| Einführung |
In epidemiologischen Studien zur übermäßigen Tagesschläfrigkeit (Excessive Daytime Sleepiness, EDS) wurden unterschiedliche Definitionen von übermäßiger Schläfrigkeit verwendet, was die Möglichkeit einschränkt, die Prävalenz zwischen den Studien zu vergleichen. Untersuchungen mit großen Bevölkerungsstichproben haben gezeigt, dass bis zu 33 % der amerikanischen Erwachsenen an EDS leiden.
EDS mit Symptomen einer Funktionsbeeinträchtigung wurde bei 15,6 % der erwachsenen Allgemeinbevölkerung festgestellt. Es kann in jedem Alter auftreten. Eine Studie ergab, dass 41,5 % der Teenager in den USA angaben, sich tagsüber schläfrig zu fühlen.
EDS weist ein breites Spektrum an Komorbiditäten auf, darunter Schlafstörungen, Fettleibigkeit und psychiatrische Probleme. Es geht auch mit persönlichen und beruflichen Gefahren einher, die die öffentliche Sicherheit beeinträchtigen können. Übermäßige Tagesmüdigkeit, Hypersomnolenz und Hypersomnie sind Begriffe, die oft synonym verwendet werden. Ihre Bedeutung ist jedoch unterschiedlich und kann je nach verwendetem Klassifizierungssystem variieren.
Hypersomnolenz bezieht sich auf ein Symptom der Klassifikation der Schlafstörungen-3 , das Schlafstörungen entspricht, während Hypersomnie zur Bezeichnung spezifischer Schlafstörungen verwendet wird.
Andere Definitionen ergeben sich aus dem Zusammenhang mit psychischen Störungen, wobei der Begriff Hypersomnie zur Bezeichnung eines Symptomkriteriums verwendet wird. Wenn es sich hingegen um eine Störung handelt, die anhand eines bestimmten Kriteriums identifiziert wird, wird sie als Hypersomnolenzstörung definiert, die durch Tagesschlaf und/oder eine erhebliche Schlafstörung gekennzeichnet ist und nicht mit Narkolepsie oder Schlafstörungen im zirkadianen Rhythmus zusammenhängt. Wachheit oder Substanzgebrauch.
| Präsentation |
Patienten mit EDS klagen möglicherweise über ≥1 der folgenden Symptome: übermäßige Schläfrigkeit; unbeabsichtigtes Einschlafen, Schlafattacken (Einschlafen ohne prodromale Schläfrigkeitssymptome); Episoden von längerem, nicht erholsamem Hauptschlaf; Wiederkehrende Nickerchen am selben Tag und Schlafträgheit (anhaltende Schwierigkeiten beim Aufwachen, mit Reizbarkeit, automatischem Verhalten oder Verwirrung). Möglicherweise verspüren sie auch Müdigkeit.
| Folgen übermäßiger Tagesmüdigkeit |
EDS ist sowohl mit körperlichen als auch geistigen Komorbiditäten verbunden und trägt zu Unfällen und Todesfällen bei Kraftfahrzeugen bei. Eine Studie über Autounfälle ergab, dass die Sterblichkeitsrate ähnlich hoch ist wie bei Unfällen, die durch hohen Blutalkoholspiegel verursacht werden. Übermäßige Schläfrigkeit bei Ärzten und anderen Gesundheitsdienstleistern ist mit einem erhöhten Risiko medizinischer Fehler verbunden. EDS steht in engem Zusammenhang mit psychiatrischen und funktionellen Komorbiditäten.
Eltern von Kindern mit EDS berichten von Depressionen und Angstsymptomen. Jugendliche, die über SDE berichten, haben wahrscheinlich auch einen niedrigeren Notendurchschnitt, selbst wenn sozioökonomische Faktoren berücksichtigt werden.
Der Zusammenhang zwischen EDS und psychiatrischen Komorbiditäten ist komplex und kann in Bezug auf Depression und Angstzustände bidirektional sein. Bei Kindern kann diese Bidirektionalität zu emotionalen und Verhaltensproblemen führen, einschließlich Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Verhaltensproblemen und Problemen mit Gleichaltrigen.
| Häufige Ursachen für übermäßige Tagesmüdigkeit |
Die häufigste Ursache für EDS ist unzureichender Schlaf.
Eine Querschnittsstudie unter Lkw-Fahrern ergab eine durchschnittliche Schlafdauer von 5,6 Stunden, während 46 % von ihnen über Hypersomnie berichteten. In den USA empfehlen Experten Erwachsenen im Alter von 18 bis 60 Jahren, mindestens 7 Stunden pro Nacht zu schlafen.
In den USA schläft ein erheblicher Teil der Erwachsenen nicht so viele Stunden. Eine Umfrage des CDC (Centers for Disease Control and Prevention) ergab, dass ein Drittel der Befragten weniger als 7 Stunden pro Nacht schlief.
Schichtarbeit trägt maßgeblich zu Schlafmangel und zirkadianer Dysregulation bei, die zur Entwicklung von EDS beitragen. Ebenso kommt es bei Jugendlichen häufig zu unzureichendem Schlaf und sollte ein wichtiger Gesichtspunkt bei der Beurteilung von Personen mit EDS sein. Eine andere Umfrage ergab, dass 45,7 % der Jugendlichen angaben, mehr als einmal pro Woche an EDS zu leiden.
Körperliche Komorbiditäten sind auch mit dem Auftreten von Tagesmüdigkeit verbunden. Eine Längsschnittstudie bestätigte außerdem einen Zusammenhang zwischen Übergewicht und Fettleibigkeit mit dem Auftreten und Fortbestehen von EDS. Es wurde auch ein Zusammenhang mit Schlafapnoe und Diabetes mellitus festgestellt. Andere Atemwegserkrankungen wie Asthma und gastroösophageale Refluxkrankheit können den Nachtschlaf stören und zu Tagesmüdigkeit führen.
Zu den mit EDS verbundenen psychiatrischen Komorbiditäten gehören Stimmungsstörungen (Depression, bipolare Störung).
Das Vorliegen von SDE bei Personen mit diesen Störungen kann den Behandlungseffekt abschwächen und das Risiko eines Rückfalls in eine Stimmungsepisode erhöhen. Unter den Schlafstörungen ist obstruktive Schlafapnoe (OSA) häufig mit EDS verbunden. Wiederholtes nächtliches Erwachen, Fettleibigkeit, Hyperkapnie und Gewebeschäden in wachen Hirnregionen als Folge von Hypoxie, die im Zusammenhang mit OSA auftreten, können möglicherweise zu EDS führen.
Andererseits können bei EDS Störungen des zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmus wie eine verzögerte Schlaf-Wach-Phasenstörung oder Jetlag-Störung auftreten, die auf eine Fehlausrichtung zwischen der biologischen Uhr und sozialen Anforderungen zurückzuführen sind, insbesondere wenn der Patient wach sein muss, aber nicht Der Grad der Aufmerksamkeit, der der inneren biologischen Uhr untergeordnet ist, ist am niedrigsten. Auch dieser zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmus kann zu Schlafmangel führen.
Zentrale übermäßige Schlafstörungen sind durch übermäßige Schläfrigkeit gekennzeichnet, die nicht auf nächtliche Schlafstörungen oder eine zirkadiane Fehlausrichtung zurückzuführen ist, und werden häufig durch primäre Anomalien des Zentralnervensystems verursacht. Dazu gehören Narkolepsie Typ 1, Narkolepsie Typ 2, idiopathische Hypersomnie und Kleine-Levin-Syndrom.
Narkolepsie ist klinisch durch schweres EDS gekennzeichnet . Kataplexie, die bei fast zwei Drittel bis drei Viertel der Patienten auftritt, ist für die Diagnose sehr spezifisch. Hypnagoge und hypnopompische Halluzinationen sowie Schlaflähmungen können ein ähnliches Erscheinungsbild wie eine Kataplexie haben. Diese Symptome resultieren auch aus dem Eindringen schneller Augenbewegungen (REM) in den Wachzustand, sind jedoch weniger spezifische Phänomene.
Kataplexie ist charakteristisch für Narkolepsie Typ 1 und besteht aus einem Verlust des Muskeltonus im Gesicht, am Hals oder in den Beinen, der meist durch plötzliche positive Emotionen ausgelöst wird, meist im Zusammenhang mit Freude, manchmal aber auch mit Wut oder Gefühlen . Schocks. Patienten mit Typ-2-Narkolepsie leiden nicht an Kataplexie.
Obwohl hypnagogische und hypnopompische Halluzinationen bei jeder Sinnesmodalität auftreten können, sind sie meist visueller Natur. Bei diesen Patienten kann es gelegentlich zu automatischen Verhaltensweisen kommen, die auf kurze Episoden von Sekundenschlaf während des Tages zurückzuführen sind.
Bei den meisten Patienten mit Narkolepsie wird angenommen, dass sie an einer Autoimmunerkrankung leiden.
Die pathologische Grundlage der Narkolepsie Typ 1 ist der Verlust von Hypocretin-1 (auch bekannt als Orexin-A), das in den Neuronen des Hypothalamus synthetisiert wird. Dies kann klinisch diagnostiziert werden, indem der Hypocretin-1-Spiegel im Liquor cerebrospinalis (CSF) gemessen wird oder, was häufiger vorkommt, ein Ersatzmarker aus einer Kombination aus Kataplexie und kurzen Latenzen bis zum REM-Schlaf in einem multiplen Schlaflatenztest (MSL) verwendet wird. Allerdings haben fast 24 % der Patienten mit Narkolepsie ohne Kataplexie einen niedrigen oder fehlenden Hypocretin-1-Wert im Liquor, was für die Typ-1-Narkolepsie charakteristisch ist.
Narkolepsie Typ 2 ist ebenfalls durch kurze REM-Schlaflatenzen gekennzeichnet, geht jedoch nicht mit Kataplexie einher. Niedrige Hypocretin-1-Spiegel im Liquor sollten normal sein. Die Pathogenese der Narkolepsie Typ 2 ist ungewiss. Idiopathische Hypersomnie weist ebenfalls EDS auf, jedoch ohne Kataplexie oder REM-Schlafstörungen. Der typische Phänotyp besteht aus Episoden von längerem, nicht erholsamem Nachtschlaf, schwerer Schlafträgheit und häufig langen und wenig erholsamen Nickerchen am Tag.
Andere Patienten mit einem weniger spezifischen Phänotyp ähneln möglicherweise denen mit Narkolepsie Typ 2, zusätzlich zum Fehlen eines vorzeitigen REM-Schlafs. Kürzlich wurde vorgeschlagen, dass diese in die gleiche Klassifizierung wie „Narkolepsie-Spektrum-Störung“ fallen, aber bis jetzt wurde diese Terminologie in keine formale Nosologie aufgenommen.
Das Kleine-Levin-Syndrom ist eine seltene Schlafstörung, die meist bei heranwachsenden Männern auftritt und durch Perioden von Remissionsrückfällen, übermäßiger Schläfrigkeit, kognitiven Beeinträchtigungen, veränderter Wahrnehmung, Essstörungen (Hyperphagie oder Anorexie), depressiver Verstimmung und enthemmtem Verhalten, einschließlich Hypersexualität, gekennzeichnet ist. Episoden können zwischen 2 Tagen und 5 Wochen dauern und mindestens alle 18 Monate auftreten, wobei zwischen den Episoden Phasen normaler Wahrnehmung und Schläfrigkeit auftreten. Die Störung verschwindet normalerweise spontan im Alter von 30 Jahren.
| Bewertung |
> Geschichte
Die Beurteilung von SDE sollte mit einer vollständigen Anamnese beginnen. Der Schlafverlauf sollte Informationen zu Schlafens- und Aufwachzeiten, Wochentagen und Wochenenden, der gesamten täglichen Schlafzeit, Schlafgewohnheiten und Tagesabläufen enthalten. Um eine Störung des zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmus zu erkennen, ist es sehr hilfreich, die Zeitpräferenzen des Patienten zu kennen, sowohl für das Zubettgehen als auch für das Aufwachen. Eine Vorgeschichte von lautem Schnarchen und Atemaussetzern mit Erstickungsanfällen während der Nacht weist auf eine hohe Wahrscheinlichkeit einer Schlafapnoe hin.
Das Vorliegen einer Kataplexie deutet auf eine Narkolepsie hin.
Weitere nächtliche Symptome, die mit Tagesschläfrigkeit einhergehen können, sind Symptome, die auf das Restless-Legs-Syndrom hinweisen, das durch Phasen der Schlaflosigkeit gekennzeichnet ist, die mit dem Drang verbunden sind, die Beine zu bewegen, was durch Bewegung gelindert wird. Dieses Syndrom ist im Allgemeinen mit periodischen Beinbewegungen während des Schlafs verbunden, diese Bewegungen kommen jedoch häufig vor, insbesondere bei älteren Menschen.
In seltenen Fällen können periodische Beinbewegungen während des Schlafs ein EDS verursachen, ohne dass ein Restless-Legs-Syndrom einhergeht, eine Erkrankung, die als periodische Bewegungsstörung der Gliedmaßen bekannt ist.
Die Anamnese sollte auch auf Symptome hin untersucht werden, die auf Depressionen, Reflux, Magen-Darm-, Schmerzen oder Atemwegserkrankungen hinweisen, sowie auf Allergien oder Asthma in der Vorgeschichte, die zu Störungen des Nachtschlafs und damit zu Schläfrigkeit am Tag führen können. Es ist auch wichtig, Daten von einem Bettpartner zu sammeln, da diese bei der Identifizierung von Symptomen, die auf OSA oder periodische Bewegungen der Gliedmaßen hinweisen, hilfreich sein können. Ebenso ist es wichtig, alle Medikamente und Substanzen zu kennen, die der Patient einnimmt.
Zu den rezeptfreien Medikamenten, die eine Sedierung bewirken können, gehören Antihistaminika und Schmerzmittel. Verschiedene Medikamentenverschreibungen können zu einer verstärkten Sedierung führen, beispielsweise α-2-Benzodiazepin-Agonisten, Schlafmittel, Dopamin-Agonisten, Antikonvulsiva, Opioide und andere Psychopharmaka wie Antipsychotika und einige Antidepressiva. Auch Drogenmissbrauch kann zu Tagesmüdigkeit führen.
Alkohol ist das am häufigsten verwendete Beruhigungsmittel, aber auch Marihuana und Opioide können tagsüber zu einer Sedierung führen.
Andererseits können Benzodiazepine und andere Beruhigungsmittel/Hypnotika missbraucht werden und zu Tagesmüdigkeit führen. Es kann jedoch auch zu Symptomen kommen, die auf den Entzug von Substanzen wie Kokain und anderen Stimulanzien, einschließlich Koffein, zurückzuführen sind und sich in übermäßiger Schläfrigkeit äußern können.
Es ist wichtig, zwischen Schläfrigkeit und Müdigkeit zu unterscheiden . Letzteres ist ein Mangel an Energie mit einer Verringerung der Fähigkeit, körperliche Aktivitäten auszuführen, die zuvor leicht erledigt werden konnten. Sie kann von geistiger Erschöpfung mit Konzentrations- und Gedächtnisschwäche begleitet sein, ist aber im Allgemeinen nicht mit unangemessenen Schlafepisoden während des Tages verbunden.
Obwohl Müdigkeit manchmal mit chronischen medizinischen, neurologischen oder psychiatrischen Erkrankungen verbunden sein kann oder isoliert auftritt, wie beim chronischen Müdigkeitssyndrom. Im Gegenteil: Anders als umweltbedingte oder intrinsische Faktoren sollte bei EDS nach Schlafstörungen gesucht werden. Frauen mit OSA geben eher Müdigkeit als Schläfrigkeit als primäres Symptom an.
> Messskalen
Messskalen sind eine sinnvolle Ergänzung zur Krankengeschichte und zum Schlafprotokoll. Obwohl es mehrere Schläfrigkeitsskalen gibt, sind die drei am häufigsten verwendeten: die Epworth-Skala, die Stanford-Skala und die Karolinska-Skala. Da die Stanford- und Karolinska-Skalen den momentanen Schlaf messen, sind sie möglicherweise nützlicher für die Beurteilung des Schlafs über einen bestimmten Zeitraum. und werden häufig in Forschungsstudien verwendet. Die Epworth-Skala kann für das allgemeine Verständnis des Ausmaßes der Schläfrigkeit nützlich sein und hat daher eine größere klinische Anwendung.
> Körperliche Untersuchung
Die körperliche Untersuchung zur Beurteilung übermäßiger Schläfrigkeit sollte Folgendes berücksichtigen:
a) Anzeichen im Zusammenhang mit Störungen, die häufig mit diesem Symptom verbunden sind.
b) Die Alarmstufe während der Prüfung.
Ein hoher Body-Mass-Index und ein erhöhter Halsumfang sind Risikofaktoren für OSA.
Der überfüllte Oropharynx. B. mit geröteten Rachenwänden, kann ebenfalls auf ein erhöhtes OSA-Risiko hindeuten. Andere körperliche Anomalien können sein: Mittelgesichtshypoplasie, Mikrognathie, Retrognathie, vergrößerte Mandeln oder eine Septumdeviation. Es ist auch wichtig, auf Anzeichen einer Insulinresistenz wie Acanthosis nigricans sowie auf Anzeichen einer Akromegalie und Hypothyreose zu achten, die auf ein erhöhtes OSA-Risiko hinweisen.
Im Allgemeinen sind die Anzeichen einer körperlichen Untersuchung bei Patienten mit Störungen des zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmus, Narkolepsie oder idiopathischer Hypersomnie normal. Ein Kataplexie-Anfall geht jedoch mit Hypotonie, (vorübergehender) Areflexie und manchmal Gesichtszuckungen einher. Vorübergehende Areflexie ist spezifisch für Kataplexie. Bei Patienten mit Verdacht auf eine zentrale Hypersomnolenzstörung kann die neurologische Untersuchung eine Störung des Hirnstamms, des Thalamus oder des Hypothalamus aufdecken.
Viele Faktoren, die zu EDS beitragen, können von Hausärzten aufgeklärt werden. Wenn jedoch der Verdacht auf eine zentrale Hypersomnolenzstörung besteht oder die Ursache unklar ist, wird die Überweisung an einen Schlafspezialisten empfohlen.
OSA wird normalerweise durch Tests diagnostiziert, die zu Hause durchgeführt werden können. Die Behandlung der damit verbundenen Atemstörungen erfordert jedoch im Allgemeinen die Einbeziehung eines Spezialisten für Schlafstörungen.
Der SDE-Test besteht aus drei Hauptmodalitäten: Aktigraphie, Polysomnographie (PSG) und iterativer Schlaflatenztest (MSLT). Zu den objektiven Messungen des SDE gehören die Messung der langen Schlafdauer, gemessen durch Handgelenks-Aktigraphie oder kontinuierliche PSG, und die Messung der mittleren Schlaflatenz, gemessen mit dem MSLT.
Die Aktigraphie, eine relativ kostengünstige und nicht-invasive Technik, stellt einen Ersatz-Schlaf-Wach-Marker dar und kann besonders nützlich sein, um Schlafmangel und Störungen des zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmus zu erkennen . Aktigraphen sind armbanduhrähnliche Geräte, die Bewegungen messen und als Ersatz für Wachheit dienen.
Sie können vom Patienten zu Hause über mehrere Tage oder Wochen genutzt werden und eine sinnvolle Ergänzung zur Aufzeichnung von Ereignissen im Schlaf darstellen. Schlafprotokolle können jedoch den Gesamtschlaf überschätzen und die Aktigraphie kann die Aufwachzeit unterschätzen und die Schlafzeit überschätzen. Diese Einschränkungen müssen bei der Auslegung dieser Maßnahmen berücksichtigt werden.
Durchschnittliche tägliche Schlafzeiten von mindestens 660 Minuten bei Erwachsenen können bei der Erkennung einer idiopathischen Hypersomnie hilfreich sein. PSG quantifiziert Schlaf- und Atemstörungen. Es besteht aus einer nächtlichen Überwachung in einem Schlaflabor mit Sensoren, die Informationen zu Elektroenzephalographie, Elektrookulographie, Atemparametern (einschließlich Luftstrom, Atemanstrengung, Schnarchen und Pulsoximetrie), Körperposition, Elektrokardiographie und Elektromyographie liefern. Dies hilft, Schlafstörungen, periodische Bewegungen der Gliedmaßen und andere Ursachen für Schlafstörungen in der Nacht zu erkennen, die zu Tagesmüdigkeit führen können.
Schnelle Augenbewegungen während des Schlafs, die 15 Minuten nach Einschlafen bei PSG auftreten, weisen stark auf Narkolepsie hin. Diese Episoden treten zusätzlich zu der Anzahl der offenen Augen in REM-Schlafepisoden (SOREM) auf, die für die Diagnose einer Narkolepsie erforderlich sind.
Der Goldstandard für die objektive Beurteilung von SDE ist der MSLT. Zur Durchführung können die Patienten im Abstand von 2 Stunden 4 bis 5 Nickerchen machen, ihr Aufwachen wird überwacht und ihre Einschlafneigung gemessen. Es wurde entwickelt, um Schläfrigkeit unter standardisierten Bedingungen objektiv zu quantifizieren und das Vorhandensein von EDS festzustellen.
Damit der Test eine gültige diagnostische Methode zur Diagnose zentraler Hypersomnolenzstörungen darstellt, ist es wichtig, einen vorherigen Schlafentzug zu vermeiden und alle psychotropen Medikamente, die die Schlafneigung und den REM-Schlaf beeinflussen können, mindestens 2 Wochen oder 5 Halbwertszeiten vor der Studie abzusetzen .
Die Durchführung des Tests, während der Patient Antidepressiva oder andere Medikamente einnimmt, die die Schlaflatenz oder die REM-Latenz beeinflussen können, verhindert eine gültige Interpretation. Daher sollte MSLT nicht verwendet werden, wenn diese Medikamente nicht sicher abgesetzt werden können. Um ausreichenden Schlaf vor dem MSLT zu gewährleisten, werden 1 bis 2 Wochen vor dem Test Aktigraphie und Schlafaufzeichnung durchgeführt, und in der Nacht vor dem MSLT wird PSG durchgeführt.
Den Patienten wird empfohlen, illegale Drogen, Medikamente, die Schlaf/Wach beeinflussen können, sowie Nahrungsergänzungsmittel oder rezeptfreie Medikamente wie Melatonin und Diphenhydramin abzusetzen. Ein Drogentest im Urin kann angezeigt sein, da sein Fehlen wichtig ist, wenn ein Student übermäßig schläfrig ist.
Eine mittels MSLT gemessene mittlere Schlaflatenz (MSL) von weniger als 5 Minuten weist auf Schläfrigkeit hin, während ein Wert von >10 Minuten normal ist. Es ist jedoch notwendig, die Interpretation durch eine klinische Beurteilung zu ergänzen. Obwohl in der Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen 3 der MSL-Grenzwert bei 8 Minuten liegt, sollte dieser Wert im klinischen Kontext mit Vorsicht verwendet werden.
Das Vorhandensein von ≥2 SOREMs (einschließlich eines SOREM, das bei PSG vor MSLT auftrat) gilt als abnormal. Nach Ausschluss anderer Ursachen wie unzureichendem Schlaf, wechselnder Schichtarbeit, mittelschwerer oder schwerer OSA oder, wenn das Absetzen von REM-unterdrückenden Medikamenten seit mindestens 2 Wochen nicht erfolgt ist, in Verbindung mit einem kurzen MSL (allgemein definiert als 8 Minuten), weist auf Narkolepsie hin.
Ein MSL von weniger als, größer oder gleich 8 Minuten mit weniger als 2 SOREM stützt die Diagnose einer idiopathischen Hypersomnie. Allerdings können einige Patienten mit dem klassischen Phänotyp der idiopathischen Hypersomnie einen normalen MSL auf dem MSLT aufweisen.
Ein alternatives Diagnosekriterium ist eine tägliche Gesamtschlafzeit von mindestens 660 Minuten. Eine praktischere Methode zur Beurteilung dieses Parameters ist die einwöchige Handgelenksaktigraphie, die es dem Patienten ermöglicht, zu schlafen, wann immer er möchte.
| Test auf humanes Leukozytenantigen und CSF-Hypocretin-1 |
Studien haben DQB1*06:02, ein HLA-Antigen, identifiziert, das mit Narkolepsie assoziiert ist. DQB1*06:02 wird bei 90 % bis 95 % der afroamerikanischen, kaukasischen und japanischen Patienten mit Narkolepsie Typ 1 und bei 45 % bis 50 % der Patienten mit Narkolepsie Typ 2 gefunden. Allerdings kann dies bei fast 25 % der Allgemeinbevölkerung der Fall sein haben dieses Gen, was seine Spezifität in der klinischen Praxis erheblich einschränkt.
Um eine Diagnose zu stellen, wird bei Narkolepsie Typ 1 die Konzentration anhand der Immunreaktivität gemessen und beträgt ≤ 110 pg/ml oder weniger als ein Drittel der Mittelwerte, die bei gesunden Probanden mit demselben standardisierten Test erzielt werden.
Zu den Indikationen für diesen Test gehören der Verdacht auf Narkolepsie, wenn ein gültiger MSLT nicht durchgeführt werden kann, beispielsweise wenn Psychopharmaka nicht abgesetzt werden können, das Vorliegen einer unbehandelten OSA, unzureichender Schlaf oder Wechselschichtarbeit oder bei Kindern. ≤5 Jahre.
Ein Test auf humanes Leukozyten-Antigen sollte immer zuerst durchgeführt werden, da praktisch alle Patienten mit niedrigen Hypocretin-1-Spiegeln im Liquor und Narkolepsie das DQB1*06:02-Antigen haben. Es ist wichtig zu verstehen, dass bei Patienten mit Narkolepsie Typ 2 und idiopathischer Hypersomnie diagnostische Narkolepsieniveaus vorliegen. Hypokretin-1-Spiegel können im Liquor gemessen werden.
Der Test kann auch bei der Unterscheidung von Kataplexie von Funktionsstörungen bei bestimmten Patienten mit EDS nützlich sein, die mit neurodegenerativen Erkrankungen oder Autoimmun-Enzephalopathien einhergehen. Derzeit ist es kein weit verbreiteter Test.
| Behandlung |
Wenn SDE eine sekundäre Ursache für andere Ursachen ist, muss es zunächst identifiziert und behandelt werden. Es ist zu beachten, dass es keine Vergleichsstudien gibt, die die Überlegenheit eines einzelnen Wirkstoffs belegen, und der vorgeschlagene Algorithmus darauf abzielt, aktuelle Erkenntnisse, Drogenmissbrauchspotenzial und Nebenwirkungsprofile abzuwägen. Auch die Präferenzen des Patienten und der Preis der zu wählenden Medikamente sollten berücksichtigt werden.
| Nicht-pharmakologische Behandlung |
Als ergänzende Therapieoptionen sind nicht-pharmakologische Behandlungen und Verhaltenstherapien sinnvoll. Der wichtigste Aspekt des Verhaltensmanagements bei EDS besteht darin, sicherzustellen, dass der Patient ausreichend Schlaf erhält. Zusätzliche Modalitäten können geplante Nickerchen, Ablenkung, Bewegung, Schlafhygienemaßnahmen und Verhaltenstherapie sein.
Geplante Nickerchen können eine nützliche Ergänzung bei der Behandlung von Narkolepsie sein, sie reichen jedoch selten aus, wenn sie die einzige Behandlung darstellen.
Es hat sich gezeigt, dass Ablenkungstechniken wie das Kauen von Kaugummi einen mäßigen Nutzen bei der Förderung der Wachsamkeit haben. In Tiermodellen für Narkolepsie wurde gezeigt, dass körperliche Aktivität die Wachheit verbessert. Ein weiterer wichtiger nichtpharmakologischer Ansatz bei Patienten mit OSA und EDS besteht darin, die Einhaltung eines kontinuierlichen positiven Atemwegsdrucks während des Schlafs zu verbessern, da dieser nachweislich die Schläfrigkeit am Tag verringert.
| Pharmakotherapie |
In den USA umfasst die pharmakologische Behandlung von EDS von der FDA zugelassene und nicht von der FDA zugelassene Medikamente und kann auf die zugrunde liegende Ursache oder das zugrunde liegende Symptom übermäßiger Schläfrigkeit abzielen. Die von der FDA zugelassenen Medikamente sind: Modafinil, Armodafinil, Dextroamphetamin, gemischtes Amphetamin/Dextroamphetamin, Methylphenidat, Natriumoxybat, Solriamfetol und Pitolisant. Es gibt keine von der FDA zugelassenen Behandlungen für idiopathische Hypersomnie.
> Methylphenidat und Amphetamine .
Dextroamphetamin D, Methylphenidat und Amphetamin/Dextroamphetamin-Mischung sind von der FDA für die Behandlung von Narkolepsie zugelassen. Allerdings werden Methylphenidat und viele Amphetaminpräparate zur Behandlung der idiopathischen Hypersomnie eingesetzt und von der American Academy of Sleep Medicine als therapeutische Option für die klinische Praxis aufgenommen. Methylphenidat hemmt vor allem die Wiederaufnahme von Katecholamin, während Amphetamine die extrazelluläre Dopaminkonzentration erhöhen.
Die Dosierung wird in der Regel je nach Wirkung angepasst, wobei die empfohlene Höchstdosis sowohl für Amphetamin als auch für Methylphenidat 100 mg/Tag beträgt. Freisetzungspräparate werden bevorzugt, um Spitzen- und Tiefsteffekte kurzwirksamer Arzneimittel zu vermeiden. Bei Beginn dieser Medikamente sollte das Auftreten von Tachykardie, Bluthochdruck und Anorexie mit Gewichtsverlust berücksichtigt werden. Vor der Verschreibung von Amphetaminen sollte ein Elektrokardiogramm durchgeführt werden, da diese Medikamente das QT-Intervall verlängern können.
Andere Studien haben ein erhöhtes Risiko für Psychosen und Anorexie festgestellt, insbesondere bei höheren als therapeutischen Dosen. Nach Angaben der FDA sind diese Medikamente mit kontrollierten Substanzen der Liste II vergleichbar, was auf ein mäßiges Missbrauchsrisiko hinweist. Einige Patienten entwickeln eine Toleranz gegenüber den stimulierenden Wirkungen, es gibt jedoch keine Hinweise darauf, dass „Drogenferien“ dies verhindern.
> Modafinil und Armodafinil
Diese Medikamente sind von der FDA für die Behandlung von EDS aufgrund von Narkolepsie, anhaltender Schläfrigkeit nach angemessener Behandlung von OSA und Schichtwechselstörung zugelassen. Sie sind auch als Therapieoption bei idiopathischer Hypersomnie in den AASM-Praxisparametern enthalten. Armodafinil ist das R-Enantiomer von Modafinil mit etwas anhaltenderen Konzentrationen.
Der Wirkmechanismus ist ungewiss. Im Allgemeinen beginnt die Behandlung mit Modafinil mit 200 mg am Morgen und mit Armodafinil mit 150 mg am Morgen, viele Patienten benötigen jedoch höhere Dosen oder zweimal täglich. Nebenwirkungen sind bei diesen Medikamenten selten, aber eine potenziell schwerwiegende Auswirkung des Stevens-Johnson-Syndroms.
Weitere mögliche Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Übelkeit, Mundtrockenheit und Appetitlosigkeit. Sie können auch die Wirkung von Verhütungsmitteln beeinträchtigen. Langzeitstudien haben eine mäßige Wirksamkeit bei Narkolepsie gezeigt. Sowohl Modafinil als auch Armodafinil sind kontrollierte Substanzen der Liste IV, was auf ein mögliches, aber geringes Missbrauchspotenzial hinweist.
> Solriamfetol
Dieses Medikament ist von der FDA für die Behandlung von EDS bei Narkolepsie und anhaltender Schläfrigkeit bei entsprechender Behandlung von OSA zugelassen. Es ist der einzige Dopamin/Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, der für die Behandlung einer Hypersomnolenzstörung zugelassen ist.
Bei OSA beginnt die Behandlung mit 37,5 mg/Tag bei OSA und bei Narkolepsie mit oder 75 mg/Tag und einer Höchstdosis von 150 mg/Tag. Die häufigsten Nebenwirkungen sind je nach Dosis Kopfschmerzen, Übelkeit, Appetitlosigkeit, Tachykardie und Angstzustände. Es sollte nicht zusammen mit Monoaminoxidase-Hemmern angewendet werden. Derzeit ist Solriamfetol ein Medikament vom Typ IV.
> Pitolisant
Es handelt sich um ein Produkt, das kürzlich von der FDA für die Behandlung von EDS bei Narkolepsie zugelassen wurde. Verringerung der Häufigkeit von Kataplexien. Es verfügt über einen einzigartigen Wirkmechanismus; wirkt als Histamin-H3-Antagonist/inverser Agonist-Rezeptor; moduliert die Freisetzung anderer wachheitsfördernder Neurotransmitter wie Dopamin, Noradrenalin und Acetylcholin. Die Anfangsdosis beträgt 8,9 mg (Höchstdosis: 35,6 mg/Tag).
Die häufigsten Nebenwirkungen sind: Kopfschmerzen, Übelkeit und Angstzustände. Vor der Anwendung sollte ein Elektrokardiogramm erstellt werden, da es das QT-Intervall verlängern kann. Es kann die Wirksamkeit oraler Kontrazeptiva verringern und die Wirkung von Antidepressiva und Serotonin-Wiederaufnahmehemmern beeinträchtigen. Bei gleichzeitiger Anwendung von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern und trizyklischen Antidepressiva können die Serummedikamentenspiegel erhöht sein.
> Natriumoxybat
Es ist ein Medikament der ersten Wahl zur Behandlung von Kataplexie; verbessert das EDS, insbesondere wenn es in Kombination mit Modafinil verwendet wird. Die Einnahme erfolgt in zwei Einzeldosen vor dem Schlafengehen und 2 bis 4 Stunden später. Gesamttagesdosis: 6 bis 9 g. Nebenwirkungen sind: Sedierung, Übelkeit, Gewichtsverlust, nächtliches Einnässen und Schlafwandeln.
Es ist ein Atemdepressionsmittel und sollte niemals mit Alkohol oder Hypnotika kombiniert oder bei Patienten mit OSA, mittelschwerer bis schwerer Lungenerkrankung und anderen Ursachen für Hypoventilation angewendet werden. Es handelt sich um einen Stoff, dessen Dosis schrittweise erhöht werden muss und einer besonderen örtlichen Registrierung bedarf.
> Andere
Für das Kleine-Levin-Syndrom gibt es nur begrenzt verfügbare Behandlungsmöglichkeiten. Es gibt Hinweise darauf, dass Lithium, das zur Behandlung von Manie im Allgemeinen auf einen Blutspiegel im oberen Bereich titriert wird, die Häufigkeit und Dauer von Episoden des Kleine-Levin-Syndroms verringern kann. Andere antiepileptische Stimmungsstabilisatoren wurden ebenfalls zur Behandlung dieses Syndroms untersucht, scheinen jedoch weniger wirksam zu sein. Bei manchen Patienten kann Amantadin zur Verbesserung der Schläfrigkeit beitragen.
Ein wichtiger Gesichtspunkt bei der Behandlung ist die Möglichkeit des Missbrauchs mehrerer dieser Wirkstoffe, insbesondere Methylphenidat, Amphetamine und Natriumoxybat. Für Stimulanzien wie Methylphenidat und Amphetamine deuten die Daten darauf hin, dass die in den Leitlinien empfohlenen Dosierungen im Hinblick auf das Missbrauchspotenzial relativ sicher sein können.
Obwohl Substanzkonsum in der Vorgeschichte keine Kontraindikation für die Behandlung zentraler Hypersomnolenzstörungen darstellen sollte, kann der Arzt andere Therapieoptionen mit geringerem Missbrauchspotenzial in Betracht ziehen, wie z. B. Pitolisant.
Die meisten Medikamente zur Behandlung von EDS haben in Tierversuchen nachweislich teratogene Wirkungen und es gibt keine detaillierten Praxisparameter für die Behandlung während der Schwangerschaft. Die Entscheidung darüber, ob Medikamente in der Schwangerschaft abgesetzt werden sollen, sollte auf Entscheidungsprinzipien und unter Abwägung von Risiken und Nutzen basieren.
Die Behandlung von EDS infolge von Erkrankungen ist unterschiedlich und die Evidenz ist oft begrenzt. Die AASM-Liste der Praxisparameter für Modafinil ist eine Behandlungsoption für EDS aufgrund der Parkinson-Krankheit, myotoner Dystrophie und Multipler Sklerose.
Abschluss
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