| Einführung |
Herzklappenerkrankungen sind weltweit eine der Hauptursachen für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität.
Zu den vielen jüngsten Fortschritten gehören ( a ) eine größere Anerkennung der Auswirkungen von Vorhofflimmern (AF) auf die Entwicklung und Beurteilung von Herzklappenerkrankungen, ( b ) neue Strategien zur globalen Prävention rheumatischer Herzerkrankungen (RC), ( c ) Verbesserungen Verständnis und Behandlung der sekundären Mitralinsuffizienz (SMI), ( d ) eine aktualisierte Klassifikation der bikuspiden Aortenklappenerkrankung (BAV) und ( e ) Anerkennung des erhöhten kardiovaskulären Risikos im Zusammenhang mit einer mittelschweren Aortenstenose (AS).
Darüber hinaus werden angesichts einer alternden Bevölkerung und der aufkommenden Epidemie sowohl degenerativer als auch funktioneller Herzklappenerkrankungen mehr Transkathetertherapien verfügbar und werden im Rahmen strenger klinischer Studien aktiv untersucht. Diese Übersicht bietet ein Update zu diesen Themen mit Schwerpunkt auf aktuellen Erkenntnissen und zukünftigen Richtungen.
| Globale Veränderungen in der Epidemiologie von Herzklappenerkrankungen |
Vorhofflimmern
Ein Herz, in dem Vorhofflimmern auftritt, ist phänotypisch durch größere Vorhöfe, einen erhöhten pulmonalen Gefäßwiderstand, eine Rechtsherzinsuffizienz, einen verringerten Vorwärtsfluss, eine verringerte Herzleistungsreserve und eine erhöhte Herzbeuteleindämmung gekennzeichnet, die alle zu unerwünschten Ergebnissen beitragen.
Vorhofflimmern weist häufige kardiovaskuläre Risikofaktoren auf, die mit degenerativen Herzklappenerkrankungen in Zusammenhang stehen, darunter unter anderem fortgeschrittenes Alter, Bluthochdruck, Diabetes und Hyperlipidämie. Daher ist die Prävalenz von Vorhofflimmern bei rheumatischen oder nicht-rheumatischen Herzklappenerkrankungen sehr hoch, insbesondere bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Herzklappenerkrankung.
Zu den Komplikationen des gleichzeitig bestehenden Vorhofflimmerns bei Patienten mit Herzklappenerkrankungen gehören ein erhöhtes Risiko für Schlaganfälle und systemische Embolisationen sowie ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf- und Gesamtmortalität.
Rheumatische Herzkrankheit: Vorbeugung und Behandlung
CR ist eine Folge von rheumatischem Fieber (RF), das durch eine Halsentzündung der Gruppe A verursacht wird. Zu den Risikofaktoren für Streptokokkeninfektionen der Gruppe A mit hoher Inzidenz gehören Armut und eingeschränkter Zugang zur Gesundheitsversorgung. Verbesserungen des sozioökonomischen Status und des Zugangs zu angemessener Gesundheitsversorgung, die das Übertragungs- und Infektionsrisiko durch Streptokokken der Gruppe A verringern, sowie die frühzeitige und rechtzeitige Erkennung und Behandlung solcher Infektionen verringern die Inzidenz von RF erheblich und sind der Eckpfeiler der Primärversorgung .
Sekundärprävention, die darauf abzielt, das Wiederauftreten von RF und das Fortschreiten einer etablierten CR zu verhindern, wird durch die intramuskuläre Verabreichung von Benzathin-Penicillin G alle 3 oder 4 Wochen erreicht. Der Zugang zu diesem Medikament war jedoch in Endemiegebieten sehr schwierig, teilweise aufgrund der geringeren Versorgung mit das Medikament. Bei symptomatischer schwerer CR sind eine Mitralballon-Valvoplastik und Klappenreparatur/-ersatz notwendig, aber auch dort, wo RF und CR endemisch sind, sind die Ressourcen für diese Eingriffe knapp.
Rheumatische Mitralstenose ist die häufigste zugrunde liegende Herzklappenerkrankung bei Patienten in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen, die an Vorhofflimmern leiden.
Die Weltgesundheitsorganisation, die World Heart Federation und die American Heart Association sowie andere internationale und globale Organisationen engagieren sich erneut intensiv für die Prävention und Kontrolle von RF und CR angesichts der Persistenz dieser Krankheiten. in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen.
| Sekundäre Mitralinsuffizienz: Pathophysiologie und Management |
Traditionell wird MSI als Erkrankung des linken Ventrikels (LV) angesehen, wobei regionale Wandbewegungsanomalien bei Patienten mit normalen oder nahezu normalen Mitralklappensegeln zu einer Blockierung der Segelbewegung und einer unvollständigen Koaptation führen. ( Abbildung 1 ). Aufgrund der Heterogenität des IMS ist die Situation jedoch komplexer.
Abbildung 1 . Die Pathophysiologie und die Mechanismen der sekundären Mitralinsuffizienz umfassen eine Dilatation des linken Ventrikels, die zu einer Verschiebung des Papillarmuskels, einer Anbindung der Chordae und einem eingeschränkten Verschluss der Segel sowie einer Vergrößerung des linken Vorhofs und des Mitralanulus führt. Abkürzungen: Ao, Aorta; LA, linkes Atrium; VI, linker Ventrikel; MRT: Mitralklappeninsuffizienz.
Am einen Ende des Spektrums steht MSI mit LV-Dilatation, die zu einer globalen Störung der Funktion des Mitralklappenapparats und insbesondere zu einer ringförmigen Dilatation führt. In dieser Situation ist die Mitralinsuffizienz im Wesentlichen ein Nebeneffekt und das primäre Ziel der Behandlung besteht darin, die LV-Dysfunktion zu beheben und ihre Größe zu reduzieren. Umgekehrt können pathologische Prozesse, die das ventrikuläre Myokard betreffen, überproportional Segmente betreffen, die den Mitralklappenapparat unterstützen, indem sie zu einer Immobilisierung der Klappensegel und anschließender Verdickung und Funktionsstörung führen.
Aus therapeutischer Sicht gibt es mehrere Probleme, die angegangen werden müssen. Da eine LV-Dysfunktion (sowohl global als auch regional) ein integraler Bestandteil von MSI ist, sollte sie mit leitliniengerechten pharmakologischen Ansätzen und möglicherweise einer kardialen Resynchronisationstherapie bei genau ausgewählten Patienten behandelt werden.
Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit hatte die alleinige Revaskularisierung einen uneinheitlichen Einfluss auf die Schwere der MI. Das Problem bei Patienten mit IMS, die sich einer Koronararterien-Bypass-Transplantation (CABG) unterziehen, ist nuancierter; Es ist nicht vollständig geklärt, ob CABG allein oder CABG mit Mitralklappenreparatur oder -ersatz durchgeführt werden sollte, insbesondere bei Patienten ohne Symptome einer Herzinsuffizienz.
Für Patienten, die sich einer CABG unterziehen und bei denen ein MSI vorhanden ist, aber nicht als Ursache der Symptome angesehen wird, sind die Optionen CABG allein, CABG plus Mitralklappenreparatur oder vorzugsweise Ersatz oder CABG allein, gefolgt von einer genauen Beobachtung mit der Option eines perkutanen Eingriffs.
Bei Patienten mit symptomatischer MSI ist es wichtig zu berücksichtigen, ob die Symptome sekundär zu einer Stauung (d. h. Dyspnoe) oder vielleicht sekundär zu einem niedrigen Herzzeitvolumen (Müdigkeit) als Folge der Schwere der LV-Dysfunktion, des Umbaus und der Narbenbildung sind. und ob der Grad des MI proportional oder unverhältnismäßig zum Grad von ist
LV-Dilatation ( Abbildung 2 ). Sicher ist, dass sich die perkutane und chirurgische Behandlung von MSI weiterentwickelt und derzeit im Mittelpunkt eines schnell wachsenden technologischen Arsenals steht.
Figur 2 . (a) Perkutane Mitralklappenimplantationsgeräte und ihre jeweiligen Verankerungsmechanismen. (b) Transkatheter-Kante-zu-Kante-Reparatur der Mitralklappe bei primärer (i) und sekundärer (ii) Mitralinsuffizienz.
Der ätiologische Zusammenhang zwischen Vorhofflimmern/Flattern und Mitralinsuffizienz ist unbestritten. Was wir jedoch nicht wissen, ist, wie viel Prozent der Patienten mit Vorhofflimmern/Flattern und ohne vorbestehende Herzklappenerkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose signifikante Klappenanomalien entwickeln werden. Dieses Problem ist Gegenstand laufender Studien, die dazu beitragen sollen, das Ausmaß des Problems zu klären.
| Interventionelle Ansätze bei Mitralklappenerkrankungen |
Die Mitralinsuffizienz wird in primäre und sekundäre Ätiologien unterteilt, die für die Entscheidung über die optimale Behandlung von großer Bedeutung sind.
Zur primären Mitralklappenerkrankung gehören degenerative Ursachen wie fibroelastischer Mangel und Mitralklappenprolaps, die häufiger in Ländern mit hohem Einkommen auftreten, während rheumatische Mitralklappenerkrankungen in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen häufiger vorkommen. Endokarditis und kalkhaltige Mitralklappenerkrankungen sind weitere wichtige Ursachen einer primären Mitralklappenerkrankung.
Die chirurgische Mitralklappenreparatur ist der Eingriff der Wahl für Patienten mit schwerer primärer MI und ausreichender Mitralklappenanatomie. Vielen Patienten fehlt jedoch die für eine Reparatur geeignete Anatomie oder sie haben aufgrund ihres Alters, von Komorbiditäten oder technischen Beeinträchtigungen ein erhöhtes Sterberisiko bei Herzoperationen. Für diese Patienten werden immer mehr Transkathetertherapien eingesetzt, um ein breites Spektrum von Mitralklappenerkrankungen zu behandeln.
Die Transkatheter-Mitralklappenimplantation ist eine neuartige, minimalinvasive Behandlungsstrategie für Patienten mit schwerer Mitralklappenerkrankung und hohem Operationsrisiko sowie für Patienten mit kalkhaltiger Mitralklappenstenose aufgrund einer Verkalkung des Mitralrings. Die transseptale Implantation von Transkatheter-Ballon-expandierbaren Klappen für Patienten mit degenerierten Mitral-Bioprothesen hat sich nach anfänglicher Verfeinerung des Verfahrens zu einem sicheren und wirksamen Verfahren entwickelt, das von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zugelassen wurde.
| Aortenstenose: hämodynamische Untergruppen und neue therapeutische Indikationen |
Transkatheter-Aortenklappenimplantation
Seit dem ersten menschlichen Eingriff vor 20 Jahren hat die Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) durch interdisziplinäre Zusammenarbeit und randomisierte klinische Studien eine umfangreiche und gründliche Entwicklung durchlaufen und ist zu einer gängigen und hochwirksamen Therapie geworden. Erste Studien zu TAVI bei Patienten mit hohem oder unerschwinglichem Risiko für eine Operation bestätigten die Machbarkeit des Verfahrens, identifizierten jedoch Bereiche mit Verbesserungspotenzial, darunter paravalvuläre Leckage (PVL) und das Risiko vaskulärer Komplikationen.
Dank Verbesserungen in der Gerätetechnologie, der Verfahrenstechnik, der CT-basierten Planung und der Patientenauswahl sind diese Komplikationen bei TAVI heute selten. TAVI ist heute eine Erstlinientherapie für AS-Patienten mit mittlerem oder höherem Risiko für einen chirurgischen Aortenklappenersatz
TAVI wird derzeit in den aktuellen Leitlinien der American Heart Association und des American College of Cardiology für Herzklappenerkrankungen als Indikation der Klasse I für Patienten mit AS empfohlen, bei denen ein geringes Risiko für einen chirurgischen Aortenklappenersatz besteht und die geeignete Kandidaten für eine biologische Prothese mit a sind Lebenserwartung von 20 Jahren. Jahre oder weniger
Mäßige Aortenstenose
Aktuelle Daten aus der heutigen Praxis deuten auf eine ungünstige Prognose bei Patienten mit mittelschwerer AD hin; Einige Daten deuten auf eine ähnlich hohe Mortalität bei mittelschwerer und schwerer Alzheimer-Krankheit hin, wenn sie nicht behandelt wird. Es ist jedoch unklar, ob die erhöhte Mortalität mit Komorbiditäten zusammenhängt.
Eine erhöhte Mortalität wurde mit einer verringerten LVEF (<50 %), diastolischer Dysfunktion, klinischer Herzinsuffizienz, abnormalem globalen LV-Stamm und einem Anstieg des N-terminalen natriuretischen Peptids vom Pro-b-Typ in Verbindung gebracht . Derzeit laufen klinische Studien, in denen TAVI im Vergleich zu einer leitliniengerechten medizinischen Behandlung bei Patienten mit symptomatischer mittelschwerer AS untersucht wird.
Aortenstenose mit niedrigem Gradienten
Die grundlegenden Determinanten des mittleren Gradienten über der Aortenklappe sind die Fläche und der direkte Fluss. Eine kleine Aortenklappenfläche (≤1 cm2), verbunden mit einem geringen Gradienten (<40 mm Hg) und einer Spitzengeschwindigkeit (<4 m/s), definiert eine Aortenstenose mit niedrigem Gradienten (LGAS). LGAS tritt typischerweise als Folge eines geringen Vorwärtsflusses (sofern keine Messfehler vorliegen) oder einer hohen transvalvulären Nachlast (d. h. systemischer Hypertonie) auf. Jeder Zustand, der zu einem geringen Direktfluss führt, kann zu LGAS führen. Die Behandlung der systemischen Hypertonie bei LGAS geht mit einer Verringerung des LV-Fülldrucks und einer Erhöhung des Vorwärtsflusses einher und wird als wichtiger Behandlungsschritt empfohlen.
Bikuspide Aortenklappe
Die BAV-Krankheit ist die häufigste angeborene Herzerkrankung und betrifft 1–2 % der Gesamtbevölkerung. Genetische Determinanten der BAV-Erkrankung tragen auch zur Aortopathie bei, die bei 50 % der Patienten mit BAV-Erkrankung auftritt und durch eine verminderte strukturelle Integrität und Elastizität der Aortenwand gekennzeichnet ist.
Eine abnormale Strömungsdynamik durch ein BAV, insbesondere wenn sie mit einer fortschreitenden Stenose oder Regurgitation einhergeht, trägt ebenfalls zur Aortendilatation bei. Die häufigsten Phänotypen sind die Verschmelzung des rechten und linken Koronarhöckers, gefolgt von der Verschmelzung des rechten und des Nicht-Koronarhöckers.
| Trikuspidalklappeninsuffizienz |
Zeitpunkt des Eingriffs
Aktuelle Richtlinien empfehlen einen Trikuspidalklappeneingriff bei primärer Trikuspidalinsuffizienz (TR), wenn Symptome vorliegen oder zumindest eine progressive Dilatation des rechten Ventrikels (RV) oder eine systolische Dysfunktion vorliegt oder wenn eine signifikante TR oder ringförmige Dilatation vorliegt. Trikuspidal, wenn er sich einer Operation am offenen Herzen wegen einer linksseitigen Herzerkrankung unterzieht.
TR bleibt weitgehend unterbehandelt, und der jüngste leichte Aufwärtstrend bei der Trikuspidalklappenchirurgie bei TR, insbesondere bei der Reparatur, wurde auch mit einem höheren Patientenalter und Komorbiditäten zum Zeitpunkt der Operation in Verbindung gebracht. Genauere quantitative Messungen der RV-Größe und der systolischen Funktion (z. B. 3D-Echokardiographie oder Herz-MRT) und die Identifizierung früherer Auslöser für eine Trikuspidalklappenoperation werden aktiv untersucht, um die Ergebnisse zu verbessern.
Transkatheter-Trikuspidal-Interventionsansätze
Nur 10 % der Patienten mit schwerer symptomatischer TR unterziehen sich einer chirurgischen Behandlung, während die Mehrheit nur mit einer Diuretikabehandlung behandelt wird. Angesichts der negativen Auswirkungen einer schweren TR auf die Lebensqualität und das Überleben sowie des extremen Ausmaßes der TR, das bei einem großen Teil der Patienten beobachtet wird, besteht ein großer Bedarf an minimalinvasiven Transkathetertherapien.
Zahlreiche Transkatheter-Therapien werden untersucht, einschließlich der Kante-zu-Kante-Reparatur von Segelsegeln mit Geräten, die eine günstige Sicherheit und Wirksamkeit bei der Reduzierung des Schweregrads der TR um zwei oder mehr Grade bei den meisten Patienten gezeigt haben. Wichtige Fragen, die in zukünftigen Studien behandelt werden müssen, sind der optimale Zeitpunkt des Eingriffs, die ideale Kombination verschiedener Geräte mit spezifischer Anatomie sowie der langfristige Nutzen und die Haltbarkeit dieser Behandlungen.
| Paravalvuläres Leck: Umfang des Problems und interventionelle Behandlung |
Paravalvuläre Leckage (PVL) ist eine Erkrankung, die die künstlichen Klappen beeinträchtigt und durch Blutrückfluss um die Prothese herum gekennzeichnet ist.
Bei chirurgischen Klappenprothesen kann PVL auf Gewebebröckeligkeit bei Erkrankungen wie Endokarditis und Steroidgebrauch oder auf ringförmige Verkalkung zurückzuführen sein. PVL betrifft 2 bis 10 % der Aortenklappenprothesen und 7 bis 17 % der Mitralklappenprothesen. Bei TAVI sind die PVL-Raten in den letzten 10 Jahren aufgrund von Verbesserungen in der Gerätetechnologie und CT-basierten Größenbestimmungstechniken dramatisch gesunken.
Ein mittelschwerer oder schwerer PVL kann zu Symptomen einer Herzinsuffizienz führen, während jeder Grad eines PVL zu einer hämolytischen Anämie aufgrund einer mechanischen Schädigung der roten Blutkörperchen durch Scherkräfte führen kann. Die AHA/ACC-Leitlinien für Herzklappenerkrankungen empfehlen den perkutanen PVL-Verschluss für Patienten mit entsprechenden Symptomen, einer angemessenen Anatomie und einem hohen Risiko für eine Herzoperation.
| Zukünftige Richtungen |
Trotz außergewöhnlicher Fortschritte in der Behandlung von Herzklappenerkrankungen gibt es nach wie vor zahlreiche Fragen und Behandlungslücken.
Laufende klinische Studien werden wichtige Erkenntnisse liefern, um Fragen zu klären über (a) frühere Interventionen bei mittelschwerer AS und asymptomatischer schwerer AS, (b) Transkatheter-Mitralklappenimplantation bei Patienten mit Mitralinsuffizienz sowie bei Patienten mit Kalkerkrankungen der Mitralklappe, (c) Antikoagulationsstrategien bei Herzklappenerkrankungen und (d) Transkatheterintervention bei Patienten mit schwerer TR.
Es sind noch frühe Versuche mit neuen Transkatheter-Klappenreparatur- und Ersatzgeräten erforderlich, um Sicherheit und Wirksamkeit zu testen, um die wachsende Zahl von Patienten mit schwerer Herzklappenerkrankung zu bedienen. Zukünftige Studien sind außerdem erforderlich, um die Pathophysiologie der Kalkklappenerkrankung besser zu verstehen und die Machbarkeit von Tissue Engineering bei der Entwicklung neuer Herzklappenprothesen sowie die Rolle künstlicher Intelligenz bei der Erkennung und dem Zeitpunkt der Behandlung von Klappenerkrankungen zu untersuchen. .
