Incidentalomi ipofisari

Gli incidentalomi ipofisari (PI) sono lesioni ipofisarie clinicamente insospettate tipicamente scoperte mediante imaging radiologico per problemi medici non correlati, come mal di testa, lesioni neurologiche o traumi.

Sono un risultato comune nei test di neuroimaging. Molti saranno adenomi benigni non funzionali e la maggior parte dei pazienti sarà asintomatica al momento della diagnosi. Tuttavia, tutti i casi richiedono una valutazione endocrina completa.

La letteratura sulla definizione di IH varia. In questo articolo, nella definizione di IH gli autori hanno incluso la definizione di lesioni radiologicamente compatibili con un adenoma e lesioni cistiche dell’ipofisi e delle strutture circostanti. Gli adenomi ipofisari, comunemente chiamati tumori ipofisari, sono classificati in base alle loro dimensioni e allo stato di produzione ormonale (tumori funzionanti e non funzionanti). Storicamente, la dimensione della lesione veniva utilizzata per classificare gli adenomi, come microadenomi (<10 mm) e macroadenomi (≥10 mm).

Gli incidentalomi ipofisari sono relativamente comuni, con una prevalenza del 10% osservata negli studi di imaging, contro l’1,8% e il 39,5% a seconda delle dimensioni dell’adenoma e dell’ormone che secerne.

Tutti i pazienti con IH dovrebbero avere una valutazione con anamnesi dettagliata, esame fisico, misurazioni ormonali rilevanti e immagini radiologiche.

In presenza di sintomi come alterazioni visive e altri che suggeriscono un’ipersecrezione dell’ormone ipofisario, è necessario ricercare attivamente l’ipopituitarismo.

Segni clinici suggestivi di ipersecrezione ormonale , come caratteristiche cushingoidi o acromegaliche, possono essere rilevati all’esame obiettivo. Indipendentemente dalla presenza di sintomi e segni di ipopituitarismo o di ipersecrezione ormonale, dovrebbe essere eseguita una valutazione di laboratorio di base per indagare la funzione ipofisaria. Questa valutazione dovrebbe includere la misurazione del cortisolo alle 9:00, dell’ormone stimolante la tiroide (TSH), della tiroxina libera (T4), della prolattina, del testosterone mattutino, dell’ormone luteinizzante (LH), dell’ormone follicolo-stimolante (FSH), dell’estradiolo. , ormone della crescita (GH) e fattore di crescita insulino-simile1 (IGF1).

L’ipopituitarismo si riferisce alla completa carenza di ormoni ipofisari . La dimensione dell’IH è importante nella valutazione dell’ipopituitarismo perché è più probabile che si ingrandisca con tumori più grandi.

I microadenomi possono essere ormonalmente attivi, con ipersecrezione, ma ciò non indica necessariamente l’esistenza di ipopituitarismo, in particolare quando sono < 5 mm .

Dopo gli adenomi non funzionanti, i secondi IH più comuni sono i prolattinomi . Nei macroprolattinomi (>10 mm) la prolattina è solitamente >5000 Mil/l e inferiore nei microprolattinomi. Nei pazienti con adenomi di grandi dimensioni, i livelli di prolattina devono essere misurati nel siero diluito per garantire che i livelli non siano falsamente ridotti da un effetto gancio.

I sintomi dell’iperprolattinemia sono più evidenti nelle donne, che generalmente presentano amenorrea o galattorrea secondaria. Negli uomini, i sintomi della disfunzione sessuale potrebbero non essere molto evidenti a meno che l’ipogonadismo non sia grave, e quindi grandi prolattinomi negli uomini possono essere riscontrati incidentalmente nelle scansioni cerebrali eseguite per altre cause. Quando si sospetta un’ipersecrezione di altri ormoni in presenza di un IH, è necessaria un’ulteriore valutazione diagnostica da parte di uno specialista, in particolare un endocrinologo.

Alcune lesioni ipofisarie sono il risultato di infiammazione e infiltrazione della ghiandola pituitaria e/o del peduncolo ipofisario, chiamata ipofisite. I pazienti con questa condizione possono avere carenze negli ormoni dell’ipofisi anteriore e posteriore. L’arginina vasopressina, nota anche come ormone antidiuretico, è prodotta nell’ipotalamo, attraversa il peduncolo ipofisario e viene rilasciata dall’ipofisi posteriore.

Le persone con deficit di ormone antidiuretico presentano grave poliuria e polidipsia (noto anche come diabete insipido). Oltre alla valutazione ormonale di laboratorio, tutti gli individui con sintomi visivi o evidenza radiografica di IH che confina o comprime il chiasma ottico dovrebbero essere sottoposti a una valutazione formale dei campi visivi. I sintomi visivi e l’entità dei difetti del campo visivo causati dal tumore ipofisario determinano l’urgenza di un intervento chirurgico ipofisario per decomprimere il chiasma ottico.

La RM fornisce informazioni più dettagliate sulle lesioni ipofisarie . Quando le lesioni vengono rilevate incidentalmente sulle immagini della tomografia computerizzata (TC) del cervello, oltre alla valutazione utilizzando protocolli MRI specifici per l’ipofisi, deve essere eseguito il contrasto con gadolinio, a meno che non sia controindicato. Infine, nei pazienti che presentano grave cefalea ad esordio acuto e/o deficit neuro-oftalmologici, tumore ipofisario di nuova diagnosi o preesistente all’imaging cerebrale, i medici dovrebbero considerare l’apoplessia ipofisaria come diagnosi differenziale.

Nella maggior parte dei pazienti, immagini radiologiche. mostrano segni di emorragia intratumorale. Esistono diversi fattori che precipitano l’apoplessia ipofisaria, causando infarto o emorragia della ghiandola pituitaria e conseguente insufficienza improvvisa della ghiandola pituitaria. L’ictus ipofisario è un’emergenza medica perché i pazienti possono avere una grave carenza di cortisolo. La sostituzione immediata dell’idrocortisone per via endovenosa può essere salvavita e dovrebbero essere richiesti urgentemente un parere endocrino e una valutazione neurochirurgica.

Il trattamento dell’IH dipende dalla presenza di ipersecrezione ormonale (adenomi funzionali), dalle dimensioni dell’adenoma e dalla presenza di deficit del campo visivo derivanti dalla compressione del tumore nel chiasma ottico o nei nervi ottici. Gli autori forniscono un semplice diagramma di flusso che descrive la valutazione iniziale e la gestione dell’IH sulla base delle linee guida endocrinologiche.

Gli adenomi ipofisari non funzionanti non rispondono al trattamento medico. Gli adenomi ipofisari secernenti prolattina (prolattinomi) rispondono agli agonisti della dopamina (p. es., cabergolina o bromocriptina) come terapia preferenziale di prima linea, indipendentemente dalle dimensioni del prolattinoma. Gli agonisti della dopamina riducono i livelli di prolattina e possono anche causare la riduzione del tumore. Questi farmaci possono essere utilizzati con efficacia anche nei tumori che comprimono leggermente il chiasma ottico, per la prevista riduzione del suo volume. Nella maggior parte dei pazienti, ciò può verificarsi entro poche settimane dal trattamento. Nei pazienti con prolattinomi di grandi dimensioni resistenti al trattamento con agonisti della dopamina.

L’ipopituitarismo può essere osservato in pazienti con adenomi ipofisari più grandi ed è meno probabile che sia presente in pazienti con microadenomi. Se presente, la terapia ormonale sostitutiva dovrebbe essere guidata dal team endocrino in modo appropriato. L’ormone più importante è il cortisolo poiché, se non viene sostituito, la sua carenza può essere pericolosa per la vita.

L’idrocortisone è il modo più comune per sostituire i glucocorticoidi. La dose abituale è 15-20 mg/die, suddivisa in 2-3 dosi. I pazienti devono essere informati di raddoppiare le dosi durante i periodi di malattia. Dovrebbero anche ricevere istruzione sull’uso delle iniezioni di emergenza di idrocortisone e sulle schede di allerta sugli steroidi, per supportare il riconoscimento precoce e il trattamento della crisi surrenalica negli adulti. Le iniezioni di idrocortisone d’emergenza sono particolarmente importanti se è presente uno stato acuto di malassorbimento (p. es., vomito o diarrea).

La levotiroxina viene utilizzata per sostituire il deficit di ormone tiroideo, anche se è necessario prestare attenzione a non sostituire i glucocorticoidi perché può scatenare una crisi surrenale. Per regolare la sostituzione ormonale nell’ipotiroidismo centrale derivante da tumori ipofisari, si dovrebbe utilizzare la T4 sierica al posto del TSH perché il TSH non risponde più con valori di feedback normali ai livelli dell’ormone tiroideo.

La terapia sostitutiva con testosterone, GH e AVP deve essere iniziata secondo le linee guida del team endocrino locale.

La resezione chirurgica è il trattamento di prima linea preferito per tutti gli adenomi ipofisari funzionanti ad eccezione del prolattinoma.

L’obiettivo è la remissione dell’ipersecrezione ormonale e la riduzione del carico tumorale nei pazienti in cui il tumore non è completamente resecabile.

Per gli adenomi ipofisari non funzionanti in pazienti con deficit del campo visivo dovuti alla compressione dei nervi ottici da parte dell’adenoma ipofisario, è indicato un intervento chirurgico ipofisario d’urgenza.

Nei pazienti con apoplessia ipofisaria e disturbi visivi persistenti, si raccomanda una valutazione neurochirurgica urgente. L’invio neurochirurgico è appropriato anche quando si osserva una crescita significativa dell’IH nelle immagini seriali e in quelli con adenomi vicini al chiasma ottico.

I macroincidentalomi richiedono una sorveglianza radiologica prolungata a causa della loro maggiore tendenza a crescere rispetto ai microincidentalomi. La crescita è generalmente lenta e aumenta di pochi millimetri all’anno, ad eccezione di alcuni tumori aggressivi. Non esiste alcuna evidenza chiara della frequenza con cui dovrebbe essere effettuata la sorveglianza radiologica. Ciò dipende dalla dimensione della lesione, dalla sua vicinanza al chiasma ottico e alle strutture cerebrali circostanti, dall’età del paziente e dall’eventuale dimensione del tumore che potrebbe essersi verificato negli anni precedenti.

Le linee guida raccomandano di ripetere la scansione MRI per i macroadenomi mesi dopo la diagnosi iniziale, ripetendo la scansione ogni anno per i successivi 3 anni. Se non vi è alcun cambiamento nella dimensione dell’adenoma sulle immagini seriali, l’intervallo tra le scansioni può essere prolungato nelle fasi successive. Nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico e sottotipizzazione istologica, i marcatori di proliferazione tumorale (p. es., l’indice Ki-67) possono essere utilizzati come marcatori prognostici per la ricrescita, per aiutare a determinare la frequenza dell’imaging.

I microincidentalomi non funzionanti hanno meno probabilità di crescere. Si consiglia una risonanza magnetica di follow-up 1 anno dopo la diagnosi. L’imaging successivo dovrebbe essere meno frequente nelle lesioni che non sono cambiate. Nei pazienti asintomatici con lesioni immodificate <5 mm, non sarebbero necessarie immagini aggiuntive.