Sfondo
Gli effetti dell’abbassamento farmacologico della pressione arteriosa in intervalli di pressione arteriosa normali o alto-normali in persone con o senza malattia cardiovascolare preesistente rimangono incerti. I dati dei singoli partecipanti agli studi randomizzati sono stati analizzati per studiare gli effetti del trattamento ipotensivo sul rischio di eventi cardiovascolari maggiori in base ai livelli basali di pressione arteriosa sistolica.
Metodi
Abbiamo effettuato una meta-analisi dei dati a livello di singolo partecipante provenienti da 48 studi randomizzati di farmaci farmacologici per abbassare la pressione sanguigna rispetto a placebo o altre classi di farmaci per abbassare la pressione sanguigna, o tra regimi di trattamento più o meno intensivi, che hanno coinvolto almeno 1000 persone. . anni di follow-up in ciascun gruppo.
Abbiamo escluso studi condotti esclusivamente con partecipanti con insufficienza cardiaca o interventi a breve termine in partecipanti con infarto miocardico acuto o altre situazioni acute. I dati di 51 studi pubblicati tra il 1972 e il 2013 sono stati ottenuti dalla Blood Pressure Lowering Treatment Trials Collaboration (Università di Oxford, Oxford, Regno Unito).
I dati sono stati raggruppati per studiare gli effetti stratificati del trattamento ipotensivo nei partecipanti con e senza malattia cardiovascolare prevalente (vale a dire, qualsiasi segnalazione di ictus, infarto miocardico o cardiopatia ischemica prima della randomizzazione), in generale e in sette categorie di pressione arteriosa sistolica ( compreso tra <120 e ≥170 mmHg).
L’ outcome primario era un evento cardiovascolare maggiore (definito come una combinazione di ictus fatale e non fatale, infarto miocardico fatale o non fatale o cardiopatia ischemica, o insufficienza cardiaca con esito mortale o che richiedeva ricovero ospedaliero), analizzato in base all’intenzione di trattare .
Risultati
Per questa analisi erano disponibili i dati di 344.716 partecipanti provenienti da 48 studi clinici randomizzati. La pressione arteriosa sistolica/diastolica media prima della randomizzazione era 146/84 mm Hg nei partecipanti con precedente malattia cardiovascolare (n = 157.728) e 157/89 mm Hg nei partecipanti senza precedente malattia cardiovascolare (n = 186.988).
Si è verificata una sostanziale differenza nella pressione arteriosa dei partecipanti al basale, con 31.239 (19,8%) di partecipanti con precedente malattia cardiovascolare e 14.928 (80%) di individui senza precedente malattia cardiovascolare con una pressione arteriosa sistolica inferiore a 130 mm Hg.
Gli effetti relativi del trattamento ipotensivo erano proporzionali all’intensità della riduzione della pressione arteriosa sistolica.
Dopo un follow-up mediano di 4·15 anni (Q1 – Q3 2·97–4·96), 42.324 partecipanti (12·3%) hanno avuto almeno un evento cardiovascolare maggiore.
Nei partecipanti senza pregressa malattia cardiovascolare all’inizio dello studio, il tasso di incidenza dello sviluppo di un evento cardiovascolare maggiore per 1.000 anni-persona era di 31,9 (IC 95% 31,3-32,5) nel gruppo di confronto e di 25,9 (25,4 -26.4) nel gruppo di intervento.
Nei partecipanti con precedente malattia cardiovascolare al basale, i tassi corrispondenti erano 39,7 (IC 95%: 39,0–40,5) e 36,0 (IC 95%: 35,3–36,7). ), rispettivamente nei gruppi di confronto e di intervento.
Tassi di eventi cardiovascolari maggiori per riduzione di 5 mmHg della pressione arteriosa sistolica, stratificati in base al trattamento assegnato e allo stato della malattia cardiovascolare al basale. Gli eventi cardiovascolari maggiori sono stati definiti come un insieme di ictus fatale o non fatale, infarto miocardico fatale o non fatale o cardiopatia ischemica o insufficienza cardiaca che ha causato la morte o ha richiesto il ricovero ospedaliero. HR = indice di rischio.
I rapporti di rischio (HR) associati a una riduzione della pressione arteriosa sistolica di 5 mmHg per un evento cardiovascolare maggiore erano 0,91, IC 95% 0,89–0,94 per i partecipanti senza precedente malattia cardiovascolare e 0,89, 0 · 86-0 · 92, per quelli con precedenti malattie cardiovascolari.
Nelle analisi stratificate, non vi è stata evidenza affidabile di eterogeneità degli effetti del trattamento sugli eventi cardiovascolari maggiori in base allo stato di malattia cardiovascolare al basale o alle categorie di pressione arteriosa sistolica.
Interpretazione In questa analisi su larga scala di studi randomizzati, una riduzione di 5 mmHg della pressione arteriosa sistolica ha ridotto il rischio di eventi cardiovascolari maggiori di circa il 10% , indipendentemente da precedenti diagnosi di malattia cardiovascolare, e anche a valori normali o elevati. - pressione sanguigna normale. Questi risultati suggeriscono che un grado fisso di abbassamento farmacologico della pressione arteriosa è ugualmente efficace per la prevenzione primaria e secondaria delle principali malattie cardiovascolari, anche a livelli di pressione arteriosa non attualmente considerati per il trattamento. I medici che comunicano ai loro pazienti l’indicazione al trattamento ipotensivo dovrebbero sottolinearne l’importanza nella riduzione del rischio cardiovascolare piuttosto che concentrarsi sulla riduzione della pressione arteriosa stessa. |
Ricerca nel contesto
Valore aggiunto di questo studio
In questo progetto collaborativo, abbiamo raccolto dati individuali a livello di partecipante (IPD) da studi ammissibili su larga scala sul trattamento per abbassare la pressione sanguigna. Con l’accesso all’ENI da circa 350.000 pazienti randomizzati al trattamento in 48 studi, questa analisi è l’indagine più ampia e dettagliata sugli effetti stratificati dell’abbassamento farmacologico della pressione arteriosa.
I partecipanti sono stati prima divisi in due gruppi: quelli con una precedente diagnosi di malattia cardiovascolare e quelli senza. Ciascun gruppo è stato poi diviso in sette sottogruppi in base alla pressione arteriosa sistolica all’ingresso nello studio (<120, 120-129, 130-139, 140-149, 150-159, 160-169 e ≥170 mmHg).
Nel corso di una media di 4 anni di follow-up, una riduzione di 5 mmHg della pressione arteriosa sistolica ha ridotto il rischio relativo di eventi cardiovascolari maggiori del 10%.
I rischi di ictus, insufficienza cardiaca, cardiopatia ischemica e morte per malattie cardiovascolari sono stati ridotti rispettivamente del 13%, 13%, 8% e 5%.
Le riduzioni del rischio relativo erano proporzionali all’intensità della diminuzione della pressione sanguigna. Né la presenza di malattie cardiovascolari né il livello di pressione sanguigna all’inizio dello studio hanno modificato l’effetto del trattamento.
Implicazioni di tutte le prove disponibili
Questo studio richiede un cambiamento nella pratica clinica che limiti prevalentemente il trattamento antipertensivo alle persone con valori di pressione arteriosa superiori alla media.
Sulla base di questo studio, la decisione di prescrivere farmaci per la pressione sanguigna non dovrebbe basarsi semplicemente su una diagnosi precedente di malattia cardiovascolare o sulla pressione sanguigna attuale di un individuo. Piuttosto, i farmaci per la pressione arteriosa dovrebbero essere considerati uno strumento efficace per prevenire le malattie cardiovascolari quando il rischio cardiovascolare di una persona è elevato.
Questo studio non supporta raccomandazioni che specifichino una soglia minima di pressione arteriosa per l’inizio o l’intensificazione del trattamento, o un livello minimo per la riduzione della pressione arteriosa.
Discussione
In questa più ampia fonte di prove randomizzate sugli effetti dell’abbassamento della pressione arteriosa sulle malattie cardiovascolari e sulla morte, abbiamo riscontrato che gli effetti proporzionali dell’abbassamento della pressione arteriosa sugli esiti cardiovascolari sono simili nelle persone con e senza malattie cardiovascolari. precedente e in tutte le categorie di pressione sistolica iniziale fino a meno di 120 mm Hg.
| In media, una riduzione di 5 mmHg della pressione arteriosa sistolica ha ridotto il rischio di un evento cardiovascolare maggiore di circa il 10%; le corrispondenti riduzioni proporzionali del rischio di ictus, insufficienza cardiaca, cardiopatia ischemica e morte cardiovascolare sono state rispettivamente del 13%, 13%, 8% e 5%. |
Studi epidemiologici di riferimento hanno fornito prove convincenti di una relazione log-lineare tra pressione arteriosa e rischio di malattie cardiovascolari nell’intervallo fisiologico della pressione arteriosa, senza una soglia al di sotto della quale le associazioni differissero materialmente.
Il nostro studio colma le lacune delle prove e fornisce prove convincenti provenienti da studi randomizzati sugli effetti benefici del trattamento di abbassamento della pressione arteriosa su tutto lo spettro della pressione arteriosa sistolica in persone con o senza una diagnosi nota di malattia cardiovascolare.
I nostri risultati non supportano le preoccupazioni su un’associazione a forma di J tra pressione sanguigna ed esiti cardiovascolari negli studi osservazionali ed escludono l’ipotesi che il trattamento per abbassare la pressione sanguigna sia efficace solo quando la pressione sanguigna è superiore a una certa soglia.
Questi risultati hanno importanti implicazioni per la pratica clinica. Attualmente, l’approccio alla prescrizione degli antipertensivi dipende dalla storia pregressa di malattie cardiovascolari di un individuo e dal valore della pressione arteriosa. Sebbene le linee guida varino nel grado di enfasi su questi due fattori di rischio, modificano invariabilmente le raccomandazioni basate su di essi. Ad esempio, la Nuova Zelanda ha in gran parte abbandonato l’approccio al trattamento dell’ipertensione e raccomanda lo screening per il rischio cardiovascolare complessivo negli adulti come primo passo verso il processo decisionale clinico.
Tuttavia, nella seconda fase, le persone classificate ad alto rischio di malattie cardiovascolari devono avere anche la pressione alta per poter beneficiare del trattamento antipertensivo. La maggior parte delle altre linee guida fanno un affidamento ancora maggiore sulla pressione arteriosa, spesso con criteri espliciti per la diagnosi di ipertensione nella prima fase e poi prendendo in considerazione il trattamento nella seconda fase in un sottogruppo di partecipanti ipertesi.
Ad esempio, in Inghilterra, il trattamento antipertensivo per la prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari non è considerato rilevante quando la pressione arteriosa sistolica basale è inferiore a 140 mm Hg. La maggior parte delle linee guida definiscono anche un livello minimo per abbassare la pressione sanguigna, partendo dal presupposto che abbassare la pressione sanguigna al di sotto di una soglia comune sarebbe inefficace o avrebbe un effetto incerto o addirittura dannoso.
Il nostro studio richiede una revisione di queste linee guida.
La scoperta che ci si aspetta che un grado fisso e modesto di riduzione della pressione arteriosa porti a riduzioni relative simili nel rischio di eventi cardiovascolari, indipendentemente dalla pressione arteriosa attuale o dalla presenza di cardiopatia ischemica e ictus, richiede la considerazione di un trattamento per abbassare la pressione arteriosa pressione per qualsiasi individuo che abbia un rischio assoluto sufficientemente elevato di malattia cardiovascolare.
| Considerando gli antipertensivi come uno strumento per ridurre il rischio cardiovascolare, piuttosto che semplicemente per abbassare la pressione sanguigna, i medici non sono più tenuti a prendere decisioni secondo una classificazione arbitraria e confusa dell’ipertensione. |
Vengono ridotti anche la necessità e l’onere di una misurazione accurata della pressione arteriosa. Ciò non solo semplificherà il processo decisionale, la gestione e la comunicazione delle strategie di trattamento con i partecipanti, ma, come mostrato in precedenti studi modello, porterà anche a cure più efficienti rispetto a strategie alternative che si basano più dei valori assoluti del sangue pressione.
Tuttavia, il fatto che gli effetti stratificati fossero simili tra i fenotipi studiati non significa necessariamente che tutti i pazienti valgano la pena di essere trattati, o che non esista un sottogruppo particolare per il quale le riduzioni proporzionali del rischio siano maggiori o minori. Anche in assenza di effetti terapeutici eterogenei a seconda della pressione arteriosa basale e dello stato della malattia cardiovascolare, le decisioni cliniche sul trattamento della pressione arteriosa elevata richiederanno la considerazione di fattori quali il rischio complessivo di un individuo per futuri eventi cardiovascolari, il rischio potenziale di effetti avversi, il costo del trattamento e le preferenze del paziente.
In questo contesto, il nostro studio sottolinea l’importanza dell’utilizzo di strumenti di previsione del rischio multivariati che hanno dimostrato di essere meno sensibili agli errori casuali dei singoli fattori di rischio.
I nostri risultati, inoltre, non significano che sia appropriato semplicemente indirizzare la riduzione della pressione arteriosa verso una soglia comune per tutti gli individui. La determinazione dell’entità ottimale della pressione arteriosa richiede idealmente un confronto tra diverse intensità di riduzione della pressione arteriosa a diverse pressioni arteriose di riferimento.
Il disegno del nostro studio non può affrontare direttamente questa domanda. Piuttosto, abbiamo dimostrato che lo stesso livello fisso di riduzione della pressione arteriosa dovrebbe portare a livelli simili di riduzione del rischio relativo su un’ampia gamma di livelli di pressione arteriosa basale, indipendentemente dallo stato della malattia cardiovascolare.
Nella nostra analisi prespecificata, riportiamo gli effetti di una riduzione della pressione arteriosa sistolica di 5 mm Hg. Tuttavia, come mostra la nostra analisi di meta-regressione, sono attese maggiori riduzioni del rischio relativo con maggiori riduzioni della pressione sanguigna, come nel caso di più farmaci ipotensivi.
Pertanto, la fattibilità di modeste riduzioni della pressione arteriosa sistolica di circa 15 mm Hg in tutti gli strati della pressione arteriosa, come mostrato in un altro studio BPLTTC, insieme alla coerenza degli effetti mostrati nel presente studio, mette in discussione la validità scientifica della definizione di un obiettivo comune di pressione arteriosa per tutti i partecipanti.
Questo studio fornisce prove contro l’opinione ampiamente diffusa secondo cui la pressione sanguigna di un individuo o una precedente diagnosi di malattia cardiovascolare sono di per sé fattori chiave nella selezione o deselezione dei partecipanti al trattamento per abbassare la pressione sanguigna.
Questi risultati richiedono una revisione delle raccomandazioni delle linee guida cliniche globali e suggeriscono che i farmaci antipertensivi sono meglio considerati come opzioni terapeutiche per la prevenzione delle malattie cardiovascolari, indipendentemente dal livello di pressione sanguigna di un individuo e da una storia precedente di malattie cardiovascolari. .
Per le persone a rischio di malattie cardiovascolari, il trattamento farmacologico per abbassare la pressione sanguigna dovrebbe diventare una pietra angolare della prevenzione del rischio, indipendentemente dalla malattia cardiovascolare o dallo stato della pressione sanguigna.
Finanziamento: British Heart Foundation, Istituto nazionale per la ricerca sanitaria del Regno Unito e Oxford Martin School.
