Société canadienne de cardiologie Classification de l’infarctus athérothrombotique aigu du myocarde selon les stades de gravité de la lésion tissulaire : une déclaration de consensus d’experts
Résumé
L’infarctus du myocarde (IM) reste l’une des principales causes de morbidité et de mortalité. Dans les IM athérothrombotiques (IM avec élévation du ST et IM de type 1 sans élévation du ST), l’occlusion de l’artère coronaire provoque une ischémie. La nécrose cardiomyocytaire ultérieure évolue au fil du temps sous la forme d’un front d’onde au sein du territoire à risque. Le spectre des lésions d’ischémie-reperfusion est large : il peut être minime en cas d’IM avorté ou la nécrose myocardique peut être étendue et compliquée par une obstruction microvasculaire et une hémorragie de reperfusion. Les scores de risque et les classifications d’infarctus établis facilitent la prise en charge des patients, mais ne prennent pas en compte les caractéristiques de la lésion tissulaire. Ce document décrit la classification de l’infarctus aigu du myocarde de la Société canadienne de cardiologie. Il s’agit d’un consensus d’experts formé sur la base de décennies de données sur l’IM athérothrombotique avec thérapie de reperfusion.
Quatre stades de détérioration progressive des lésions du tissu myocardique sont identifiés : (1) IM avorté (nécrose myocardique minime ou inexistante) ; (2) IM avec nécrose cardiomyocytaire significative mais sans lésion microvasculaire ; (3) nécrose des cardiomyocytes et dysfonctionnement microvasculaire conduisant à une obstruction microvasculaire (c’est-à-dire « non-refusion ») ; et (4) nécrose microvasculaire et cardiomyocytaire conduisant à une hémorragie de reperfusion.
Chaque étape reflète la progression de la pathologie tissulaire due à l’ischémie myocardique et aux lésions de reperfusion de l’étape précédente. Les études cliniques ont démontré un remodelage pire et une augmentation des résultats cliniques indésirables avec des blessures progressives. En particulier, les lésions microvasculaires revêtent une importance particulière et la forme la plus grave (IM hémorragique) entraîne une expansion de l’infarctus et un risque de complications mécaniques. Cette classification a le potentiel de stratifier le risque chez les patients atteints d’IM et de jeter les bases du développement de nouveaux traitements pour l’IM, spécifiques au stade de la blessure et basés sur la pathologie tissulaire.
commentaires
La déclaration consensuelle de la Société canadienne de cardiologie publiée dans la Revue canadienne de cardiologie ouvre la voie à l’amélioration du traitement et à la prestation de soins individualisés
Publication de la première classification en quatre étapes de la crise cardiaque basée sur les lésions du muscle cardiaque
Les crises cardiaques ou infarctus aigu du myocarde (IM) sont l’une des principales causes de décès dans le monde. La Classification de l’infarctus aigu du myocarde (CCS-AMI) récemment publiée par la Société canadienne de cardiologie, dans le Journal canadien de cardiologie, présente une classification en quatre étapes de la crise cardiaque basée sur les lésions du muscle cardiaque. Ce travail réalisé par un groupe d’experts de premier plan a le potentiel de stratifier plus précisément le risque chez les patients atteints de crise cardiaque et jette les bases du développement de nouvelles thérapies basées sur la pathologie tissulaire et spécifiques au stade de la blessure.
L’auteur principal Andreas Kumar, MD, MSc, École de médecine du Nord de l’Ontario, Université et Département des sciences cardiovasculaires, Health Sciences North, Sudbury, ON, Canada, explique : « L’IM reste une cause majeure de morbidité et de mortalité. Les outils existants classent les IM en fonction de la présentation clinique du patient et/ou de la cause de la crise cardiaque, ainsi que des résultats de l’ECG. Bien que ces outils soient très utiles pour orienter le traitement, ils ne prennent pas en compte les détails des lésions tissulaires sous-jacentes causées par la crise cardiaque. Ce consensus d’experts, fondé sur des décennies de données, constitue le premier système de classification de ce type jamais publié au Canada et à l’échelle internationale. Il offre une définition plus différenciée des crises cardiaques et améliore notre compréhension de l’IM athérothrombotique aigu. Au niveau des tissus, toutes les crises cardiaques ne sont pas identiques ; « La nouvelle classification CCS-AMI ouvre la voie au développement de thérapies plus raffinées pour l’IM, qui pourraient à terme aboutir à de meilleurs soins cliniques aux patients et à de meilleurs taux de survie.
La classification CCS-AMI décrit les lésions du muscle cardiaque après un IM en quatre étapes séquentielles et progressivement sévères. Chaque étape reflète la progression de la pathologie tissulaire due à l’ischémie myocardique et aux lésions de reperfusion de l’étape précédente. Elle repose sur des preuves solides concernant l’effet d’un IM sur le muscle cardiaque.
À mesure que les dommages au cœur augmentent à chaque étape progressive du CCS-AMI, les patients courent un risque considérablement accru de complications telles que l’arythmie, l’insuffisance cardiaque et la mort. Un traitement approprié peut potentiellement stopper la progression de la blessure et stopper les dommages à un stade plus précoce.
Stade 1 : IM avorté (nécrose myocardique minime ou inexistante). Dommages minimes ou nuls au muscle cardiaque. Dans le meilleur des cas, toute la zone du myocarde à risque peut être sauvée. Stade 2 : IM avec nécrose cardiomyocytaire importante, mais sans lésion microvasculaire. Dommages au muscle cardiaque et aucune blessure aux petits vaisseaux sanguins du cœur. Le traitement de revascularisation entraînera la restauration du flux coronarien normal. Stade 3 : IM avec nécrose des cardiomyocytes et dysfonctionnement microvasculaire conduisant à une obstruction microvasculaire (c’est-à-dire « pas de reflux »). Dommages au muscle cardiaque et blocage des petits vaisseaux sanguins du cœur. Le taux d’événements cardiaques indésirables majeurs est multiplié par 2 à 4 lors du suivi à long terme. Stade 4 : IM avec cardiomyocytes et nécrose microvasculaire conduisant à une hémorragie de reperfusion. Dommages au muscle cardiaque, blocage et rupture de petits vaisseaux sanguins provoquant des saignements dans le muscle cardiaque. Il s’agit d’une forme plus grave de lésion microvasculaire et de la forme la plus grave de lésion d’ischémie-reperfusion. Elle est associée à une augmentation supplémentaire de 2 à 6 fois du taux d’événements cardiaques indésirables lors du suivi à long terme. |
Figure : Représentation schématique des 4 étapes de la classification de la Société canadienne de cardiologie (SCC) de l’infarctus aigu du myocarde athérothrombotique dans un cœur macroscopique. Stade 1 du SCC : infarctus du myocarde (IM) avorté avec œdème du myocarde et nécrose cardiomyocytaire minime ou inexistante. Stade CCS 2 : IM avec nécrose des cardiomyocytes, mais sans lésion microvasculaire. Stade CCS 3 : IM avec obstruction microvasculaire. Stade CCS 4 : IM avec hémorragie de reperfusion. Bien que de rares érythrocytes extracapillaires puissent être observés au stade 3, il existe une extravasation massive et une hémorragie myocardique macroscopique qui définissent le stade 4.
Le Dr Kumar conclut : La nouvelle classification aidera à différencier les crises cardiaques en fonction du stade des lésions tissulaires et permettra aux prestataires de soins d’estimer plus précisément le risque d’arythmie, d’insuffisance cardiaque et de décès d’un patient. « On espère que CCS-AMI aboutira à terme à de meilleurs soins, à un meilleur rétablissement et à de meilleurs taux de survie pour les patients victimes d’une crise cardiaque. »
Dans un éditorial d’accompagnement, Prakriti Gaba, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, et Deepak L. Bhatt, MD, MPH, Mount Sinai Heart, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, commentent : « Kumar et al. Ils présentent un nouveau et intrigant système de classification à quatre niveaux des patients présentant un infarctus aigu du myocarde. Cela permet l’utilisation unique des caractéristiques pathologiques pronostiques pour aider à distinguer les patients atteints d’IM aigu à haut risque et à faible risque. Un meilleur accès à l’IRM cardiovasculaire serait nécessaire pour mettre en œuvre à grande échelle cette nouvelle approche clinique ; cependant, pour la recherche sur les stratégies diagnostiques et thérapeutiques émergentes, cela pourrait être mis en œuvre immédiatement.
Implications pour les soins cliniques et la recherche.
Nous considérons cette classification comme un cadre important pour faire progresser les soins cliniques et la recherche. La traduction clinique pourrait aider à stratifier les risques des patients ; Le risque de complications cardiovasculaires augmente à chaque stade, depuis un risque relativement faible au stade 1 du SCC (IM avorté) au risque le plus élevé d’événements indésirables au stade 4, y compris le risque d’expansion de l’infarctus et de complications mécaniques. L’application de la classification que nous avons présentée ici peut améliorer les soins cliniques en différenciant les patients à risque élevé et faible . Améliorer notre compréhension de la progression des stades des blessures pourrait jeter les bases du développement de thérapies cardioprotectrices indispensables.
Il existe un nombre considérable de recherches sur le remodelage ventriculaire, l’insuffisance cardiaque et l’arythmie après un infarctus aigu du myocarde. La plupart des études prennent en compte les caractéristiques cliniques sous-jacentes du patient (telles que STEMI vs NSTEMI, fraction d’éjection du VG), mais ne prennent pas en compte les modifications tissulaires sous-jacentes associées à l’IM. Il existe des données convaincantes démontrant que le remodelage ventriculaire et le risque d’arythmie dépendent fortement de la composition du tissu sous-jacent . La classification présentée ici a le potentiel de permettre l’évaluation du risque d’insuffisance cardiaque et d’arythmie dans le contexte des stades de gravité des lésions tissulaires. Cela pourrait conduire à une compréhension plus fine de la physiopathologie, de l’arythmie et du risque d’insuffisance cardiaque après un infarctus du myocarde et pourrait profondément affecter le traitement des patients à l’avenir.
La nouvelle classification pourrait permettre la recherche et le développement de thérapies plus différenciées et plus spécifiques pour le stade de la lésion tissulaire ; Il semble plausible de supposer que les traitements médicaux optimaux pour l’IM aigu évolueront pour être différents à chaque étape, car la lésion tissulaire sous-jacente est très différente à chaque étape. Par conséquent, les futurs essais cliniques pourraient bénéficier de l’application de la classification CCS des IM aigus pour les analyses de sous-groupes.
L’ischémie myocardique et les lésions de reperfusion sont progressives ; Les interventions thérapeutiques cardioprotectrices pourraient viser à arrêter la progression des lésions tissulaires vers le stade le plus grave. La classification présentée ici fournit une mesure permettant de capturer et de documenter l’étendue des lésions tissulaires dans les essais cliniques. Les stades CCS de l’IM aigu pourraient être appliqués comme mesures de résultats et de critères d’évaluation pour la recherche chez les patients atteints d’IM aigu. L’intégration des critères d’évaluation des lésions tissulaires dans la recherche clinique pourrait aider à identifier des opportunités thérapeutiques qui autrement resteraient méconnues si seuls les critères d’évaluation cliniques et les mesures de résultats traditionnelles étaient utilisés. Les stades CCS de l’IM aigu pourraient servir de cibles thérapeutiques dans ce contexte.
Les étapes de triage pourraient également être appliquées comme mesures de résultats de qualité pour évaluer l’efficacité des systèmes de santé, au-delà des mesures traditionnelles telles que le temps passé entre le porte-ballon et le ballon.
Chez un patient présentant un IM aigu, le but ultime serait de limiter les lésions tissulaires au stade 1, où le patient reste à faible risque et où les lésions sont minimes et largement ou complètement réversibles.
En résumé, les futures thérapies personnalisées et la recherche sur l’infarctus aigu du myocarde devraient prendre en compte le type et la gravité des lésions tissulaires ; La classification CCS des IM aigus présentée dans ce document est un outil pour faciliter cela.
Panorama
La classification CCS de l’IM aigu développée par consensus d’experts capture la physiopathologie de l’ischémie myocardique et des lésions de reperfusion dans un schéma en 4 étapes cliniquement applicable.
Bien qu’il soit prématuré d’appliquer immédiatement la classification pour guider le traitement clinique, cette classification proposée pourrait aider à intégrer les étapes de la lésion tissulaire dans les soins cliniques pour l’évaluation, la gestion et la documentation futures des risques pour les patients.
La classification fournit des mesures de résultats et des critères d’évaluation pour la recherche sur l’IM au niveau clinique et des systèmes de santé. Il fournit le cadre fondamental pour le développement de futures thérapies.
Tous les IM ne sont pas identiques et le meilleur traitement possible n’est peut-être pas « universelle ». Le meilleur traitement individualisé possible doit prendre en compte la pathologie tissulaire sous-jacente. La classification CCS de l’IM aigu, telle que décrite, pourrait contribuer à faciliter le développement de tels traitements et, à terme, contribuer à la fourniture de soins personnalisés, différenciés et ciblés pour les lésions tissulaires à l’avenir. Il peut faciliter la recherche sur l’infarctus du myocarde en fournissant les stades de l’infarctus du myocarde comme mesures de résultats utiles, critères d’évaluation des essais cliniques et cibles thérapeutiques.
