Kanadische Gesellschaft für Kardiologie: Klassifikation des akuten atherothrombotischen Myokardinfarkts nach Schweregrad der Gewebeverletzung: Eine Experten-Konsenserklärung
Zusammenfassung
Myokardinfarkte (MI) bleiben eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität. Bei einem atherothrombotischen Myokardinfarkt (ST-Hebungs-Myokardinfarkt und Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt vom Typ 1) führt ein Verschluss der Koronararterie zu einer Ischämie. Nachfolgende Kardiomyozytennekrose entwickelt sich im Laufe der Zeit als Wellenfront innerhalb des gefährdeten Gebiets. Das Spektrum der Ischämie-Reperfusionsschäden ist breit: Bei einem abgebrochenen Myokardinfarkt kann sie minimal sein, oder die Myokardnekrose kann ausgedehnt sein und durch mikrovaskuläre Obstruktion und Reperfusionsblutung kompliziert werden. Etablierte Risikoscores und Infarktklassifizierungen helfen beim Patientenmanagement, berücksichtigen jedoch nicht die Merkmale der Gewebeverletzung. Dieses Dokument beschreibt die Klassifizierung des akuten Myokardinfarkts durch die Canadian Society of Cardiology. Dabei handelt es sich um einen Expertenkonsens, der auf der Grundlage jahrzehntelanger Daten zum atherothrombotischen Myokardinfarkt mit Reperfusionstherapie gebildet wurde.
Es werden vier Stadien der fortschreitenden Verschlechterung der Schädigung des Myokardgewebes identifiziert: (1) abgebrochener Myokardinfarkt (minimale oder keine Myokardnekrose); (2) MI mit erheblicher Kardiomyozytennekrose, aber ohne mikrovaskuläre Verletzung; (3) Kardiomyozytennekrose und mikrovaskuläre Dysfunktion, die zu mikrovaskulärer Obstruktion führen (dh „Non-Reflow“); und (4) mikrovaskuläre und Kardiomyozytennekrose, die zu einer Reperfusionsblutung führt.
Jedes Stadium spiegelt das Fortschreiten der Gewebepathologie aufgrund einer Myokardischämie und einer Reperfusionsschädigung im Vergleich zum vorherigen Stadium wider. Klinische Studien haben gezeigt, dass sich die Remodellierung verschlimmert und die negativen klinischen Ergebnisse bei fortschreitender Verletzung zunehmen. Insbesondere mikrovaskuläre Verletzungen sind von besonderer Bedeutung, und die schwerste Form (hämorrhagischer Myokardinfarkt) führt zu einer Infarktausdehnung und dem Risiko mechanischer Komplikationen. Diese Klassifizierung hat das Potenzial, das Risiko bei Patienten mit MI zu stratifizieren und den Grundstein für die Entwicklung neuer Therapien für MI zu legen, die speziell auf das Verletzungsstadium abgestimmt sind und auf der Gewebepathologie basieren.
Kommentare
Die im Canadian Journal of Cardiology veröffentlichte Konsenserklärung der Canadian Cardiovascular Society ebnet den Weg zur Verfeinerung der Behandlung und zur Bereitstellung individueller Pflege
Erste vierstufige Klassifikation des Herzinfarkts basierend auf Herzmuskelschäden veröffentlicht
Herzinfarkte oder akute Myokardinfarkte (MI) gehören weltweit zu den häufigsten Todesursachen. Die kürzlich im Canadian Journal of Cardiology erschienene Klassifizierung des akuten Myokardinfarkts (CCS-AMI) der Canadian Cardiovascular Society präsentiert eine vierstufige Klassifikation des Herzinfarkts basierend auf Herzmuskelschäden. Diese Arbeit einer Gruppe führender Experten hat das Potenzial, das Risiko bei Herzinfarktpatienten genauer zu stratifizieren, und legt den Grundstein für die Entwicklung neuer Therapien, die auf der Gewebepathologie basieren und speziell auf das Verletzungsstadium abgestimmt sind.
Der Hauptautor Andreas Kumar, MD, MSc, Northern Ontario School of Medicine University und Department of Cardiocular Sciences, Health Sciences North, Sudbury, ON, Kanada, erklärt: „MI bleibt eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität. Bestehende Tools klassifizieren Herzinfarkte anhand des klinischen Bildes des Patienten und/oder der Ursache des Herzinfarkts sowie anhand von EKG-Befunden. Obwohl diese Instrumente bei der Behandlungsführung sehr nützlich sind, berücksichtigen sie nicht die Details der zugrunde liegenden Gewebeschädigung, die durch den Herzinfarkt verursacht wurde. Dieser Expertenkonsens, der auf jahrzehntelangen Daten basiert, ist das erste Klassifizierungssystem seiner Art, das jemals in Kanada und international veröffentlicht wurde. Es bietet eine differenziertere Definition von Herzinfarkten und verbessert unser Verständnis des akuten atherothrombotischen Myokardinfarkts. Auf Gewebeebene sind nicht alle Herzinfarkte gleich; „Die neue CCS-AMI-Klassifizierung ebnet den Weg für die Entwicklung verfeinerter MI-Therapien, die letztendlich zu einer verbesserten klinischen Patientenversorgung und höheren Überlebensraten führen könnten.“
Die CCS-AMI-Klassifikation beschreibt die Schädigung des Herzmuskels nach einem Myokardinfarkt in vier aufeinanderfolgenden, zunehmend schweren Stadien. Jedes Stadium spiegelt das Fortschreiten der Gewebepathologie aufgrund einer Myokardischämie und einer Reperfusionsschädigung im Vergleich zum vorherigen Stadium wider. Es basiert auf starken Beweisen für die Auswirkungen eines MI auf den Herzmuskel.
Da die Schädigung des Herzens in jedem fortschreitenden Stadium des CCS-AMI zunimmt, besteht für Patienten ein dramatisch erhöhtes Risiko für Komplikationen wie Herzrhythmusstörungen, Herzversagen und Tod. Durch eine geeignete Therapie kann möglicherweise das Fortschreiten der Verletzung aufgehalten und der Schaden in einem früheren Stadium gestoppt werden.
Stadium 1: Abortierter Myokardinfarkt (minimale oder keine Myokardnekrose). Minimale oder keine Schädigung des Herzmuskels. Im besten Fall kann der gesamte gefährdete Bereich des Herzmuskels gerettet werden. Stadium 2 : MI mit erheblicher Kardiomyozytennekrose, aber ohne mikrovaskuläre Schädigung. Schädigung des Herzmuskels und keine Verletzung der kleinen Blutgefäße des Herzens. Die Revaskularisierungstherapie führt zur Wiederherstellung des normalen Koronarflusses. Stadium 3 : MI mit Kardiomyozytennekrose und mikrovaskulärer Dysfunktion, die zu mikrovaskulärer Obstruktion führt (d. h. „kein Reflux“). Schädigung des Herzmuskels und Verstopfung kleiner Blutgefäße im Herzen. Die Rate schwerer unerwünschter kardialer Ereignisse steigt im Langzeit-Follow-up um das Zwei- bis Vierfache. Stadium 4 : Myokardinfarkt mit Kardiomyozyten und mikrovaskulärer Nekrose, der zu einer Reperfusionsblutung führt. Schädigung des Herzmuskels, Verstopfung und Bruch kleiner Blutgefäße, was zu Blutungen im Herzmuskel führt. Dies ist eine schwerere Form der mikrovaskulären Verletzung und die schwerste Form der Ischämie-Reperfusions-Schädigung. Dies ist mit einem weiteren 2- bis 6-fachen Anstieg der Rate unerwünschter kardialer Ereignisse im Langzeit-Follow-up verbunden. |
Abbildung : Schematische Darstellung der 4 Stadien der Klassifikation der Canadian Cardiology Society (CCS) des akuten atherothrombotischen Myokardinfarkts in einem makroskopischen Herzen. CCS-Stadium 1: abgebrochener Myokardinfarkt (MI) mit Myokardödem und minimaler oder keiner Kardiomyozytennekrose. CCS-Stadium 2: Myokardinfarkt mit Kardiomyozytennekrose, aber ohne mikrovaskuläre Schädigung. CCS-Stadium 3: MI mit mikrovaskulärer Obstruktion. CCS-Stadium 4: MI mit Reperfusionsblutung. Obwohl im Stadium 3 seltene extrakapilläre Erythrozyten zu sehen sind, gibt es eine massive Extravasation und makroskopische Myokardblutung, die Stadium 4 definiert.
Dr. Kumar kommt zu dem Schluss: Die neue Klassifizierung wird dazu beitragen, Herzinfarkte anhand des Stadiums der Gewebeschädigung zu unterscheiden und es Gesundheitsdienstleistern ermöglichen, das Risiko eines Patienten für Herzrhythmusstörungen, Herzversagen und Tod genauer einzuschätzen. „Es besteht die Hoffnung, dass CCS-AMI letztendlich zu einer besseren Versorgung, einer besseren Genesung und verbesserten Überlebensraten für Herzinfarktpatienten führen wird.“
In einem begleitenden Leitartikel kommentieren Prakriti Gaba, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, und Deepak L. Bhatt, MD, MPH, Mount Sinai Heart, Icahn School of Medicine at Mount Sinai: „Kumar et al. Sie präsentieren ein neuartiges und faszinierendes vierstufiges Klassifizierungsschema für Patienten mit akutem Myokardinfarkt. Dies ermöglicht die einzigartige Nutzung prognostischer pathologischer Merkmale, um bei der Unterscheidung zwischen akuten MI-Patienten mit hohem und niedrigem Risiko zu helfen. Um diesen neuen klinischen Ansatz umfassend umzusetzen, wäre ein besserer Zugang zur kardiovaskulären MRT erforderlich. Für die Erforschung neuer diagnostischer und therapeutischer Strategien könnte es jedoch sofort umgesetzt werden.“
Auswirkungen auf die klinische Versorgung und Forschung.
Wir sehen diese Klassifizierung als einen wichtigen Rahmen für die Weiterentwicklung der klinischen Versorgung und Forschung. Die klinische Übersetzung könnte bei der Risikostratifizierung von Patienten helfen; Das Risiko kardiovaskulärer Komplikationen steigt mit jedem Stadium, von einem vergleichsweise geringen Risiko im CCS-Stadium 1 (abgebrochener Myokardinfarkt) bis zum höchsten Risiko unerwünschter Ereignisse im Stadium 4, einschließlich des Risikos einer Infarktausdehnung und mechanischer Komplikationen. Die Anwendung der hier vorgestellten Klassifizierung kann die klinische Versorgung durch die Unterscheidung von Hoch- und Niedrigrisikopatienten verbessern . Ein besseres Verständnis des Verlaufs von Verletzungsstadien könnte den Grundstein für die Entwicklung dringend benötigter kardioprotektiver Therapien legen.
Es gibt eine enorme Menge an Forschung zu ventrikulärem Umbau, Herzinsuffizienz und Arrhythmie nach akutem Myokardinfarkt. Die meisten Studien berücksichtigen die zugrunde liegenden klinischen Merkmale des Patienten (wie STEMI vs. NSTEMI, LV-Ejektionsfraktion), berücksichtigen jedoch nicht die zugrunde liegenden Gewebeveränderungen im Zusammenhang mit MI. Es gibt überzeugende Daten, die belegen, dass der ventrikuläre Umbau und das Arrhythmierisiko stark von der Zusammensetzung des darunter liegenden Gewebes abhängen . Die hier vorgestellte Klassifizierung könnte die Beurteilung des Herzinsuffizienz- und Arrhythmierisikos im Zusammenhang mit den Schweregraden der Gewebeverletzung ermöglichen. Dies könnte zu einem genaueren Verständnis der Pathophysiologie, Arrhythmie und des Risikos einer Herzinsuffizienz nach einem Myokardinfarkt führen und die Patientenbehandlung in der Zukunft tiefgreifend beeinflussen.
Die neue Klassifizierung könnte die Erforschung und Entwicklung differenzierterer und spezifischerer Therapien für das Stadium der Gewebeverletzung ermöglichen; Es scheint plausibel anzunehmen, dass optimale medizinische Therapien für akuten Myokardinfarkt in jedem Stadium unterschiedlich ausfallen, da die zugrunde liegende Gewebeschädigung in jedem Stadium sehr unterschiedlich ist. Daher könnten zukünftige klinische Studien von der Anwendung der CCS-Klassifizierung des akuten MI für Subgruppenanalysen profitieren.
Myokardischämie und Reperfusionsschäden verlaufen fortschreitend; Kardioprotektive therapeutische Interventionen könnten darauf abzielen, das Fortschreiten der Gewebeschädigung in das nächst schlimmere Stadium zu stoppen. Die hier vorgestellte Klassifizierung bietet eine Metrik zur Erfassung und Dokumentation des Ausmaßes von Gewebeschäden in klinischen Studien. Die CCS-Stadien des akuten Myokardinfarkts könnten als Ergebnismaße und Endpunkte für die Forschung bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt verwendet werden. Die Einbeziehung von Endpunkten für Gewebeschäden in die klinische Forschung könnte dazu beitragen, therapeutische Möglichkeiten zu identifizieren, die andernfalls unerkannt bleiben würden, wenn nur klinische Endpunkte und traditionelle Ergebnismaße verwendet würden. Die CCS-Stadien des akuten Myokardinfarkts könnten in diesem Zusammenhang als therapeutische Ziele dienen.
Triage-Stufen könnten auch als Qualitätsergebnismaße zur Bewertung der Wirksamkeit von Gesundheitssystemen eingesetzt werden, die über herkömmliche Maße wie die Zeit von der Tür bis zum Ballon hinausgehen.
Bei einem Patienten mit akutem Myokardinfarkt besteht das ultimative Ziel darin, die Gewebeverletzung auf Stadium 1 zu begrenzen, bei dem für den Patienten weiterhin ein geringes Risiko besteht und die Verletzung minimal und weitgehend oder vollständig reversibel ist.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass zukünftige personalisierte Therapien und Forschung im Bereich des akuten Myokardinfarkts die Art und Schwere der Gewebeschädigung berücksichtigen sollten; Die in diesem Dokument vorgestellte CCS-Klassifizierung des akuten Myokardinfarkts ist ein Hilfsmittel, um dies zu erleichtern.
Panorama
Die im Expertenkonsens entwickelte CCS-Klassifikation des akuten Myokardinfarkts erfasst die Pathophysiologie von Myokardischämie und Reperfusionsschäden in einem klinisch anwendbaren 4-Stufen-Schema.
Auch wenn es zum jetzigen Zeitpunkt noch verfrüht ist, die Klassifizierung sofort als Leitfaden für die klinische Behandlung anzuwenden, könnte diese vorgeschlagene Klassifizierung dazu beitragen, die Stadien der Gewebeschädigung in die klinische Versorgung einzubeziehen, um künftige Patientenrisikobewertungen, -management und -dokumentationen zu ermöglichen.
Die Klassifizierung liefert Ergebnismaße und Endpunkte für die MI-Forschung auf klinischer und Gesundheitssystemebene. Es bietet den grundlegenden Rahmen für die Entwicklung zukünftiger Therapien.
Nicht alle Myokardinfarkte sind gleich und die bestmögliche Behandlung ist möglicherweise nicht „eine Einheitslösung“, die für alle passt. Die bestmögliche individuelle Behandlung muss die zugrunde liegende Gewebepathologie berücksichtigen. Die beschriebene CCS-Klassifizierung des akuten Myokardinfarkts könnte dazu beitragen, die Entwicklung solcher Behandlungen zu erleichtern und letztendlich dazu beizutragen, in Zukunft eine personalisierte, differenzierte und gezielte Versorgung von Gewebeverletzungen bereitzustellen. Es kann die Myokardinfarktforschung erleichtern, indem es die Stadien des Myokardinfarkts als nützliche Ergebnismaße, Endpunkte klinischer Studien und therapeutische Ziele bereitstellt.
