| Spostare l’obiettivo: ora è 130/80 mm hg o più |
Nel 2007, le linee guida dell’American College of Cardiology (ACC) e dell’American Heart Association (AHA) definiscono l’AH come pressione arteriosa sistolica ≥ 130 mm Hg o pressione arteriosa diastolica ≥ 80 mm Hg, sulla base di almeno 2 letture ottenute in almeno 2 occasioni . Questo è più rigido delle linee guida del 2003 del Settimo Comitato Nazionale Congiunto per la Rilevazione, la Valutazione e il Trattamento dell’Alta Pressione Sanguigna , che definivano l’AH come pressione sanguigna ≥140/90 mm Hg. Come risultato della nuova definizione, la prevalenza dell’HA negli Stati Uniti è aumentata da quasi il 32% al 47%. L’AH è una delle principali cause di malattie cardiovascolari e di morte.
| L’obiettivo è individualizzato ma per la maggioranza è <130/80 |
La pressione arteriosa target dovrebbe essere individualizzata in base alle caratteristiche del paziente, agli effetti avversi dei farmaci, alla tolleranza e alle preferenze.
Nei pazienti con malattia cardiovascolare o rischio di un evento di malattia cardiovascolare aterosclerotica ≥ 10% nei prossimi 10 anni, le linee guida ACC-AHA 2017 raccomandano "una pressione arteriosa target <130/80 mm Hg".
Nei pazienti a basso rischio, le linee guida ACC-AHA affermano che lo stesso obiettivo “può essere ragionevole”.
Nei pazienti con malattia renale cronica, la linea guida 2021 Kidney Disease Improving Global Outcomes raccomandava di concordare un valore di pressione arteriosa sistolica <120 mm Hg a seconda dell’adeguatezza della misurazione. Questa raccomandazione si basa in gran parte sui benefici di questo obiettivo più basso sul sistema cardiovascolare, come dimostrato dal Systolic Blood Pressure Intervention Trial , in cui pazienti non diabetici a rischio di malattie cardiovascolari sono stati assegnati in modo casuale a raggiungere la pressione sanguigna. arterioso <120 mm Hg o <140 mm Hg.
In un’analisi di sottogruppo della malattia renale cronica, il gruppo intensivo ha avuto un tasso di variazione leggermente più elevato del tasso di filtrazione glomerulare stimato (-0,47 vs. -0,32 ml/min/1,73 m2/anno) dopo 6 mesi. Il declino della funzionalità renale può essere mediato emodinamicamente come risultato di un controllo più intenso della pressione arteriosa.
Nei pazienti con diabete , l’American Diabetes Association raccomanda un obiettivo di pressione sanguigna <130/80 mm Hg. La maggior parte delle persone non raggiunge questi obiettivi. Negli Stati Uniti, solo il 20,6% degli ipertesi ha la pressione sanguigna controllata utilizzando le definizioni ACC-AHA del 2017. Il tasso di controllo era del 62,8% utilizzando la vecchia soglia di <140/90 mmHg.
| Resistenza, pseudo-resistenza o resistenza apparente? |
L’ipertensione arteriosa resistente (HR) è definita dall’ACCAHA come una pressione sanguigna superiore al target nonostante il paziente riceva almeno 3 farmaci con meccanismi d’azione diversi.
Tutti i farmaci devono essere prescritti alle dosi massime tollerate e preferibilmente includere un calcio-antagonista a lunga durata d’azione, la diidropiridina, un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACEI) o un bloccante del recettore dell’angiotensina II (ARB). e un diuretico. La FC è anche definita come pressione arteriosa controllata con almeno 4 farmaci antipertensivi.
La pseudoresistenza è un controllo subottimale della pressione arteriosa dovuto alla mancata aderenza al farmaco, all’effetto camice bianco o a una tecnica di misurazione inadeguata.
HA apparentemente refrattario al trattamento (HAART) è il termine utilizzato negli studi epidemiologici per riferirsi a pazienti che soddisfano i criteri HR ma non hanno verificato la compliance o il dosaggio del farmaco, o non hanno registrato la pressione arteriosa. fuori dall’ufficio per escludere l’effetto camice bianco.
| Prevalenza e prognosi |
La prevalenza dell’RH è difficile da determinare con precisione a causa della necessità di escludere la pseudoresistenza. Tuttavia, sulla base dei dati di un’importante indagine, la prevalenza della HAART (utilizzando il valore soglia ≥ 140/90 mm Hg) nella popolazione generale è stimata al 12,8%. D’altro canto, uno studio di coorte su pazienti ipertesi con insufficienza renale cronica ha riscontrato una prevalenza della HAART del 40,4%, utilizzando la stessa definizione.
Altre comorbilità associate all’RH comprendono l’età avanzata, l’obesità, il diabete mellito e l’apnea ostruttiva del sonno.
Dei 116 milioni di americani affetti da ipertensione, solo il 20,6% ha la pressione sanguigna controllata utilizzando la definizione ACC-AHA 2017 .
L’RH è associata a esiti peggiori, in particolare esiti renali avversi, morbilità cardiovascolare e morte. In uno studio su 10.001 pazienti, la HAART è stata associata a un’incidenza maggiore del 64% di un composito di esiti cardiovascolari avversi dovuti a malattia coronarica fatale, infarto miocardico non fatale, arresto cardiaco e ictus. È stato dimostrato che la HAART aumenta il rischio di insufficienza renale.
| Diagnosi di ipertensione resistente |
La diagnosi di HR richiede di escludere la pseudoresistenza dovuta alla mancata aderenza ai farmaci, alla misurazione inadeguata della pressione arteriosa e all’effetto camice bianco.
> Il paziente sta assumendo il farmaco?
La non aderenza ai farmaci è una discrepanza tra il modo in cui un farmaco viene prescritto e il modo in cui il paziente lo assume effettivamente. La sua prevalenza nei pazienti sottoposti a HAART è difficile da determinare. Gli studi hanno dimostrato che varia dal 3% all’86%, con una stima aggregata del 31% in una meta-analisi.
Anche l’aderenza ai farmaci può essere difficile da raggiungere, ma sono state studiate diverse tecniche. Alcuni laboratori offrono analisi del siero e delle urine per rilevare i metaboliti dei farmaci antipertensivi e valutazioni farmaceutiche che includono l’anamnesi delle dispensazioni in farmacia e il conteggio delle pillole. È stato dimostrato che l’osservazione diretta del trattamento riduce l’HR del 29%. Ciascuno di questi metodi presenta limitazioni quali imprecisioni nelle relazioni dei pazienti e nelle interviste ai medici, nonché l’impraticabilità e il costo dell’osservazione diretta della terapia o della misurazione dei metaboliti dei farmaci.
È importante garantire che i pazienti comprendano le istruzioni terapeutiche e condividano le decisioni, al fine di migliorare l’aderenza.
> Le misurazioni sono accurate?
La misurazione accurata della pressione arteriosa richiede una tecnica adeguata, una misura adeguata del bracciale e l’uso di dispositivi convalidati.
| Misurazione adeguata della pressione sanguigna |
| • I pazienti devono sedersi, rilassati, per almeno 5 minuti, con la vescica vuota, senza parlare. Non avrebbero dovuto consumare caffeina, fumare o fare attività fisica negli ultimi 30 minuti. • Utilizzare un dispositivo che sia stato calibrato correttamente e un bracciale gonfiabile della dimensione appropriata che dovrebbe avvolgere circa l’80% del braccio del paziente (un bracciale piccolo fornirà letture della pressione sanguigna più elevate) . pelle, con il braccio del paziente supportato; per le letture successive utilizzare il braccio con la lettura più alta e ripetere le misurazioni a intervalli di 1 o 2 minuti. • Utilizzare la media di almeno 2 letture ottenute in almeno 2 occasioni per stimare la pressione arteriosa. |
Per l’uso in ufficio, il monitoraggio automatizzato è preferibile ai dispositivi di auscultazione manuale convenzionali. Questi dispositivi sono progettati per effettuare più letture della pressione sanguigna in un’unica sessione. In uno studio, la pressione arteriosa sistolica media misurata in ambulatorio mediante dispositivi automatizzati era inferiore di 11 mm Hg rispetto a quella ottenuta con dispositivi manuali. I risultati dei dispositivi automatizzati ambulatoriali erano più coerenti con quelli ottenuti con il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa.
Le fonti di imprecisione della misurazione auscultatoria della pressione arteriosa includono: abilità inadeguata dell’operatore, incapacità di ascoltare i suoni di Korotkoff e distorsione delle cifre terminali. Se la pressione sanguigna viene misurata utilizzando la tecnica auscultatoria, è necessario prestare particolare attenzione alla formazione dell’operatore, alla dimensione appropriata del bracciale e alla tecnica. Gli sfigmomanometri aneroidi richiedono una calibrazione più frequente rispetto ai dispositivi oscillatori.
| Qual è la pressione sanguigna del paziente fuori dall’ufficio? |
Per monitorare la pressione arteriosa e integrare le registrazioni effettuate in studio e non come unica misurazione, le attuali linee guida raccomandano di misurare la pressione sanguigna fuori dall’ufficio.
Ciò può migliorare la diagnosi della pressione arteriosa e aiutare a rilevare altre forme di HA come l’HA da camice bianco o l’HA mascherato.
Vengono utilizzati 2 metodi di monitoraggio: automisurazione e monitoraggio ambulatoriale.
- L’automisurazione significa che il paziente misura la pressione sanguigna a orari regolari durante la giornata. Sebbene non vi sia consenso sul programma ottimale per il monitoraggio della pressione sanguigna a casa, le misurazioni da 2 a 3 volte consecutive possono essere eseguite 2 volte al giorno, al mattino e al pomeriggio, per un minimo di 3. Idealmente da 5 a 7 giorni consecutivi al mese . Gli autori raccomandano di misurare la pressione arteriosa prima di assumere farmaci antipertensivi per valutare meglio il controllo.
- Il monitoraggio ambulatoriale registra la pressione arteriosa nell’arco delle 24 ore. Un vantaggio è la sua capacità di misurare la pressione sanguigna notturna. La pressione sanguigna normalmente diminuisce dal 10% al 20% durante il sonno e i “no-dipper” hanno una riduzione del 10-20% della pressione sanguigna notturna. aumento del rischio di soffrire di eventi cardiovascolari.
La pressione arteriosa da camice bianco viene rilevata nelle misurazioni ambulatoriali di persone che non sono in trattamento antipertensivo e che hanno una pressione sanguigna normale fuori dall’ufficio.
| Modelli di pressione arteriosa in ufficio o a casa nei pazienti ipertesi trattati. | |||
| Pressione arteriosa fuori sede (utilizzando il monitoraggio ambulatoriale diurno o la pressione arteriosa domiciliare) | |||
| PA in carica | Alto Normale |
Normale (effetto camice bianco) Ipertensione controllata |
Alto a Ipertensione non controllata Ipertensione non controllata |
| A: ≥130/80 mmHg. PA: pressione sanguigna. | |||
Al contrario, l’ effetto camice bianco è lo stesso schema in una persona che sta ricevendo un trattamento per l’ipertensione. Questo effetto può essere osservato nel 28%-39% dei soggetti con HR. L’HA da camice bianco non trattato è associato ad un aumento del rischio di eventi cardiovascolari rispetto alla normotensione sostenuta.
In una recente meta-analisi, i pazienti con effetto camice bianco (cioè, durante il trattamento, con pressione sanguigna normale a casa ma elevata in ufficio) non hanno mostrato un aumento del rischio cardiovascolare rispetto a quelli con HA controllata. La pressione mascherata è la pressione sanguigna normale nelle letture ambulatoriali ma elevata fuori dall’ufficio.
Le persone con AH mascherata corrono un rischio maggiore di eventi cardiovascolari rispetto ai pazienti normotesi o a quelli con AH da camice bianco.
> Il paziente presenta fattori legati allo stile di vita che aumentano la pressione sanguigna?
Obesità
La relazione tra aumento dell’adiposità e ipertensione arteriosa è stata ben stabilita.
Nello studio NHANES, i partecipanti con un indice di massa corporea ≥ 30 kg/m2 avevano il doppio delle probabilità di avere HR o HAART. I meccanismi patogeni dell’AH correlata all’obesità comprendono l’aumento della sensibilità al sale, l’aumento dell’attività del sistema nervoso simpatico, l’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone e la secrezione di aldosterone da parte del tessuto adiposo. Di questi meccanismi, la secrezione di aldosterone da parte del tessuto adiposo è l’unico specifico dell’obesità, poiché gli altri possono verificarsi anche in malattie come la malattia renale cronica e l’insufficienza cardiaca.
Negli adulti ipertesi del NHANES, gli ACEI e gli ARB hanno avuto un effetto antipertensivo più pronunciato nelle donne obese rispetto alle donne non obese. Questo effetto non è stato osservato negli uomini. Tuttavia, finora non esistono linee guida per raccomandare farmaci specifici per la pressione sanguigna per i pazienti obesi rispetto a quelli non obesi.
> Quantità di sodio nella dieta.
Il sodio nella dieta aumenta la pressione sanguigna.
Questo effetto potrebbe non verificarsi in tutte le persone, ma potrebbe verificarsi in alcuni gruppi più sensibili al sale, inclusi gli anziani, i neri e i pazienti con malattia renale cronica. In uno studio crossover randomizzato su 12 pazienti con UR, la riduzione del sodio alimentare da 5.750 mg/giorno a 1.150 mg/giorno per 1 settimana ha ridotto la pressione sistolica ambulatoriale di 22,7 mm Hg.
I pazienti con HR hanno avuto una riduzione più significativa della pressione arteriosa rispetto ad altri pazienti con HA o alla popolazione generale, suggerendo che la sensibilità al sale può svolgere un ruolo più importante nella patogenesi dell’HA resistente e rafforzando l’importanza di includere un diuretico nel piano di trattamento.
I pazienti devono essere informati di seguire una dieta con meno di 2 g di sodio al giorno (5 g di sale da cucina) in aggiunta alla dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) a basso contenuto di sodio. e ricco di frutta, verdura e latticini a basso contenuto di grassi, poiché la combinazione di questi due ha dimostrato di essere più efficace di uno dei due presi singolarmente.
> Esercizio consigliato
È stato dimostrato che l’esercizio aerobico riduce la pressione sanguigna nei pazienti con AH e RH. I pazienti con HR iscritti ad un programma di esercizi su tapis roulant per 8-12 settimane hanno ridotto la loro pressione sistolica diurna di 5,9 mm Hg (± 11,6 mm Hg). In un altro studio, coloro che si sono esercitati per 60 minuti in una piscina riscaldata 3 volte a settimana per 2 settimane hanno sperimentato una riduzione della pressione arteriosa sistolica ambulatoriale di 12 mm Hg in 24 ore e una riduzione di 9 mm Hg della pressione arteriosa diastolica.
I pazienti devono partecipare ad almeno 150 minuti a settimana di esercizio aerobico di intensità moderata o 75 minuti a settimana di attività aerobica vigorosa. È stato dimostrato che sia l’esercizio isometrico che l’esercizio di resistenza dinamica riducono la pressione sanguigna, presentando altre opzioni per i pazienti con mobilità limitata che non possono svolgere esercizio aerobico.
> Consumo di alcol
È stato dimostrato che il consumo regolare di alcol aumenta la pressione sanguigna di 1 mm Hg per ogni 10 g di alcol consumati (circa 1 drink standard), un effetto reversibile entro poche settimane dalla cessazione.
> Fumare, masticare, svapare
La nicotina, presente più comunemente nelle sigarette, nei liquidi da svapare e nel tabacco senza fumo, provoca un aumento della pressione sanguigna . L’interruzione del trattamento dovrebbe essere raccomandata a tutti i pazienti in generale e in particolare a quelli con HR al fine di migliorare il loro già aumentato rischio di eventi cardiovascolari. I farmaci antinfiammatori non steroidei, a qualsiasi dosaggio sufficientemente elevato da alleviare il dolore, possono aumentare la pressione sanguigna di 2-5 mmHg.
| Il paziente sta assumendo farmaci che aumentano la pressione sanguigna? |
I farmaci che possono aumentare la pressione sanguigna sono:
• Farmaci antinfiammatori non steroidei, compresi gli inibitori della cicloossigenasi 2. Questi farmaci sono onnipresenti e possono aumentare la pressione sanguigna a qualsiasi dose sufficientemente elevata da alleviare il dolore, da 2 a 5 mm Hg. È importante sottolineare che l’aspirina a basso dosaggio non è associata all’HA
• Glucocorticoidi
• Inibitori della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina
• Contraccettivi contenenti estrogeni e altri farmaci contenenti estrogeni
Gli effetti di questi farmaci sulla pressione sanguigna sono generalmente reversibili dopo la sospensione.
• Simpaticomimetici (pseudoefedrina, efedrina, cocaina, anfetamine)
• Inibitori del fattore di crescita dell’endotelio vascolare
• Agenti stimolanti l’eritropoietina
• Inibitori della calcineurina (ciclosporina, tacrolimus); L’aumento della pressione sanguigna con gli inibitori della calcineurina viene solitamente trattato con bloccanti dei canali del calcio.
• Inibitori della tirosina chinasi
• Integratori alimentari, tra cui ginseng e liquirizia. L’intensità dell’effetto di questi farmaci sulla pressione sanguigna può variare notevolmente da persona a persona.
| Valutare l’ipertensione secondaria |
I pazienti con RH dovrebbero essere valutati per la presenza di AH secondaria, e il riconoscimento e la terapia mirata possono migliorare il controllo della pressione arteriosa.
> Malattia del parenchima renale
L’AH è sia una causa che una conseguenza della malattia renale cronica ed è comune in questa popolazione di pazienti. Uno studio di coorte su pazienti con malattia renale cronica ha mostrato che l’85,7% aveva una diagnosi di AH alla visita iniziale. In meno della metà (46,1%) la pressione arteriosa era <130/80 mm Hg.
I meccanismi proposti per l’HA nella malattia renale comprendono la sovraregolazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, l’aumento della ritenzione di sali e liquidi, la disfunzione endoteliale e l’aumento dell’attività del sistema nervoso simpatico. La malattia renale deve essere valutata e considerata come un fattore di rischio per l’HR nei pazienti con creatinina sierica elevata o analisi delle urine anomale.
> Aldosteronismo primario
L’aldosteronismo primario (o iperaldosteronismo) è dovuto all’ipersecrezione autonoma di aldosterone. L’eccesso di aldosterone circolante causa ritenzione di acqua e sale e perdita renale di potassio, con conseguente AH e malattie cardiovascolari. L’aldosteronismo primario è più comune di quanto si pensasse e spesso non viene diagnosticato. La sua prevalenza è dell’8% e del 30% in varie popolazioni HA.
L’ipokaliemia, conseguente alla perdita renale di potassio, si osserva solo nel 9%-37% dei pazienti. pazienti che soffrono di aldosteronismo primario, quindi questa malattia può passare inosservata.
La misurazione del rapporto tra aldosterone e renina nel plasma è il test più utilizzato per rilevare l’aldosteronismo primario. Tuttavia, questo test può dare risultati falsi positivi e falsi negativi, a seconda che i pazienti stiano assumendo farmaci che interferiscono con il sistema renina-angiotensina-aldosterone, i valori limite utilizzati, i tempi del test e il posizione della prova. corpo al momento del test (preferibilmente al mattino, dopo essere rimasto seduto per 15 minuti).
Le linee guida dell’Endocrine Society raccomandano il test iniziale del rapporto aldosterone-renina seguito da test di conferma (test di carico di sale per via endovenosa o orale) per i pazienti con AH e a rischio di aldosteronismo primario. I pazienti a rischio sono quelli con HR in terapia ottimale, HA spontanea o indotta da diuretici, ipokaliemia e HA dovuta a incidentaloma surrenale, nonché HA familiare di primo grado in pazienti con aldosteronismo primario.
Un rapporto aldosterone-renina ≥ 20 o dovrebbe giustificare ulteriori indagini se la concentrazione plasmatica di aldosterone è ≥ 15 ng/dl. I pazienti con livelli di renina molto bassi, ipokaliemia spontanea e concentrazione plasmatica di aldosterone >20 ng/dl probabilmente non necessitano di test di conferma; Lo studio dovrebbe essere completato con l’imaging surrenale.
L’aldosteronismo primario dovuto a un adenoma surrenale unilaterale secernente aldosterone viene trattato con la chirurgia o con antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi, come lo spironolattone. Nella malattia surrenalica bilaterale e nei pazienti non candidati all’intervento chirurgico, l’indicazione è l’eplerenone. Lo screening e la diagnosi secondo le attuali linee guida possono rilevare solo una frazione di pazienti con aldosteronismo primario, quindi sono necessarie nuove linee guida pratiche.
> Apnea ostruttiva notturna
L’apnea ostruttiva notturna è molto comune nei pazienti con ipertensione resistente (RH).
I meccanismi proposti attraverso i quali questa apnea potrebbe causare o peggiorare l’AH includono l’aumento della resistenza delle vie aeree superiori, l’ipossia e l’ipercapnia. Questi causano reattività endoteliale, infiammazione, stress ossidativo e aumento del sistema simpatico e del sistema renina-angiotensina-aldosterone che, in definitiva, nell’AH porta ad un aumento del tono vascolare.
È stato dimostrato che con il trattamento dell’apnea ostruttiva notturna con pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP), l’AH ambulatoriale nelle 24 ore diminuisce. Maggiore è il numero di ore di utilizzo della CPAP durante la notte, maggiore sarà l’effetto sulla pressione sanguigna. Tuttavia, sebbene il trattamento dell’apnea ostruttiva notturna con CPAP sia raccomandato per ridurre il rischio di altre complicanze cardiovascolari, una meta-analisi ha rilevato solo una modesta riduzione di 2,46 mm Hg della pressione arteriosa sistolica.
L’obesità e l’apnea ostruttiva notturna sono fattori di rischio per l’HR, ma uno studio che ha analizzato l’effetto della terapia CPAP sulla pressione sanguigna nei pazienti con obesità rispetto a quelli senza obesità non ha riscontrato differenze significative tra i gruppi. Data l’elevata prevalenza di apnea ostruttiva notturna nelle persone con HR, è giustificato uno screening comune in questa popolazione di pazienti. Strumenti di screening come il punteggio STOP BANG possono aiutare a stratificare il rischio dei pazienti con sintomi suggestivi e quali di loro dovrebbero essere sottoposti a polisonnografia, che è il gold standard per la diagnosi.
Il punteggio STOP-BANG è composto da 8 fattori che compongono l’acronimo: russamento, stanchezza o sonnolenza durante il giorno, cessazione della respirazione durante il sonno, HA, indice di massa corporea >35 kg/m2, età >50 anni, circonferenza del collo ≥43 cm in uomini o ≥40 cm nelle donne e genere maschile. Se sono presenti ≥ 3 fattori, il paziente è ad alto rischio di apnea ostruttiva notturna.
| Ipertensione renovascolare |
L’HA renovascolare è una sindrome caratterizzata da elevata pressione sanguigna dovuta alla diminuzione del flusso sanguigno nell’arteria renale che causa ischemia renale.
La causa più comune è l’aterosclerosi delle arterie renali, ma altri processi patologici comprendono la displasia fibromuscolare, l’infarto o la dissezione dell’arteria renale e la vasculite.
La diagnosi di stenosi dell’arteria renale comprende l’imaging con ecografia duplex, l’angiografia con tomografia computerizzata o l’angiografia con risonanza magnetica. Almeno il 70% dell’arteria renale deve essere stenotica prima che la lesione possa essere considerata la causa dell’AH. La malattia renovascolare aterosclerotica è considerata un equivalente della malattia coronarica e il suo trattamento consiste nella gestione medica focalizzata sulla pressione arteriosa, sul controllo dei lipidi e del glucosio e sulla terapia antipiastrinica.
La rivascolarizzazione percutanea dovrebbe generalmente essere presa in considerazione nei pazienti con le seguenti caratteristiche ad alto rischio:
• Insufficienza cardiaca ricorrente o edema polmonare improvviso e inspiegabile.
• HR con fallimento della gestione medica ottimale.
• Rapida diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare, inspiegabile
• Stenosi bilaterale dell’arteria renale o rene singolo funzionante, con stenosi associata a uno qualsiasi dei casi sopra indicati.
| Altre endocrinopatie |
I tumori secernenti catecolamine, come i feocromocitomi e i paragangliomi, sono cause rare di HA nello 0,2%-0,6% dei casi, ma sono associati a un rischio significativo di mortalità.
I sintomi che dovrebbero richiedere uno screening comprendono cefalea parossistica, diaforesi e tachicardia. Le linee guida della Endocrine Society del 2014 raccomandano lo screening misurando le metanefrine libere nel plasma o le metanefrine frazionate nelle urine delle 24 ore.
I pazienti ai quali vengono misurate le metanefrine plasmatiche devono rimanere supini per almeno 30 minuti prima del prelievo. Livelli di normetanefrina e metanefrina ≥ 3 volte superiori al limite superiore della norma sono altamente suggestivi di un tumore che produce catecolamine.
I farmaci che possono causare livelli elevati di metanefrine e catecolamine includono antidepressivi triciclici, anfetamine, inibitori della monoaminossidasi e levodopa. La sospensione della clonidina può avere lo stesso effetto.
La malattia o sindrome di Cushing (ipercortisolismo dovuto a un eccesso di glucocorticoidi) è una malattia relativamente rara che causa RH. La sindrome di Cushing è una costellazione di sintomi che classicamente comprende intolleranza al glucosio, acne, osteoporosi, obesità, disturbi mestruali, irsutismo, atrofia muscolare e facies lunare.
È interessante notare che gli autori affermano che, in uno studio, il 26,5% dei pazienti con RH ma senza sintomi o segni evidenti della sindrome di Cushing presentavano prove biochimiche di ipercortisolismo, suggerendo che i medici dovrebbero prendere in considerazione l’esecuzione di test per questo. in pazienti senza la sindrome classica. I pazienti devono essere sottoposti a screening misurando il livello di cortisolo urinario nelle 24 ore o il livello di cortisolo salivare a tarda notte, oppure mediante un test di soppressione con desametasone a basse dosi.
I disturbi endocrini meno comuni che possono contribuire all’UR includono disturbi della tiroide e delle ghiandole paratiroidi. I livelli dell’ormone stimolante la tiroide dovrebbero essere monitorati nelle persone con HA difficile da controllare. I test per l’iperparatiroidismo primario dovrebbero essere presi in considerazione in tutti i pazienti che presentano ipercalcemia.
| Gestione dell’ipertensione resistente |
Tutti i pazienti con diagnosi di RH dovrebbero essere sottoposti a screening per le cause di HA secondaria, in base all’anamnesi individuale, ai risultati fisici e ai fattori di rischio.
Un approccio multifattoriale al trattamento dell’UR comprende una combinazione di stile di vita, farmacoterapia e intervento sulle malattie che contribuiscono alla malattia. I pazienti con RH devono essere sottoposti a screening per danni agli organi terminali (p. es., siero), creatinina e analisi delle urine per ricercare malattie renali, elettrocardiografia o ecocardiografia per valutare l’ipertrofia ventricolare sinistra e un esame oftalmologico per rilevare una possibile retinopatia. ipertensivo.
| Farmacoterapia |
La prescrizione del trattamento antipertensivo inizia con l’identificazione di comorbidità che richiedono l’attenzione di agenti di prima linea che hanno un’indicazione convincente, come i β-bloccanti per l’insufficienza cardiaca, storia di infarto miocardico o dissezione aortica o farmaci che bloccano il sistema renina. . -angiotensina-aldosterone per la proteinuria.
L’approccio farmacologico iniziale all’RH consiste in 3 farmaci, ciascuno con meccanismo d’azione diverso, nelle dosi massime tollerate, come segue:
• Un ACEI o un ARB (gli ARB possono essere meglio tollerati degli ACEI, poiché non presentano lo stesso rischio di angioedema o tosse. Per l’inizio del trattamento, alcuni esperti li preferiscono agli ACEI).
• Un calcio-antagonista di tipo diidropiridinico a lunga durata d’azione.
• Un diuretico.
Nei pazienti con velocità di filtrazione glomerulare preservata, il diuretico di prima linea preferito è il clortalidone o l’indapamide a causa della loro emivita più lunga e dell’effetto antipertensivo più potente rispetto all’idroclorotiazide. I diuretici dell’ansa sono preferiti nei pazienti con una velocità di filtrazione glomerulare stimata <30 ml/min/1,73 m2. La torsemide può essere utilizzata 1 volta/die, ma i diuretici dell’ansa ad azione più breve, come furosemide o bumetanide, devono essere somministrati almeno due volte/die. Un recente studio randomizzato e controllato ha dimostrato che il clortalidone era efficace nei soggetti con una velocità di filtrazione glomerulare stimata compresa tra 15 e 30 ml/min/1,73 m2, rappresentando quindi un altro agente disponibile per questa popolazione.
Se la pressione arteriosa non è ancora controllata con la terapia massima tollerata con questi 3 agenti, un antagonista del recettore dei mineralcorticoidi (spironolattone o eplerenone) dovrebbe essere l’agente di quarta linea.
Lo studio PATHWAY-2 ha dimostrato che lo spironolattone era superiore nel ridurre la pressione sanguigna rispetto al bisoprololo (un β-bloccante), alla doxazosina (un 
bloccante) o al placebo come terapia aggiuntiva nei pazienti con HR trattati con 3 farmaci antipertensivi. Gli effetti collaterali dello spironolattone includono iperkaliemia e ginecomastia.
Il farmaco deve essere usato con cautela nella malattia renale cronica. Se la ginecomastia diventa intollerabile, lo spironolattone può essere sostituito dall’eplerenone, un antagonista selettivo dei recettori dell’aldosterone che ha un’interazione minima con i recettori steroidei degli ormoni sessuali. Tuttavia, lo spironolattone è preferito perché è stato ampiamente studiato, è meno costoso e richiede l’assunzione solo una volta al giorno a causa di un’emivita più lunga rispetto all’eplerenone.
L’aggiunta di altri agenti dovrebbe essere basata su fattori individuali. Come agenti di quinta linea possono essere preferiti i β-bloccanti vasodilatatori (labetalolo, carvedilolo, nebivololo, bisoprololo). Altre opzioni includono la clonidina, un agonista α-2 ad azione centrale. La clonidina può essere somministrata come cerotto transdermico per migliorare l’aderenza, ridurre al minimo la somministrazione orale frequente e ridurre il rischio di rimbalzo dell’HA. Secondo le linee guida AHA, se la pressione arteriosa target non è stata ancora raggiunta, può essere prescritta l’idralazina, con una dose iniziale di 25 mg, 3 volte al giorno.
In presenza di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta verrà aggiunto un nitrato. Infine, se l’idralazina non è tollerata, si può utilizzare il minoxidil. L’idralazina e il minoxidil sono associati a ritenzione di liquidi e tachicardia riflessa. Studi recenti hanno dimostrato che gli inibitori dell’aldosterone sintasi e i doppi antagonisti dell’endotelina possono essere efficaci per l’HR. Sebbene la FDA statunitense non abbia approvato nessuno di questi due farmaci per questa indicazione, questi agenti potrebbero rappresentare un trattamento aggiuntivo facoltativo dopo ulteriori studi.
