Classificazione dell’infarto miocardico aterotrombotico acuto secondo la gravità della lesione tissutale: una dichiarazione di consenso di esperti della Società Canadese di Cardiologia
Riepilogo
L’infarto del miocardio (IM) rimane una delle principali cause di morbilità e mortalità. Nell’infarto miocardico aterotrombotico (IM con sopraslivellamento del tratto ST e infarto miocardico di tipo 1 senza sopraslivellamento del tratto ST), l’occlusione dell’arteria coronaria causa ischemia. La successiva necrosi dei cardiomiociti evolve nel tempo come un fronte d’onda all’interno del territorio a rischio. Lo spettro del danno da ischemia-riperfusione è ampio: può essere minimo nell’infarto miocardico interrotto o la necrosi miocardica può essere estesa e complicata da ostruzione microvascolare ed emorragia da riperfusione. I punteggi di rischio stabiliti e le classificazioni dell’infarto aiutano nella gestione del paziente, ma non considerano le caratteristiche della lesione tissutale. Questo documento descrive la classificazione dell’infarto miocardico acuto della Società Canadese di Cardiologia. Si tratta di un consenso di esperti formato sulla base di decenni di dati sull’IM aterotrombotico con terapia di riperfusione.
Vengono identificati quattro stadi di progressivo deterioramento del danno tissutale miocardico: (1) infarto miocardico interrotto (necrosi miocardica minima o assente); (2) IM con significativa necrosi dei cardiomiociti ma nessuna lesione microvascolare; (3) necrosi dei cardiomiociti e disfunzione microvascolare che porta all’ostruzione microvascolare (cioè “non riflusso”); e (4) necrosi microvascolare e cardiomiocitaria che porta a emorragia da riperfusione.
Ciascuno stadio riflette la progressione della patologia tissutale derivante dall’ischemia miocardica e dal danno da riperfusione dello stadio precedente. Gli studi clinici hanno dimostrato un rimodellamento peggiore e un aumento degli esiti clinici avversi con lesioni progressive. In particolare, il danno microvascolare è di particolare importanza e la forma più grave (IM emorragico) porta all’espansione dell’infarto e al rischio di complicanze meccaniche. Questa classificazione ha il potenziale di stratificare il rischio nei pazienti con IM e gettare le basi per lo sviluppo di nuove terapie per l’IM, specifiche per lo stadio della lesione e basate sulla patologia dei tessuti.
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La dichiarazione di consenso della Canadian Cardiovascolare Society pubblicata sul Canadian Journal of Cardiology apre la strada al perfezionamento del trattamento e alla fornitura di cure personalizzate
Pubblicata la prima classificazione in quattro stadi dell’infarto basata sul danno del muscolo cardiaco
Gli attacchi cardiaci o l’infarto miocardico acuto (MI) sono una delle principali cause di morte in tutto il mondo. La classificazione dell’infarto miocardico acuto (CCS-AMI), recentemente pubblicata dalla Canadian Cardiovascolare Society, pubblicata sul Canadian Journal of Cardiology, presenta una classificazione dell’infarto in quattro fasi basata sul danno del muscolo cardiaco. Questo lavoro di un gruppo di massimi esperti ha il potenziale per stratificare in modo più accurato il rischio nei pazienti con infarto e getta le basi per lo sviluppo di nuove terapie basate sulla patologia tissutale e specifiche per lo stadio della lesione.
L’autore principale Andreas Kumar, MD, MSc, Northern Ontario School of Medicine University e Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, Health Sciences North, Sudbury, ON, Canada, spiega: “L’IM rimane una delle principali cause di morbilità e mortalità. Gli strumenti esistenti classificano gli IM utilizzando la presentazione clinica del paziente e/o la causa dell’infarto, nonché i risultati dell’ECG. Sebbene questi strumenti siano molto utili per guidare il trattamento, non considerano i dettagli del danno tissutale sottostante causato dall’infarto. Questo consenso di esperti, basato su decenni di dati, è il primo sistema di classificazione di questo tipo mai pubblicato in Canada e a livello internazionale. Offre una definizione più differenziata di attacchi cardiaci e migliora la nostra comprensione dell’infarto miocardico aterotrombotico acuto. A livello tissutale, non tutti gli attacchi cardiaci sono uguali; “La nuova classificazione CCS-AMI apre la strada allo sviluppo di terapie più raffinate per l’IM, che potrebbero in definitiva portare a una migliore assistenza clinica del paziente e a migliori tassi di sopravvivenza”.
La classificazione CCS-AMI descrive il danno al muscolo cardiaco dopo un infarto miocardico in quattro fasi sequenziali e progressivamente gravi. Ciascuno stadio riflette la progressione della patologia tissutale derivante dall’ischemia miocardica e dal danno da riperfusione dello stadio precedente. Si basa su prove evidenti circa l’effetto che un infarto miocardico ha sul muscolo cardiaco.
Poiché il danno al cuore aumenta attraverso ogni fase progressiva del CCS-AMI, i pazienti corrono un rischio drammaticamente maggiore di complicanze come aritmia, insufficienza cardiaca e morte. Una terapia adeguata può potenzialmente arrestare la progressione della lesione e arrestare il danno in una fase precedente.
Stadio 1: IM interrotto (necrosi miocardica minima o assente). Danno minimo o nullo al muscolo cardiaco. Nel migliore dei casi è possibile salvare l’intera area del miocardio a rischio. Stadio 2 : IM con significativa necrosi dei cardiomiociti, ma senza danno microvascolare. Danni al muscolo cardiaco e nessuna lesione ai piccoli vasi sanguigni del cuore. La terapia di rivascolarizzazione porterà al ripristino del normale flusso coronarico. Stadio 3 : IM con necrosi dei cardiomiociti e disfunzione microvascolare che porta a ostruzione microvascolare (cioè “nessun reflusso”). Danni al muscolo cardiaco e ostruzione dei piccoli vasi sanguigni nel cuore. Il tasso di eventi cardiaci avversi maggiori aumenta da 2 a 4 volte nel follow-up a lungo termine. Stadio 4 : IM con cardiomiociti e necrosi microvascolare che porta a emorragia da riperfusione. Danni al muscolo cardiaco, blocco e rottura di piccoli vasi sanguigni che causano sanguinamento nel muscolo cardiaco. Questa è una forma più grave di danno microvascolare e la forma più grave di danno da ischemia-riperfusione. È associato ad un ulteriore aumento da 2 a 6 volte del tasso di eventi cardiaci avversi nel follow-up a lungo termine. |
Figura : Rappresentazione schematica dei 4 stadi della classificazione della Canadian Cardiology Society (CCS) dell’infarto miocardico aterotrombotico acuto in un cuore macroscopico. CCS stadio 1: infarto miocardico (IM) interrotto con edema miocardico e necrosi cardiomiocitaria minima o assente. CCS stadio 2: IM con necrosi dei cardiomiociti, ma senza danno microvascolare. CCS stadio 3: IM con ostruzione microvascolare. CCS stadio 4: IM con emorragia da riperfusione. Sebbene nello stadio 3 si possano osservare rari eritrociti extracapillari, sono presenti stravasi massivi ed emorragia miocardica macroscopica che definiscono lo stadio 4.
Il Dott. Kumar conclude: La nuova classificazione aiuterà a differenziare gli attacchi cardiaci in base allo stadio del danno tissutale e consentirà agli operatori sanitari di stimare con maggiore precisione il rischio di aritmia, insufficienza cardiaca e morte del paziente. “Si spera che CCS-AMI alla fine porti a cure migliori, migliore recupero e migliori tassi di sopravvivenza per i pazienti con infarto”.
In un editoriale di accompagnamento, Prakriti Gaba, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, e Deepak L. Bhatt, MD, MPH, Mount Sinai Heart, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, commentano: “Kumar et al. Presentano un nuovo e intrigante schema di classificazione a quattro livelli di pazienti con infarto miocardico acuto. Ciò consente l’utilizzo unico delle caratteristiche patologiche prognostiche per aiutare a distinguere tra pazienti con IM acuto ad alto e basso rischio. Sarebbe necessario un maggiore accesso alla risonanza magnetica cardiovascolare per implementare ampiamente questo nuovo approccio clinico; tuttavia, per la ricerca sulle strategie diagnostiche e terapeutiche emergenti, potrebbe essere implementato immediatamente”.
Implicazioni per l’assistenza clinica e la ricerca.
Riteniamo che questa classificazione costituisca un quadro importante per il progresso dell’assistenza clinica e della ricerca. La traduzione clinica potrebbe aiutare nella stratificazione del rischio dei pazienti; Il rischio di complicanze cardiovascolari aumenta con ogni stadio, da un rischio relativamente basso nello stadio 1 della CCS (IM interrotto) al rischio più elevato di eventi avversi nello stadio 4, compreso il rischio di espansione dell’infarto e complicanze meccaniche. L’applicazione della classificazione qui presentata può migliorare l’assistenza clinica differenziando i pazienti ad alto e a basso rischio. Migliorare la nostra comprensione della progressione degli stadi delle lesioni potrebbe gettare le basi per lo sviluppo di terapie cardioprotettive tanto necessarie.
Esiste un’enorme quantità di ricerche sul rimodellamento ventricolare, sull’insufficienza cardiaca e sull’aritmia dopo infarto miocardico acuto. La maggior parte degli studi prende in considerazione le caratteristiche cliniche sottostanti del paziente (come STEMI vs NSTEMI, frazione di eiezione del ventricolo sinistro), ma non tengono conto dei cambiamenti tissutali sottostanti associati all’IM. Esistono dati convincenti a sostegno del fatto che il rimodellamento ventricolare e il rischio di aritmia dipendono fortemente dalla composizione del tessuto sottostante . La classificazione qui presentata ha il potenziale per consentire la valutazione del rischio di insufficienza cardiaca e aritmia nel contesto degli stadi di gravità della lesione tissutale. Ciò potrebbe portare a una comprensione più approfondita della fisiopatologia, dell’aritmia e del rischio di insufficienza cardiaca dopo infarto miocardico e potrebbe influenzare profondamente il trattamento dei pazienti in futuro.
La nuova classificazione potrebbe consentire la ricerca e lo sviluppo di terapie più differenziate e specifiche per lo stadio di lesione tissutale; Sembra plausibile supporre che le terapie mediche ottimali per l’infarto miocardico acuto evolveranno in modo diverso in ogni fase, poiché la lesione tissutale sottostante è molto diversa in ogni fase. Pertanto, futuri studi clinici potrebbero trarre vantaggio dall’applicazione della classificazione CCS dell’IM acuto per le analisi dei sottogruppi.
L’ischemia miocardica e il danno da riperfusione sono progressivi; Gli interventi terapeutici cardioprotettivi potrebbero mirare a fermare la progressione del danno tissutale allo stadio successivo, peggiore. La classificazione qui presentata fornisce una metrica per catturare e documentare l’entità del danno tissutale negli studi clinici. Gli stadi CCS dell’infarto miocardico acuto potrebbero essere applicati come misure di esito ed endpoint per la ricerca su pazienti con infarto miocardico acuto. Incorporare gli endpoint di danno tissutale nella ricerca clinica potrebbe aiutare a identificare opportunità terapeutiche che altrimenti non verrebbero riconosciute se venissero utilizzati solo endpoint clinici e misure di esito tradizionali. Gli stadi CCS dell’infarto miocardico acuto potrebbero fungere da bersagli terapeutici in questo contesto.
Le fasi di triage potrebbero anche essere applicate come misure di risultato di qualità per valutare l’efficacia dei sistemi sanitari, oltre alle misure tradizionali come il tempo di consegna del pallone.
In un paziente che presenta un infarto miocardico acuto, l’obiettivo finale sarebbe limitare il danno tissutale allo stadio 1, dove il paziente rimane a basso rischio e il danno è minimo e in gran parte o completamente reversibile.
In sintesi, le future terapie personalizzate e la ricerca sull’infarto miocardico acuto dovrebbero tenere conto del tipo e della gravità della lesione tissutale; La classificazione CCS dell’IM acuto presentata in questo documento è uno strumento per facilitare tutto ciò.
Panorama
La classificazione CCS dell’infarto miocardico acuto sviluppata dal consenso degli esperti cattura la fisiopatologia dell’ischemia miocardica e del danno da riperfusione in uno schema in 4 fasi clinicamente applicabile.
Sebbene sia prematuro applicare immediatamente la classificazione per guidare il trattamento clinico in questo momento, questa classificazione proposta potrebbe aiutare a incorporare le fasi della lesione tissutale nell’assistenza clinica per la futura valutazione, gestione e documentazione del rischio del paziente.
La classificazione fornisce misure di risultati ed endpoint per la ricerca sull’IM a livello clinico e di sistema sanitario. Fornisce il quadro fondamentale per lo sviluppo di terapie future.
Non tutti gli IM sono uguali e il miglior trattamento possibile potrebbe non essere “unico per tutti”. Il miglior trattamento individualizzato possibile deve tenere conto della patologia tissutale sottostante. La classificazione CCS dell’IM acuto, come descritta, potrebbe essere determinante nel facilitare lo sviluppo di tali trattamenti e, in definitiva, contribuire alla fornitura di cure personalizzate, differenziate e mirate per le lesioni tissutali in futuro. Può facilitare la ricerca sull’infarto miocardico fornendo gli stadi dell’infarto miocardico come misure di esito utili, endpoint di studi clinici e bersagli terapeutici.
