La candidosi orale è un’infezione del cavo orale provocata dalla Candida albicans. Fu descritta per la prima volta nel 1838 dal pediatra Francois Veilleux.
La candidosi orale di solito si verifica in seguito alla soppressione immunitaria , sia che la cavità orale del paziente abbia una ridotta funzione immunitaria sia che sia sistemica. Questa immunosoppressione è dose-dipendente.
Esempi di immunosoppressione sistemica sono l’età molto giovane o molto avanzata, condizioni immunocompromettenti come l’HIV/AIDS e l’uso cronico di steroidi/antibiotici sistemici. Un esempio di immunosoppressione locale sono i corticosteroidi inalatori (spesso nel trattamento preventivo dell’asma e della malattia polmonare ostruttiva cronica).
Per questo motivo, ai pazienti che utilizzano tali farmaci viene chiesto di sciacquarsi la bocca con acqua dopo ogni utilizzo. Il mughetto orale si trasmette attraverso i baci e l’allattamento al seno.
Eziologia
La candidosi orale è causata dalla specie Candida, più comunemente Candida albicans . Può anche derivare da Candida glabrata, Candida tropicalis e Candida krusei . È stato dimostrato che le specie Candida non albicans colonizzano pazienti di età pari o superiore a 80 anni più frequentemente rispetto ai pazienti più giovani.
Epidemiologia
La candidosi orale può verificarsi in pazienti immunocompetenti o immunocompromessi, ma è più comune negli ospiti immunocompromessi. Si verifica ugualmente negli uomini e nelle donne.
Di solito si verifica nei neonati e nei bambini. È raro che i pazienti lo manifestino nella prima settimana di vita. È più comune durante la quarta settimana di vita e meno comune nei bambini di età superiore a 6 mesi (probabilmente secondaria allo sviluppo dell’immunità dell’ospite). Segni e sintomi di immunosoppressione in questi pazienti comprendono diarrea, eruzioni cutanee, infezioni ripetute ed epatosplenomegalia.
Fisiopatologia
Le specie candidate causano candidosi orale quando l’immunità dell’ospite del paziente viene interrotta. Questa alterazione può essere locale, secondaria all’uso di corticosteroidi orali.
La crescita eccessiva del fungo porta alla formazione di pseudomembrane.
Le infezioni vaginali da Candida possono colonizzare i neonati mentre attraversano il canale del parto. In alternativa, neonati e bambini possono contrarre la malattia attraverso i seni colonizzati durante l’allattamento.
Spesso, l’infezione orale da Candida di un paziente può portare a un coinvolgimento gastrointestinale e alla conseguente dermatite da pannolino da Candida. Le specie di Candida prosperano in ambienti umidi. Pertanto, le donne possono anche sviluppare un’infezione da lievito vaginale.
Nei pazienti sani , il sistema immunitario del paziente e la normale flora batterica inibiscono la crescita della candida. Di conseguenza, l’immunosoppressione in forme come il diabete, il fumo, la dentiera, l’uso di steroidi, la malnutrizione, le carenze vitaminiche e il recente uso di antibiotici spesso portano alla malattia.
Istopatologia
Le piastre possono essere sottoposte a coltura, colorate con Gram e colorate con idrossido di potassio. La colorazione di Gram mostra lieviti grandi, ovoidali, Gram-positivi. La colorazione con idrossido di potassio mostra pseudoife.
Anamnesi clinica ed esame fisico
I pazienti generalmente lamentano lesioni bianche a chiazze sulla lingua e/o sulla mucosa buccale. Spesso è associata una storia di immunosoppressione, come fumo, uso di antibiotici e/o steroidi, farmaci immunosoppressori nei pazienti trapiantati, uso di protesi dentali, malnutrizione, ecc.
Clinicamente, la candidosi orale è costituita da placche pseudomembranose bianche. Sono difficili da rimuovere e colpiscono la mucosa orale, la lingua e il palato duro e molle. Di solito è indolore, associato a perdita del gusto e cheilite angolare (screpolatura della pelle nell’angolo della bocca del paziente). Le placche sono spesso difficili da raschiare via con un abbassalingua. Dopo la raschiatura si notano spesso lesioni gonfie e dolorose che possono sanguinare.
I pazienti possono anche avere un’eruzione cutanea da Candida in altre regioni del corpo. Ad esempio, i neonati possono avere dermatite da pannolino e, negli adulti, può diffondersi all’esofago e causare esofagite che si presenta con odinofagia o alla laringe, causando raucedine.
Valutazione
La diagnosi di candidosi orale è spesso clinica, basata sull’aspetto e sui fattori di rischio. Inoltre, la comparsa di una base eritematosa, gonfia e sanguinante dopo il raschiamento delle placche porta anche ad una probabile diagnosi di candidosi orale.
Per ulteriore conferma, le piastre possono essere coltivate.
In alternativa, è diagnostica una colorazione di Gram delle placche che mostra lieviti Gram-positivi di grandi dimensioni, ovoidali. Infine, le pseudoife possono essere visualizzate con una colorazione con idrossido di potassio.
Oltre alla conferma della candidosi, è importante eseguire test per diagnosticare una condizione immunocompromettente sottostante. I pazienti dovrebbero essere intervistati, esaminati e valutati di conseguenza per malattie come l’HIV, l’insufficienza surrenalica, la malnutrizione, l’uso di steroidi e il diabete.
Trattamento
Il trattamento si concentra sulle specie Candida. Dovrebbe essere indirizzato all’entità del coinvolgimento e al grado di immunosoppressione del paziente. In generale, gli agenti antifungini sono il trattamento raccomandato. Questi trattano l’infezione alterando il metabolismo dell’RNA o del DNA o causando un accumulo intracellulare di perossido nelle cellule fungine.
Per i pazienti con una presentazione lieve o con la prima presentazione della malattia, si raccomanda il trattamento topico. Un’opzione sono i tamponi di clotrimazolo 10 mg per via orale cinque volte al giorno (sciolti in 20 minuti).
Un’altra è la sospensione orale di nistatina (100.000 unità/ml), 5 ml per via orale quattro volte al giorno (agitata per diversi minuti e poi deglutita). In circostanze appropriate, anche il gel orale di miconazolo può essere un’opzione.
Per la malattia da moderata a grave, si raccomanda il fluconazolo 200 mg per via orale una volta e poi 100 mg per via orale una volta al giorno per un totale di 7-14 giorni. I dati sulla sicurezza del fluconazolo durante l’allattamento al seno sono rassicuranti.
Per la malattia refrattaria , le opzioni sono itraconazolo soluzione orale 200 mg una volta al giorno senza cibo per 28 giorni, posaconazolo sospensione 400 mg per via orale due volte al giorno per 3 giorni, poi 400 mg per via orale al giorno per un totale di 28 giorni e voriconazolo 200 mg per via orale due volte al giorno per 28 giorni. giorni.
Inoltre, la singola dose orale di fluconazolo da 150 mg ha dimostrato di essere efficace nei pazienti con cancro in stadio avanzato, contribuendo a ridurre il carico di pillole.
Per l’infezione vaginale da lievito, sono disponibili diverse opzioni da banco: crema di clotrimazolo 1% per via vaginale per 7-14 notti, crema di clotrimazolo al 2% per via vaginale per 3 notti, crema di miconazolo al 2% per via vaginale per 7 notti, crema di miconazolo al 4% per via vaginale per 3 notti, 100 mg di miconazolo supposta per via vaginale per 3 notti, tioconazolo unguento al 6,5% per via vaginale una volta.
Vengono inoltre prescritte terapie: compressa vaginale da 100.000 unità di nistatina per 14 notti, terconazolo 80 mg una supposta vaginale per 3 notti, terconazolo crema 0,8% vaginale per 3 notti, butoconazolo crema 2% un applicatore vaginale una volta (non usare durante la primo trimestre di gravidanza).
Infine, un’opzione terapeutica orale è il fluconazolo 150 mg PO una volta (può essere ripetuto dopo 72 h se i sintomi persistono).
Gli azoli orali sono teratogeni e non devono essere usati per trattare la candidosi della mucosa durante il primo trimestre. Anche i troches di clotrimazolo, le terapie topiche con risciacquo e deglutizione con nistatina e le compresse orali di miconazolo sono un’opzione di trattamento.
Il dosaggio di questi regimi deve essere aggiustato in base al peso dei pazienti pediatrici.
Oltre al trattamento, i pazienti dovrebbero essere informati sulla riduzione delle condizioni immunosoppressive, come il diabete non controllato, il fumo e la malnutrizione.
Diagnosi differenziali
Se si sospetta la diagnosi di candidosi orale in un paziente con lesioni orali, deve essere eseguita la diagnosi differenziale di leucoplachia pelosa orale (condizione scatenata dal virus Ebstein-Barr), angioedema, stomatite aftosa, gengivostomatite da herpes, herpes labiale, morbillo. (macchie di Koplik), dermatite periorale, sindrome di Steven-Johnson, istiocitosi, blastomicosi, linfoistiocitosi, difterite, esofagite, sifilide e faringite streptococcica tra le altre condizioni.
Previsione
La prognosi di un paziente con candidosi orale dipende spesso dal suo grado di immunosoppressione. Coloro che sono immunocompetenti spesso ottengono la risoluzione della malattia e dei sintomi. Coloro che sono immunocompromessi spesso necessitano di un trattamento concomitante della loro condizione immunosoppressiva per riprendersi completamente.
Complicazioni
Sebbene improbabile in un ospite immunocompetente, la candidosi orale può causare un coinvolgimento della faringe . Sintomaticamente, ciò può causare disfagia e difficoltà respiratoria. Una delle principali preoccupazioni per i pazienti immunocompromessi è la diffusione sistemica della malattia.
L’esofagite da Candida è una complicanza particolarmente comune della candidosi orale nelle persone affette da HIV/AIDS.
Educazione del paziente
I pazienti con candidosi orale dovrebbero essere informati sulla futura diffusione della malattia. Devono anche comprendere l’importanza della diagnosi e del trattamento di eventuali condizioni immunosoppressive. Può comparire anche in pazienti immunocompetenti che portano protesi dentarie o che assumono steroidi da molto tempo.
Aspetti da considerare
Una delle perle educative più importanti per quanto riguarda la diagnosi e il trattamento della candidosi da Candida è il sospetto clinico . Un operatore sanitario dovrebbe raccogliere un’anamnesi completa per sapere quando un paziente presenta una condizione di immunocompromissione. Sapere questo può portare l’operatore sanitario a valutare prima la candidosi ed essere consapevole della possibilità di altre infezioni sistemiche potenzialmente letali.
Migliorare i risultati del team sanitario
La candidosi orale è una diagnosi importante da fare. I pazienti di solito presentano macchie bianche e/o grigie sulla mucosa orale. Possono anche avere manifestazioni sistemiche del loro stato immunocompromesso. Esempi di questi sono la disfagia secondaria alla candidosi faringea, il ritardo della crescita e la sepsi. La gestione dei casi per la maggior parte di questi pazienti sarà gestita dal fornitore di cure primarie, dall’infermiere e dall’ostetrico.
Poiché la diagnosi e il trattamento della candidosi orale hanno diverse importanti implicazioni per il paziente, gli operatori sanitari devono lavorare insieme come un team interprofessionale.
Infermieri professionisti, assistenti medici, infermieri professionali e medici devono collaborare nelle aree del triage e della diagnosi per diagnosticare correttamente il mughetto orale. I patologi possono essere coinvolti per valutare la coltura e colorare i raschiati orali. A seconda della condizione immunosoppressiva sottostante, gli oncologi e gli specialisti in malattie infettive possono fornire consultazioni.
Poiché la candidosi orale è spesso il primo segno di una significativa condizione di immunocompromissione sistemica, è molto importante che il medico di base trasferisca il paziente a specialisti che continueranno a monitorare la sua malattia cronica.
Il farmacista dovrebbe educare il paziente sull’importanza dell’aderenza al farmaco, verificando il dosaggio del farmaco e controllando le interazioni farmacologiche e segnalando eventuali dubbi al team sanitario.
I pazienti con diabete dovrebbero essere esortati a controllare i livelli di zucchero nel sangue. Inoltre, il paziente deve essere istruito a smettere di fumare. Ai pazienti che assumono steroidi per via inalatoria dovrebbe essere chiesto di fare dei gargarismi con acqua dopo ogni utilizzo e di consultare il proprio medico.
Infine, è fondamentale che gli operatori sanitari che trattano persone suscettibili alla candidosi orale siano consapevoli dell’utilità delle strategie preventive. Ad esempio, attraverso studi randomizzati e controllati, è stato dimostrato che i probiotici prevengono la candidosi orale negli anziani.
