| Bewegen Sie das Ziel: Es beträgt jetzt 130/80 mm Hg oder mehr |
Im Jahr 2007 definieren die Richtlinien des American College of Cardiology (ACC) und der American Heart Association (AHA) AH als systolischen Blutdruck ≥ 130 mm Hg oder diastolischen Blutdruck ≥ 80 mm Hg, basierend auf mindestens 2 Messwerten, die bei mindestens 2 Gelegenheiten ermittelt wurden . Dies ist strenger als die Richtlinien des Seventh Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure aus dem Jahr 2003 , die AH als Blutdruck ≥ 140/90 mm Hg definierten. Durch die neue Definition stieg die Prävalenz von HA in den USA von fast 32 % auf 47 %. AH ist eine der Hauptursachen für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Todesfälle.
| Das Ziel ist individuell, aber für die Mehrheit liegt es bei <130/80 |
Der Zielblutdruck sollte auf der Grundlage von Patientenmerkmalen, Nebenwirkungen von Medikamenten, Verträglichkeit und Präferenzen individualisiert werden.
Bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder einem Risiko für ein atherosklerotisches Herz-Kreislauf-Erkrankungsereignis von ≥ 10 % in den nächsten 10 Jahren empfehlen die ACC-AHA-Richtlinien von 2017 „einen Zielblutdruck <130/80 mm Hg“.
Bei Patienten mit geringerem Risiko heißt es in den ACC-AHA-Richtlinien, dass dasselbe Ziel „vernünftig sein kann“.
Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung wird in der Leitlinie Kidney Disease Improving Global Outcomes 2021 empfohlen, je nach Eignung der Messung einen systolischen Blutdruckwert < 120 mm Hg zu vereinbaren. Diese Empfehlung basiert weitgehend auf den Vorteilen dieses niedrigeren Zielwerts für das Herz-Kreislauf-System, wie die Systolic Blood Pressure Intervention Trial zeigt , bei der nicht-diabetische Patienten mit einem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen nach dem Zufallsprinzip ausgewählt wurden, um Blutdruckwerte zu erreichen. arteriell <120 mm Hg oder <140 mm Hg.
In einer Subgruppenanalyse chronischer Nierenerkrankungen wies die Intensivgruppe nach 6 Monaten eine etwas höhere Änderungsrate der geschätzten glomerulären Filtrationsrate auf (–0,47 vs. –0,32 ml/min/1,73 m2/Jahr). Der Rückgang der Nierenfunktion kann durch eine intensivere Blutdruckkontrolle hämodynamisch bedingt sein.
Bei Patienten mit Diabetes empfiehlt die American Diabetes Association einen Blutdruckzielwert von <130/80 mm Hg. Die meisten Menschen erreichen diese Ziele nicht. In den USA wird der Blutdruck nur bei 20,6 % der Hypertoniker nach den ACC-AHA-Definitionen von 2017 kontrolliert. Die Kontrollrate betrug 62,8 % unter Verwendung des alten Schwellenwerts von <140/90 mmHg.
| Widerstand, Pseudowiderstand oder scheinbarer Widerstand? |
Resistente arterielle Hypertonie (HR) wird von ACCAHA als Blutdruck definiert, der über dem Zielwert liegt, obwohl der Patient mindestens drei Medikamente mit unterschiedlichen Wirkmechanismen erhält.
Alle Medikamente sollten in maximal verträglichen Dosen verschrieben werden und vorzugsweise einen langwirksamen Kalziumkanalblocker, Dihydropyridin, entweder einen Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACEI) oder einen Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB) umfassen. und ein Diuretikum. HR wird auch als Blutdruckkontrolle mit mindestens 4 blutdrucksenkenden Medikamenten definiert.
Bei einer Pseudoresistenz handelt es sich um eine suboptimale Blutdruckkontrolle, die auf die Nichteinhaltung von Medikamenten, den White-Coat-Effekt oder eine schlechte Messtechnik zurückzuführen ist.
Als scheinbar therapierefraktäre HA (HAART) bezeichnet man in epidemiologischen Studien Patienten, die die HR-Kriterien erfüllen, aber die Medikamenteneinhaltung oder -dosierung nicht überprüft haben oder über keine Blutdruckaufzeichnungen verfügen. außerhalb des Büros, um den Weißkitteleffekt auszuschließen.
| Prävalenz und Prognose |
Die Prävalenz von RH lässt sich nur schwer genau bestimmen, da eine Pseudoresistenz ausgeschlossen werden muss. Basierend auf Daten einer großen Umfrage wird die Prävalenz von HAART (unter Verwendung des Grenzwerts von ≥ 140/90 mm Hg) in der breiten Öffentlichkeit jedoch auf 12,8 % geschätzt. Andererseits ergab eine Kohortenstudie an Bluthochdruckpatienten mit chronischem Nierenversagen eine HAART- Prävalenz von 40,4 %, wobei dieselbe Definition verwendet wurde.
Weitere mit RH verbundene Komorbiditäten sind fortgeschrittenes Alter, Fettleibigkeit, Diabetes mellitus und obstruktive Schlafapnoe.
Von den 116 Millionen Amerikanern mit Bluthochdruck wird der Blutdruck nur bei 20,6 % nach der ACC-AHA-Definition von 2017 kontrolliert .
RH ist mit schlechteren Ergebnissen verbunden, insbesondere mit ungünstigen Folgen für die Nierenfunktion, kardiovaskulärer Morbidität und Tod. In einer Studie mit 10.001 Patienten war HAART mit einer um 64 % höheren Inzidenz einer Kombination aus unerwünschten kardiovaskulären Folgen aufgrund tödlicher koronarer Herzkrankheit, nicht tödlichem Myokardinfarkt, Herzstillstand und Schlaganfall verbunden. Es wurde gezeigt, dass HAART das Risiko eines Nierenversagens erhöht.
| Diagnose einer resistenten Hypertonie |
Die Diagnose einer HR erfordert den Ausschluss einer Pseudoresistenz aufgrund mangelnder Medikamenteneinhaltung, unzureichender Blutdruckmessung und des White-Coat-Effekts.
> Nimmt der Patient die Medikamente ein?
Bei der Nichteinhaltung von Medikamenten handelt es sich um eine Diskrepanz zwischen der Art und Weise, wie ein Medikament verschrieben wird, und der Art und Weise, wie der Patient es tatsächlich einnimmt. Die Prävalenz bei Patienten unter HAART ist schwer zu bestimmen. Studien haben gezeigt, dass sie zwischen 3 % und 86 % liegt, wobei in einer Metaanalyse eine gepoolte Schätzung von 31 % vorliegt.
Auch die Einhaltung von Medikamenten kann schwierig zu erreichen sein, es wurden jedoch mehrere Techniken untersucht. Einige Labore bieten Serum- und Urinanalysen zum Nachweis von Metaboliten von blutdrucksenkenden Arzneimitteln sowie pharmazeutische Bewertungen an, die die Vorgeschichte der Apothekenabgabe und die Anzahl der Pillen umfassen. Es hat sich gezeigt, dass die direkte Beobachtung der Behandlung die HR um 29 % senkt. Jede dieser Methoden weist Einschränkungen auf, wie z. B. Ungenauigkeiten in Patientenberichten und Arztbefragungen sowie die Unpraktikabilität und Kosten einer direkten Beobachtung der Therapie oder der Messung von Arzneimittelmetaboliten.
Es ist wichtig sicherzustellen, dass die Patienten ihre Medikamentenanweisungen verstehen und ihre Entscheidungen mitteilen, um die Therapietreue zu verbessern.
> Sind die Messungen korrekt?
Die genaue Messung des Blutdrucks erfordert die richtige Technik, die richtige Manschettengröße und die Verwendung validierter Geräte.
| Richtige Messung des Blutdrucks |
| • Patienten sollten mindestens 5 Minuten lang entspannt mit leerer Blase sitzen und nicht sprechen. Sie sollten in den letzten 30 Minuten kein Koffein konsumiert, nicht geraucht oder Sport getrieben haben. • Verwenden Sie ein ordnungsgemäß kalibriertes Gerät und eine aufblasbare Manschette der entsprechenden Größe, die 80 % des Arms des Patienten umschließen sollte (eine kleine Manschette führt zu höheren Blutdruckwerten). • Sie messen an beiden Armen, also unbekleidet Haut, wobei der Arm des Patienten unterstützt wird; für nachfolgende Messungen verwenden Sie den Arm mit dem höchsten Messwert und wiederholen Sie die Messungen im Abstand von 1 bis 2 Minuten. • Verwenden Sie den Durchschnitt von mindestens 2 Messwerten, die bei mindestens 2 Gelegenheiten erhalten wurden, um den arteriellen Druck abzuschätzen. |
Für den Einsatz im Büro ist die automatisierte Überwachung herkömmlichen manuellen Auskultationsgeräten vorzuziehen. Diese Geräte sind für die Messung mehrerer Blutdruckwerte in einer einzigen Sitzung konzipiert. In einer Studie war der mittlere systolische Blutdruck, der in der Praxis mit automatisierten Geräten gemessen wurde, um 11 mm Hg niedriger als der mit manuellen Geräten gemessene. Die Ergebnisse automatisierter Geräte in der Praxis stimmten besser mit denen überein, die mit der ambulanten Blutdrucküberwachung erzielt wurden.
Zu den Ursachen für Ungenauigkeiten bei der auskultatorischen Blutdruckmessung gehören: unzureichende Fähigkeiten des Bedieners, Unfähigkeit, Korotkoff-Geräusche zu hören, und terminale Ziffernverzerrung. Wenn der Blutdruck mithilfe der auskultatorischen Technik gemessen wird, sollte besonderes Augenmerk auf die Schulung des Bedieners, die richtige Manschettengröße und die entsprechende Technik gelegt werden. Aneroid-Blutdruckmessgeräte erfordern eine häufigere Kalibrierung als oszillierende Geräte.
| Wie hoch ist der Blutdruck des Patienten außerhalb der Praxis? |
Um den Blutdruck zu überwachen und die Aufzeichnungen in der Praxis zu ergänzen und nicht als einzige Messung, empfehlen aktuelle Richtlinien die Messung des Blutdrucks außerhalb der Praxis.
Dies kann die Blutdruckdiagnose verbessern und dabei helfen, andere Formen von HA zu erkennen, wie z. B. weißes Fell oder maskierte HA.
Es kommen 2 Überwachungsmethoden zum Einsatz: Selbstmessung und ambulante Überwachung.
- Bei der Selbstmessung misst der Patient zu regelmäßigen Tageszeiten seinen Blutdruck. Während kein Konsens über den optimalen Zeitplan für die Überwachung des Blutdrucks zu Hause besteht, können Messungen zwei- bis dreimal hintereinander durchgeführt werden, und zwar zweimal täglich, morgens und nachmittags, an mindestens drei, idealerweise fünf bis sieben aufeinanderfolgenden Tagen pro Monat . Die Autoren empfehlen, den Blutdruck vor der Einnahme von blutdrucksenkenden Medikamenten zu messen, um die Kontrolle besser beurteilen zu können.
- Bei der ambulanten Überwachung wird der Blutdruck über einen Zeitraum von 24 Stunden erfasst. Ein Vorteil ist die Möglichkeit, den Blutdruck nachts zu messen. Normalerweise sinkt der Blutdruck während des Schlafs um 10 bis 20 %, und „No-Dipper“ senken den nächtlichen Blutdruck um 10 bis 20 %. erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse.
Der Weißkittel-Blutdruck erscheint bei Messungen in der Praxis bei Personen, die keine blutdrucksenkende Behandlung erhalten und deren Blutdruck außerhalb der Praxis normal ist.
| Blutdruckmuster in der Praxis oder zu Hause bei behandelten Bluthochdruckpatienten. | |||
| Blutdruck außerhalb der Praxis (durch ambulante Blutdruckmessung am Tag oder zu Hause) | |||
| PA im Büro | Hoch Normal |
Normal (Weißkitteleffekt) Kontrollierter Bluthochdruck |
Hoch a Unkontrollierte Hypertonie Unkontrollierte Hypertonie |
| A: ≥130/80 mm Hg. BP: Blutdruck. | |||
Im Gegensatz dazu ist der Weißkittel-Effekt bei einer Person, die wegen Bluthochdruck behandelt wird, das gleiche Muster. Dieser Effekt ist bei 28 % bis 39 % der Personen mit HR zu beobachten. Unbehandelte HA im weißen Kittel ist im Vergleich zu anhaltender Normotonie mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse verbunden.
In einer aktuellen Metaanalyse zeigten Patienten mit White-Coat-Effekt (d. h. während der Behandlung mit normalem Blutdruck zu Hause, aber erhöhtem Blutdruck in der Praxis) kein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko im Vergleich zu Patienten mit kontrollierter HA. Bei einem maskierten Blutdruck handelt es sich um einen Blutdruck, der bei Messungen in der Praxis normal ist, außerhalb der Praxis jedoch erhöht ist.
Menschen mit maskierter AH haben ein höheres Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse als normotensive Patienten oder solche mit weißkitteliger AH.
> Hat der Patient Lebensstilfaktoren, die den Blutdruck erhöhen?
Fettleibigkeit
Der Zusammenhang zwischen erhöhter Adipositas und Bluthochdruck ist gut belegt.
In der NHANES-Studie hatten Teilnehmer mit einem Body-Mass-Index ≥30 kg/m2 doppelt so häufig HR oder HAART. Zu den pathogenen Mechanismen der durch Fettleibigkeit bedingten AH gehören eine erhöhte Salzempfindlichkeit, eine erhöhte Aktivität des sympathischen Nervensystems, eine Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems und die Sekretion von Aldosteron durch das Fettgewebe. Von diesen Mechanismen ist die Aldosteronsekretion durch das Fettgewebe der einzige, der spezifisch für Fettleibigkeit ist, da die anderen auch bei Krankheiten wie chronischer Nierenerkrankung und Herzinsuffizienz auftreten können.
Bei NHANES-Hypertonikern hatten ACEIs und ARBs bei adipösen Frauen eine ausgeprägtere blutdrucksenkende Wirkung als bei nicht adipösen Frauen. Bei Männern wurde dieser Effekt nicht beobachtet. Bisher gibt es jedoch keine Richtlinien, die bestimmte Blutdruckmedikamente für Patienten mit Adipositas bzw. für Patienten ohne Adipositas empfehlen.
> Natriummenge in der Nahrung.
Natrium in der Nahrung erhöht den Blutdruck.
Dieser Effekt tritt möglicherweise nicht bei allen Menschen auf, kann jedoch bei bestimmten Gruppen auftreten, die empfindlicher auf Salz reagieren, darunter ältere Erwachsene, Schwarze und Patienten mit chronischer Nierenerkrankung. In einer randomisierten Crossover-Studie mit 12 Patienten mit relativer Luftfeuchtigkeit reduzierte die Reduzierung der Natriumzufuhr über die Nahrung von 5750 mg/Tag auf 1150 mg/Tag über eine Woche den systolischen Druck in der Praxis um 22,7 mm Hg.
HR-Patienten zeigten eine signifikantere Blutdrucksenkung als andere HA-Patienten oder die Allgemeinbevölkerung, was darauf hindeutet, dass die Salzempfindlichkeit eine wichtigere Rolle bei der Pathogenese resistenter HA spielen könnte und die Bedeutung der Einbeziehung eines Diuretikums in den Behandlungsplan unterstreicht.
Den Patienten sollte empfohlen werden, zusätzlich zum natriumarmen DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) eine Diät mit weniger als 2 g Natrium/Tag (5 g Speisesalz) einzuhalten. und reich an Obst, Gemüse und fettarmen Milchprodukten, da sich die Kombination dieser beiden als wirksamer erwiesen hat als die beiden allein.
> Empfohlene Übung
Es hat sich gezeigt, dass Aerobic-Übungen den Blutdruck bei Patienten mit AH und RH senken. Patienten mit HR, die 8 bis 12 Wochen lang an einem Laufband-Trainingsprogramm teilnahmen, reduzierten ihren systolischen Tagesdruck um 5,9 mm Hg (± 11,6 mm Hg). In einer anderen Studie erlebten diejenigen, die zwei Wochen lang dreimal pro Woche 60 Minuten lang in einem beheizten Pool trainierten, eine Senkung des ambulanten systolischen Blutdrucks um 12 mm Hg in 24 Stunden und eine Senkung des diastolischen Blutdrucks um 9 mm Hg.
Die Patienten sollten mindestens 150 Minuten pro Woche an Aerobic-Übungen mittlerer Intensität oder 75 Minuten pro Woche an intensiven Aerobic-Aktivitäten teilnehmen. Sowohl isometrisches Training als auch dynamisches Widerstandstraining senken nachweislich den Blutdruck und stellen weitere Optionen für Patienten mit eingeschränkter Mobilität dar, die keine Aerobic-Übungen durchführen können.
> Alkoholkonsum
Es hat sich gezeigt, dass regelmäßiger Alkoholkonsum den Blutdruck um 1 mm Hg pro 10 g konsumierten Alkohols (ungefähr 1 Standardgetränk) erhöht, ein Effekt, der innerhalb weniger Wochen nach Beendigung des Konsums reversibel ist.
> Rauchen, Kauen, Dampfen
Nikotin, das am häufigsten in Zigaretten, E-Zigaretten und rauchlosem Tabak vorkommt, führt zu einem Anstieg des Blutdrucks . Eine Behandlungsunterbrechung sollte allen Patienten im Allgemeinen und insbesondere solchen mit HR empfohlen werden, um ihr ohnehin erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse zu verbessern. Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente können in jeder Dosis, die hoch genug ist, um Schmerzen zu lindern, den Blutdruck um 2 bis 5 mm Hg erhöhen.
| Nimmt der Patient Medikamente ein, die den Blutdruck erhöhen? |
Medikamente, die den Blutdruck erhöhen können, sind:
• Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente, einschließlich Cyclooxygenase-2-Hemmer. Diese Medikamente sind allgegenwärtig und können den Blutdruck in jeder Dosis erhöhen, die hoch genug ist, um Schmerzen zu lindern (2 bis 5 mm Hg). Wichtig ist, dass niedrig dosiertes Aspirin nicht mit HA assoziiert ist
• Glukokortikoide
• Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
• Östrogenhaltige Verhütungsmittel und andere östrogenhaltige Medikamente
Die Auswirkungen dieser Medikamente auf den Blutdruck sind nach Absetzen in der Regel reversibel.
•Sympathomimetika (Pseudoephedrin, Ephedrin, Kokain, Amphetamin)
• Inhibitoren des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors
• Erythropoetin-stimulierende Mittel
• Calcineurin-Inhibitoren (Cyclosporin, Tacrolimus); Eine Erhöhung des Blutdrucks durch Calcineurin-Inhibitoren wird üblicherweise mit Kalziumkanalblockern behandelt.
• Tyrosinkinase-Inhibitoren
• Nahrungsergänzungsmittel, einschließlich Ginseng und Süßholz. Die Intensität der Wirkung dieser Medikamente auf den Blutdruck kann von Person zu Person sehr unterschiedlich sein.
| Beurteilen Sie die sekundäre Hypertonie |
Patienten mit RH sollten auf das Vorliegen einer sekundären AH untersucht werden, und Erkennung und gezielte Therapie können die Blutdruckkontrolle verbessern.
> Nierenparenchymerkrankung
AH ist sowohl Ursache als auch Folge einer chronischen Nierenerkrankung und kommt bei dieser Patientengruppe häufig vor. Eine Kohortenstudie mit Patienten mit chronischer Nierenerkrankung ergab, dass bei 85,7 % bei ihrem ersten Besuch eine AH diagnostiziert wurde. Bei weniger als der Hälfte (46,1 %) betrug der Blutdruck <130/80 mm Hg.
Zu den vorgeschlagenen Mechanismen von HA bei Nierenerkrankungen gehören eine Hochregulierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, eine erhöhte Salz- und Flüssigkeitsretention, eine endotheliale Dysfunktion und eine erhöhte Aktivität des sympathischen Nervensystems. Bei Patienten mit erhöhtem Serumkreatinin oder einer abnormalen Urinanalyse sollte eine Nierenerkrankung untersucht und als Risikofaktor für HR betrachtet werden.
> Primärer Aldosteronismus
Primärer Aldosteronismus (oder Hyperaldosteronismus) ist auf eine autonome Hypersekretion von Aldosteron zurückzuführen. Überschüssiges zirkulierendes Aldosteron führt zu Salz- und Wassereinlagerungen und einem renalen Kaliumverlust, was zu AH und Herz-Kreislauf-Erkrankungen führt. Primärer Aldosteronismus kommt häufiger vor als bisher angenommen und wird oft nicht diagnostiziert. Die Prävalenz beträgt in verschiedenen HA-Populationen 8 % bzw. 30 %.
Eine Hypokaliämie als Folge eines renalen Kaliumverlusts tritt nur bei 9 bis 37 % der Patienten auf. Patienten mit primärem Aldosteronismus, sodass diese Krankheit unbemerkt bleiben kann.
Die Messung des Verhältnisses von Aldosteron zu Renin im Plasma ist der am häufigsten verwendete Test zur Erkennung von primärem Aldosteronismus. Dieser Test birgt jedoch das Potenzial für falsch positive und falsch negative Ergebnisse, abhängig davon, ob Patienten Medikamente einnehmen, die das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System stören, von den verwendeten Grenzwerten, vom Zeitpunkt des Tests usw Position des Tests. Körper zum Zeitpunkt des Tests (vorzugsweise morgens nach 15-minütigem Sitzen).
Die Richtlinien der Endocrine Society empfehlen bei Patienten mit AH und einem Risiko für primären Aldosteronismus einen anfänglichen Test des Aldosteron-Renin-Verhältnisses, gefolgt von einem Bestätigungstest (intravenöser oder oraler Salzbelastungstest). Risikopatienten sind solche mit HR unter optimaler Therapie, spontaner oder durch Diuretika induzierter HA, Hypokaliämie und HA aufgrund eines Nebenniereninzidentaloms sowie familiärer HA ersten Grades bei Patienten mit primärem Aldosteronismus.
Ein Aldosteron-Renin -Verhältnis ≥20 oder sollte eine weitere Untersuchung rechtfertigen, wenn die Plasma-Aldosteronkonzentration ≥15 ng/dl beträgt. Patienten mit sehr niedrigem Reninspiegel, spontaner Hypokaliämie und einer Plasma-Aldosteronkonzentration > 20 ng/dl benötigen wahrscheinlich keinen Bestätigungstest; Die Studie sollte mit einer Nebennierenbildgebung abgeschlossen werden.
Primärer Aldosteronismus aufgrund eines einseitigen Aldosteron-sezernierenden Nebennierenadenoms wird operativ oder mit Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten wie Spironolacton behandelt. Bei beidseitiger Nebennierenerkrankung und bei Patienten, die nicht für eine Operation in Frage kommen, ist Eplerenon die Indikation. Durch Screening und Diagnose nach aktuellen Leitlinien kann nur ein Bruchteil der Patienten mit primärem Aldosteronismus erkannt werden, sodass neue Praxisrichtlinien erforderlich sind.
> Obstruktive Schlafapnoe
Obstruktive Schlafapnoe kommt sehr häufig bei Patienten mit resistenter Hypertonie (RH) vor.
Zu den vorgeschlagenen Mechanismen, durch die diese Apnoe AH verursachen oder verschlimmern könnte, gehören ein erhöhter Widerstand der oberen Atemwege, Hypoxie und Hyperkapnie. Diese verursachen endotheliale Reaktivität, Entzündungen, oxidativen Stress und einen Anstieg des sympathischen Systems und des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, was letztendlich bei AH zu einem Anstieg des Gefäßtonus führt.
Es hat sich gezeigt, dass bei der Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe mit kontinuierlich positivem Atemwegsdruck (CPAP) die ambulante AH über 24 Stunden abnimmt. Je mehr Stunden pro Nacht CPAP angewendet wird, desto größer ist die Wirkung auf den Blutdruck. Obwohl die Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe mit CPAP empfohlen wird, um das Risiko anderer kardiovaskulärer Komplikationen zu verringern, ergab eine Metaanalyse nur eine geringfügige Senkung des systolischen Blutdrucks um 2,46 mm Hg.
Fettleibigkeit und obstruktive Schlafapnoe sind Risikofaktoren für HR, aber eine Studie, die die Wirkung der CPAP-Therapie auf den Blutdruck bei Patienten mit Fettleibigkeit im Vergleich zu Patienten ohne Fettleibigkeit analysierte, konnte keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen feststellen. Angesichts der hohen Prävalenz obstruktiver Schlafapnoe bei Menschen mit HR ist ein gemeinsames Screening bei dieser Patientengruppe gerechtfertigt. Screening-Tools wie der STOP BANG-Score können bei der Risikostratifizierung von Patienten mit verdächtigen Symptomen helfen und dabei helfen, herauszufinden, welche von ihnen sich einer Polysomnographie unterziehen sollten, die den Goldstandard für die Diagnose darstellt.
Der STOP-BANG-Score besteht aus 8 Faktoren, die das Akronym bilden: Schnarchen, Müdigkeit oder Schläfrigkeit während des Tages, Atemstillstand im Schlaf, HA, Body-Mass-Index >35 kg/m2, Alter >50 Jahre, Halsumfang ≥43 cm Männer oder ≥40 cm bei Frauen und männliches Geschlecht. Liegen ≥3 Faktoren vor, besteht für den Patienten ein hohes Risiko für eine obstruktive Schlafapnoe.
| Renovaskuläre Hypertonie |
Renovaskuläre HA ist ein Syndrom mit erhöhtem Blutdruck aufgrund einer verminderten Durchblutung der Nierenarterien, was zu einer renalen Ischämie führt.
Die häufigste Ursache ist Arteriosklerose der Nierenarterien, aber auch andere pathologische Prozesse umfassen fibromuskuläre Dysplasie, Nierenarterieninfarkt oder -dissektion und Vaskulitis.
Die Diagnose einer Nierenarterienstenose umfasst die Bildgebung mit Duplex-Ultraschall, Computertomographie-Angiographie oder Magnetresonanz-Angiographie. Mindestens 70 % der Nierenarterie müssen verengt sein, bevor die Läsion als Ursache der AH angesehen werden kann. Die atherosklerotische renovaskuläre Erkrankung gilt als Äquivalent zur koronaren Herzkrankheit und ihre Behandlung besteht aus einer medizinischen Behandlung mit Schwerpunkt auf Blutdruck, Lipid- und Glukosekontrolle sowie einer Thrombozytenaggregationshemmung.
Eine perkutane Revaskularisation sollte generell bei Patienten mit den folgenden Hochrisikomerkmalen in Betracht gezogen werden:
• Wiederkehrende Herzinsuffizienz oder plötzliches unerklärliches Lungenödem.
• HR mit Versagen eines optimalen medizinischen Managements.
• Rascher Abfall der glomerulären Filtrationsrate, ungeklärt
• Bilaterale Nierenarterienstenose oder einzelne funktionierende Niere mit Stenose im Zusammenhang mit einem der oben genannten.
| Andere Endokrinopathien |
Katecholaminsezernierende Tumoren wie Phäochromozytome und Paragangliome sind in 0,2 % bis 0,6 % der Fälle seltene Ursachen für HA, gehen jedoch mit einem erheblichen Mortalitätsrisiko einher.
Zu den Symptomen, die ein Screening veranlassen sollten, gehören paroxysmale Kopfschmerzen, Schwitzen und Tachykardie. Die Richtlinien der Endocrine Society aus dem Jahr 2014 empfehlen ein Screening durch Messung freier Metanephrine im Plasma oder fraktionierter Metanephrine im 24-Stunden-Urin.
Patienten, bei denen Plasma-Metanephrine gemessen werden, sollten vor der Probenahme mindestens 30 Minuten lang auf dem Rücken bleiben. Normetanephrin- und Metanephrinspiegel, die ≥ 3-mal über der Obergrenze des Normalwerts liegen, weisen stark auf einen Katecholamin-produzierenden Tumor hin.
Zu den Medikamenten, die erhöhte Metanephrin- und Katecholaminspiegel verursachen können, gehören trizyklische Antidepressiva, Amphetamine, Monoaminoxidasehemmer und Levodopa. Der Entzug von Clonidin kann den gleichen Effekt haben.
Morbus Cushing oder Syndrom (Hyperkortisolismus aufgrund überschüssiger Glukokortikoide) ist eine relativ seltene Krankheit, die RH verursacht. Das Cushing-Syndrom ist eine Symptomkonstellation, zu der klassischerweise Glukoseintoleranz, Akne, Osteoporose, Fettleibigkeit, Menstruationsstörungen, Hirsutismus, Muskelatrophie und Mondgesichtserkrankungen gehören.
Interessanterweise sagen die Autoren in einer Studie, dass 26,5 % der Patienten mit RH, aber ohne offensichtliche Symptome oder Anzeichen des Cushing-Syndroms, biochemische Hinweise auf Hyperkortisolismus hatten, was darauf hindeutet, dass Ärzte einen Test darauf in Betracht ziehen sollten. bei Patienten ohne das klassische Syndrom. Patienten sollten durch Messung des Cortisolspiegels im Urin rund um die Uhr oder spät in der Nacht auf den Cortisolspiegel im Speichel oder durch einen niedrig dosierten Dexamethason-Unterdrückungstest untersucht werden.
Zu den selteneren endokrinen Störungen , die zur relativen Feuchtigkeit beitragen können, gehören Erkrankungen der Schilddrüse und der Nebenschilddrüsen. Bei Menschen mit schwer kontrollierbarer HA sollten die Schilddrüsen-stimulierenden Hormonspiegel überwacht werden. Bei jedem Patienten mit Hyperkalzämie sollte ein Test auf primären Hyperparathyreoidismus in Betracht gezogen werden.
| Management resistenter Hypertonie |
Alle mit RH diagnostizierten Patienten sollten auf der Grundlage der individuellen Anamnese, körperlichen Befunde und Risikofaktoren auf Ursachen für sekundäre HA untersucht werden.
Ein multifaktorieller Ansatz zur Behandlung von RH umfasst eine Kombination aus Lebensstil, Pharmakotherapie und der Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankungen. Patienten mit RH sollten auf Endorganschäden (z. B. Serum-Kreatinin) und eine Urinanalyse untersucht werden, um nach Nierenerkrankungen zu suchen, eine Elektrokardiographie oder Echokardiographie zur Beurteilung einer linksventrikulären Hypertrophie und eine augenärztliche Untersuchung, um eine mögliche Retinopathie festzustellen. hypertensiv.
| Pharmakotherapie |
Die Verschreibung einer blutdrucksenkenden Behandlung beginnt mit der Identifizierung von Komorbiditäten, die die Behandlung durch Erstlinienmedikamente erfordern und eine zwingende Indikation haben, wie z. B. β-Blocker bei Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt oder Aortendissektion in der Vorgeschichte oder Medikamente, die das Reninsystem blockieren . -Angiotensin-Aldosteron gegen Proteinurie.
Der anfängliche pharmakologische Ansatz zur RH besteht aus drei Medikamenten mit jeweils unterschiedlichen Wirkmechanismen in den maximal verträglichen Dosen, wie folgt:
• Ein ACEI oder ein ARB (ARBs werden möglicherweise besser vertragen als ACEIs, da sie nicht das gleiche Risiko für Angioödeme oder Husten haben. Zu Beginn der Behandlung bevorzugen einige Experten sie gegenüber ACEIs).
• Ein langwirksamer Kalziumkanalblocker vom Dihydropyridin-Typ.
• Ein Diuretikum.
Bei Patienten mit erhaltener glomerulärer Filtrationsrate ist Chlorthalidon oder Indapamid aufgrund ihrer längeren Halbwertszeit und stärkeren blutdrucksenkenden Wirkung im Vergleich zu Hydrochlorothiazid das bevorzugte Diuretikum der ersten Wahl. Schleifendiuretika werden bei Patienten mit einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate < 30 ml/min/1,73 m2 bevorzugt. Torsemid kann einmal täglich angewendet werden, kürzer wirkende Schleifendiuretika wie Furosemid oder Bumetanid sollten jedoch mindestens zweimal täglich verabreicht werden. Eine kürzlich durchgeführte randomisierte kontrollierte Studie zeigte, dass Chlorthalidon bei Personen mit einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate von 15 bis 30 ml/min/1,73 m2 wirksam war und somit ein weiteres für diese Bevölkerungsgruppe verfügbares Mittel darstellt.
Wenn der Blutdruck mit einer maximal verträglichen Therapie mit diesen drei Wirkstoffen noch nicht kontrolliert werden kann, sollte ein Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist (Spironolacton oder Eplerenon) das Mittel der vierten Wahl sein.
Die PATHWAY-2-Studie zeigte, dass Spironolacton bei der Senkung des Blutdrucks im Vergleich zu Bisoprolol (einem β-Blocker), Doxazosin (einem 
Blocker) oder Placebo als Zusatztherapie bei Patienten mit HR, die drei blutdrucksenkende Medikamente erhielten, überlegen war. Zu den Nebenwirkungen von Spironolacton zählen Hyperkaliämie und Gynäkomastie.
Bei chronischen Nierenerkrankungen sollte das Medikament mit Vorsicht angewendet werden. Wenn die Gynäkomastie unerträglich wird, kann Spironolacton durch Eplerenon ersetzt werden, einen selektiven Aldosteronrezeptor-Antagonisten, der nur minimale Wechselwirkungen mit den Steroidrezeptoren von Sexualhormonen aufweist. Spironolacton wird jedoch bevorzugt, da es ausführlich untersucht wurde, kostengünstiger ist und aufgrund einer längeren Halbwertszeit im Vergleich zu Eplerenon nur eine einmal tägliche Einnahme erfordert.
Die Zugabe weiterer Wirkstoffe sollte individuell erfolgen. Als Mittel der fünften Wahl können vasodilatatorische β-Blocker (Labetalol, Carvedilol, Nebivolol, Bisoprolol) bevorzugt werden. Weitere Optionen sind Clonidin, ein zentral wirkender α-2-Agonist. Clonidin kann als transdermales Pflaster verabreicht werden, um die Haftung zu verbessern, häufige orale Gaben zu minimieren und das Risiko eines Rebound-HA zu verringern. Gemäß den AHA-Richtlinien kann Hydralazin mit einer Anfangsdosis von 25 mg dreimal täglich verschrieben werden, wenn der angestrebte Blutdruck noch nicht erreicht ist.
Bei Herzinsuffizienz mit verminderter Ejektionsfraktion wird ein Nitrat zugesetzt. Wenn Hydralazin nicht vertragen wird, kann schließlich Minoxidil verwendet werden. Hydralazin und Minoxidil werden mit Flüssigkeitsretention und Reflextachykardie in Verbindung gebracht. Aktuelle Studien haben gezeigt, dass Aldosteron-Synthase-Inhibitoren und duale Endothelin-Antagonisten bei HR wirksam sein können. Obwohl die US-amerikanische FDA keines dieser beiden Medikamente für diese Indikation zugelassen hat, könnten diese Wirkstoffe nach weiteren Studien eine optionale Zusatzbehandlung darstellen.
