| Einführung |
Chronische Nierenerkrankung (CKD) ist eine häufige Erkrankung. Die Prävalenz in England wird auf 13 % geschätzt. Das CKD-Risiko steigt mit zunehmendem Alter und Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck, Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD). Sie wird oft nicht erkannt, da sie in der Regel keine spezifischen Symptome aufweist.
Eine beträchtliche Minderheit der Patienten mit chronischer Nierenerkrankung entwickelt eine Nierenerkrankung im Endstadium, und in dieser Gruppe erhöht die späte Anwendung einer Nierenersatztherapie die Morbidität und Mortalität.
Die größte Bedeutung von CNI besteht jedoch darin, dass sie einen unabhängigen, starken und potenziell modifizierbaren Risikofaktor für CVD darstellt.
CKD ist auch eng mit anderen schwerwiegenden Nebenwirkungen wie akuter Nierenschädigung, Gebrechlichkeit und Mortalität verbunden. CKD ist eine wachsende gesundheitliche Herausforderung. Eine rechtzeitige Diagnose und Behandlung kann das Fortschreiten der Erkrankung verhindern oder verzögern und die Entwicklung von Komplikationen verringern.
| Umfang und Zweck |
Diese zusammenfassende Leitlinie hebt die wichtigsten Empfehlungen der Leitlinie des National Institute of Health Care Excellence (NICE) und der Leitlinie für die Versorgung chronischer Nierenerkrankungen bei Erwachsenen: Beurteilung und Behandlung, 2014 hervor.
| Empfehlungen |
Information und Bildung
Menschen mit chronischer Nierenerkrankung sollten Aufklärung und Informationen erhalten, die auf den Schweregrad und die Ursache der chronischen Nierenerkrankung, Komplikationen und das Risiko einer Progression zugeschnitten sind.
Diagnose einer chronischen Nierenerkrankung
CKD ist definiert als eine Abnormalität der Nierenfunktion und/oder -struktur, die länger als 3 Monate anhält.
Dazu gehören Personen mit:
• Marker für Nierenschäden: Albuminurie, Anomalien im Harnsediment, Elektrolytanomalien und andere Anomalien, die durch tubuläre Störungen verursacht werden, histologische und strukturelle Anomalien (auf Bildern) und Vorgeschichte einer Nierentransplantation.
• Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) <60 ml/min / 1,73 m2, bei mindestens 2 verschiedenen Gelegenheiten für mindestens 90 Tage (mit oder ohne Nierenschädigung).
Klinische Labore sollten die Kreatiningleichung CKD-EPI (Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration) zur Schätzung der Kreatinin-GFR verwenden. Bei Menschen mit extremer Muskelmasse sollten die Messungen jedoch mit Vorsicht interpretiert werden. , da eine Verringerung der Muskelmasse zu einer Überschätzung führt, während eine Erhöhung der Muskelmasse zu einer Unterschätzung der GFR führt.
Die auf Cystatin C basierende GFR-Messung ist angezeigt, um die Erstdiagnose zu stellen und eine CKD zu bestätigen oder auszuschließen bei Menschen mit:
• GFR Kreatinin d 45-59 ml/min/1,73 m2, aufrechterhalten für mindestens 90 Tage und
• keine Proteinurie (ACR <30 mg/g).
Die Diagnose einer Nierenerkrankung ist nicht möglich bei Menschen mit:
• IFG-Cystatin C >60 ml/min/1,73 m2 und
• IFG-Cystatin C >60 ml/min/1,73 m2 und
• keine anderen Marker einer Nierenerkrankung.
Wenn eine hochpräzise GFR-Bestimmung erforderlich ist, beispielsweise während der Überwachung einer Chemotherapie oder der Beurteilung der Nierenfunktion bei potenziellen Lebendspendern, sollten Sie eine Referenzstandardmessung (Inulin, mit Ethylendiamintetraessigsäure komplexiertes Chrom, Iohexol oder 125I-Iothalamat) in Betracht ziehen.
Um eine Proteinurie bei niedrigem Proteinurie-Wert zu erkennen, wird aufgrund ihrer höheren Empfindlichkeit die Urin-ACR dem Protein/Kreatinin-Verhältnis (PRC) vorgezogen. Ein ACR ≥30 mg/g weist auf eine klinisch signifikante Proteinurie hin. Alternativ zur Quantifizierung und Überwachung höherer Proteinuriewerte (ACR: ≥700 mg/mmol). RPC kann verwendet werden.
Wer sollte auf CKD getestet werden und wer sollte zur Beurteilung an einen Spezialisten überwiesen werden ?
| Wer sollte auf CKD getestet werden und wer sollte zur Beurteilung an einen Spezialisten überwiesen werden ? | |
| Wen soll getestet werden (mittels IFG und RAC)? | An wen kann man sich zur Beurteilung an den Spezialisten wenden? |
| Mellitus-Diabetes | GFR <30 ml/min/0,73 m2 mit oder ohne Diabetes |
| Hypertonie | ACR ≥ 700 mg/mmol, es sei denn, CKD wird durch Diabetes verursacht und entsprechend behandelt |
| Akute Nierenschädigung | ACR ≥300 mg/g zusammen mit Hämaturie |
| Herzkreislauferkrankung | Anhaltende Abnahme der GFR um ≥ 25 % und eine Änderung der GFR-Kategorie oder anhaltende Abnahme der GFR um ≥ 15 ml/min/1,73 m2 oder mehr in 12 Monaten. |
| Strukturelle Nierenerkrankung | Schlecht kontrollierter Bluthochdruck trotz Einnahme von mindestens 4 Wirkstoffen in therapeutischen Dosen |
| Multisystemerkrankung mit potenzieller Nierenbeteiligung, z. B. THEM | Seltene oder genetische Ursachen einer chronischen Nierenerkrankung, bekannt oder vermutet |
| Opportunistische Erkennung von Hämaturie | |
| SLE: systemischer Lupus erythematodes | |
Akute Nierenschäden kommen häufig vor und betreffen 20 % der Notaufnahmen. Sie stellen einen wichtigen Risikofaktor für die Entwicklung einer CKD dar.
Die Entwicklung oder das Fortschreiten einer chronischen Nierenerkrankung sollte mindestens 2–3 Jahre nach einer Nierenschädigung überwacht werden, auch wenn der Serumkreatininwert wieder auf die Ausgangswerte zurückgekehrt ist. Um sicherzustellen, dass die Patientennachsorge in der Gemeinschaft erfolgen kann, ist eine reibungslose Kommunikation zwischen Hausärzten und Spezialisten wichtig.
> Klassifikation chronischer Nierenerkrankungen
Eine verringerte GFR und eine erhöhte ACR sind mit einem höheren Risiko unerwünschter Folgen (Progression, CKD im Endstadium, akute Nierenschädigung, CVD und Mortalität) verbunden, unabhängig voneinander und von herkömmlichen kardiovaskulären Risikofaktoren. Dies bildet die Grundlage des Klassifizierungssystems, anhand dessen über die Behandlung entschieden, die Intensität der Nachsorge bestimmt und die Patientenaufklärung individuell angepasst werden kann.
| Pharmakotherapie |
Therapiestrategien für CNI zielen darauf ab, das Risiko einer CVD zu verringern, das Fortschreiten der CNI zu verlangsamen, Komplikationen anzugehen und, wenn möglich, die zugrunde liegende Ursache zu behandeln.
> Blutdruckkontrolle
Es ist allgemein anerkannt, dass das Fortschreiten einer CNI teilweise mit gemeinsamen sekundären Faktoren zusammenhängt, unabhängig von der zugrunde liegenden Ursache der CNI. Diese Faktoren sind: intraglomeruläre Hypertonie, glomeruläre Hypertrophie, Proteinurie mit adaptiver Hyperfiltration, glomeruläre Narbenbildung und interstitielle Fibrose.
Zahlreiche Metaanalysen haben gezeigt, dass bei Patienten mit proteinurischer CKD eine Senkung des Blutdrucks durch intensive Behandlung das Fortschreiten der CKD verringert. Dieses Ergebnis tritt bei Patienten ohne Proteinurie nicht auf. Eine intensive Behandlung von Bluthochdruck ist auch mit einem erhöhten Risiko unerwünschter Folgen verbunden. Daher wird empfohlen, die Zielblutdruckbereiche einzuhalten.
| Zielblutdruckwerte für Patienten mit chronischer Nierenerkrankung | |
| Chronisches Nierenleiden | Blutdruck 120–139/<90 mmHg |
| Chronische Nierenerkrankung und Diabetes | 120–129/<80 mmHg |
| Chronische Nierenerkrankung und ACR ≥6 mg/mmol | 120–129/<80 mmHg |
Die Rolle von Renin-Angiotensin-System-Antagonisten (RAS) bei Diabetes im Zusammenhang mit Proteinurie ist gut belegt. ARBs haben unabhängig von der Blutdruckkontrolle auch Auswirkungen auf die diabetische nicht-proteinurische CKD und reduzieren die Proteinurie und das Fortschreiten der CKD. Der Effekt ist bei Patienten mit einem höheren Grad an Proteinurie größer.
| Indikationen für ARA bei chronischer Nierenerkrankung |
| Diabetes und ACR ≥ 30 mg/g Hypertonie und ACR ≥ 300 mg/g ACR ≥ 700 mg/mmol (620 mg/g), unabhängig davon, ob Bluthochdruck oder kardiovaskuläre Erkrankungen vorliegen |
| ARA: Antagonisten des Renin-Angiotensin-Systems. CVD: Herz-Kreislauf-Erkrankung. ACR: Albumin/Kreatinin-Verhältnis. |
Vor Beginn der Behandlung mit ARA sollten Kalium und eGFR gemessen werden. Diese Messungen sollten 1 bis 2 Wochen nach Beginn der Behandlung und nach jeder Dosiserhöhung wiederholt werden.
Wenn der Kaliumwert vor der Behandlung >5,0 mEq/L beträgt; Verschreiben Sie Patienten mit chronischer Nierenerkrankung nicht routinemäßig ARAs. Wenn der Kaliumwert ≥6,0 mEq/l beträgt, sollten ARBs sowie andere Medikamente, die eine Hyperkaliämie verursachen, abgesetzt werden.
Die Kombination von ARA ist bei Menschen mit chronischer Nierenerkrankung nicht angezeigt. Bluthochdruck bei Menschen mit CNE. Nicht-Diabetiker oder mit einem ACR ≥ 300 mg/g sollten gemäß den Therapieempfehlungen der NICE-Leitlinie behandelt werden.
> Andere Nierenschutzstrategien
Es gibt Hinweise darauf, dass die Behandlung einer chronischen metabolischen Azidose mit oralem Natriumbicarbonat das Fortschreiten einer chronischen Nierenerkrankung im Endstadium verzögern kann. Die Autoren empfehlen, bei Personen mit den folgenden Parametern (beide) über eine orale Natriumbikarbonat-Supplementierung nachzudenken.
• GFR <30 ml/min/1,73 m2 und
• Serumbicarbonatkonzentration <20 mEq/l.
Es ist allgemein bekannt, dass die Blutzuckerkontrolle bei Patienten mit Diabetes mellitus das Auftreten einer Albuminurie und das Fortschreiten einer chronischen Nierenerkrankung verzögern kann. Es gibt auch neuere Hinweise darauf, dass Natrium-Glucose-Cotransporter-2-Inhibitoren bei Patienten mit Typ-2-Diabetes die Reduzierung der Proteinurie fördern und das Fortschreiten der CKD verlangsamen.
> Reduzierung des kardiovaskulären Risikos
Die Reduzierung der Lipide ist bei chronischer Nierenerkrankung wichtig, um das kardiovaskuläre Risiko zu verringern. Zur Primär- und Sekundärprävention empfiehlt die Leitlinie, allen Menschen mit chronischer Nierenerkrankung Atorvastatin zu verschreiben. Zur Sekundärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind auch Thrombozytenaggregationshemmer indiziert, allerdings muss das erhöhte Blutungsrisiko in dieser Population berücksichtigt werden.
Die Autoren bevorzugen Apixaban gegenüber Waerfarin bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern, mit einer eGFR von 30–50 ml/min/1,73 m2 und den folgenden Risikofaktoren:
• Früherer Schlaganfall oder vorübergehender ischämischer Anfall
• Alter >75 Jahre
• Bluthochdruck
• Mellitus-Diabetes
• symptomatische Herzinsuffizienz.
| Knochenstoffwechsel und Osteoporose |
Bei Personen mit einer GFR ≥ 30 ml/min/1,73 m2 sollten Kalzämie, Phosphatämie sowie Parathormon- und Vitamin-D-Spiegel nicht routinemäßig gemessen werden; Sie sollten jedoch bei Personen mit einer GFR <30 ml/min/1,73 m 2 gemessen werden.
Zur Vorbeugung und Behandlung von Osteoporose werden Bisphosphonate eingesetzt, wenn der Patient eine GFR ≥30 ml/min/1,73 m 2 hat.
> Vitamin-D-Ergänzungsmittel
Vitamin-D-Ergänzungen sollten nicht routinemäßig zur Kontrolle oder Vorbeugung von Knochen- und Mineralstoffstörungen bei chronischer Nierenerkrankung verschrieben werden. Bei Vorliegen einer Hypovitaminose D bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung sind Cholecalciferol oder Ergocalciferol angezeigt.
Wenn die Hypovitaminose korrigiert wurde und die Symptome von CKD-bedingten Knochen- oder Mineralstörungen bestehen bleiben, zusammen mit einer GFR <30 ml/min/1,73 m2, sind Alfacalcidol oder Calcitriol angezeigt. In diesen Fällen sollten die Kalzium- und Phosphatwerte regelmäßig überwacht werden.
> Anämie
Der Hämoglobinspiegel (Hb) bei Personen mit einer GFR <45 ml/min/1,73 m2 ermöglicht die Identifizierung einer Anämie (Hb <110 g/l).
| Einschränkungen |
Es wurden mehrere Bereiche für zukünftige Forschung identifiziert:
• Selbstfürsorge: Einfluss von Aufklärungs- und Unterstützungsmaßnahmen für Menschen mit chronischer Nierenerkrankung auf die klinischen Ergebnisse.
• Thrombozytenaggregationshemmende Therapie: klinische Wirksamkeit und Kosteneffizienz von niedrig dosiertem Aspirin im Vergleich zu Placebo zur Primärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Menschen mit chronischer Nierenerkrankung. Dies ist das Ziel der ATTACK-Studie.
• Antagonisten des Renin-Angiotensin-Systems: klinische Wirksamkeit und Kostenwirksamkeit dieser Wirkstoffe bei Menschen über 75 Jahren mit chronischer Nierenerkrankung.
• Harnsäurereduzierende Mittel: ihre klinischen Merkmale und ihre Rentabilität bei der Progression der CKD
• Vitamin-D-Ergänzungen bei der Behandlung von Mineralstoff- und Knochenerkrankungen bei chronischer Nierenerkrankung: Der Einfluss der Behandlung mit Vitamin D oder Vitamin-D-Analoga auf patientenbezogene Ergebnisse.
| Implikationen für die Umsetzung |
Der NICE-Leitfaden identifiziert drei Bereiche, die erhebliche Auswirkungen auf die Praxis haben oder schwierig umzusetzen sein können.
> Berechnung der geschätzten GFR basierend auf Kreatinin
Die stärkere Verwendung der CKD-EPI-Gleichung als die bisher verwendete Gleichung der MDRD-Studie (N. del T.: Änderung der Ernährung bei Nierenerkrankungen) hat dazu geführt, dass Laboratorien ihre Praxis ändern müssen, was dazu führt Es ist schwierig, die GKD-EPI-Kreatinin-Gleichung zu übernehmen. Eine Schwierigkeit besteht darin, dass es problematisch werden kann, Personen weiterzuverfolgen, deren frühere eGFRs mit anderen Gleichungen berechnet wurden.
> Verwendung der anhand von Cystatin C berechneten eGFR
Das eGFR-Cystatin C ist ein zusätzliches Instrument, das die Überdiagnose von CKD reduzieren und eine ziemlich genaue Diagnose in der Primärversorgung ermöglichen kann. Es ist noch nicht allgemein verfügbar und die Labore müssen ihre Praxis anpassen.
Trotz der Kosten gilt es aufgrund der Einsparungen bei der Behandlung der Krankheit als rentabel. Da es sich um eine neue Empfehlung handelt, sind Ärzte möglicherweise noch nicht damit vertraut.
> Klassifikation chronischer Nierenerkrankungen
Die Auswertung von IFG und RAC kann die Diagnose und Nachsorge einer CKD zusätzlich belasten und kosten. Die Hinzufügung des RAC erhöht die Komplexität der Klassifizierung und Ärzte müssen unter Berücksichtigung seiner klinischen Bedeutung sowie anderer geplanter Entwicklungen bei Leitlinienaktualisierungen informiert und beraten werden.
