Anhaltende Behinderungen und Sterberisiken waren mit Entzündungswerten bei Patienten nach einer größeren Bauchoperation verbunden.
Zusammenfassung Postoperative systemische Entzündungen sind stark mit chirurgischen Ergebnissen verbunden, ihr Zusammenhang mit patientenzentrierten Ergebnissen ist jedoch weitgehend unbekannt. Die Erkennung übermäßiger Entzündungen sowie chirurgischer und patientenbezogener Faktoren, die mit patientenzentrierten unerwünschten Folgen verbunden sind, sollte als Grundlage für präventive Behandlungsoptionen dienen, die in klinischen Studien und der aktuellen klinischen Versorgung evaluiert werden. Diese retrospektive Kohortenstudie analysierte prospektiv gesammelte Daten von 3.000 Hochrisikopatienten mit elektiver schwerer Bauchchirurgie in der RELIEF-Studie (Restrictive Versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery) aus 47 Zentren in sieben Ländern von Mai 2013 bis September 2013. 2016. Co- Primäre Endpunkte waren anhaltende Behinderung oder Tod bis zu 90 Tage nach der Operation sowie die Qualität der Genesung anhand eines 15-Punkte-Scores zur Qualität der Genesung an den Tagen 3 und 30. Zu den sekundären Endpunkten gehörten: Gesamtmortalität nach 90 Tagen und 1 Jahr; septische Komplikationen; akute Nierenschädigung; ungeplante Einweisung auf die Intensivstation/Hochpflegestation; und Gesamtaufenthalte im Krankenhaus und auf der Intensivstation. Die Patienten wurden nach mehrfacher Zurechnung fehlender Werte den Quartilen der maximalen postoperativen C-reaktiven Proteinkonzentration bis zum 3. Tag zugeordnet . Die niedrigste (Referenz-)Gruppe, Quartil 1, C-reaktives Protein ≤ 85 mg.l-1, wurde mit drei Entzündungsgruppen verglichen: Quartil 2 > 85 mg.l-1 bis 140 mg.l-1; Quartil 3 > 140 mg.l-1 bis 200 mg.l-1; und Quartil 4 > 200 mg.l-1 bis 587 mg.l-1. Größere postoperative systemische Entzündungen hatten ein höheres angepasstes Risikoverhältnis (95 %-KI) für anhaltende Behinderung oder Tod bis zu 90 Tage nach der Operation, Quartil 4 gegenüber Quartil 1 betrug 1,76 (1,31–2,36), p < 0,001. Eine zunehmende Entzündung war mit einer zunehmenden Abnahme der geschätzten risikoadjustierten Mediane (95 %-KI) für die Qualität der Genesung verbunden, wobei der Unterschied zwischen Quartil 4 und Quartil 1 -14,4 (-17,38 bis -10,71) betrug, p < 0,001 am 3. Tag und - 5,94 (-8,92 bis -2,95), p < 0,001 am 30. Tag. Eine ausgeprägte postoperative systemische Entzündung war mit einem erhöhten Komplikationsrisiko, schlechter Genesungsqualität und anhaltender Behinderung oder Tod bis zu 90 Tage nach der Operation verbunden. |
Einführung
Komplikationen nach größeren chirurgischen Eingriffen tragen jährlich zu etwa acht Millionen Todesfällen bei. Der Einfluss perioperativer Entzündungen und der Immunfunktion auf chirurgische Ergebnisse wird heute mehr denn je erkannt, nachdem die globale chirurgische Zusammenarbeit zum Zeitpunkt einer Operation nach einer SARS-CoV-2-Infektion Erkenntnisse gewonnen hat. Entzündungen nach größeren Bauchoperationen sind lebenswichtig und werden durch entzündungsfördernde und entzündungshemmende Prozesse im angeborenen und adaptiven Immunsystem ausgeglichen, wodurch die natürliche Reparatur und Heilung angeregt wird.
Eine fehlregulierte Hyperinflammation und/oder Immunsuppression kann jedoch das Risiko postoperativer Komplikationen und Organdysfunktionen erhöhen und zu einer schlechteren Genesungsqualität, anhaltenden Behinderungen oder zum Tod beitragen. Die meisten bisherigen Analysen verwenden Plasma-C-reaktives Protein (CRP)-Konzentrationen, um die Auswirkungen unterschiedlicher Entzündungsgrade auf kurzfristige chirurgische und infektiöse Komplikationen und das langfristige Gesamtüberleben zu beurteilen. Die Auswirkungen höherer postoperativer systemischer Entzündungen auf die patientenzentrierten Ergebnisse sind unklar.
Dementsprechend untersuchten wir den Zusammenhang zwischen postoperativer systemischer Entzündung und der Qualität der Genesung, Behinderung und Komplikationen nach einer größeren Bauchoperation. Unsere primäre Hypothese war, dass Erwachsene mit einem höheren Grad an postoperativer systemischer Entzündung eine höhere Komplikationsrate, eine schlechtere Genesungsqualität und ein schlechteres behinderungsfreies Überleben nach einer größeren Bauchoperation aufwiesen als Patienten mit einem niedrigeren Grad. einer postoperativen systemischen Entzündung.
Kommentare
In einer in Anesthesia veröffentlichten Studie fanden Forscher signifikante Korrelationen zwischen postoperativen systemischen Entzündungen und schlechteren Ergebnissen bei Patienten, die sich von einer größeren Bauchoperation erholten.
Postoperative Komplikationen nach größeren Operationen verursachen jedes Jahr Millionen von Todesfällen. Es wird vermutet, dass Immunsuppression und/oder Hyperinflammation zu diesen Folgen beitragen, was die Anfälligkeit einer Person für Organfunktionsstörungen, anhaltende Behinderungen, eine Verschlechterung der Genesung nach einer Operation und sogar den Tod erhöhen kann. Ein Großteil dieser Forschung gelangt zu diesen Schlussfolgerungen durch die Überwachung der Plasmaspiegel des C-reaktiven Proteins (CRP); Wie die Autoren jedoch anmerken, ist der Einfluss postoperativer systemischer Entzündungen auf die Patientenergebnisse weiterhin nicht eindeutig. Um diese Lücke in der Literatur zu schließen, führten Forscher eine retrospektive Kohortenstudie durch, um Zusammenhänge zwischen Entzündungen und verschiedenen Folgen nach einer größeren Bauchoperation zu untersuchen.
Die Daten wurden aus der RELIEF-Studie (restriktive versus liberale Flüssigkeitstherapie bei größeren Bauchoperationen) (einer multizentrischen Studie zur Bewertung verschiedener intravenöser Flüssigkeitstherapien bei Patienten) von Mai 2013 bis September 2016 gesammelt. Patienten mit unterschiedlichem Ausmaß an systemischer Entzündung, gemessen mit PCR: wurden in 47 Zentren in 7 Ländern analysiert.
Die koprimären Endpunkte dieser Studie waren anhaltende Behinderung oder Tod innerhalb von 90 Tagen nach der Operation sowie ein 15-Punkte-Score zur Beurteilung der Qualität der Genesung an den Tagen 3 und 30. Sekundäre Endpunkte waren die Gesamtmortalität bei 90 Tage und 1 Jahr, akute Nierenschädigung, septische Komplikationen, ungeplante Einweisung auf die Intensivstation/Hochabhängigkeitsstation (ICU/HDU), Gesamtdauer des Krankenhausaufenthalts; und Wiedereinweisung ins Krankenhaus. Die Forscher teilten die Daten in Quartile ein, basierend auf dem Anstieg der maximalen CRP-Konzentration drei Tage nach der Operation. Das unterste Quartil wurde als „Referenzgruppe“ (Q1) bezeichnet, die anderen als „Entzündungsgruppen“ (Q2-Q4).
Insgesamt kamen 2.533 Patienten für die Analyse infrage, die bis zum dritten postoperativen Tag mindestens eine CRP-Messung erhalten hatten. Die Referenzgruppe umfasste 639 Personen mit Höchstwerten bis zum 3. Tag < 85 mg/L –1, was „eine sich auflösende Wirtsreaktion widerspiegelt, die die Wundheilung und Gewebereparatur fördert“. Das höchste Quartil (Q4) bestand aus 618 Personen, die bis zum dritten Tag einen maximalen CRP-Wert von 587 mg/L –1 verzeichneten.
Bis zum 90. Tag nach der Operation wurde in allen Entzündungsgruppen im Vergleich zur Referenz ein steigender Anteil an Patienten mit anhaltender Behinderung oder Todesfällen beobachtet (10,8 % [Q1] vs. 13,2 % [Q2] vs. 18,2 % [Q3] vs . 25,6 % [P4]). Bei Patienten, deren CRP-Spitzenwert an Tag 3 mehr als 200 mg/L –1 betrug, und bei jedem weiteren Anstieg um 100 mg/L –1 stellten die Forscher fest, dass sie ein signifikant erhöhtes Risiko für diese Ergebnisse hatten (P < 0,001). .
Abbildung : (a) Die Beziehung zwischen der maximal gemessenen postoperativen Konzentration des C-reaktiven Proteins (CRP) (mg.l-1) bis zum 3. Tag und der Wahrscheinlichkeit einer anhaltenden Behinderung oder des Todes bis zum 90. Tag nach einer größeren Bauchoperation; (b) die Beziehung zwischen der maximalen CRP-Konzentration am postoperativen Tag (mg.l-1) bis Tag 3 und der Qualität der Genesung am Tag 3. Die schattierten Bänder entsprechen dem 95 %-KI.
Korrelationsnachweise zwischen Entzündungszuständen und Patientenergebnissen unterstützen die Verwendung des postoperativen CRP-Spitzenwerts als wertvollen Entzündungsmarker
Auch die Berichte über die Genesungsqualität der Patienten gingen in den oberen Quartilen zunehmend zurück; Die Autoren weisen darauf hin, dass selbst minimale Unterschiede in der postoperativen Entzündung mit einer deutlich verringerten Genesung am Tag 3 korrelieren. Ebenso stieg das Patientenrisiko für akute Nierenschäden, septische Komplikationen, ungeplante Einweisungen auf die Intensivstation/UHD, längere Krankenhausaufenthalte und unerwartete Wiedereinweisungen ins Krankenhaus mit zunehmender Entzündung ( p < 0,001 für jeden Endpunkt). Allerdings wurden am Tag 90 und nach einem Jahr keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen beobachtet.
Insgesamt stellen die Autoren fest, dass die korrelative Evidenz zwischen Entzündungszuständen und Patientenergebnissen die Verwendung des postoperativen CRP-Spitzenwerts (bis zum 3. Tag) als wertvollen Entzündungsmarker unterstützt. Ihre Ergebnisse bekräftigen die Idee, dass CRP bei Patienten, die sich chirurgischen Eingriffen unterzogen haben, überwacht werden sollte, um Entlassungsentscheidungen zu treffen und als Bewertungsinstrument zur Vorhersage von Genesungsrisiken zu dienen.
Diskussion
Wir haben einen signifikanten Zusammenhang zwischen einem höheren Grad an postoperativer systemischer Entzündung, gemessen am maximalen postoperativen CRP bis zum 3. Tag, mit schweren Komplikationen, schlechterer Genesungsqualität und anhaltender Behinderung oder Tod bis zu 90 Tage nach einer größeren Bauchoperation nachgewiesen.
Die postoperative Stressreaktion umfasst neurohumorale und entzündlich-immunologische Komponenten, die durch das Ausmaß der chirurgischen Verletzung bestimmt werden, verändert durch Alter, gleichzeitig bestehende Erkrankungen und Anästhesie (Immunmodulation). Die postoperativen CRP-Konzentrationen spiegeln den Grad der Zytokin- (z. B. Interleukin-6) und Chemokinfreisetzung als Reaktion auf eine Gewebeverletzung wider. Es hat sich gezeigt, dass der Gehalt an C-reaktivem Protein zuverlässig das Ausmaß der chirurgischen Verletzung widerspiegelt und nach minimalinvasiven/laparoskopischen Eingriffen niedriger ist. Zahlreiche systematische Überprüfungen retrospektiver Analysen in der kolorektalen Chirurgie haben hervorgehoben, dass ein postoperativer CRP-Wert von > 150 mg.l-1 am dritten Tag mit infektiösen Komplikationen und einem schlechteren Gesamtüberleben verbunden ist.
Bei dieser Analyse handelt es sich um die bisher größte internationale multizentrische Beobachtungsstudie, die den Zusammenhang zwischen postoperativer systemischer Entzündung, gemessen am CRP, und patientenzentrierten Ergebnissen nach größeren Bauchoperationen beschreibt. Hohe postoperative CRP-Werte am dritten Tag sind jedoch signifikant mit ungünstigen postoperativen Ergebnissen verbunden, und postoperative CRP > 200 mg.L waren mit einem höheren Risiko für schwerwiegende Komplikationen, schlechterer Genesungsqualität und anhaltender Behinderung oder Tod bis zu 90 Tage danach verbunden Operation. Vorhersage, Früherkennung und gezielte Behandlungsstrategien auf der Grundlage früher CRP-Messungen können ein wichtiger Schritt hin zu einer besseren Überwachung und Behandlung von Patienten sein.
