Gli studi epidemiologici sull’eccessiva sonnolenza diurna (EDS) hanno utilizzato diverse definizioni di sonnolenza eccessiva, limitando la capacità di confrontare la prevalenza tra gli studi. La ricerca effettuata su ampi campioni di popolazione ha dimostrato che fino al 33% degli adulti americani soffre di EDS.
L’EDS con sintomi di compromissione funzionale è stata riscontrata nel 15,6% della popolazione adulta generale. Può verificarsi a qualsiasi età, uno studio ha rilevato che il 41,5% degli adolescenti statunitensi ha riferito di sentirsi assonnato durante il giorno.
L’EDS presenta un’ampia gamma di comorbilità, inclusi disturbi del sonno, obesità e problemi psichiatrici. È anche associato a rischi personali e professionali che possono compromettere la sicurezza pubblica. Eccessiva sonnolenza diurna, ipersonnolenza e ipersonnia sono termini che vengono spesso usati in modo intercambiabile. Tuttavia, il loro significato è diverso e può variare a seconda del sistema di classificazione utilizzato.
L’ipersonnolenza si riferisce a un sintomo della Classificazione dei disturbi del sonno-3 , corrispondente ai disturbi del sonno, mentre l’ipersonnia viene utilizzata per denominare specifici disturbi del sonno.
Altre definizioni derivano dalla sua associazione con i disturbi mentali, in cui il termine ipersonnia viene utilizzato per riferirsi a un criterio sintomatologico. Quando invece si tratta di un disturbo identificato con un criterio specifico, si definisce disturbo da ipersonnolenza, caratterizzato da sonno diurno e/o disturbo significativo del sonno, e non è correlato alla narcolessia, ai disturbi del ritmo circadiano del sonno. veglia o uso di sostanze.
| Presentazione |
I pazienti con EDS possono lamentare ≥1 dei seguenti: sonnolenza eccessiva; addormentarsi inavvertitamente, attacchi di sonno (addormentarsi senza sintomi prodromici di sonnolenza); episodi di sonno principale prolungato e non ristoratore; sonnellini ricorrenti nello stesso giorno e inerzia del sonno (difficoltà prolungata al risveglio, con irritabilità, comportamenti automatici o confusione). Potrebbero anche sentirsi stanchi.
| Conseguenze dell’eccessiva sonnolenza diurna |
L’EDS è associata a comorbidità sia fisiche che mentali e contribuisce agli incidenti e ai decessi automobilistici. Uno studio sugli incidenti automobilistici ha rilevato che il tasso di mortalità è simile a quello degli incidenti causati da alti livelli di alcol nel sangue. L’eccessiva sonnolenza nei medici e in altri operatori sanitari è associata ad un aumento del rischio di errori medici. L’EDS è strettamente correlata alle comorbilità psichiatriche e funzionali.
I genitori di bambini affetti da EDS riferiscono sintomi di depressione e ansia. È probabile che anche gli adolescenti che riferiscono un SDE abbiano una media dei voti più bassa, anche tenendo conto dei fattori socioeconomici.
La relazione tra EDS e comorbidità psichiatriche è complessa e può essere bidirezionale rispetto alla depressione e all’ansia. Nei bambini, questa bidirezionalità può tradursi in preoccupazioni emotive e comportamentali, tra cui il disturbo da deficit di attenzione/iperattività, problemi di condotta e problemi con i coetanei.
| Cause comuni di eccessiva sonnolenza diurna |
La causa più comune dell’EDS è il sonno insufficiente.
Uno studio trasversale condotto su camionisti ha rilevato una durata media del sonno di 5,6 ore, mentre il 46% di loro ha riportato ipersonnia. Negli Stati Uniti, gli specialisti raccomandano agli adulti di età compresa tra 18 e 60 anni di dormire almeno 7 ore a notte.
Negli Stati Uniti, una percentuale significativa di adulti non dorme così tante ore. Un sondaggio del CDC (Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie) ha mostrato che un terzo degli intervistati dormiva meno di 7 ore a notte.
Il lavoro a turni è uno dei principali fattori che contribuiscono all’insufficienza del sonno e alla disregolazione circadiana, che contribuiscono allo sviluppo dell’EDS. Allo stesso modo, il sonno insufficiente è comune negli adolescenti e dovrebbe essere una considerazione importante quando si valutano quelli con EDS. Un altro sondaggio ha rilevato che il 45,7% degli adolescenti ha riferito di soffrire di EDS più di una volta alla settimana.
Anche le comorbilità fisiche sono associate a sonnolenza diurna incidente. Uno studio longitudinale ha inoltre confermato un’associazione tra sovrappeso e obesità con l’insorgenza e la persistenza dell’EDS. È stata inoltre riscontrata un’associazione con l’apnea notturna e il diabete mellito. Altri disturbi respiratori come l’asma e la malattia da reflusso gastroesofageo possono disturbare il sonno notturno e causare sonnolenza diurna.
Le comorbidità psichiatriche associate all’EDS comprendono i disturbi dell’umore (depressione, disturbo bipolare).
La presenza di SDE in soggetti con questi disturbi può moderare l’effetto del trattamento e aumentare il rischio di ricaduta in un episodio di alterazione dell’umore. Tra i disturbi del sonno, l’apnea ostruttiva del sonno (OSA) è spesso associata all’EDS. Risvegli notturni ripetuti, obesità, ipercapnia e danni tissutali nelle regioni cerebrali durante la veglia, secondari all’ipossia, che si verificano nel contesto dell’OSA, possono potenzialmente portare all’EDS.
D’altra parte, i disturbi del ritmo circadiano sonno-veglia, come il disturbo della fase sonno-veglia ritardata o il disturbo da jet lag, che risultano da un disallineamento tra l’orologio biologico e le esigenze sociali, possono presentarsi con EDS, soprattutto quando il paziente ha bisogno di essere sveglio ma non è in grado di farlo. il livello di attenzione secondario al loro orologio biologico interno è al suo punto più basso. Questi ritmi circadiani sonno-veglia possono anche portare a un sonno insufficiente.
I disturbi centrali del sonno eccessivo sono caratterizzati da un’eccessiva sonnolenza non attribuibile a disturbi del sonno notturno o a disallineamento circadiano e sono spesso causati da anomalie primarie del sistema nervoso centrale. Questi includono la narcolessia di tipo 1, la narcolessia di tipo 2, l’ipersonnia idiopatica e la sindrome di Kleine-Levin.
La narcolessia è clinicamente caratterizzata da grave EDS . La cataplessia, presente in quasi due terzi o tre quarti dei pazienti, è altamente specifica per la diagnosi. Le allucinazioni ipnagogiche e ipnopompiche e la paralisi del sonno possono avere una presentazione simile a quella della cataplessia. Questi sintomi derivano anche dall’intrusione del movimento rapido degli occhi (REM) nella veglia, ma sono fenomeni meno specifici.
La cataplessia è caratteristica della narcolessia di tipo 1 e consiste in una perdita di tono muscolare del viso, del collo o delle gambe, il più delle volte innescata da improvvise emozioni positive, solitamente legate alla gioia, o talvolta alla rabbia o ai sentimenti . shock. I pazienti con narcolessia di tipo 2 non presentano cataplessia.
Sebbene le allucinazioni ipnagogiche e ipnopompiche possano verificarsi con qualsiasi modalità sensoriale, sono solitamente di natura visiva. Questi pazienti possono occasionalmente presentare comportamenti automatici secondari a brevi episodi di microsonno durante il giorno.
Si ritiene che la maggior parte dei pazienti affetti da narcolessia soffra di una malattia autoimmune.
La base patologica della narcolessia di tipo 1 è la perdita di ipocretina-1 (nota anche come orexina-A) sintetizzata nei neuroni dell’ipotalamo. Questo può essere diagnosticato clinicamente misurando i livelli di ipocretina-1 nel liquido cerebrospinale (CSF) o, più comunemente, utilizzando un marcatore surrogato di una combinazione di cataplessia e brevi latenze del sonno REM, in un test di latenza multipla del sonno (MSL). Tuttavia, quasi il 24% dei pazienti con narcolessia senza cataplessia presentano ipocretina-1 bassa o assente nel liquido cerebrospinale, che caratterizza la narcolessia di tipo 1.
Anche la narcolessia di tipo 2 è caratterizzata da brevi latenze del sonno REM, ma non è associata a cataplessia. Bassi livelli di ipocretina-1 nel liquido cerebrospinale dovrebbero essere normali. La patogenesi della narcolessia di tipo 2 è incerta. Anche l’ipersonnia idiopatica presenta EDS, ma senza cataplessia o intrusioni nel sonno REM. Il fenotipo tipico consiste in episodi di sonno notturno prolungato non ristoratore, grave inerzia del sonno e sonnellini diurni spesso lunghi e non ristoratori.
Altri pazienti con un fenotipo meno specifico possono somigliare a quelli affetti da narcolessia di tipo 2, oltre all’assenza di sonno REM prematuro. Recentemente è stato proposto che questi rientrino nella stessa classificazione del "disturbo dello spettro della narcolessia" ma, fino ad ora, questa terminologia non è stata incorporata in nessuna nosologia formale.
La sindrome di Kleine-Levin è un raro disturbo del sonno, che di solito colpisce i maschi adolescenti ed è caratterizzato da periodi di remissione-ricadute, sonnolenza eccessiva, deterioramento cognitivo, percezione alterata, disturbi alimentari (iperfagia o anoressia), umore depresso e comportamento disinibito, inclusa l’ipersessualità. Gli episodi possono durare da 2 giorni a 5 settimane e verificarsi almeno una volta ogni 18 mesi, con periodi di cognizione normale e sonnolenza tra gli episodi. Il disturbo di solito si risolve spontaneamente entro i 30 anni.
| Valutazione |
> Storia
La valutazione dell’ESD dovrebbe iniziare con un’anamnesi medica completa. La cronologia del sonno dovrebbe includere informazioni sull’ora di andare a dormire e di veglia, sui giorni feriali e nei fine settimana, sul tempo di sonno giornaliero totale, sulle abitudini del sonno e sulle routine diurne. Per scoprire un disturbo del ritmo circadiano sonno-veglia è molto utile conoscere le preferenze temporali del paziente, sia per andare a letto che per svegliarsi. Una storia di forte russamento e pause nella respirazione, con episodi di soffocamento, che si verificano durante la notte suggeriscono un’alta probabilità di apnea notturna.
La presenza di cataplessia suggerisce la narcolessia.
Altri sintomi notturni che possono essere associati alla sonnolenza diurna sono sintomi suggestivi della sindrome delle gambe senza riposo , caratterizzata da periodi di insonnia associati alla necessità di muovere le gambe, che viene alleviata dal movimento. Questa sindrome è generalmente associata a periodi di movimenti delle gambe durante il sonno, ma questi movimenti sono comuni, soprattutto nelle persone anziane.
Raramente, i movimenti periodici delle gambe durante il sonno possono causare EDS senza accompagnarsi alla sindrome delle gambe senza riposo, una condizione nota come disturbo del movimento periodico degli arti.
L’anamnesi deve anche valutare la presenza di sintomi indicativi di depressione, reflusso, disturbi gastrointestinali, dolore o respiratori e una storia di allergie o asma, che possono causare interruzioni del sonno notturno, con conseguente sonnolenza diurna. È anche importante raccogliere dati da un compagno di letto, poiché possono essere utili per identificare sintomi suggestivi di OSA o movimenti periodici degli arti. Allo stesso modo, è importante conoscere tutti i farmaci e le sostanze che il paziente utilizza.
I farmaci da banco che possono causare sedazione includono antistaminici e antidolorifici. Varie prescrizioni di farmaci possono causare un aumento della sedazione, come gli agonisti delle α-2-benzodiazepine, i farmaci per il sonno, gli agonisti della dopamina, gli anticonvulsivanti, gli oppioidi e altri psicotropi come gli antipsicotici e alcuni antidepressivi. L’abuso di sostanze può anche causare sonnolenza diurna.
L’alcol è la sostanza sedativa più comunemente usata, ma anche la marijuana e gli oppioidi possono causare sedazione diurna.
D’altro canto, le benzodiazepine e altri sedativi/ipnotici possono essere utilizzati in modo improprio/abuso e causare sonnolenza diurna. Tuttavia, potrebbero verificarsi anche sintomi derivanti dall’astinenza da sostanze come la cocaina e altri stimolanti, compresa la caffeina, che possono manifestarsi con eccessiva sonnolenza.
È importante distinguere tra sonnolenza e stanchezza . Quest’ultima è una mancanza di energia con riduzione della capacità di svolgere attività fisiche che prima venivano svolte con facilità. Può essere accompagnato da affaticamento mentale con scarsa concentrazione e memoria, ma generalmente non è associato ad episodi di sonno inappropriati durante il giorno.
Anche se a volte la stanchezza può essere associata a malattie mediche, neurologiche o psichiatriche croniche, o manifestarsi isolatamente, come nella sindrome da stanchezza cronica. Al contrario, a differenza dei fattori ambientali o intrinseci, i disturbi del sonno dovrebbero essere ricercati nell’EDS. Le donne con OSA hanno maggiori probabilità di segnalare la stanchezza piuttosto che la sonnolenza come sintomo principale.
> Scale di misura
Le scale di misurazione sono un utile complemento alla storia medica e ai registri del sonno. Sebbene esistano diverse scale della sonnolenza, le 3 più utilizzate sono: la scala Epworth, la scala Stanford e la scala Karolinska. Poiché le scale Stanford e Karolinska misurano il sonno momentaneo, potrebbero essere più utili per valutare il sonno in un periodo specifico. e sono comunemente usati negli studi di ricerca. La scala Epworth può essere utile per una comprensione generale del livello di sonnolenza e, pertanto, ha una maggiore applicazione clinica.
> Esame fisico
L’esame obiettivo per la valutazione dell’eccessiva sonnolenza dovrebbe tenere conto:
a) Segni relativi a disturbi comunemente associati a questo sintomo.
b) Il livello di allerta durante l’esame.
Un elevato indice di massa corporea e una maggiore circonferenza del collo sono fattori di rischio per l’OSA.
L’orofaringe affollata. con pareti faringee eritematose, può anche suggerire un aumento del rischio di OSA. Altre anomalie fisiche possono includere: ipoplasia della parte media del viso, micrognazia, retrognazia, tonsille ingrossate o setto deviato. È anche importante valutare i segni di insulino-resistenza, come l’acantosi nigricans, nonché i segni di acromegalia e ipotiroidismo, che suggeriscono un aumento del rischio di OSA.
Generalmente, i segni dell’esame obiettivo nei pazienti con disturbi del ritmo circadiano sonno-veglia, narcolessia o ipersonnia idiopatica sono normali. Tuttavia, un attacco di cataplessia è accompagnato da ipotonia, areflessia (transitoria) e talvolta contrazioni facciali. L’areflessia transitoria è specifica della cataplessia. Nei pazienti con sospetto disturbo da ipersonnolenza centrale, l’esame neurologico può rivelare un disturbo che colpisce il tronco encefalico, il talamo o l’ipotalamo.
Molti fattori che contribuiscono all’EDS possono essere chiariti dai medici di base, ma quando si sospetta un disturbo di ipersonnolenza centrale o la causa è incerta, si raccomanda di rivolgersi a uno specialista del sonno.
L’OSA viene solitamente diagnosticata attraverso test che possono essere eseguiti a casa, ma il trattamento dei disturbi respiratori associati richiede generalmente il coinvolgimento di uno specialista in disturbi del sonno.
Il test SDE consiste di 3 modalità principali: actigrafia, polisonnografia (PSG) e test iterativo di latenza del sonno (MSLT). Le misure oggettive dell’SDE includono la misurazione della lunga durata del sonno, misurata mediante actigrafia del polso o PSG continuo, e la misurazione della latenza media del sonno, misurata con MSLT.
L’actigrafia, una tecnica relativamente economica e non invasiva, fornisce un marcatore sonno-veglia surrogato e può essere particolarmente utile per identificare l’insufficienza del sonno e i disturbi del ritmo circadiano sonno-veglia. Gli actigrafi sono dispositivi simili a orologi da polso che misurano il movimento e fungono da surrogati della veglia.
Possono essere utilizzati dal paziente a casa, per diversi giorni o settimane, e possono costituire un utile complemento alla registrazione degli eventi durante il sonno. Tuttavia, i registri del sonno possono sovrastimare il sonno totale e l’actigrafia può sottostimare il tempo di risveglio e sovrastimare il tempo di sonno. Queste limitazioni devono essere prese in considerazione durante l’interpretazione di queste misure.
La durata media del sonno giornaliero , pari ad almeno 660 minuti negli adulti, può aiutare a identificare l’ipersonnia idiopatica. Il PSG quantifica il sonno e le anomalie respiratorie. Consiste nel monitoraggio notturno, in un laboratorio del sonno, con sensori che forniscono informazioni su elettroencefalografia, elettrooculografia, parametri respiratori (compresi flusso d’aria, sforzo respiratorio, russamento e pulsossimetria), posizione del corpo, elettrocardiografia ed elettromiografia. Ciò aiuta a rilevare disturbi del sonno, movimenti periodici degli arti e altre cause di sonno notturno interrotto che possono provocare sonnolenza diurna.
I rapidi movimenti oculari durante il sonno che compaiono 15 minuti dopo l’inizio del sonno sul PSG sono altamente suggestivi di narcolessia. Questi episodi si aggiungono al numero di episodi di occhi aperti negli episodi di insorgenza del sonno REM (SOREM) richiesti per la diagnosi di narcolessia.
Il gold standard per la valutazione oggettiva dell’SDE è il MSLT. Per realizzarlo, i pazienti possono fare 4 o 5 sonnellini con intervalli di 2 ore, vengono monitorati i loro risvegli e misurata la loro propensione ad addormentarsi. È progettato per quantificare oggettivamente la sonnolenza in condizioni standardizzate e rilevare la presenza di EDS.
Affinché il test sia un metodo diagnostico valido per diagnosticare i disturbi da ipersonnolenza centrale, è importante evitare una precedente privazione del sonno e interrompere tutti i farmaci psicotropi che possono influenzare la propensione al sonno e influenzare il sonno REM, almeno 2 settimane o 5 emivite prima dello studio .
L’esecuzione del test mentre il paziente sta assumendo antidepressivi o altri farmaci che potrebbero influenzare la latenza del sonno o la latenza REM impedisce un’interpretazione valida. Pertanto, l’MSLT non deve essere utilizzato se non è possibile interrompere l’assunzione di tali farmaci in modo sicuro. Per garantire un sonno adeguato prima dell’MSLT, vengono utilizzate l’actigrafia e la registrazione del sonno per 1 o 2 settimane prima del test e il PSG viene eseguito la notte prima dell’MSLT.
Ai pazienti viene consigliato di sospendere le droghe illecite, i farmaci che possono influenzare il sonno/veglia e gli integratori o i farmaci da banco, come la melatonina e la difenidramina. Può essere indicato il test antidroga delle urine, poiché la sua assenza è importante quando si soffre di sonnolenza eccessiva.
Una latenza media del sonno (MSL) misurata tramite MSLT inferiore a 5 minuti indica sonnolenza, mentre un valore >10 minuti è normale. Tuttavia, è necessario integrare l’interpretazione con il giudizio clinico. Sebbene nella Classificazione Internazionale dei Disturbi del Sonno 3, il valore limite MSL sia di 8 minuti, questo valore deve essere utilizzato con cautela nel contesto clinico.
La presenza di ≥2 SOREM (incluso un SOREM verificatosi al PSG prima del MSLT) è considerata anormale. Dopo aver escluso altre cause, come sonno insufficiente, lavoro a turni alternati, OSA moderata o grave, o, se la sospensione dei farmaci soppressori REM non è stata effettuata per almeno 2 settimane, insieme ad un breve MSL (generalmente definito come 8 minuti), indica narcolessia.
Un MSL inferiore, superiore o uguale a 8 minuti con meno di 2 SOREM supporta la diagnosi di ipersonnia idiopatica. Tuttavia, alcuni pazienti con il fenotipo classico dell’ipersonnia idiopatica possono avere un MSL normale all’MSLT.
Un criterio alternativo per la diagnosi è un tempo di sonno giornaliero totale di almeno 660 minuti. L’attigrafia del polso per 1 settimana, consentendo al paziente di dormire quando lo desidera, è un metodo più pratico per valutare questo parametro.
| Test dell’antigene leucocitario umano e dell’ipocretina-1 nel liquido cerebrospinale |
Gli studi hanno identificato DQB1*06:02, un antigene HLA, associato alla narcolessia. DQB1*06:02 è riscontrato nel 90-95% dei pazienti afroamericani, caucasici e giapponesi affetti da narcolessia di tipo 1 e nel 45-50% dei pazienti con narcolessia di tipo 2. Tuttavia, quasi il 25% della popolazione generale può possiedono questo gene, che ne limita significativamente la specificità nella pratica clinica.
Per contribuire a stabilire un valore Nella narcolessia di tipo 1, la concentrazione è misurata in termini di immunoreattività e ≤110 pg/ml o inferiore a un terzo dei valori medi ottenuti in soggetti sani con lo stesso test standardizzato.
Le indicazioni per questo test includono il sospetto di narcolessia, quando non è possibile eseguire un MSLT valido, ad esempio quando i farmaci psicotropi non possono essere interrotti, la presenza di OSA non trattata, sonno insufficiente o lavoro a turni a rotazione o nei bambini. ≤5 anni.
Il test dell’antigene leucocitario umano deve essere sempre eseguito per primo, poiché essenzialmente tutti i pazienti con bassi livelli di ipocretina-1 nel liquido cerebrospinale e narcolessia avranno l’antigene DQB1*06:02. È importante capire che i pazienti con narcolessia di tipo 2 e ipersonnia idiopatica hanno livelli diagnostici di narcolessia, i livelli di ipocretina-1 possono essere misurati nel liquido cerebrospinale.
Il test può anche essere utile per distinguere la cataplessia dai disturbi funzionali in alcuni pazienti con EDS, associati a disturbi neurodegenerativi o encefalopatie autoimmuni. Attualmente non è un test ampiamente utilizzato.
| Trattamento |
Se l’ESD è secondario ad altre cause, deve prima essere identificato e trattato. Va notato che non esistono studi comparativi che dimostrino la superiorità di un singolo agente e l’algoritmo proposto consiste nel bilanciare le prove attuali, il potenziale di abuso di farmaci e i profili degli effetti collaterali. Dovrebbero essere prese in considerazione anche le preferenze del paziente e il prezzo dei farmaci da scegliere.
| Trattamento non farmacologico |
I trattamenti non farmacologici e le terapie comportamentali sono utili come opzioni terapeutiche complementari. L’aspetto più importante della gestione comportamentale dell’EDS è garantire che il paziente dorma a sufficienza. Modalità aggiuntive possono includere sonnellini programmati, distrazione, esercizio fisico, misure di igiene del sonno e terapia comportamentale.
I sonnellini programmati possono essere un utile complemento nel trattamento della narcolessia, ma raramente sono sufficienti se rappresentano l’unico trattamento.
È stato dimostrato che tecniche di distrazione come la gomma da masticare hanno un moderato grado di utilità nel promuovere la veglia. È stato dimostrato che l’attività fisica migliora la veglia nei modelli animali di narcolessia. Un altro importante approccio non farmacologico nei pazienti con OSA ed EDS è quello di migliorare l’aderenza alla pressione positiva continua delle vie aeree durante il sonno, poiché è stato dimostrato che riduce la sonnolenza diurna.
| Farmacoterapia |
Negli Stati Uniti, il trattamento farmacologico dell’EDS comprende farmaci approvati e non approvati dalla FDA e può colpire la causa o il sintomo sottostante dell’eccessiva sonnolenza. I farmaci approvati dalla FDA sono: modafinil, armodafinil, destroanfetamina, miscela anfetamina/destroanfetamina, metilfenidato, sodio oxibato, solriamfetol e pitolisant. Non esistono trattamenti approvati dalla FDA per l’ipersonnia idiopatica.
> Metilfenidato e anfetamine .
La destroanfetamina d, il metilfenidato e la miscela anfetamina/destroanfetamina sono approvati dalla FDA per il trattamento della narcolessia. Tuttavia, il metilfenidato e molti preparati di anfetamine vengono utilizzati per la gestione dell’ipersonnia idiopatica e sono inclusi come opzione terapeutica per la pratica clinica dall’American Academy of Sleep Medicine. Il metilfenidato inibisce principalmente la ricaptazione delle catecolamine, mentre le anfetamine aumentano la dopamina extracellulare.
Il dosaggio viene solitamente aggiustato in base all’effetto, con una dose massima raccomandata di 100 mg/giorno sia per l’anfetamina che per il metilfenidato. Le preparazioni a rilascio sono preferite per evitare gli effetti di picco e di valle dei farmaci a breve durata d’azione. Quando si iniziano questi farmaci, è necessario tenere in considerazione la comparsa di tachicardia e ipertensione arteriosa e anoressia con perdita di peso. È necessario eseguire un elettrocardiogramma prima di prescrivere anfetamine, poiché questi farmaci possono aumentare l’intervallo QT.
Altri studi hanno riscontrato un aumento del rischio di psicosi e anoressia, soprattutto a dosi superiori a quelle terapeutiche. Secondo la FDA, questi farmaci sono paragonabili alle sostanze controllate dalla Tabella II, indicando un rischio moderato di abuso. Alcuni pazienti sviluppano tolleranza agli effetti stimolanti ma non vi è alcuna prova che le “vacanze farmacologiche” lo impediscano.
> Modafinil e Armodafinil
Questi farmaci sono approvati dalla FDA per il trattamento dell’EDS dovuta alla narcolessia, alla sonnolenza persistente dopo un adeguato trattamento dell’OSA e al disturbo da lavoro a turni a rotazione. Sono inoltre inclusi come opzione terapeutica per l’ipersonnia idiopatica nei parametri di pratica dell’AASM. Armodafinil è l’enantiomero R di modafinil, con concentrazioni leggermente più persistenti.
Il suo meccanismo d’azione è incerto. Generalmente, il trattamento con modafinil inizia con 200 mg al mattino e armodafinil con 150 mg al mattino, ma molti pazienti richiedono dosi più elevate o due volte al giorno. Gli effetti collaterali sono rari con questi farmaci, ma sono un effetto potenzialmente grave della sindrome di Stevens-Johnson.
Altri possibili effetti collaterali sono mal di testa, nausea, secchezza delle fauci e anoressia. Possono anche interferire con l’azione dei contraccettivi. Studi a lungo termine hanno dimostrato un’efficacia moderata nella narcolessia. Sia modafinil che armodafinil sono sostanze controllate dalla scheda IV, il che indica un possibile ma basso potenziale di abuso.
> Solriamfetolo
Questo farmaco è approvato dalla FDA per il trattamento dell’EDS nella narcolessia e della sonnolenza persistente nel trattamento appropriato dell’OSA. È l’unico inibitore della ricaptazione della dopamina/norepinefrina approvato per il trattamento del disturbo da ipersonnolenza.
Per l’OSA, il trattamento inizia con 37,5 mg/die per l’OSA, mentre per la narcolessia con o 75 mg/die e una dose massima di 150 mg/die. Gli effetti collaterali più comuni sono mal di testa, nausea, anoressia, tachicardia e ansia, a seconda della dose. Non deve essere utilizzato con gli inibitori delle monoaminossidasi. Attualmente solriamfetol è un farmaco di tipo IV.
> Pitolisant
È un prodotto recentemente approvato dalla FDA per il trattamento dell’EDS che accompagna la narcolessia; riducendo la frequenza della cataplessia. Ha un meccanismo d’azione unico; agisce come un recettore antagonista/agonista inverso dell’istamina H3; modula il rilascio di altri neurotrasmettitori che promuovono il risveglio, come la dopamina, la norepinefrina e l’acetilcolina. La dose iniziale è 8,9 mg (dose massima: 35,6 mg/die).
Gli effetti collaterali più comuni sono: mal di testa, nausea e ansia. Prima dell’uso è necessario eseguire un elettrocardiogramma poiché potrebbe aumentare l’intervallo QT. Può ridurre l’efficacia dei contraccettivi orali e interferire con l’azione degli antidepressivi e degli inibitori della ricaptazione della serotonina. I livelli sierici dei farmaci possono essere aumentati dall’uso concomitante di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e antidepressivi triciclici.
> Sodio oxibato
È un farmaco di prima linea per il trattamento della cataplessia; migliora l’EDS, soprattutto se usato in combinazione con modafinil. Si assume in 2 dosi frazionate prima di coricarsi e da 2 a 4 ore dopo. Dose giornaliera totale: da 6 a 9 g. Gli effetti collaterali sono: sedazione, nausea, perdita di peso, enuresi notturna e sonnambulismo.
È un sedativo respiratorio e non dovrebbe mai essere combinato con alcol o ipnotici, né usato in pazienti con OSA, malattia polmonare da moderata a grave e altre cause di ipoventilazione. Si tratta di una sostanza la cui dose deve essere aumentata gradualmente e necessita di un’apposita registrazione locale.
>Altri
Esistono trattamenti con disponibilità limitata per la sindrome di Kleine-Levin. Le prove suggeriscono che il litio, generalmente titolato a un livello ematico nell’intervallo superiore per il trattamento della mania, può ridurre la frequenza e la durata degli episodi della sindrome di Kleine-Levin. Per il trattamento di questa sindrome sono stati studiati anche altri antiepilettici stabilizzatori dell’umore, ma sembrano essere meno efficaci. In alcuni pazienti, l’amantadina può essere utile nel migliorare la sonnolenza.
Una considerazione importante per il trattamento è il potenziale di abuso di molti di questi agenti, in particolare metilfenidato, anfetamine e sodio oxibato. Per stimolanti come il metilfenidato e le anfetamine, i dati suggeriscono che le dosi raccomandate dalle linee guida possono essere relativamente sicure dal punto di vista del potenziale abuso.
Anche se una storia di uso di sostanze non dovrebbe essere una controindicazione al trattamento dei disturbi da ipersonnolenza centrale, il medico potrebbe voler prendere in considerazione altre opzioni terapeutiche con meno potenziale di abuso, come pitolisant.
La maggior parte dei farmaci utilizzati per trattare l’EDS hanno dimostrato di avere effetti teratogeni negli studi sugli animali e non esistono parametri pratici dettagliati sul trattamento durante la gravidanza. La decisione se interrompere o meno i farmaci in gravidanza dovrebbe basarsi sui principi decisionali dopo aver valutato rischi e benefici.
Il trattamento dell’EDS secondaria a condizioni mediche varia e le prove sono spesso limitate. L’elenco dei parametri pratici dell’AASM per modafinil è un’opzione di trattamento per l’EDS dovuta al morbo di Parkinson, alla distrofia miotonica e alla sclerosi multipla.
Conclusione
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