linfoadenopatia e splenomegalia possono essere osservate nei linfomi a cellule T.
L’eruzione cutanea ha una rapida insorgenza se è causata da farmaci, mentre può richiedere più tempo per svilupparsi quando è dovuta ad altre eziologie. Il trattamento consiste nella sospensione dei possibili farmaci causali, nella terapia di supporto e negli steroidi topici.
Punti chiave 1) Raccogliere una storia medica completa . Identificare qualsiasi esposizione a nuovi farmaci negli ultimi mesi è un’informazione preziosa. 2) Il segno di Nikolsky (desquamazione cutanea con pressione laterale) e la presenza di coinvolgimento della mucosa possono essere importanti fattori di differenziazione nell’identificazione di eruzioni critiche: SJS/TEN, pemfigo volgare e SEPE sono Nikolsky positivi. 3) Trattamento
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