Hintergrund
Die Auswirkungen einer pharmakologischen Blutdrucksenkung im normalen oder hochnormalen Blutdruckbereich bei Menschen mit oder ohne vorbestehende Herz-Kreislauf-Erkrankung bleiben ungewiss. Daten einzelner Teilnehmer der randomisierten Studien wurden analysiert, um die Auswirkungen einer blutdrucksenkenden Behandlung auf das Risiko schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse basierend auf den systolischen Ausgangsblutdruckwerten zu untersuchen.
Methoden
Wir haben eine Metaanalyse der Daten auf individueller Teilnehmerebene aus 48 randomisierten Studien zu pharmakologischen blutdrucksenkenden Medikamenten im Vergleich zu Placebo oder anderen Klassen von blutdrucksenkenden Medikamenten oder zwischen mehr und weniger intensiven Behandlungsschemata durchgeführt, an denen mindestens 1000 Personen teilnahmen . Jahre der Nachbeobachtung in jeder Gruppe.
Wir haben Studien ausgeschlossen, die ausschließlich mit Teilnehmern mit Herzinsuffizienz oder kurzfristigen Interventionen bei Teilnehmern mit akutem Myokardinfarkt oder anderen akuten Situationen durchgeführt wurden. Daten aus 51 Studien, die zwischen 1972 und 2013 veröffentlicht wurden, wurden von der Blood Pressure Lowering Treatment Trials Collaboration (University of Oxford, Oxford, Vereinigtes Königreich) erhoben.
Die Daten wurden gebündelt, um die stratifizierten Wirkungen einer blutdrucksenkenden Behandlung bei Teilnehmern mit und ohne vorherrschende Herz-Kreislauf-Erkrankung (d. h. jeder Bericht über Schlaganfall, Myokardinfarkt oder ischämische Herzkrankheit vor der Randomisierung) insgesamt und in sieben Kategorien des systolischen Blutdrucks zu untersuchen ( im Bereich von <120 bis ≥170 mm Hg).
Der primäre Endpunkt war ein schweres kardiovaskuläres Ereignis (definiert als eine Kombination aus tödlichem und nicht tödlichem Schlaganfall, tödlichem oder nicht tödlichem Myokardinfarkt oder ischämischer Herzkrankheit oder Herzversagen, das zum Tod führte oder eine Krankenhauseinweisung erforderte), analysiert nach der Absicht, die Behandlung durchzuführen .
Ergebnisse
Für diese Analyse standen Daten von 344.716 Teilnehmern aus 48 randomisierten klinischen Studien zur Verfügung. Der mittlere systolische/diastolische Blutdruck vor der Randomisierung betrug 146/84 mm Hg bei Teilnehmern mit kardiovaskulärer Vorerkrankung (n = 157.728) und 157/89 mm Hg bei Teilnehmern ohne kardiovaskulärer Vorerkrankung (n = 186.988).
Zu Studienbeginn gab es eine erhebliche Streuung des Blutdrucks der Teilnehmer: 31.239 (19,8 %) der Teilnehmer mit einer früheren Herz-Kreislauf-Erkrankung und 14.928 (80 %) der Personen ohne vorherige Herz-Kreislauf-Erkrankung hatten einen systolischen Blutdruck von weniger als 130 mm Hg.
Die relativen Wirkungen einer blutdrucksenkenden Behandlung waren proportional zur Intensität der systolischen Blutdrucksenkung.
Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 4,15 Jahren (Q1 – Q3 2,97–4,96) hatten 42.324 Teilnehmer (12,3 %) mindestens ein schweres kardiovaskuläres Ereignis.
Bei Teilnehmern ohne vorherige kardiovaskuläre Erkrankung zu Beginn der Studie betrug die Inzidenzrate der Entwicklung eines schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignisses pro 1000 Personenjahre 31,9 (95 %-KI 31,3–32,5) in der Vergleichsgruppe und 25,9 (25,4). -26,4) in der Interventionsgruppe.
Bei Teilnehmern mit früheren Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu Studienbeginn betrugen die entsprechenden Raten 39,7 (95 %-KI: 39,0–40,5) und 36,0 (95 %-KI: 35,3–36,7). ), in der Vergleichs- bzw. Interventionsgruppe.
Häufigkeit schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse pro Senkung des systolischen Blutdrucks um 5 mm Hg , stratifiziert nach Behandlungszuordnung und Status kardiovaskulärer Erkrankungen zu Studienbeginn. Schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse wurden definiert als eine Kombination aus tödlichem oder nicht tödlichem Schlaganfall, tödlichem oder nicht tödlichem Myokardinfarkt oder ischämischer Herzkrankheit oder Herzversagen, die zum Tod führte oder eine Krankenhauseinweisung erforderte. HR = Risikoindex.
Die Hazard Ratios (HR), die mit einer Senkung des systolischen Blutdrucks um 5 mm Hg bei einem schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignis verbunden sind, betrugen 0,91, 95 % KI 0,89–0,94 für Teilnehmer ohne vorherige Herz-Kreislauf-Erkrankung und 0,89, 0 · 86-0 · 92, für Personen mit früheren Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
In stratifizierten Analysen gab es keine verlässlichen Hinweise auf eine Heterogenität der Behandlungseffekte bei schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen nach Ausgangsstatus kardiovaskulärer Erkrankungen oder Kategorien des systolischen Blutdrucks.
Deutung In dieser groß angelegten Analyse randomisierter Studien reduzierte eine Senkung des systolischen Blutdrucks um 5 mm Hg das Risiko schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse um etwa 10 % , unabhängig von früheren Diagnosen einer Herz-Kreislauf-Erkrankung und selbst bei normalen oder erhöhten Werten. - normaler Blutdruck. Diese Ergebnisse legen nahe, dass eine festgelegte pharmakologische Blutdrucksenkung gleichermaßen wirksam für die Primär- und Sekundärprävention schwerer Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist, selbst bei Blutdruckwerten, die derzeit nicht für eine Behandlung in Betracht gezogen werden. Ärzte, die ihren Patienten die Indikation für eine blutdrucksenkende Behandlung mitteilen, sollten deren Bedeutung für die Reduzierung des kardiovaskulären Risikos betonen und sich nicht auf die Blutdrucksenkung selbst konzentrieren. |
Forschung im Kontext
Mehrwert dieser Studie
In diesem Verbundprojekt haben wir Daten auf individueller Teilnehmerebene (IPD) aus geeigneten groß angelegten Studien zur blutdrucksenkenden Behandlung gesammelt. Mit dem Zugang zu ENI von etwa 350.000 Patienten, die in 48 Studien randomisiert einer Behandlung unterzogen wurden, ist diese Analyse die größte und detaillierteste Untersuchung der stratifizierten Wirkungen der pharmakologischen Blutdrucksenkung.
Die Teilnehmer wurden zunächst in zwei Gruppen eingeteilt: diejenigen mit einer vorherigen Diagnose einer Herz-Kreislauf-Erkrankung und diejenigen ohne. Jede Gruppe wurde dann basierend auf dem systolischen Blutdruck bei Studienbeginn (<120, 120–129, 130–139, 140–149, 150–159, 160–169 und ≥ 170 mm Hg) in sieben Untergruppen eingeteilt.
Über eine durchschnittliche Nachbeobachtungszeit von 4 Jahren reduzierte eine Senkung des systolischen Blutdrucks um 5 mm Hg das relative Risiko schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse um 10 %.
Das Risiko für Schlaganfall, Herzinsuffizienz, ischämische Herzkrankheit und Tod durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen wurde um 13 %, 13 %, 8 % bzw. 5 % reduziert.
Die relativen Risikominderungen waren proportional zur Intensität des Blutdruckabfalls. Weder das Vorliegen einer Herz-Kreislauf-Erkrankung noch der Blutdruck zu Beginn der Studie veränderten den Behandlungseffekt.
Implikationen aller verfügbaren Beweise
Diese Studie fordert eine Änderung der klinischen Praxis , die die blutdrucksenkende Behandlung überwiegend auf Menschen mit überdurchschnittlich hohen Blutdruckwerten beschränkt.
Basierend auf dieser Studie sollte die Entscheidung zur Verschreibung von Blutdruckmedikamenten nicht einfach auf einer vorherigen Diagnose einer Herz-Kreislauf-Erkrankung oder dem aktuellen Blutdruck einer Person basieren. Vielmehr sollten Blutdruckmedikamente als wirksames Instrument zur Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen angesehen werden, wenn das Herz-Kreislauf-Risiko einer Person hoch ist.
Diese Studie unterstützt keine Empfehlungen, die einen Mindestblutdruckschwellenwert für den Beginn oder die Intensivierung der Behandlung oder einen Mindestwert für die Blutdrucksenkung festlegen.
Diskussion
In dieser größten Quelle randomisierter Beweise für die Auswirkungen einer Blutdrucksenkung auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Todesfälle stellen wir fest, dass die proportionalen Auswirkungen einer Blutdrucksenkung auf die kardiovaskulären Ergebnisse bei Menschen mit und ohne Herz-Kreislauf-Erkrankung ähnlich sind. vorherige und in allen Kategorien des anfänglichen systolischen Drucks bis zu weniger als 120 mm Hg.
| Im Durchschnitt verringerte eine Senkung des systolischen Blutdrucks um 5 mm Hg das Risiko eines schweren kardiovaskulären Ereignisses um etwa 10 %; Die entsprechende proportionale Verringerung des Risikos für Schlaganfall, Herzinsuffizienz, ischämische Herzkrankheit und kardiovaskulären Tod betrug 13 %, 13 %, 8 % bzw. 5 %. |
Epidemiologische Referenzstudien haben überzeugende Beweise für einen logarithmisch linearen Zusammenhang zwischen Blutdruck und Herz-Kreislauf-Erkrankungsrisiko über den gesamten physiologischen Blutdruckbereich geliefert, ohne einen Schwellenwert, unterhalb dessen sich die Zusammenhänge nachweislich wesentlich unterscheiden.
Unsere Studie schließt die Evidenzlücken und liefert überzeugende Beweise aus randomisierten Studien für die positiven Auswirkungen einer blutdrucksenkenden Behandlung über das gesamte Spektrum des systolischen Blutdrucks bei Menschen mit oder ohne bekannte Diagnose einer Herz-Kreislauf-Erkrankung.
Unsere Ergebnisse stützen nicht die Bedenken hinsichtlich eines J-förmigen Zusammenhangs zwischen Blutdruck und kardiovaskulären Ergebnissen in Beobachtungsstudien und schließen Vermutungen aus, dass eine blutdrucksenkende Behandlung nur dann wirksam ist, wenn der Blutdruck über einem bestimmten Schwellenwert liegt.
Diese Erkenntnisse haben wichtige Implikationen für die klinische Praxis. Derzeit hängt der Ansatz zur Verschreibung von blutdrucksenkenden Mitteln von der Vorgeschichte einer Herz-Kreislauf-Erkrankung und dem Blutdruckwert einer Person ab. Obwohl sich die Leitlinien hinsichtlich des Ausmaßes der Betonung dieser beiden Risikofaktoren unterscheiden, modifizieren sie die darauf basierenden Empfehlungen ausnahmslos. Neuseeland hat beispielsweise den Ansatz zur Behandlung von Bluthochdruck weitgehend aufgegeben und empfiehlt als ersten Schritt zur klinischen Entscheidungsfindung ein Screening auf das allgemeine kardiovaskuläre Risiko bei Erwachsenen.
In der zweiten Stufe müssen Personen mit hohem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen jedoch auch einen hohen Blutdruck haben, um für eine blutdrucksenkende Behandlung in Frage zu kommen. Die meisten anderen Leitlinien stützen sich sogar noch stärker auf den Blutdruck, oft mit expliziten Kriterien für die Diagnose von Bluthochdruck im ersten Stadium und dann der Erwägung einer Behandlung im zweiten Stadium bei einer Untergruppe von hypertensiven Teilnehmern.
In England beispielsweise wird eine blutdrucksenkende Behandlung zur Primärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen nicht als relevant angesehen, wenn der systolische Ausgangsblutdruck unter 140 mm Hg liegt. Die meisten Leitlinien definieren auch einen Mindestwert für die Blutdrucksenkung, wobei davon ausgegangen wird, dass eine Senkung des Blutdrucks unter einen gemeinsamen Schwellenwert unwirksam wäre oder eine ungewisse oder sogar schädliche Wirkung hätte.
Unsere Studie erfordert eine Überarbeitung dieser Richtlinien.
Die Feststellung, dass eine feste, mäßige Blutdrucksenkung voraussichtlich zu einer ähnlichen relativen Verringerung des Risikos kardiovaskulärer Ereignisse führen wird, unabhängig vom aktuellen Blutdruck oder dem Vorliegen einer ischämischen Herzkrankheit oder eines Schlaganfalls, erfordert die Überlegung einer Behandlung zur Blutsenkung Druck für jede Person, die ein ausreichend hohes absolutes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen hat.
| Da blutdrucksenkende Medikamente nicht nur als Senkung des Blutdrucks, sondern als Mittel zur Reduzierung des kardiovaskulären Risikos betrachtet werden, sind Ärzte nicht länger verpflichtet, Entscheidungen nach einer willkürlichen und verwirrenden Klassifizierung von Bluthochdruck zu treffen. |
Auch der Bedarf und die Belastung für eine genaue Blutdruckmessung werden reduziert. Dies wird nicht nur die Entscheidungsfindung, Verwaltung und Kommunikation von Behandlungsstrategien mit den Teilnehmern vereinfachen, sondern, wie in früheren Modellstudien gezeigt, auch zu einer effizienteren Versorgung im Vergleich zu alternativen Strategien führen, die mehr als nur auf die absoluten Blutwerte angewiesen sind Druck.
Die Tatsache, dass die stratifizierten Effekte bei allen untersuchten Phänotypen ähnlich waren, bedeutet jedoch nicht zwangsläufig, dass alle Patienten eine Behandlung wert sind oder dass es keine bestimmte Untergruppe gibt, bei der die proportionalen Risikominderungen größer oder geringer sind. Auch wenn keine heterogenen Behandlungseffekte vorliegen, die vom Ausgangsblutdruck und dem Status einer Herz-Kreislauf-Erkrankung abhängen, müssen bei klinischen Entscheidungen zur Behandlung von erhöhtem Blutdruck Faktoren wie das Gesamtrisiko einer Person für zukünftige Herz-Kreislauf-Ereignisse, das potenzielle Risiko unerwünschter Wirkungen usw. berücksichtigt werden. die Behandlungskosten und Patientenpräferenzen.
In diesem Zusammenhang betont unsere Studie die Bedeutung der Verwendung multivariater Risikovorhersagetools , die nachweislich auch weniger empfindlich auf zufällige Fehler einzelner Risikofaktoren reagieren.
Unsere Ergebnisse bedeuten auch nicht, dass es angemessen ist, die Blutdrucksenkung einfach auf einen gemeinsamen Schwellenwert für alle Personen zu zielen. Die Bestimmung der optimalen Blutdruckhöhe erfordert idealerweise einen Vergleich verschiedener Intensitäten der Blutdrucksenkung bei unterschiedlichen Referenzblutdrücken.
Unser Studiendesign kann diese Frage nicht direkt beantworten. Vielmehr zeigen wir, dass das gleiche festgelegte Niveau der Blutdrucksenkung voraussichtlich zu ähnlichen Niveaus der relativen Risikominderung über einen weiten Bereich der Grundblutdruckwerte führen wird, unabhängig vom Status der Herz-Kreislauf-Erkrankung.
In unserer vorgegebenen Analyse berichten wir über die Auswirkungen einer systolischen Blutdrucksenkung um 5 mm Hg. Wie unsere Meta-Regressionsanalyse zeigt, ist jedoch mit einer stärkeren Senkung des Blutdrucks eine stärkere Verringerung des relativen Risikos zu erwarten, wie dies bei mehreren blutdrucksenkenden Medikamenten der Fall ist.
Daher stellen die Machbarkeit einer geringfügigen Senkung des systolischen Blutdrucks um etwa 15 mm Hg über alle Blutdruckschichten, wie in einer anderen BPLTTC-Studie gezeigt, sowie die Konsistenz der in der vorliegenden Studie gezeigten Effekte die wissenschaftliche Gültigkeit der Definition von a in Frage gemeinsames Blutdruckziel für alle Teilnehmer.
Diese Studie liefert Beweise gegen die weit verbreitete Ansicht, dass der Blutdruck einer Person oder die vorherige Diagnose einer Herz-Kreislauf-Erkrankung per se Schlüsselfaktoren für die Auswahl oder Abwahl von Teilnehmern für eine blutdrucksenkende Behandlung sind.
Diese Ergebnisse erfordern eine Überarbeitung der Empfehlungen globaler klinischer Leitlinien und legen nahe, dass blutdrucksenkende Medikamente am besten als Behandlungsoptionen zur Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen angesehen werden, unabhängig vom Blutdruck einer Person und der Vorgeschichte von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. .
Für Menschen mit einem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen sollte die medikamentöse Behandlung zur Senkung des Blutdrucks ein Eckpfeiler der Risikoprävention werden, unabhängig von der Herz-Kreislauf-Erkrankung oder dem Blutdruckstatus.
Finanzierung: British Heart Foundation, UK National Institute for Health Research und Oxford Martin School.
