Inzidentalome der Hypophyse

Hypophyseninzidentalome (PI) sind klinisch unerwartete Läsionen der Hypophyse, die typischerweise in der radiologischen Bildgebung bei nicht zusammenhängenden medizinischen Problemen wie Kopfschmerzen, neurologischen Verletzungen oder Traumata entdeckt werden.

Sie sind ein häufiger Befund bei bildgebenden Untersuchungen. Bei vielen handelt es sich um nicht funktionelle gutartige Adenome, und die meisten Patienten sind zum Zeitpunkt der Diagnose asymptomatisch. In allen Fällen ist jedoch eine vollständige endokrine Untersuchung erforderlich.

Die Literatur zur Definition von IH ist unterschiedlich. In diesem Artikel haben die Autoren in die Definition von IH die Definition von Läsionen aufgenommen, die radiologisch mit einem Adenom und zystischen Läsionen der Hypophyse und der umgebenden Strukturen vereinbar sind. Hypophysenadenome, allgemein Hypophysentumoren genannt, werden nach ihrer Größe und ihrem Hormonproduktionsstatus (funktionierende und nicht funktionierende Tumoren) klassifiziert. In der Vergangenheit wurde die Läsionsgröße zur Klassifizierung von Adenomen verwendet, beispielsweise Mikroadenomen (<10 mm) und Makroadenomen (≥10 mm).

Inzidentalome der Hypophyse kommen relativ häufig vor. Bei bildgebenden Untersuchungen wird eine Prävalenz von 10 % beobachtet, im Gegensatz zu 1,8 % und 39,5 %, abhängig von der Größe des Adenoms und dem Hormon, das es absondert.

Alle Patienten mit IH sollten einer Untersuchung mit ausführlicher Anamnese, körperlicher Untersuchung, relevanten Hormonmessungen und radiologischer Bildgebung unterzogen werden.

Bei Vorliegen von Symptomen wie Sehstörungen und anderen, die auf eine Hypersekretion des Hypophysenhormons hinweisen, ist es notwendig, aktiv nach einem Hypopituitarismus zu suchen.

Klinische Anzeichen, die auf eine hormonelle Hypersekretion hinweisen , wie z. B. cushingoide oder akromegalische Merkmale, können bei der körperlichen Untersuchung festgestellt werden. Unabhängig vom Vorliegen von Symptomen und Anzeichen eines Hypopituitarismus oder einer hormonellen Hypersekretion sollte eine grundlegende Laboruntersuchung zur Untersuchung der Hypophysenfunktion durchgeführt werden. Diese Bewertung sollte die Messung von Cortisol um 9:00 Uhr, Schilddrüsen-stimulierendem Hormon (TSH), freiem Thyroxin (T4), Prolaktin, Morgentestosteron, luteinisierendem Hormon (LH), follikelstimulierendem Hormon (FSH) und Östradiol umfassen. , Wachstumshormon (GH) und insulinähnlicher Wachstumsfaktor1 (IGF1).

Unter Hypopituitarismus versteht man den vollständigen Mangel an Hypophysenhormonen . Die Größe des IH ist bei der Beurteilung des Hypopituitarismus wichtig, da er sich bei größeren Tumoren eher vergrößert.

Mikroadenome können hormonell aktiv sein und eine Hypersekretion aufweisen. Dies weist jedoch nicht unbedingt auf das Vorliegen eines Hypopituitarismus hin, insbesondere wenn sie <5 mm groß sind .

Nach nicht funktionierenden Adenomen sind Prolaktinome die zweithäufigsten IH . Bei Makroprolaktinomen (>10 mm) beträgt der Prolaktinwert normalerweise >5000 Mil/l und bei Mikroprolaktinomen niedriger. Bei Patienten mit großen Adenomen sollten die Prolaktinspiegel in verdünntem Serum gemessen werden, um sicherzustellen, dass die Spiegel nicht durch einen Hook-Effekt fälschlicherweise gesenkt werden.

Die Symptome einer Hyperprolaktinämie sind bei Frauen deutlicher ausgeprägt, die im Allgemeinen eine sekundäre Amenorrhoe oder Galaktorrhoe aufweisen. Bei Männern sind die Symptome einer sexuellen Dysfunktion möglicherweise nicht sehr offensichtlich, es sei denn, der Hypogonadismus ist schwerwiegend. Daher können bei Männern zufällig große Prolaktinome bei Gehirnscans gefunden werden, die aus anderen Gründen durchgeführt werden. Bei Verdacht auf eine Hypersekretion anderer Hormone bei Vorliegen eines IH ist eine zusätzliche diagnostische Abklärung durch einen Facharzt, insbesondere einen Endokrinologen, erforderlich.

Einige Hypophysenläsionen sind das Ergebnis einer Entzündung und Infiltration der Hypophyse und/oder des Hypophysenstiels, die als Hypophysitis bezeichnet wird. Bei Patienten mit dieser Erkrankung kann es zu einem Mangel an Hypophysenvorder- und -hinterlappenhormonen kommen. Arginin-Vasopressin, auch als antidiuretisches Hormon bekannt, wird im Hypothalamus produziert, durchquert den Hypophysenstiel und wird aus dem Hypophysenhinterlappen freigesetzt.

Menschen mit einem Mangel an antidiuretischem Hormon leiden unter schwerer Polyurie und Polydipsie (auch bekannt als Diabetes insipidus). Zusätzlich zur hormonellen Laboruntersuchung sollten sich alle Personen mit visuellen Symptomen oder röntgenologischen Anzeichen dafür, dass IH an das Chiasma opticum angrenzt oder es komprimiert, einer formellen Gesichtsfelduntersuchung unterziehen. Die visuellen Symptome und das Ausmaß der durch den Hypophysentumor verursachten Gesichtsfeldausfälle bestimmen die Dringlichkeit einer Hypophysenoperation zur Dekompression des Chiasma opticum.

Die MRT liefert detailliertere Informationen über Hypophysenläsionen . Wenn Läsionen zufällig auf Bildern der Computertomographie (CT) des Gehirns entdeckt werden, sollte zusätzlich zur Auswertung mit hypophysenspezifischen MRT-Protokollen ein Gadolinium-Kontrast durchgeführt werden, sofern keine Kontraindikation besteht. Schließlich sollten Ärzte bei Patienten, die akut auftretende schwere Kopfschmerzen und/oder neuroophthalmologische Defizite, einen neu diagnostizierten oder bereits bestehenden Hypophysentumor in der Bildgebung des Gehirns aufweisen, einen Hypophysenapoplex als Differenzialdiagnose in Betracht ziehen.

Bei den meisten Patienten liegen radiologische Bilder vor. Anzeichen einer intratumoralen Blutung zeigen. Es gibt mehrere Faktoren, die einen Hypophysenschlag auslösen, einen Infarkt oder eine Blutung der Hypophyse verursachen und zu einem plötzlichen Versagen der Hypophyse führen. Ein Hypophysenschlag ist ein medizinischer Notfall, da Patienten unter einem schweren Cortisolmangel leiden können. Ein sofortiger intravenöser Ersatz von Hydrocortison kann lebensrettend sein und es sollte dringend eine endokrine Meinung und eine neurochirurgische Untersuchung eingeholt werden.

Die Behandlung von IH hängt vom Vorhandensein einer hormonellen Hypersekretion (funktionelle Adenome), der Größe des Adenoms und dem Vorhandensein von Gesichtsfelddefiziten aufgrund einer Tumorkompression im Chiasma opticum oder den Sehnerven ab. Die Autoren stellen ein einfaches Flussdiagramm bereit, das die anfängliche Bewertung und Behandlung von IH auf der Grundlage endokrinologischer Richtlinien beschreibt.

Nicht funktionierende Hypophysenadenome sprechen nicht auf eine medizinische Behandlung an. Prolaktin-sezernierende Hypophysenadenome (Prolaktinome) sprechen auf Dopaminagonisten (z. B. Cabergolin oder Bromocriptin) als bevorzugte Erstlinientherapie an, unabhängig von der Größe des Prolaktinoms. Dopaminagonisten senken den Prolaktinspiegel und können auch zu einer Schrumpfung des Tumors führen. Diese Medikamente können aufgrund der zu erwartenden Volumenverringerung auch bei Tumoren wirksam eingesetzt werden, die das Chiasma opticum leicht komprimieren. Bei den meisten Patienten kann dies innerhalb weniger Wochen nach der Behandlung geschehen. Bei Patienten mit großen Prolaktinomen, die gegenüber einer Behandlung mit Dopaminagonisten resistent sind.

Hypopituitarismus kann bei Patienten mit größeren Hypophysenadenomen auftreten und ist bei Patienten mit Mikroadenomen weniger wahrscheinlich. Falls vorhanden, sollte eine Hormonersatztherapie gegebenenfalls vom endokrinen Team angeleitet werden. Das wichtigste Hormon ist Cortisol , denn wenn es nicht ersetzt wird, kann ein Mangel lebensbedrohlich sein.

Hydrocortison ist die häufigste Art, Glukokortikoide zu ersetzen. Die übliche Dosis beträgt 15–20 mg/Tag, aufgeteilt auf 2–3 Dosen. Patienten sollten darüber informiert werden, dass sie in Krankheitsphasen die doppelte Dosis einnehmen müssen. Sie sollten auch über den Einsatz von Hydrocortison-Notfallinjektionen und Steroid-Warnkarten aufgeklärt werden, um die Früherkennung und Behandlung einer Nebennierenkrise bei Erwachsenen zu unterstützen. Notfall-Hydrocortison-Injektionen sind besonders wichtig, wenn eine akute Malabsorption vorliegt (z. B. Erbrechen oder Durchfall).

Levothyroxin wird verwendet, um einen Mangel an Schilddrüsenhormonen zu ersetzen . Es muss jedoch darauf geachtet werden, dass Glukokortikoide nicht ersetzt werden, da dies eine Nebennierenkrise auslösen kann. Zur Anpassung des Hormonersatzes bei zentraler Hypothyreose infolge von Hypophysentumoren sollte anstelle von TSH Serum-T4 verwendet werden, da TSH nicht mehr mit normalen Rückkopplungswerten auf den Schilddrüsenhormonspiegel reagiert.

Der Testosteron-, GH- und AVP-Ersatz sollte gemäß den Richtlinien des örtlichen endokrinen Teams eingeleitet werden.

Die chirurgische Resektion ist die bevorzugte Erstlinienbehandlung für alle funktionierenden Hypophysenadenome mit Ausnahme des Prolaktinoms.

Ziel ist die Remission der hormonellen Hypersekretion und die Reduzierung der Tumorlast bei Patienten, bei denen der Tumor nicht vollständig resezierbar ist.

Bei nicht funktionierenden Hypophysenadenomen bei Patienten mit Gesichtsfeldausfällen aufgrund einer Kompression der Sehnerven durch das Hypophysenadenom ist eine Notfalloperation der Hypophyse angezeigt.

Bei Patienten mit Hypophysenapoplexie und anhaltender Sehstörung wird dringend eine neurochirurgische Untersuchung empfohlen. Eine neurochirurgische Überweisung ist auch angebracht, wenn auf Serienbildern ein signifikantes Wachstum des IH beobachtet wird, und bei Patienten mit Adenomen in der Nähe des Chiasma opticum.

Makroinzidentalome erfordern aufgrund ihrer größeren Wachstumsneigung als Mikroinzidentalome eine längere radiologische Überwachung. Das Wachstum ist normalerweise langsam und nimmt pro Jahr um einige Millimeter zu, mit Ausnahme einiger aggressiver Tumoren. Es gibt keine eindeutigen Belege für die Häufigkeit, mit der eine radiologische Überwachung durchgeführt werden sollte. Dies hängt von der Größe der Läsion, ihrer Nähe zum Chiasma opticum und den umgebenden Hirnstrukturen, dem Alter des Patienten und einer eventuell in den vergangenen Jahren aufgetretenen Tumorgröße ab.

Richtlinien empfehlen, die MRT-Untersuchung auf Makroadenome Monate nach der Erstdiagnose zu wiederholen und die Untersuchung in den nächsten drei Jahren jedes Jahr zu wiederholen. Wenn sich die Größe des Adenoms auf Serienbildern nicht verändert, kann sich der Abstand zwischen den Scans in späteren Stadien verlängern. Bei Patienten, die sich einer Operation und histologischen Subtypisierung unterzogen haben, können Marker für die Tumorproliferation (z. B. der Ki-67-Index) als prognostische Marker für das Nachwachsen verwendet werden, um die Häufigkeit der Bildgebung zu bestimmen.

Bei nicht funktionierenden Mikroinzidentalomen ist die Wahrscheinlichkeit geringer, dass sie wachsen. Ein Jahr nach der Diagnose wird eine Kontroll-MRT empfohlen. Eine anschließende Bildgebung sollte bei Läsionen, die sich nicht verändert haben, seltener erfolgen. Bei asymptomatischen Patienten mit unveränderten Läsionen < 5 mm wären zusätzliche Bilder nicht erforderlich.