Arrière-plan
Les effets d’une baisse pharmacologique de la pression artérielle dans les plages de tension artérielle normale ou normale élevée chez les personnes atteintes ou non d’une maladie cardiovasculaire préexistante restent incertaines. Les données des participants individuels aux essais randomisés ont été analysées pour étudier les effets du traitement hypotenseur sur le risque d’événements cardiovasculaires majeurs en fonction des niveaux de pression artérielle systolique de base.
Méthodes
Nous avons effectué une méta-analyse des données individuelles des participants provenant de 48 essais randomisés comparant des médicaments pharmacologiques hypotenseurs à un placebo ou à d’autres classes de médicaments hypotenseurs, ou entre des schémas thérapeutiques plus ou moins intensifs, portant sur au moins 1 000 personnes. . années de suivi dans chaque groupe.
Nous avons exclu les essais menés exclusivement auprès de participants souffrant d’insuffisance cardiaque ou d’interventions à court terme chez des participants souffrant d’un infarctus aigu du myocarde ou d’autres contextes aigus. Les données de 51 études publiées entre 1972 et 2013 ont été obtenues par la Blood Pressure Lowering Treatment Trials Collaboration (Université d’Oxford, Oxford, Royaume-Uni).
Les données ont été regroupées pour étudier les effets stratifiés du traitement hypotenseur chez les participants avec ou sans maladie cardiovasculaire prévalente (c’est-à-dire tout signalement d’accident vasculaire cérébral, d’infarctus du myocarde ou de cardiopathie ischémique avant la randomisation), dans l’ensemble et dans sept catégories de tension artérielle systolique ( allant de <120 à ≥170 mm Hg).
Le critère de jugement principal était un événement cardiovasculaire majeur (défini comme une combinaison d’accidents vasculaires cérébraux mortels et non mortels, d’un infarctus du myocarde mortel ou non mortel ou d’une cardiopathie ischémique, ou d’une insuffisance cardiaque entraînant la mort ou nécessitant une hospitalisation), analysé selon l’intention de traiter. .
Résultats
Les données de 344 716 participants issus de 48 essais cliniques randomisés étaient disponibles pour cette analyse. Les pressions artérielles systolique/diastolique moyennes avant la randomisation étaient de 146/84 mm Hg chez les participants ayant déjà eu une maladie cardiovasculaire (n = 157 728) et de 157/89 mm Hg chez les participants sans antécédents de maladie cardiovasculaire (n = 186 988).
Il y avait une variation substantielle de la tension artérielle des participants au départ, avec 31 239 (19,8 %) des participants ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire et 14 928 (80 %) des individus sans antécédents de maladie cardiovasculaire ayant une tension artérielle systolique inférieure à 130 mm Hg.
Les effets relatifs du traitement hypotenseur étaient proportionnels à l’intensité de la réduction de la pression artérielle systolique.
Après un suivi médian de 4,15 ans (T1 – T3 2,97–4,96), 42 324 participants (12,3 %) ont eu au moins un événement cardiovasculaire majeur.
Chez les participants sans antécédents de maladie cardiovasculaire au début de l’étude, le taux d’incidence de développement d’un événement cardiovasculaire majeur pour 1 000 personnes-années était de 31,9 (IC à 95 % 31,3-32,5) dans le groupe comparateur et de 25,9 (25,4 -26.4) dans le groupe d’intervention.
Chez les participants ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire au départ, les taux correspondants étaient de 39,7 (IC à 95 % : 39,0–40,5) et 36,0 (IC à 95 % : 35,3–36,7). ), dans les groupes de comparaison et d’intervention, respectivement.
Taux d’événements cardiovasculaires majeurs par réduction de 5 mm Hg de la pression artérielle systolique, stratifiés selon l’affectation du traitement et l’état de la maladie cardiovasculaire au départ. Les événements cardiovasculaires majeurs ont été définis comme un ensemble d’accidents vasculaires cérébraux mortels ou non mortels, d’infarctus du myocarde mortel ou non mortel ou de cardiopathie ischémique, ou d’insuffisance cardiaque entraînant la mort ou nécessitant une hospitalisation. HR = indice de risque.
Les rapports de risque (HR) associés à une réduction de la pression artérielle systolique de 5 mm Hg pour un événement cardiovasculaire majeur étaient de 0,91, IC à 95 % 0,89-0,94 pour les participants sans antécédents de maladie cardiovasculaire et de 0,89, 0. · 86-0 · 92, pour les personnes ayant déjà souffert d’une maladie cardiovasculaire.
Dans les analyses stratifiées, il n’y avait aucune preuve fiable de l’hétérogénéité des effets du traitement sur les événements cardiovasculaires majeurs selon l’état de base de la maladie cardiovasculaire ou les catégories de tension artérielle systolique.
Interprétation Dans cette analyse à grande échelle d’essais randomisés, une réduction de 5 mm Hg de la pression artérielle systolique a réduit le risque d’événements cardiovasculaires majeurs d’environ 10 % , quels que soient les diagnostics antérieurs de maladie cardiovasculaire, et même à des valeurs normales ou élevées. - une tension artérielle normale. Ces résultats suggèrent qu’un degré fixe d’abaissement pharmacologique de la pression artérielle est tout aussi efficace pour la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires majeures, même à des niveaux de pression artérielle qui ne sont pas actuellement pris en compte pour le traitement. Les médecins qui communiquent à leurs patients l’indication d’un traitement antihypertenseur devraient souligner son importance dans la réduction du risque cardiovasculaire plutôt que de se concentrer sur la réduction de la tension artérielle elle-même. |
Recherche en contexte
Valeur ajoutée de cette étude
Dans ce projet collaboratif, nous avons collecté des données individuelles au niveau des participants (IPD) à partir d’essais éligibles à grande échelle sur le traitement hypotenseur. Avec l’accès à ENI auprès d’environ 350 000 patients randomisés pour recevoir un traitement dans 48 essais, cette analyse constitue l’enquête la plus vaste et la plus détaillée sur les effets stratifiés de l’abaissement pharmacologique de la tension artérielle.
Les participants ont d’abord été divisés en deux groupes : ceux ayant déjà reçu un diagnostic de maladie cardiovasculaire et ceux n’en ayant pas. Chaque groupe a ensuite été divisé en sept sous-groupes en fonction de la pression artérielle systolique au début de l’étude (<120, 120-129, 130-139, 140-149, 150-159, 160-169 et ≥170 mm Hg).
Sur une moyenne de 4 ans de suivi, une réduction de 5 mm Hg de la pression artérielle systolique a réduit le risque relatif d’événements cardiovasculaires majeurs de 10 %.
Les risques d’accident vasculaire cérébral, d’insuffisance cardiaque, de cardiopathie ischémique et de décès par maladie cardiovasculaire ont été réduits respectivement de 13 %, 13 %, 8 % et 5 %.
Les réductions du risque relatif étaient proportionnelles à l’intensité de la diminution de la pression artérielle. Ni la présence d’une maladie cardiovasculaire ni le niveau de tension artérielle au début de l’étude n’ont modifié l’effet du traitement.
Implications de toutes les preuves disponibles
Cette étude appelle à un changement dans la pratique clinique qui limite principalement le traitement antihypertenseur aux personnes présentant des valeurs de tension artérielle supérieures à la moyenne.
Sur la base de cette étude, la décision de prescrire des médicaments contre l’hypertension ne devrait pas être basée simplement sur un diagnostic préalable de maladie cardiovasculaire ou sur la tension artérielle actuelle d’un individu. Les médicaments contre l’hypertension doivent plutôt être considérés comme un outil efficace pour prévenir les maladies cardiovasculaires lorsque le risque cardiovasculaire d’une personne est élevé.
Cette étude ne soutient pas les recommandations spécifiant un seuil de pression artérielle minimum pour l’initiation ou l’intensification du traitement, ou un niveau minimum pour la réduction de la pression artérielle.
Discussion
Dans cette plus grande source de données randomisées sur les effets de la baisse de la tension artérielle sur les maladies cardiovasculaires et la mortalité, nous constatons que les effets proportionnels de la baisse de la tension artérielle sur les résultats cardiovasculaires sont similaires chez les personnes avec et sans maladie cardiovasculaire. précédente et dans toutes les catégories de pression systolique initiale jusqu’à moins de 120 mm Hg.
| En moyenne, une réduction de 5 mm Hg de la pression artérielle systolique réduisait le risque d’événement cardiovasculaire majeur d’environ 10 % ; les réductions proportionnelles correspondantes du risque d’accident vasculaire cérébral, d’insuffisance cardiaque, de cardiopathie ischémique et de décès cardiovasculaire étaient respectivement de 13 %, 13 %, 8 % et 5 %. |
Des études épidémiologiques de référence ont fourni des preuves convaincantes d’une relation log-linéaire entre la pression artérielle et le risque de maladie cardiovasculaire dans la plage physiologique de la pression artérielle, sans seuil en dessous duquel les associations diffèrent sensiblement.
Notre étude comble les lacunes des preuves et fournit des preuves convaincantes issues d’essais randomisés sur les effets bénéfiques du traitement hypotenseur sur tout le spectre de la pression artérielle systolique chez les personnes avec ou sans diagnostic connu de maladie cardiovasculaire.
Nos résultats ne corroborent pas les inquiétudes concernant une association en forme de J entre la pression artérielle et les résultats cardiovasculaires dans les études observationnelles, et excluent les suggestions selon lesquelles le traitement hypotenseur n’est efficace que lorsque la pression artérielle est supérieure à un certain seuil.
Ces résultats ont des implications importantes pour la pratique clinique. Actuellement, l’approche de prescription des antihypertenseurs dépend des antécédents de maladie cardiovasculaire et de la valeur de la tension artérielle de l’individu. Même si les lignes directrices varient selon le degré d’importance accordée à ces deux facteurs de risque, elles modifient invariablement les recommandations fondées sur ceux-ci. Par exemple, la Nouvelle-Zélande a largement abandonné l’approche du traitement de l’hypertension et recommande le dépistage du risque cardiovasculaire global chez les adultes comme première étape vers la prise de décision clinique.
Cependant, dans la deuxième étape, les personnes classées comme à haut risque de maladie cardiovasculaire doivent également souffrir d’hypertension artérielle pour pouvoir bénéficier d’un traitement antihypertenseur. La plupart des autres lignes directrices s’appuient encore plus sur la pression artérielle, souvent avec des critères explicites pour le diagnostic de l’hypertension dans un premier temps, puis pour envisager un traitement dans un deuxième temps chez un sous-ensemble de participants hypertendus.
Par exemple, en Angleterre, le traitement antihypertenseur pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires n’est pas considéré comme pertinent lorsque la pression artérielle systolique de base est inférieure à 140 mm Hg. La plupart des directives définissent également un niveau minimum pour abaisser la tension artérielle, en partant du principe qu’une diminution de la tension artérielle en dessous d’un seuil commun serait inefficace ou aurait un effet incertain, voire nocif.
Notre étude nécessite une révision de ces lignes directrices.
La découverte selon laquelle un degré fixe et modeste de réduction de la pression artérielle devrait conduire à des réductions relatives similaires du risque d’événements cardiovasculaires, quelle que soit la tension artérielle actuelle ou la présence d’une cardiopathie ischémique et d’un accident vasculaire cérébral, nécessite d’envisager un traitement pour abaisser le sang. pression pour toute personne présentant un risque absolu suffisamment élevé de maladie cardiovasculaire.
| En considérant les antihypertenseurs comme un outil permettant de réduire le risque cardiovasculaire, plutôt que de simplement abaisser la tension artérielle, les médecins ne sont plus obligés de prendre des décisions selon une classification arbitraire et déroutante de l’hypertension. |
Le besoin et le fardeau d’une mesure précise de la pression artérielle sont également réduits. Cela simplifiera non seulement la prise de décision, la gestion et la communication des stratégies de traitement avec les participants, mais, comme le montrent des études modèles précédentes, conduira également à des soins plus efficaces par rapport aux stratégies alternatives qui reposent plus que sur les valeurs absolues du sang. pression.
Cependant, le fait que les effets stratifiés soient similaires entre les phénotypes étudiés ne signifie pas nécessairement que tous les patients méritent d’être traités ou qu’il n’existe aucun sous-groupe particulier pour lequel les réductions proportionnelles du risque sont plus ou moins importantes. Même en l’absence d’effets hétérogènes du traitement en fonction de la tension artérielle initiale et de l’état de la maladie cardiovasculaire, les décisions cliniques de traiter une tension artérielle élevée nécessiteront la prise en compte de facteurs tels que le risque global d’un individu d’événements cardiovasculaires futurs, le risque potentiel d’effets indésirables, le coût du traitement et les préférences des patients.
Dans ce contexte, notre étude souligne l’importance d’utiliser des outils de prédiction du risque multivariés qui se sont également révélés moins sensibles aux erreurs aléatoires des facteurs de risque individuels.
Nos résultats ne signifient pas non plus qu’il convient simplement de cibler la réduction de la pression artérielle sur un seuil commun à tous les individus. La détermination de l’ampleur optimale de la pression artérielle nécessite idéalement une comparaison de différentes intensités de réduction de la pression artérielle à différentes pressions artérielles de référence.
Notre conception d’étude ne peut pas répondre directement à cette question. Nous montrons plutôt que le même niveau fixe de réduction de la pression artérielle devrait conduire à des niveaux similaires de réduction du risque relatif sur une large gamme de niveaux de pression artérielle de base, quel que soit l’état de la maladie cardiovasculaire.
Dans notre analyse prédéfinie, nous rapportons les effets d’une réduction de la pression artérielle systolique de 5 mm Hg. Cependant, comme le montre notre analyse de méta-régression, des réductions plus importantes du risque relatif sont attendues avec des réductions plus importantes de la pression artérielle, comme c’est le cas avec plusieurs médicaments hypotenseurs.
Par conséquent, la faisabilité de réductions modestes de la pression artérielle systolique d’environ 15 mm Hg dans toutes les strates de pression artérielle, comme le montre une autre étude du BPLTTC, ainsi que la cohérence des effets montrés dans la présente étude, remettent en question la validité scientifique de la définition d’un objectif commun de tension artérielle pour tous les participants.
Cette étude fournit des preuves contre l’opinion largement répandue selon laquelle la tension artérielle d’un individu ou un diagnostic antérieur de maladie cardiovasculaire en soi sont des facteurs clés dans la sélection ou la désélection des participants au traitement hypotenseur.
Ces résultats appellent à une révision des recommandations des lignes directrices cliniques mondiales et suggèrent que les médicaments antihypertenseurs sont mieux considérés comme des options de traitement pour la prévention des maladies cardiovasculaires, quels que soient le niveau de tension artérielle d’un individu et ses antécédents de maladie cardiovasculaire. .
Pour les personnes à risque de maladie cardiovasculaire, le traitement médicamenteux visant à abaisser la tension artérielle devrait devenir la pierre angulaire de la prévention des risques, indépendamment de la maladie cardiovasculaire ou de l’état tensionnel.
Financement : British Heart Foundation, UK National Institute for Health Research et Oxford Martin School.
