| Epidemiologie |
Das Zytomegalievirus (CMV) gehört zur Familie der Herpesviren und ist weit verbreitet. Es infiziert die meisten Menschen weltweit im Kindes- oder frühen Erwachsenenalter.1 Die Prävalenz bei Frauen im gebärfähigen Alter wird in Nordamerika auf 58 % bis 79 % und in Nordamerika auf 86 % geschätzt. weltweit.2,3
Infolgedessen ist angeborenes CMV (cCMV) die häufigste intrauterine Infektion,4 mit einer Inzidenz von etwa 0,5 % bis 1,3 % in den Vereinigten Staaten5,6 und mehr in Entwicklungsländern, was zu etwa 20.000 bis 30.000 cCMV-Infizierten führt Babys in den Vereinigten Staaten jedes Jahr.
Die intrauterine Übertragung von CMV erfolgt während einer primären mütterlichen Infektion oder einer nicht-primären Infektion bei HIV-positiven schwangeren Frauen, die auf eine Reaktivierung des latenten Virus oder eine Infektion mit einem anderen Stamm zurückzuführen ist. Die Art der mütterlichen Infektion hat unterschiedliche Auswirkungen auf die betroffenen Säuglinge (Tabelle 1). Bei einer primären mütterlichen Infektion besteht ein Übertragungsrisiko von 40 % auf den Fötus, während bei einer nicht primären Infektion das Risiko bei 0,5 % bis 2 % liegt. Angesichts der hohen Seropositivitätsrate bei Müttern ist die Mehrzahl der cCMV-Infektionen auf nicht-primäre mütterliche Infektionen zurückzuführen.7
Studien deuten darauf hin, dass schwere Manifestationen bei Säuglingen, einschließlich neurologischer Defizite, eher auf eine angeborene Infektion nach einer primären mütterlichen Infektion zurückzuführen sind, aber Manifestationen können auch nach einer nicht-primären Infektion auftreten.8,9 Frühere Studien haben gezeigt, dass etwa 10 % davon betroffen sind 15 % der Babys mit cCMV aufgrund einer primären mütterlichen Infektion zeigen bei der Geburt Symptome und 25 % zeigen im Alter von 2 Jahren Folgeerscheinungen. Nach einer nicht primären mütterlichen Infektion dürften weniger als 1 % der Säuglinge mit cCMV bei der Geburt Symptome zeigen und 8 % werden im Alter von 2 Jahren Folgeerscheinungen haben. Eine aktuelle Metaanalyse ergab jedoch keinen Unterschied in der Rate symptomatischer Manifestationen bei primären und nicht-primären mütterlichen Infektionen (gepooltes Odds Ratio für symptomatisches cCMV: 0,83, 95 %-Konfidenzintervall: 0,55–1,27), was darauf hindeutet, dass mehr Daten gesammelt werden müssen benötigt.10
Eine mütterliche Infektion in der ersten Hälfte der Schwangerschaft ist mit einem geringeren Risiko einer Übertragung auf den Fötus verbunden, das Risiko schwerwiegender Folgen steigt jedoch, wenn in diesem Zeitraum eine angeborene Infektion auftritt. Trotz der verfügbaren epidemiologischen Daten und angesichts der begrenzten Sensitivität und des positiven Vorhersagewerts der pränatalen Bildgebung ist es schwierig vorherzusagen, bei welchen Säuglingen cCMV-Folgen auftreten werden. Dies unterstreicht den Bedarf an weiterer Forschung in diesem Bereich.
Um cCMV vorzubeugen, können bei schwangeren Frauen vorbeugende Maßnahmen ergriffen werden, darunter Standardvorkehrungen (Händehygiene) und die Einschränkung des Kontakts mit dem Speichel anderer Personen. Es gibt keinen allgemein empfohlenen CMV-Screeningtest in der Schwangerschaft und bis heute gibt es keine nachgewiesene Intervention zur Verringerung der Übertragung auf den Fötus. Derzeit untersuchte Präventionsbemühungen umfassen CMV-spezifisches Immunglobulin11,12,13,14 (das keine reproduzierbaren vorteilhaften Präventionsergebnisse gezeigt hat), antivirale Medikamente15,16 (im Fall einer erkannten CMV-Infektion während der Schwangerschaft) und vor allem die Entwicklung von Impfstoffen gegen CMV.17
| Klinische Manifestationen |
Die klinischen Manifestationen von cCMV reichen vom Fehlen jeglicher kurz- oder langfristiger Folgen bis hin zur Multisystembeteiligung.
Zu den Symptomen von cCMV beim Neugeborenen gehören: Anomalien des Zentralnervensystems (Mikrozephalie, kortikale Missbildungen, Ventrikulomegalie, periventrikuläre Verkalkungen und/oder Keimzysten), sensorineuraler Hörverlust (SNHL), Chorioretinitis, Hepatosplenomegalie, Transaminitis, direkte Hyperbilirubinämie, Petechien /Thrombozytopenie und intrauterine Wachstumsrestriktion (IUGR). Patienten mit SNHL, die kurz nach der Geburt ohne weitere klinische Manifestationen diagnostiziert wurden, werden als Untergruppe asymptomatischer Infektionen klassifiziert. Weitere 5 bis 15 % der Säuglinge mit cCMV, die bei der Geburt asymptomatisch und ohne SNHL sind, entwickeln Spätfolgen, am häufigsten SNHL.
Angesichts der Tatsache, dass SNHL die häufigste Folgeerkrankung von cCMV ist, überrascht es nicht, dass cCMV die häufigste nichtgenetische Ursache für Hörverlust bei Kindern ist und etwa ein Viertel der Fälle ausmacht. SNHL tritt bei 20 bis 65 % der Säuglinge mit symptomatischem cCMV und bei 6 bis 25 % der Säuglinge mit asymptomatischem cCMV auf (dazu gehören Säuglinge mit isoliertem SNHL kurz nach der Geburt und Patienten, die ein spät einsetzendes SNHL entwickeln). ).18,19 Der Hörverlust variiert von leicht bis hochgradig, kann einseitig oder beidseitig auftreten und stabil, fortschreitend oder schwankend sein. Bei Säuglingen mit SNHL bessert sich der Verlust im Laufe der Zeit selten und bei den meisten Kindern mit SNHL (sowohl symptomatisch als auch asymptomatisch) kommt es schließlich zu einem Fortschreiten des Verlusts.20,21,22
Der Beginn des Hörverlusts kann sich verzögern und in den ersten Lebensjahren auftreten.19,20 Darüber hinaus besteht bei betroffenen Patienten mit einseitigem Hörverlust ein hohes Risiko, ein SNHL im kontralateralen Ohr zu entwickeln. Unter den symptomatischen Fällen von cCMV sind IUGR, Petechien, Mikrozephalie und abnormale bildgebende Befunde mit SNHL verbunden.23,24,25,26 Bei asymptomatischen Säuglingen mit cCMV sind Frühgeburtlichkeit und niedriges Geburtsgewicht mit SNHL verbunden. 18,27,28 Es gibt keine zuverlässige Methode, um vorherzusagen, welche Kinder mit cCMV SNHL entwickeln werden.
Die langfristige Morbidität bei Patienten mit cCMV resultiert aus einer neurologischen Behinderung und umfasst Zerebralparese, motorische/kognitive Defizite und Anfallsleiden. Darüber hinaus kann es zu einer Sehbeeinträchtigung kommen, die sowohl auf Augenmanifestationen als auch auf kortikale Blindheit zurückzuführen ist. Die Mortalität bei Säuglingen mit symptomatischem cCMV wird in den Vereinigten Staaten auf weniger als 5 % geschätzt.29,30
| Screening und Diagnose |
Der Test auf cCMV sollte innerhalb der ersten drei Wochen nach der Geburt durchgeführt werden, um eine angeborene Infektion von einer nach der Geburt erworbenen Infektion (Übertragung durch Speichel oder Muttermilch) zu unterscheiden. Eine postnatale CMV-Infektion weist nicht die gleiche Symptomkonstellation oder das gleiche Risiko eines Hörverlusts auf wie cCMV,31 obwohl postnatales CMV insbesondere bei Frühgeborenen klinische Erkrankungen verursachen kann.32 Somit können Diagnose- und Behandlungsprobleme durch Tests vermieden werden. frühe Neugeboreneninfektionen für CMV. Screening-Programme können gezielt (d. h. nur Neugeborene mit Anzeichen oder Symptomen, die auf eine cCMV-Infektion hindeuten) oder universell (d. h. alle Neugeborenen werden untersucht) sein.
> Gezielte Erkennung
Derzeit wird in den Vereinigten Staaten ein gezieltes Screening auf cCMV immer häufiger durchgeführt. Bei diesem Ansatz werden Neugeborene mit cCMV-verdächtigen Anomalien auf CMV getestet. Obwohl einige durch Screening diagnostizierte Neugeborene die Kriterien für eine antivirale Behandlung nicht erfüllen, können Neugeborene, bei denen cCMV diagnostiziert wurde, durch routinemäßige gezielte Tests einer vollständigen Untersuchung unterzogen werden (Bildgebung des Gehirns, Labortests und augenärztliche Untersuchung). ).
Nach einer vollständigen Abklärung kann der Arzt beurteilen, ob eine Behandlung angezeigt ist, und gegebenenfalls innerhalb der angemessenen Frist eine Therapie einleiten. Darüber hinaus können Säuglinge mit cCMV, die nach der Geburt nicht für eine antivirale Behandlung in Frage kommen, angemessen überwacht werden (z. B. wiederholte audiologische Tests) und möglicherweise die Möglichkeit haben, an klinischen Studien teilzunehmen. Die ethischen Implikationen dieses spezifischen Ansatzes wurden bereits früher überprüft.33
Das auf das Gehör ausgerichtete Screening auf cCMV konzentriert sich auf Säuglinge, bei denen während des Krankenhausaufenthalts des Neugeborenen ein abnormaler Hörtest festgestellt wurde.34
In vielen Bundesstaaten gibt es Gesetze, die Krankenhäuser dazu verpflichten, Eltern von Babys, die beim Hörtest nicht bestanden haben, Informationen über cCMV bereitzustellen und ihnen die Möglichkeit zu geben, sich testen zu lassen. Einige Gesundheitssysteme verfügen über Richtlinien für reflexive cCMV-Tests bei Neugeborenen, die vor der Entlassung aus dem Krankenhaus das Hörscreening nicht bestanden haben. In einigen Staaten gibt es Gesetze, die cCMV-Tests bei Neugeborenen vorschreiben, bei denen aufgrund eines routinemäßigen Neugeborenen-Hörscreenings der Verdacht auf eine Hörbeeinträchtigung besteht. Im Allgemeinen scheinen die befragten Eltern ein routinemäßiges Neugeborenen-Screening auf CMV zu unterstützen.35 Ein gezieltes Screening auf cCMV bei Säuglingen mit Hörbehinderung ist besonders nützlich, da das Fehlen anderer Anomalien bei Patienten mit symptomatischem cCMV cCMV als mögliche Ursache nicht ausschließt Zustand. Schwerhörigkeit.
Einige Experten befürworten, dass Ärzte bei Patienten mit einem fehlgeschlagenen Hörtest und einer cCMV-Diagnose zusätzliche Ursachen für Hörverlust untersuchen sollten, um überlappende Ursachen für Hörverlust zu identifizieren. Genetische Ursachen für Hörverlust wurden bei einem kleinen Prozentsatz dieser Bevölkerung gemeldet.36,37 Die Entdeckung einer weiteren möglichen Ursache für Hörverlust kann sich auf die Analyse der möglichen Risiken und Vorteile einer antiviralen Behandlung von cCMV auswirken, insbesondere wenn der Säugling daran leidet keine anderen Manifestationen von CMVc.
Ein erweitertes gezieltes Screening ist ein weiterer Ansatz, bei dem Tests auf cCMV bei Säuglingen durchgeführt werden, deren Befunde im Einklang mit cCMV (außer SNHL) stehen, einschließlich Thrombozytopenie/Petechien, konjugierte Hyperbilirubinämie, Hepatosplenomegalie, Hepatitis, IUGR, klein für das Gestationsalter, Mikrozephalie und Ausschlag im Einklang mit cCMV, abnormaler Gehirnultraschall mit ungeklärter Ventrikulomegalie oder periventrikulären Verkalkungen.
Die gezielte Erkennung hat zwei Schlüsselaspekte, die die rechtzeitige Diagnose von cCMV optimieren können:
|
> Universelle Erkennung
Angeborenes CMV ist eine der Hauptursachen für Behinderungen im Kindesalter und kommt deutlich häufiger vor als Erkrankungen, die derzeit in Neugeborenen-Screeningprogrammen berücksichtigt werden.38
Allerdings ist CMV derzeit in keinem staatlichen Neugeborenen-Screening-Programm enthalten.
Das universelle Neugeborenen-Hörscreening verbesserte die Früherkennung von SNHL und erhöhte die Früherkennung von Säuglingen mit cCMV; Ein erheblicher Anteil der Säuglinge mit cCMV geht jedoch verloren, weil ein Hörverlust über die Neugeborenenperiode hinaus auftreten kann.39 Dies liefert eine Begründung für ein universelles CMV-Screening bei Neugeborenen,38,40,41,42, das zu einer schnellen Diagnose und vollständigen Bewertung führen würde alle Säuglinge mit cCMV. Dieser universelle Ansatz würde Kinder identifizieren, die eine prospektive audiologische und entwicklungsbezogene Nachsorge benötigen, um spät einsetzende Manifestationen zu erkennen.
Neben gesundheitlichen Ergebnissen und Vorteilen für die Lebensqualität kam eine Kostenanalysestudie zu dem Schluss, dass ein universelles Screening auf cCMV kosteneffektiv wäre und zu Nettoeinsparungen bei der Gesundheitsversorgung führen würde.43 Obwohl der Schwerpunkt weiterhin auf symptomatischen Säuglingen liegen sollte, die von einer Behandlung profitieren, sollte ein universelles Screening durchgeführt werden würde es auch Familien mit betroffenen Säuglingen ermöglichen, fundierte Entscheidungen über verfügbare Behandlungsmöglichkeiten zu treffen. Zu den Optionen für einen universellen Screening-Ansatz gehören das Screening aller Neugeborenen während des Krankenhausaufenthalts während der Geburt oder neonatale Screening-Programme des öffentlichen Gesundheitswesens. Spezifische Testmodalitäten werden unten besprochen.
| Diagnosetest |
Der historische Goldstandard für den CMV-Nachweis durch Kultur wurde durch DNA-Polymerase-Kettenreaktionstests (PCR) an Urin-, Speichel- oder Blutproben ersetzt.
Im Vergleich zur Viruskultur liefert die PCR schnellere Ergebnisse, ist empfindlicher und erfordert nur eine Probe. Die PCR für CMV im Urin ist der empfindlichste und spezifischste Test. Speichel (Bukkalabstrich) ist bei Neugeborenen möglicherweise eine bequemere Probe und weist eine hohe Sensitivität, aber eine etwas geringere Spezifität auf.44,45,46 Bei Speichelproben sind aufgrund der Virusausscheidung bei seropositiven Müttern mit früherer CMV-Infektion falsch positive Ergebnisse möglich; Daher sollten Speichelproben 1 bis 2 Stunden nach dem Stillen entnommen werden, um diese Wahrscheinlichkeit zu minimieren.47
Speichel-PCR wird in Kindertagesstätten häufig als Screening-Test eingesetzt, da Proben leicht zu entnehmen sind. Schnellnachweisplattformen, die gepoolte Speichelproben verwenden, werden derzeit validiert und können dazu beitragen, eine schnelle Diagnose zu erleichtern.48,49 Ein positives Speichel-PCR-Ergebnis sollte durch wiederholte Tests (vorzugsweise Urin-PCR) bestätigt werden.
Bei Säuglingen mit cCMV bleibt die Urin-PCR über Monate hinweg positiv, aber das Zeitfenster für die endgültige Diagnose einer angeborenen Infektion ist ein positives Urin-PCR-Ergebnis innerhalb der ersten drei Wochen nach der Geburt; Ein positives Urin-PCR-Ergebnis über diesen Zeitraum hinaus könnte auch mit einer postnatal erworbenen CMV-Infektion vereinbar sein. Es gibt keine klare Rolle für CMV-IgG/IgM-(Antikörper-)Tests beim Säugling, da das Vorhandensein von mütterlichen IgG-Antikörpern die Ergebnisse verfälscht und CMV-IgM-Tests nur einen begrenzten Vorhersagewert haben.
Wenn das Screening auf cCMV über die ersten drei Wochen nach der Geburt hinaus erfolgt, kann ein CMV-Test mit einem getrockneten Blutfleck, der in den ersten drei Lebenswochen gewonnen und für Neugeborenen-Screeningprogramme aufbewahrt wird, nützlich sein. Frühere Studien haben über eine geringere Empfindlichkeit dieses Tests berichtet, neuere Studien zeigen jedoch eine verbesserte Empfindlichkeit und er könnte für die retrospektive Diagnose bei Säuglingen und Kindern mit Verdacht auf eine cCMV-Infektion geeignet sein.50,51 Karten mit getrockneten Blutflecken werden derzeit von den Gesundheitsämtern zur Änderung aufbewahrt Es muss einige Zeit dauern, bis sie weggeworfen werden, und sie müssen mit Erlaubnis der Familie angefordert und abgeholt werden.
| Fahren |
Die wichtigste antivirale Behandlung der cCMV-Erkrankung umfasst die intravenöse Verabreichung von Ganciclovir und seinem oralen Prodrug Valganciclovir.
Der Nutzen der Behandlung wurde in klinischen Studien mit symptomatischen Säuglingen mit cCMV (definiert durch das Vorhandensein von mindestens einem Symptom einer cCMV-bedingten Endorganerkrankung) mit antiviraler Einleitung im ersten Monat nach der Geburt nachgewiesen. Im Jahr 1997 berichtete eine klinische Phase-II-Studie über eine Verbesserung der Hörergebnisse nach 6-wöchiger Gabe von Ganciclovir bei symptomatischen Säuglingen mit cCMV.52
Anschließend berichtete eine Phase-III-Studie an symptomatischen Säuglingen mit CMV mit neurologischer Beteiligung über verbesserte Hörergebnisse (bewertet nach 6 Monaten bis 1 Jahr)53 und neurologische Entwicklungsfolgen.54 Darüber hinaus wurde festgestellt, dass die Pharmakokinetik von oralem Valganciclovir der von intravenösem Ganciclovir gleichwertig ist. .55,56 Im Jahr 2015 wurden in einer randomisierten kontrollierten Phase-III-Studie symptomatische Säuglinge mit cCMV verglichen, die 6 Wochen bzw. 6 Monate lang Valganciclovir erhielten.57
Eine längere Behandlung führte im Alter von 24 Monaten zu besseren Hörergebnissen und neurologischen Entwicklungsergebnissen.57 Die wichtigste Nebenwirkung von Ganciclovir und Valganciclovir ist die Neutropenie, die dosisabhängig und reversibel ist. Weitere Nebenwirkungen können Thrombozytopenie, Anämie, Nierenversagen und Transaminitis sein. Theoretisch könnte diese Behandlung das Risiko von Teratogenese, Karzinogenese und männlicher Unfruchtbarkeit bergen, die in Tierstudien beobachtet wurden.58
Basierend auf Daten aus klinischen Studien wird eine antivirale Behandlung bei Säuglingen mit symptomatischem cCMV (mindestens 1 Symptom einer cCMV-bedingten Endorganerkrankung) empfohlen. Es ist zu beachten, dass diese Studien eine geringe Anzahl von Säuglingen mit leicht symptomatischen Erkrankungen umfassen. Im Jahr 2017 wurden Konsensempfehlungen veröffentlicht, die die Behandlung von Säuglingen mit cCMV-Erkrankung mit mittelschweren bis schweren Symptomen empfehlen, ausgenommen Patienten mit isoliertem SNHL oder leichter symptomatischer Erkrankung.59 Mittelschwerer bis schwerer cCMV ist definiert als Säuglinge mit mehreren Manifestationen. Erkrankungen wie Thrombozytopenie/Petechien, IUGR, Hepatitis, Hepatosplenomegalie oder Beteiligung des Zentralnervensystems (Mikrozephalie, klassische radiologische Anomalien, Chorioretinitis).
SNHL gilt als Hinweis auf eine Beteiligung des Zentralnervensystems, wenn andere Anomalien vorliegen, die auf eine cCMV-Erkrankung hinweisen. Ein Säugling mit SNHL ohne andere offensichtliche Manifestationen von cCMV wird als „asymptomatische Infektion mit isoliertem SNHL“ eingestuft.
Eine leicht symptomatische cCMV-Infektion umfasst Säuglinge mit Manifestationen wie einer isolierten niedrigen Thrombozytenzahl, die schnell abklingt, oder einer leichten Transaminitis. Idealerweise sollte die Diagnose von cCMV und die Eignung für eine Behandlung im ersten Monat nach der Geburt erfolgen. Falls angezeigt, sollte die Behandlung im Alter von einem Monat mit einer Dauer der antiviralen Therapie von 6 Monaten beginnen. Eine Zusammenfassung dieses Behandlungsansatzes finden Sie in Tabelle 2.
Einige klinische Szenarien erfordern eine Expertenmeinung und eine Diskussion mit den Familien, um festzustellen, ob eine antivirale Behandlung eingeleitet werden sollte. Zu den Faktoren, die die Behandlung beeinflussen, gehören das Spektrum/der Schweregrad von SNHL; Befunde, die mit cCMV assoziiert, aber nicht pathognomonisch dafür sind (z. B. periventrikuläre zystische Läsionen); und Vertrauen in die Diagnose von cCMV, wenn der Testzeitraum mehr als 3 Wochen beträgt.
Die Konsultation eines Spezialisten für Infektionskrankheiten kann wichtig und nützlich sein, um die Daten zu interpretieren, eine Behandlungsentscheidung zu treffen und Familien zu beraten. Bei gemeinsamen Entscheidungsgesprächen mit Familien über den Beginn der Behandlung mit Valganciclovir sollten Ärzte Transparenz über den Grad der Evidenz, die Anwendbarkeit im individuellen Szenario des Patienten und mögliche Nebenwirkungen der Behandlung haben.
Die wissenschaftliche Gemeinschaft muss sich außerdem dazu verpflichten, qualitativ hochwertige Daten zu generieren, um eine evidenzbasierte Behandlung von Säuglingen mit cCMV zu leiten. Eine Verzögerung des Therapiebeginns, eine mehr als sechsmonatige Behandlung bei sehr schweren Erkrankungen, die Behandlung von isoliertem oder spät einsetzendem SNHL und die Behandlung von leichten oder asymptomatischen Erkrankungen werden aktiv untersucht und könnten von großem Nutzen sein.60,61,62
Vor Beginn der Behandlung sollte die vollständige Untersuchung von Säuglingen mit cCMV eine körperliche Untersuchung, ein großes Blutbild, Bilirubin- und Transaminasespiegel, eine Beurteilung der Nierenfunktion und eine Bildgebung des Gehirns (Ultraschall, CT-Scan oder MRT, wobei zuerst Ultraschall berücksichtigt wird) umfassen. Linie für Babys ohne neurologische Symptome oder Mikrozephalie), augenärztliche Untersuchung und eine vollständige diagnostische audiologische Untersuchung.
Säuglinge, die antivirale Medikamente erhalten, sollten engmaschig überwacht werden, und zwar durch häufige Blutuntersuchungen mit Differenzialzahlen, einschließlich absoluter Neutrophilenzahlen (typischerweise wöchentlich oder zweiwöchentlich für die ersten Monate der Behandlung, dann monatlich für die Dauer der Behandlung) sowie durch routinemäßige Überwachung Transaminasen und Nierenfunktion.
| Audiologische Überwachung und Therapien für SNHL |
Das Auftreten eines spät einsetzenden, fortschreitenden und schwankenden Hörverlusts erfordert eine kontinuierliche audiologische Überwachung aller Patienten mit cCMV.
Trotz der Versuche, Risikofaktoren für Hörverlust zu identifizieren, ist es nicht möglich vorherzusagen, bei welchen Patienten mit cCMV ein spät einsetzender Hörverlust auftritt oder bei welchen Patienten mit Hörverlust das Risiko einer weiteren Progression besteht. Die audiologische Untersuchung sollte alle 6 bis 12 Monate durchgeführt werden, wobei häufigere Tests im ersten Jahr in Betracht gezogen werden sollten.22,63 Eine routinemäßige audiologische Überwachung wird bei Patienten mit cCMV bis zum Alter von 4 bis 6 Jahren empfohlen. Danach wird das regelmäßige Hörscreening (normalerweise durchgeführt) wieder aufgenommen Schule) bei Personen ohne Hörverlust.19 Kinder mit SNHL sollten sich einer Hörrehabilitation mit Verstärkung und frühzeitiger Intervention in die Sprachentwicklung unterziehen, um die Hörergebnisse zu optimieren und Verzögerungen in der Sprachentwicklung zu verhindern. Rede und Sprache.
Die Cochlea-Implantation ist eine wirksame Behandlung für Patienten mit schwerem bis schwerem SNHL und Taubheit. Die Vorteile einer Cochlea-Implantation sind gut belegt und umfassen eine Verbesserung der Hörschwelle, der Sprachwahrnehmung und des Sprachausdrucks.64,65,66,67 Bei Patienten mit cCMV und einseitigem SNHL wird eine Cochlea-Implantation früh im Ohr mit SNHL empfohlen hohes Risiko einer SNHL-Progression im kontralateralen Ohr. Dies trägt auch dazu bei, einen längeren Hörverlust und weitere Entwicklungsverzögerungen zu verhindern. Kinder mit zusätzlichen Behinderungen, einschließlich neurologischer Beeinträchtigungen, können ebenfalls von einem Cochlea-Implantat profitieren.68
| Zusammenfassung |
Eine CMV-Infektion ist eine häufige angeborene Infektion mit einem Spektrum signifikanter Manifestationen und Morbiditäten bei einer Untergruppe der betroffenen Säuglinge. Spät einsetzende Folgen, insbesondere SNHL, können bei Säuglingen mit cCMV auftreten, die bei der Geburt asymptomatisch oder symptomatisch sind. Um von cCMV betroffene Neugeborene zu identifizieren, ist ein umfassender und schneller Screening-Ansatz unerlässlich, um sicherzustellen, dass eine vollständige Untersuchung durchgeführt und gegebenenfalls eine Behandlung mit antiviralen Medikamenten eingeleitet wird.
Das entscheidende Fenster für eine rechtzeitige und endgültige Diagnose liegt innerhalb der ersten drei Wochen nach der Geburt mittels CMV-PCR im Speichel oder Urin. Im Falle einer positiven Speichel-PCR wird eine bestätigende Urin-PCR empfohlen. Eine vollständige Untersuchung von Säuglingen mit cCMV umfasst eine vollständige körperliche Untersuchung, ein großes Blutbild, Leber- und Nierenfunktionstests, Neuroimaging, augenärztliche Untersuchung und audiologische Tests.
Eine antivirale Behandlung kann das Hörvermögen und die neurologische Entwicklung bei symptomatischen Säuglingen mit mittelschweren bis schweren Manifestationen von cCMV verbessern. Derzeit laufen aktive Studien, um herauszufinden, ob andere Säuglinge mit cCMV von Valganciclovir profitieren könnten. Säuglinge, die nicht mit Virostatika behandelt werden, benötigen eine audiologische Überwachung auf einen spät einsetzenden Hörverlust und/oder ein Fortschreiten des SNHL. Bei Patienten mit Hörverlust können die rasche Einleitung interventioneller Therapien, eine Hörverbesserung und bei schwerem bis hochgradigem Hörverlust eine Cochlea-Implantation die Ergebnisse verbessern.
Tabelle 1. Auswirkungen auf Säuglinge mit cCMV als Folge einer primären versus nicht-primären mütterlichen Infektion5,6,7,8,9
| Auswirkungen einer Infektion | Primäre mütterliche CMV-Infektion | Nicht-primäre mütterliche CMV-Infektion |
| Risiko einer CMVc-Infektion des Neugeborenen (z. B. angeborene Übertragung) | 30 %–50 % (30 % erstes Quartal; 40 %–70 % drittes Quartal) | 0,5 %–2 % |
| Symptomatisch bei der Geburt | 18 % | <1 % |
| Typischer Schweregrad einer Kinderkrankheit | Schwerwiegender (insbesondere bei Primärinfektion im ersten Trimester) | nicht so heftig |
| Folgeerscheinungen im Alter von 2 Jahren | 25 % | 8 % |
| CMV=Zytomegalievirus; CMVc=kongenitales Zytomegalievirus | ||
Tabelle 2. Empfehlungen zur antiviralen Behandlung (Valganciclovir)59
| Behandlungsindikation |
| Säuglinge mit mittelschwerer bis schwerer cCMV-Symptomatik. Es wird nicht routinemäßig bei leichter symptomatischer cCMV-Infektion oder isoliertem SNHL empfohlen. Es kann von Fall zu Fall geprüft werden. Bei asymptomatischer cCMV-Infektion wird eine Therapie nicht empfohlen. |
| Behandlungsschema |
| Behandlung mit oralem Valganciclovir über 6 Monate. Beginn der Behandlung idealerweise innerhalb des ersten Monats nach der Geburt. Überwachung mit Blutbild, einschließlich Neutrophilen- und Thrombozytenzahl, Hepatogramm und Nierenfunktion während der Behandlung. |
| Kategorisierung der neonatalen cCMV-Erkrankung |
| Mittelschweres bis schweres symptomatisches cCMV: Mehrere mit cCMV vereinbare Anomalien, zu denen Thrombozytopenie/Petechien, IUGR, Hepatitis (erhöhte Transaminasen oder direktes Bilirubin) und Hepatosplenomegalie gehören können. Beteiligung des Zentralnervensystems, zu der Mikrozephalie, Bildstörungen im Zusammenhang mit cCMV (Ventrikulomegalie, Verkalkungen, kortikale Missbildungen), Chorioretinitis, SNHL (zusammen mit anderen Befunden) gehören können. Leichte symptomatische cCMV: Isolierte milde und vorübergehende Manifestationen wie niedrige Thrombozytenzahl, erhöhte Werte von Alaninaminotransferase oder isolierte IUGR. Asymptomatisches cCMV mit isoliertem SNHL: Ohne Manifestationen, die mit cCMV in Zusammenhang stehen könnten, aber mit dem Vorhandensein von SNHL. Asymptomatisches cCMV: Keine offensichtlichen Anomalien, die auf eine cCMV-Erkrankung hinweisen, und kein normales Gehör in der Neugeborenenperiode. |
| CMVc=kongenitales Zytomegalievirus; IUGR=intrauterine Wachstumsrestriktion; SNHL = Schallempfindungsschwerhörigkeit |
| Kommentar |
Angeborenes CMV ist die häufigste intrauterine Infektion und kann während einer primären mütterlichen Infektion oder einer nicht-primären Infektion bei seropositiven schwangeren Frauen durch Reaktivierung des latenten Virus oder einer Infektion mit einem anderen Stamm auftreten, was unterschiedliche Auswirkungen auf die betroffenen Säuglinge hat.
Eine mütterliche Infektion in der ersten Hälfte der Schwangerschaft ist mit einem geringeren Risiko einer Übertragung auf den Fötus verbunden, jedoch mit einem höheren Risiko schwerwiegender Folgen, wenn die Infektion in diesem Zeitraum auftritt.
Es ist wichtig, ein umfassendes und schnelles Screening durchzuführen, um betroffene Neugeborene zu identifizieren, eine vollständige Untersuchung durchzuführen und gegebenenfalls eine Behandlung mit antiviralen Medikamenten einzuleiten. Um cCMV vorzubeugen, können vorbeugende Maßnahmen ergriffen werden, wie z. B. Händehygiene und die Vermeidung des Kontakts mit dem Speichel anderer Personen.
Es gibt keinen allgemein empfohlenen CMV-Screeningtest in der Schwangerschaft und bis heute gibt es keine nachgewiesene Intervention zur Verringerung der fetalen Übertragung. Derzeit wird an neuen Behandlungsmethoden und an der Entwicklung möglicher Impfstoffe gegen CMV gearbeitet.
