Un handicap persistant et des risques de décès étaient associés à des niveaux inflammatoires chez les patients après une chirurgie abdominale majeure.
Résumé L’inflammation systémique postopératoire est fortement associée aux résultats chirurgicaux, mais sa relation avec les résultats centrés sur le patient est largement inconnue. La détection d’une inflammation excessive et de facteurs chirurgicaux et liés au patient associés à des résultats indésirables centrés sur le patient devrait éclairer les options de traitement préventif qui seront évaluées dans les essais cliniques et les soins cliniques actuels. Cette étude de cohorte rétrospective a analysé les données collectées de manière prospective auprès de 3 000 patients ayant subi une chirurgie abdominale majeure élective à haut risque dans le cadre de l’essai Restrictive Versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery (RELIEF) provenant de 47 centres dans sept pays de mai 2013 à septembre 2013. 2016. Co- les critères d’évaluation principaux étaient l’invalidité persistante ou le décès jusqu’à 90 jours après l’intervention chirurgicale et la qualité de la récupération à l’aide d’un score de qualité de récupération de 15 items à jours 3 et 30. Les critères d’évaluation secondaires comprenaient : la mortalité toutes causes confondues à 90 jours et à 1 an ; complications septiques ; lésion rénale aiguë; admission imprévue dans une unité de soins intensifs/unité pour personnes dépendantes élevées ; et le nombre total de séjours à l’hôpital et en unité de soins intensifs. Les patients ont été répartis dans des quartiles de concentration postopératoire maximale de protéine C-réactive jusqu’au jour 3, après plusieurs imputations de valeurs manquantes. Le groupe (de référence) le plus bas, quartile 1, protéine C-réactive ≤ 85 mg.l-1, a été comparé à trois groupes d’inflammation : quartile 2 > 85 mg.l-1 à 140 mg.l-1 ; quartile 3 > 140 mg.l-1 à 200 mg.l-1 ; et quartile 4 > 200 mg.l-1 à 587 mg.l-1. Une inflammation systémique postopératoire plus importante présentait un rapport de risque ajusté plus élevé (IC à 95 %) d’invalidité persistante ou de décès jusqu’à 90 jours après la chirurgie, le quartile 4 par rapport au quartile 1 était de 1,76 (1,31–2,36), p < 0,001. L’augmentation de l’inflammation était associée à une diminution croissante de la médiane estimée ajustée au risque (IC à 95 %) pour la qualité de la récupération, la différence entre le quartile 4 et le quartile 1 étant de -14,4 (-17,38 à -10,71), p < 0,001. au jour 3, et - 5,94 (-8,92 à -2,95), p < 0,001 au jour 30. Une inflammation systémique postopératoire marquée était associée à un risque accru de complications, une mauvaise qualité de récupération et une invalidité persistante ou un décès jusqu’à 90 jours après la chirurgie. |
Les complications consécutives à une intervention chirurgicale majeure contribuent à environ huit millions de décès chaque année. L’impact de l’inflammation périopératoire et de la fonction immunitaire sur les résultats chirurgicaux est plus que jamais apprécié suite aux découvertes de la collaboration chirurgicale mondiale sur le calendrier de l’intervention chirurgicale après une infection par le SRAS-CoV-2. L’inflammation après une chirurgie abdominale majeure est essentielle et est équilibrée par des processus pro- et anti-inflammatoires au sein des systèmes immunitaires innés et adaptatifs, stimulant la réparation et la guérison naturelles.
Cependant, une hyperinflammation dérégulée et/ou une immunosuppression peuvent augmenter le risque de complications postopératoires et de dysfonctionnement d’organes et contribuer à une moins bonne qualité de récupération, à un handicap persistant ou au décès. À ce jour, la plupart des analyses utilisent les concentrations plasmatiques de protéine C-réactive (CRP) pour évaluer l’impact de différents niveaux d’inflammation sur les complications chirurgicales et infectieuses à court terme et sur la survie globale à long terme. Les conséquences de niveaux plus élevés d’inflammation systémique postopératoire sur les résultats centrés sur le patient ne sont pas claires.
En conséquence, nous avons étudié la relation entre l’inflammation systémique postopératoire et la qualité de la récupération, l’invalidité et les complications après une chirurgie abdominale majeure. Notre hypothèse principale était que les adultes présentant des niveaux plus élevés d’inflammation systémique postopératoire présentaient un taux de complications plus élevé, une moins bonne qualité de récupération et une faible survie sans incapacité après une chirurgie abdominale majeure par rapport aux patients présentant des niveaux plus faibles. d’inflammation systémique postopératoire.
commentaires
Dans une étude publiée dans Anesthesia , les chercheurs ont découvert des corrélations significatives entre l’inflammation systémique postopératoire et les pires résultats chez les patients se remettant d’une chirurgie abdominale majeure.
Les complications postopératoires après des interventions chirurgicales majeures provoquent des millions de décès chaque année. L’immunosuppression et/ou l’hyperinflammation sont soupçonnées de contribuer à ces résultats, ce qui peut augmenter la vulnérabilité d’une personne au dysfonctionnement d’un organe, à un handicap persistant, à une détérioration de la récupération après une intervention chirurgicale et même à la mort. Une grande partie de ces recherches parviennent à ces conclusions en surveillant les taux plasmatiques de protéine C-réactive (CRP) ; Cependant, comme le notent les auteurs, l’influence de l’inflammation systémique postopératoire sur les résultats pour les patients reste peu concluante. Pour combler cette lacune dans la littérature, les chercheurs ont mené une étude de cohorte rétrospective pour explorer les associations entre l’inflammation et divers résultats après une chirurgie abdominale majeure.
Les données ont été collectées dans le cadre de l’essai RELIEF (thérapie fluidique restrictive versus libérale pour la chirurgie abdominale majeure) (une étude multicentrique évaluant différents régimes liquidiens intraveineux administrés aux patients) de mai 2013 à septembre 2016. Patients présentant différents niveaux d’inflammation systémique, mesurés par PCR : ont été analysés dans 47 centres répartis dans 7 pays.
Les co-critères principaux de cette étude étaient l’invalidité persistante ou le décès dans les 90 jours suivant l’intervention chirurgicale, ainsi qu’un score en 15 éléments d’une évaluation de la qualité de la récupération aux jours 3 et 30. Les critères de jugement secondaires étaient la mortalité toutes causes confondues à 90 jours. jours et 1 an, lésion rénale aiguë, complications septiques, admission imprévue en unité de soins intensifs/unité de dépendance élevée (USI/HDU), durée totale de l’hospitalisation ; et réadmission à l’hôpital. Les chercheurs ont divisé les données en quartiles en fonction de l’augmentation de la concentration maximale de CRP 3 jours après l’opération. Le quartile le plus bas était appelé « groupe de référence » (Q1) et les autres étaient considérés comme des « groupes d’inflammation » (Q2-Q4).
Au total, 2 533 patients étaient éligibles à l’analyse, ayant reçu au moins une mesure de CRP jusqu’au troisième jour postopératoire. Le groupe de référence comprenait 639 personnes avec des niveaux maximaux jusqu’au jour 3 < 85 mg/L –1, ce qui « reflète une réponse résolutive de l’hôte, qui favorise la cicatrisation des plaies et la réparation des tissus ». Le quartile le plus élevé (Q4) était composé de 618 personnes ayant enregistré une CRP maximale jusqu’au jour 3 de 587 mg/L –1.
Jusqu’à 90 jours après l’intervention chirurgicale, une proportion croissante de patients atteints d’un handicap persistant ou décédés a été observée dans tous les groupes d’inflammation par rapport à la référence (10,8 % [Q1] contre 13,2 % [Q2] contre 18,2 % [Q3] contre .25,6% [P4]). Pour les patients qui présentaient un pic de CRP au troisième jour supérieur à 200 mg/L –1, et pour chaque augmentation ultérieure de 100 mg/L –1, les chercheurs ont constaté qu’ils présentaient un risque significativement plus élevé pour ces résultats (P < 0,001). .
Figure : (a) La relation entre la concentration postopératoire maximale mesurée en protéine C-réactive (CRP) (mg.l-1) jusqu’au jour 3 et la probabilité d’invalidité persistante ou de décès jusqu’au jour 90 après une chirurgie abdominale majeure ; (b) la relation entre la concentration maximale de CRP le jour postopératoire (mg.l-1) jusqu’au jour 3 et la qualité de la récupération au jour 3. Les bandes ombrées sont un IC à 95 %.
Des preuves corrélatives entre les états inflammatoires et les résultats pour les patients soutiennent l’utilisation du pic de CRP postopératoire comme marqueur inflammatoire précieux.
Les rapports sur la qualité du rétablissement des patients ont également diminué de plus en plus dans les quartiles supérieurs ; les auteurs notent que même des différences minimes dans l’inflammation postopératoire sont en corrélation avec une récupération significativement réduite au jour 3. De même, les risques pour les patients de lésion rénale aiguë, de complications septiques, d’admission imprévue aux soins intensifs/UHD, de séjours hospitaliers de plus longue durée et de réadmissions inattendues à l’hôpital ont augmenté avec l’augmentation de l’inflammation ( p < 0,001 pour chaque point final). Cependant, au jour 90 et à un an, aucune différence significative n’a été observée entre les groupes.
Dans l’ensemble, les auteurs notent que les preuves corrélatives entre les états inflammatoires et les résultats pour les patients soutiennent l’utilisation du pic de CRP postopératoire (jusqu’au troisième jour) comme marqueur inflammatoire précieux. Leurs résultats renforcent l’idée selon laquelle la CRP devrait être surveillée chez les patients ayant subi une intervention chirurgicale pour guider les décisions de sortie et comme outil d’évaluation pour prédire les risques de guérison.
Discussion
Nous avons démontré une association significative entre des niveaux plus élevés d’inflammation systémique postopératoire, tels que mesurés par la CRP postopératoire maximale jusqu’au troisième jour, avec des complications graves, une moins bonne qualité de récupération et une invalidité persistante ou un décès jusqu’à 90 jours après une chirurgie abdominale majeure.
La réponse au stress postopératoire comprend des composantes neurohumorales et inflammatoires-immunes qui sont déterminées par l’ampleur de la blessure chirurgicale, modifiées par l’âge, les conditions médicales coexistantes et l’anesthésie (modulation immunitaire). Les concentrations postopératoires de CRP reflètent le niveau de libération de cytokines (par exemple, interleukine-6) et de chimiokines en réponse à une lésion tissulaire. Il a été démontré que les niveaux de protéine C-réactive reflètent de manière fiable l’ampleur de la blessure chirurgicale et sont plus faibles après une chirurgie mini-invasive/laparoscopique. De nombreuses revues systématiques d’analyses rétrospectives en chirurgie colorectale ont souligné qu’une CRP postopératoire > 150 mg.l-1 au troisième jour est associée à des complications infectieuses et à une moins bonne survie globale.
Cette analyse est la plus grande étude observationnelle multicentrique internationale à ce jour décrivant l’association entre l’inflammation systémique postopératoire, telle que mesurée par la CRP, et les résultats centrés sur le patient après une chirurgie abdominale majeure. Cependant, des taux postopératoires élevés de CRP au jour 3 sont associés de manière significative à des résultats postopératoires indésirables, et un CRP postopératoire > 200 mg.L était associé à un risque plus élevé de complications graves, une moins bonne qualité de récupération et une invalidité persistante ou un décès jusqu’à 90 jours après. chirurgie. La prédiction, la détection précoce et les stratégies de traitement ciblées basées sur une mesure précoce de la CRP peuvent constituer une étape importante vers une meilleure surveillance et un meilleur traitement des patients.
