La malattia renale cronica (IRC) è una condizione comune. La sua prevalenza in Inghilterra è stimata al 13%. Il rischio di malattia renale cronica aumenta con l’età e con comorbilità come ipertensione, diabete e malattie cardiovascolari (CVD). Spesso non viene riconosciuto, poiché di solito non presenta sintomi specifici.
Una minoranza significativa di pazienti con insufficienza renale cronica svilupperà una malattia renale allo stadio terminale e, in questo gruppo, l’applicazione tardiva della terapia sostitutiva renale aumenta la morbilità e la mortalità.
Tuttavia, la maggiore importanza della CKD è che rappresenta un fattore di rischio indipendente, potente e potenzialmente modificabile per la CVD.
La malattia renale cronica è anche strettamente associata ad altri importanti effetti avversi, come danno renale acuto, fragilità e mortalità. La malattia renale cronica è una sfida sanitaria crescente. La diagnosi e il trattamento tempestivi possono prevenirne o ritardarne la progressione e ridurre lo sviluppo di complicanze.
| Ambito e scopo |
Questa linea guida di sintesi evidenzia la raccomandazione chiave della linea guida del National Institute of Health Care Excellence (NICE) e della linea guida per la cura della malattia renale cronica negli adulti: valutazione e trattamento, 2014.
| raccomandazioni |
Informazione ed educazione
Le persone con insufficienza renale cronica dovrebbero ricevere formazione e informazioni, adattate alla gravità e alla causa della insufficienza renale cronica, alle complicanze e al rischio di progressione.
Diagnosi di malattia renale cronica
La CKD è definita come un’anomalia della funzione e/o della struttura renale, che dura più di 3 mesi.
Ciò include persone con:
• Indicatori di danno renale: albuminuria, anomalie del sedimento urinario, anomalie elettrolitiche e altre anomalie, causate da disturbi tubulari, anomalie istologiche e strutturali (nelle immagini) e storia di trapianto di rene.
• Velocità di filtrazione glomerulare (GFR) <60 ml/min / 1,73 m2, in almeno 2 occasioni separate, per almeno 90 giorni (con o senza danno renale).
I laboratori clinici dovrebbero utilizzare l’equazione della creatinina CKD-EPI (Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration) per stimare la creatinina GFR. Tuttavia, nelle persone con massa muscolare estrema, le misurazioni devono essere interpretate con cautela. , poiché la riduzione della massa muscolare porterà a una sovrastima mentre l’aumento della massa muscolare porterà a una sottostima del GFR.
La misurazione della GFR basata sulla cistatina C è indicata per effettuare la diagnosi iniziale e confermare o escludere la malattia renale cronica nelle persone con:
• Creatinina GFR d 45-59 ml/min/1,73 m2, mantenuta per almeno 90 giorni e
• assenza di proteinuria (ACR <30 mg/g).
La diagnosi di malattia renale non è possibile nelle persone con:
• IFG cistatina C >60 ml/min/1,73 m2 e
• IFG cistatina C >60 ml/min/1,73 m2 e
• nessun altro indicatore di malattia renale.
Quando è necessaria una determinazione estremamente accurata della GFR, come durante il monitoraggio della chemioterapia o la valutazione della funzionalità renale in potenziali donatori viventi, prendere in considerazione una misurazione standard di riferimento (inulina, cromo complessato con acido etilendiamminotetracetico, ioesolo o 125I-iotalamato).
Per identificare la proteinuria quando il suo livello è basso, l’ACR urinario è preferito al rapporto proteine/creatinina (PRC), per la sua maggiore sensibilità. Un ACR ≥ 30 mg/g indica una proteinuria clinicamente significativa. In alternativa, per quantificare e monitorare livelli più elevati di proteinuria (ACR: ≥700 mg/mmol). È possibile utilizzare RPC.
Chi dovrebbe essere sottoposto al test per la malattia renale cronica e chi dovrebbe essere indirizzato a uno specialista per la valutazione ?
| Chi dovrebbe essere sottoposto al test per la malattia renale cronica e chi dovrebbe essere indirizzato a uno specialista per la valutazione ? | |
| Chi testare (utilizzando IFG e RAC)? | A chi rivolgersi allo specialista per la valutazione? |
| Diabete mellito | GFR <30 ml/min/0,73 m2 con o senza diabete |
| Ipertensione | ACR ≥700 mg/mmol, a meno che la CKD non sia causata dal diabete e adeguatamente trattata |
| Danno renale acuto | ACR ≥ 300 mg/g insieme ad ematuria |
| Malattia cardiovascolare | Diminuzione sostenuta del GFR ≥25% e cambiamento nella categoria del GFR o diminuzione sostenuta del GFR ≥15 ml/min/1,73 m2 o più, in 12 mesi. |
| Malattia strutturale del tratto renale | Ipertensione scarsamente controllata nonostante la somministrazione di almeno 4 agenti a dosi terapeutiche |
| Malattia multisistemica con potenziale coinvolgimento renale, ad es. LORO | Cause rare o genetiche di insufficienza renale cronica, note o sospette |
| Rilevazione opportunistica dell’ematuria | |
| LES: lupus eritematoso sistemico | |
Il danno renale acuto è comune, interessando il 20% dei ricoveri di emergenza, ed è un importante fattore di rischio per lo sviluppo della malattia renale cronica.
Lo sviluppo o la progressione della malattia renale cronica dovrebbero essere monitorati per almeno 2-3 anni dopo un episodio di danno renale, anche se la creatinina sierica è tornata ai valori basali. Per garantire che il follow-up dei pazienti possa essere effettuato nella comunità, è importante una comunicazione fluida tra i medici di base e gli specialisti.
> Classificazione della malattia renale cronica
La diminuzione del GFR e l’aumento dell’ACR sono associati a un rischio più elevato di esiti avversi (progressione, insufficienza renale cronica allo stadio terminale, danno renale acuto, CVD e mortalità), indipendentemente l’uno dall’altro e dai tradizionali fattori di rischio cardiovascolare. Ciò costituisce la base del sistema di classificazione, che può essere utilizzato per decidere il trattamento, determinare l’intensità del follow-up e personalizzare l’educazione del paziente.
| Farmacoterapia |
Le strategie terapeutiche per la malattia renale cronica mirano a ridurre il rischio di malattie cardiovascolari, rallentare la progressione della malattia renale cronica, affrontare le complicanze e, quando possibile, trattare la causa sottostante.
> Controllo della pressione arteriosa
È ampiamente accettato che la progressione della malattia renale cronica sia correlata, in parte, a fattori secondari comuni, indipendenti dalla causa sottostante della malattia renale cronica. Questi fattori sono: ipertensione intraglomerulare, ipertrofia glomerulare, proteinuria con iperfiltrazione adattativa, cicatrici glomerulari e fibrosi interstiziale.
Numerose meta-analisi hanno dimostrato che, nei pazienti con insufficienza renale cronica proteinurica, l’abbassamento della pressione arteriosa, attraverso un trattamento intensivo, riduce la progressione della insufficienza renale cronica. Questo risultato non si verifica nei soggetti senza proteinuria. Il trattamento intensivo dell’ipertensione è anche associato ad un aumento del rischio di esiti avversi. Pertanto, si raccomanda di rispettare gli intervalli di pressione sanguigna target.
| Obiettivo della pressione sanguigna per i pazienti con malattia renale cronica | |
| Malattia renale cronica | Pressione sanguigna 120–139/<90 mmHg |
| Malattia renale cronica e diabete | 120–129/<80 mmHg |
| Malattia renale cronica e ACR ≥ 6 mg/mmol | 120–129/<80 mmHg |
Il ruolo degli antagonisti del sistema renina-angiotensina (RAS) nel diabete associato a proteinuria è ben consolidato. Gli ARB hanno effetti anche sulla CKD diabetica non proteinurica, indipendentemente dal controllo della pressione arteriosa, riducendo la proteinuria e la progressione della CKD. L’effetto è maggiore nei soggetti con livelli più elevati di proteinuria.
| Indicazioni per l’ARA nella malattia renale cronica |
| Diabete e ACR ≥ 30 mg/g Ipertensione e ACR ≥ 300 mg/g ACR ≥ 700 mg/mmol (620 mg/g) indipendentemente dalla presenza di ipertensione o malattia cardiovascolare |
| ARA: antagonisti del sistema renina-angiotensina. CVD: malattia cardiovascolare. ACR: rapporto albumina/creatinina. |
Prima di iniziare il trattamento con ARA, è necessario misurare il potassio e l’eGFR. Queste misurazioni devono essere ripetute da 1 a 2 settimane dopo l’inizio del trattamento e dopo ogni aumento della dose.
Se il potassio pretrattamento è >5,0 mEq/L; Non prescrivere di routine gli ARA ai pazienti con insufficienza renale cronica. Se il potassio è ≥ 6,0 mEq/l, gli ARB devono essere interrotti, così come gli altri farmaci che causano iperkaliemia.
La combinazione di ARA non è indicata nelle persone affette da insufficienza renale cronica. Ipertensione nelle persone con insufficienza renale cronica. I non diabetici, o con un ACR ≥ 300 mg/g, devono essere trattati in accordo con le raccomandazioni terapeutiche della linea guida NICE.
> Altre strategie di protezione renale
Esistono prove che il trattamento dell’acidosi metabolica cronica con bicarbonato di sodio orale può ritardare la progressione verso la malattia renale cronica terminale. Gli autori raccomandano di prendere in considerazione l’integrazione orale di bicarbonato di sodio per i soggetti che presentano i seguenti parametri (entrambi).
• GFR <30 ml/min/1,73 m2 e
• concentrazione sierica di bicarbonato <20 mEq/l.
È ormai noto che il controllo glicemico nei pazienti con diabete mellito può ritardare l’insorgenza dell’albuminuria e la progressione della malattia renale cronica. Esistono anche prove più recenti che, nei pazienti con diabete di tipo 2, gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio-2 promuovono la riduzione della proteinuria e rallentano la progressione della malattia renale cronica.
> Riduzione del rischio cardiovascolare
La riduzione dei lipidi è importante nella malattia renale cronica per ridurre il rischio cardiovascolare. Per la prevenzione primaria e secondaria, le linee guida raccomandano di prescrivere atorvastatina a tutte le persone affette da insufficienza renale cronica. Per la prevenzione secondaria della malattia cardiovascolare sono indicati anche gli agenti antipiastrinici, ma occorre tenere conto dell’aumento del rischio di sanguinamento in questa popolazione.
Gli autori preferiscono apixaban al waerfarin per i pazienti con fibrillazione atriale non valvolare, con un eGFR di 30-50 ml/min/1,73 m2 e i seguenti fattori di rischio:
• Precedente ictus o attacco ischemico transitorio
• età >75 anni
• ipertensione
• Diabete mellito
• insufficienza cardiaca sintomatica.
| Metabolismo osseo e osteoporosi |
I livelli di calcemia, fosfatemia, ormone paratiroideo e vitamina D non devono essere misurati di routine nelle persone con una velocità di filtrazione glomerulare ≥ 30 ml/min/1,73 m2; ma dovrebbero essere misurati in quelli con un GFR <30 ml/min/1,73 m 2.
Per la prevenzione e il trattamento dell’osteoporosi vengono utilizzati i bifosfonati se il paziente ha una velocità di filtrazione glomerulare ≥ 30 ml/min/1,73 m 2.
> Integratori di vitamina D
Gli integratori di vitamina D non dovrebbero essere prescritti di routine per controllare o prevenire i disturbi ossei e minerali della malattia renale cronica. In presenza di ipovitaminosi D in pazienti con insufficienza renale cronica, sono indicati il colecalciferolo o l’ergocalciferolo.
Se l’ipovitaminosi è stata corretta e persistono sintomi di disturbi ossei o minerali correlati alla malattia renale cronica, insieme a una velocità di filtrazione glomerulare <30 ml/min/1,73 m2, sono indicati alfacalcidolo o calcitriolo. In questi casi, i livelli di calcio e fosfato devono essere monitorati regolarmente.
> Anemia
Il livello di emoglobina (Hb) nelle persone con una velocità di filtrazione glomerulare <45 ml/min/1,73 m2 consente l’identificazione dell’anemia (Hb <110 gr/l).
| Limitazioni |
Sono state identificate diverse aree per la ricerca futura:
• Cura di sé: impatto degli interventi educativi e di supporto per le persone con insufficienza renale cronica sugli esiti clinici.
• Terapia antipiastrinica: efficacia clinica e rapporto costo-efficacia dell’aspirina a basso dosaggio rispetto al placebo per la prevenzione primaria della malattia cardiovascolare nei soggetti affetti da insufficienza renale cronica. Questo è l’obiettivo dello studio ATTACK.
• Antagonisti del sistema renina-angiotensina: rapporto clinico e rapporto costo-efficacia di questi agenti nelle persone di età superiore a 75 anni con insufficienza renale cronica.
• Agenti che riducono l’acido urico: loro caratteristiche cliniche e redditività nella progressione della CKD
• Integratori di vitamina D nel trattamento dei disturbi minerali e ossei della malattia renale cronica: l’impatto del trattamento con vitamina D o analoghi della vitamina D sugli esiti correlati al paziente.
| Implicazioni per l’implementazione |
La guida NICE identifica 3 aree che possono avere un impatto significativo sulla pratica o essere difficili da implementare.
> Calcolo della GFR stimata in base alla creatinina
L’utilizzo dell’equazione CKD-EPI in sostituzione di quella finora utilizzata, l’equazione dello studio MDRD (N. del T.: Modification of diet in renal Disease), ha generato la necessità per i laboratori di modificare la loro pratica, il che rende rende difficile l’adozione dell’equazione della creatinina GKD-EPI. Una difficoltà è che potrebbe diventare problematico seguire le persone i cui eGFR precedenti erano stati calcolati con altre equazioni.
> Utilizzo dell’eGFR calcolato utilizzando la cistatina C
L’eGFR cistatina C è uno strumento aggiuntivo che può ridurre la sovradiagnosi della malattia renale cronica, consentendo una diagnosi abbastanza accurata nelle cure primarie. Non è ancora ampiamente disponibile e i laboratori devono adattare la loro pratica.
Nonostante il suo costo, è considerato redditizio grazie ai risparmi durante la gestione della malattia. Poiché si tratta di una nuova raccomandazione, i medici potrebbero non averne ancora familiarità.
> Classificazione della malattia renale cronica
La valutazione di IFG e RAC può aggiungere ulteriori oneri e costi alla diagnosi e al follow-up della CKD. L’aggiunta del RAC aumenta la complessità della classificazione e i medici dovranno essere informati e consigliati, tenendo conto della sua importanza clinica, insieme ad altri sviluppi pianificati negli aggiornamenti delle linee guida.
