Disabilità persistente e rischio di morte erano associati a livelli infiammatori nei pazienti dopo un intervento di chirurgia addominale maggiore.
Riepilogo L’infiammazione sistemica postoperatoria è fortemente associata agli esiti chirurgici, ma la sua relazione con gli esiti centrati sul paziente è in gran parte sconosciuta. Il rilevamento di un’infiammazione eccessiva e di fattori chirurgici e legati al paziente associati a esiti avversi centrati sul paziente dovrebbe informare le opzioni di trattamento preventivo che saranno valutate negli studi clinici e nell’attuale assistenza clinica. Questo studio di coorte retrospettivo ha analizzato in modo prospettico i dati raccolti da 3.000 pazienti sottoposti a chirurgia addominale maggiore elettiva ad alto rischio nello studio RELIEF (Restrictive Versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery) in 47 centri in sette paesi da maggio 2013 a settembre 2013. 2016. gli endpoint primari erano disabilità persistente o morte fino a 90 giorni dopo l’intervento chirurgico e qualità del recupero utilizzando un punteggio di qualità del recupero composto da 15 elementi ai giorni 3 e 30. Gli endpoint secondari includevano: mortalità per tutte le cause a 90 giorni e 1 anno; complicazioni settiche; danno renale acuto; ricovero non programmato in unità di terapia intensiva/unità ad alta dipendenza; e il totale dei ricoveri ospedalieri e di terapia intensiva. I pazienti sono stati assegnati ai quartili della concentrazione massima di proteina C-reattiva postoperatoria fino al giorno 3, dopo imputazioni multiple di valori mancanti. Il gruppo più basso (di riferimento), quartile 1, proteina C-reattiva ≤ 85 mg.l-1, è stato confrontato con tre gruppi con infiammazione: quartile 2 > 85 mg.l-1 a 140 mg.l-1; quartile 3 > 140 mg.l-1 a 200 mg.l-1; e quartile 4 > 200 mg.l-1 a 587 mg.l-1. Una maggiore infiammazione sistemica postoperatoria ha avuto un rapporto di rischio aggiustato più elevato (IC al 95%) di disabilità persistente o morte fino a 90 giorni dopo l’intervento, il quartile 4 rispetto al quartile 1 era 1,76 (1,31–2,36), p < 0,001. L’aumento dell’infiammazione è stato associato a una crescente diminuzione delle mediane stimate aggiustate per il rischio (IC al 95%) per la qualità del recupero, con la differenza dal quartile 4 al quartile 1 pari a -14,4 (da -17,38 a -10,71), p < 0,001 il giorno 3 e -5,94 (da -8,92 a -2,95), p < 0,001 il giorno 30. Una marcata infiammazione sistemica postoperatoria è stata associata ad un aumento del rischio di complicanze, scarsa qualità del recupero e disabilità persistente o morte fino a 90 giorni dopo l’intervento. |
Le complicazioni conseguenti ad interventi chirurgici importanti contribuiscono a circa otto milioni di decessi ogni anno. L’impatto dell’infiammazione perioperatoria e della funzione immunitaria sugli esiti chirurgici è apprezzato ora più che mai in seguito ai risultati della collaborazione chirurgica globale sui tempi dell’intervento chirurgico dopo l’infezione da SARS-CoV-2. L’infiammazione dopo un intervento chirurgico addominale maggiore è essenziale ed è bilanciata da processi pro e antinfiammatori all’interno del sistema immunitario innato e adattivo, stimolando la riparazione e la guarigione naturale.
Tuttavia, l’iperinfiammazione disregolata e/o l’immunosoppressione possono aumentare il rischio di complicanze postoperatorie e di disfunzione d’organo e contribuire a una peggiore qualità del recupero, disabilità persistente o morte. La maggior parte delle analisi fino ad oggi utilizzano le concentrazioni plasmatiche di proteina C-reattiva (CRP) per valutare l’impatto di diversi livelli di infiammazione sulle complicanze chirurgiche e infettive a breve termine e sulla sopravvivenza globale a lungo termine. Le conseguenze di livelli più elevati di infiammazione sistemica postoperatoria sugli esiti centrati sul paziente non sono chiare.
Di conseguenza, abbiamo studiato la relazione tra l’infiammazione sistemica postoperatoria e la qualità del recupero, della disabilità e delle complicanze dopo un intervento di chirurgia addominale maggiore. La nostra ipotesi primaria era che gli adulti con livelli più elevati di infiammazione sistemica postoperatoria avessero un tasso di complicanze più elevato, una qualità di recupero inferiore e una scarsa sopravvivenza libera da disabilità dopo un intervento chirurgico addominale maggiore rispetto ai pazienti con livelli inferiori. dell’infiammazione sistemica postoperatoria.
Commenti
In uno studio pubblicato su Anesthesia , i ricercatori hanno trovato correlazioni significative tra l’infiammazione sistemica postoperatoria e gli esiti peggiori nei pazienti che si stavano riprendendo da un intervento di chirurgia addominale maggiore.
Le complicanze postoperatorie dopo interventi chirurgici importanti causano milioni di morti ogni anno. Si sospetta che l’immunosoppressione e/o l’iperinfiammazione contribuiscano a questi esiti, che possono aumentare la vulnerabilità di una persona alle disfunzioni d’organo, alla disabilità persistente, al peggioramento del recupero dopo un intervento chirurgico e persino alla morte. Gran parte di questa ricerca giunge a queste conclusioni monitorando i livelli plasmatici della proteina C-reattiva (CRP); Tuttavia, come notano gli autori, l’influenza dell’infiammazione sistemica postoperatoria sugli esiti dei pazienti rimane inconcludente. Per colmare questa lacuna nella letteratura, i ricercatori hanno condotto uno studio di coorte retrospettivo per esplorare le associazioni tra infiammazione e vari esiti dopo un intervento di chirurgia addominale maggiore.
I dati sono stati raccolti dallo studio RELIEF (restrictive versus liberal fluidoterapia per chirurgia addominale maggiore) (uno studio multicentrico che valuta diversi regimi di liquidi per via endovenosa somministrati ai pazienti) da maggio 2013 a settembre 2016. Pazienti con diversi livelli di infiammazione sistemica, misurati con PCR: sono stati analizzati in 47 centri in 7 paesi.
Gli endpoint co-primari per questo studio erano la disabilità persistente o la morte entro 90 giorni dall’intervento chirurgico, nonché un punteggio di 15 elementi di una valutazione della qualità del recupero nei giorni 3 e 30. Gli esiti secondari erano la mortalità per tutte le cause a 90 giorni. giorni e 1 anno, danno renale acuto, complicanze settiche, ricovero non programmato in unità di terapia intensiva/unità ad alta dipendenza (ICU/HDU), durata totale del ricovero; e nuovo ricovero in ospedale. I ricercatori hanno diviso i dati in quartili in base all’aumento della concentrazione di picco di CRP a 3 giorni dopo l’intervento. Il quartile più basso era noto come “gruppo di riferimento” (Q1) e gli altri erano considerati “gruppi di infiammazione” (Q2-Q4).
In totale, 2.533 pazienti erano idonei per l’analisi, avendo ricevuto almeno una misurazione della PCR fino al terzo giorno postoperatorio. Il gruppo di riferimento comprendeva 639 persone con livelli massimi fino al giorno 3 < 85 mg/L –1, che “riflette una risposta risolutiva dell’ospite, che promuove la guarigione delle ferite e la riparazione dei tessuti”. Il quartile più alto (Q4) era composto da 618 individui che hanno registrato una CRP massima fino al giorno 3 di 587 mg/L –1.
Fino al giorno 90 dopo l’intervento chirurgico, è stata osservata una percentuale crescente di pazienti affetti da disabilità persistente o deceduti in tutti i gruppi con infiammazione rispetto al riferimento (10,8% [Q1] vs. 13,2% [Q2] vs. 18,2% [Q3] vs. 25,6% [P4]). Per i pazienti che avevano un picco di CRP al giorno 3 superiore a 200 mg/L –1, e per ogni successivo aumento di 100 mg/L –1, i ricercatori hanno scoperto che avevano un rischio significativamente maggiore per questi risultati (P < 0,001). .
Figura : (a) La relazione tra la concentrazione massima misurata di proteina C-reattiva (CRP) postoperatoria (mg.l-1) fino al giorno 3 e la probabilità di disabilità persistente o morte fino al giorno 90 dopo un intervento chirurgico addominale maggiore; (b) la relazione tra la concentrazione massima di CRP nel giorno postoperatorio (mg.l-1) fino al giorno 3 e la qualità del recupero il giorno 3. Le bande ombreggiate rappresentano l’IC al 95%.
L’evidenza correlativa tra stati infiammatori ed esiti dei pazienti supporta l’uso del picco di CRP postoperatorio come prezioso marcatore infiammatorio
Anche le segnalazioni sulla qualità della guarigione dei pazienti sono diminuite sempre più nei quartili superiori; gli autori notano che differenze anche minime nell’infiammazione postoperatoria sono correlate con un recupero significativamente ridotto al giorno 3. Allo stesso modo, i rischi dei pazienti per danno renale acuto, complicanze settiche, ricovero non pianificato in terapia intensiva/UHD, degenze ospedaliere di durata più lunga e riammissioni ospedaliere inaspettate sono cresciuti con l’aumento dell’infiammazione ( p < 0,001 per ciascun endpoint). Tuttavia, al giorno 90 e dopo un anno, non sono state osservate differenze significative tra i gruppi.
Nel complesso, gli autori notano che l’evidenza di correlazione tra stati infiammatori ed esiti dei pazienti supporta l’uso del picco di CRP postoperatorio (fino al giorno 3) come prezioso marcatore infiammatorio. I loro risultati rafforzano l’idea che la CRP dovrebbe essere monitorata nei pazienti che sono stati sottoposti a procedure chirurgiche per guidare le decisioni di dimissione e come strumento di valutazione per prevedere i rischi di recupero.
Discussione
Abbiamo dimostrato un’associazione significativa tra livelli più elevati di infiammazione sistemica postoperatoria, misurata dalla massima PCR postoperatoria fino al giorno 3, con complicanze gravi, qualità di recupero inferiore e disabilità persistente o morte fino a 90 giorni dopo un intervento chirurgico addominale maggiore.
La risposta allo stress postoperatorio comprende componenti neuroumorali e infiammatorio-immunitari determinati dall’entità della lesione chirurgica, modificata dall’età, dalle condizioni mediche coesistenti e dall’anestesia (modulazione immunitaria). Le concentrazioni postoperatorie di PCR riflettono il livello di rilascio di citochine (ad esempio, interleuchina-6) e di chemochine in risposta al danno tissutale. È stato dimostrato che i livelli di proteina C-reattiva riflettono in modo affidabile l’entità della lesione chirurgica e sono inferiori dopo un intervento chirurgico mini-invasivo/laparoscopico. Numerose revisioni sistematiche di analisi retrospettive in chirurgia colorettale hanno evidenziato che una PCRP postoperatoria > 150 mg.l-1 al terzo giorno è associata a complicanze infettive e ad una peggiore sopravvivenza globale.
Questa analisi è il più grande studio osservazionale multicentrico internazionale fino ad oggi che descrive l’associazione tra l’infiammazione sistemica postoperatoria, misurata dalla CRP, e gli esiti centrati sul paziente dopo un intervento di chirurgia addominale maggiore. Tuttavia, livelli elevati di CRP postoperatoria al giorno 3 sono significativamente associati a esiti postoperatori avversi, e una CRP postoperatoria > 200 mg.L è stata associata a un rischio più elevato di complicanze gravi, qualità di recupero inferiore e disabilità persistente o morte fino a 90 giorni dopo chirurgia. La previsione, la diagnosi precoce e le strategie di trattamento mirate basate sulla misurazione precoce della PCR possono rappresentare un passo importante verso un migliore monitoraggio e trattamento dei pazienti.
