| Einführung |
Die Betreuung von Schlaganfallpatienten beginnt im Krankenhaus und wird in der Gemeinde fortgesetzt, wo im Laufe der Jahre Genesung, Wiedereingliederung und Erhaltung der Gesundheit stattfinden.
Der Großteil dieser Langzeitpflege wird von Hausärzten erbracht. Die Bedürfnisse dieser Patienten können je nach zeitlicher Phase ihrer Erkrankung, der Ursache und Schwere ihres Schlaganfalls sowie anderen Faktoren, einschließlich chronischer Komorbiditäten, komplex sein.
Ungefähr 50 bis 80 % leiden an Bluthochdruck; 20 bis 30 % leiden an Diabetes und 10 bis 30 % an Herzerkrankungen oder Vorhofflimmern.
Lungenerkrankungen, Depressionen, Angstzustände, Nierenerkrankungen und Arthritis sind ebenfalls häufig. Die Betreuung von Patienten mit chronischen Erkrankungen und mehreren Komorbiditäten ist eine besondere Spezialisierung von Hausärzten.
Wenn Hausarztpraxen ihre entscheidenden Funktionen (Krankheitsprävention, Behandlung akuter Symptome und chronischer Krankheiten) erfüllen und einen einfachen Zugang sowie eine kontinuierliche, umfassende und koordinierte Versorgung bieten, müssen sie sich auch für Patienten einsetzen, wenn eine spezialisierte Versorgung erforderlich ist, und sicherstellen, dass verschiedene Spezialisten und Subspezialisten arbeiten zusammen.
Obwohl es umfangreiche klinische wissenschaftliche Erkenntnisse gibt, die Ärzten bei der Betreuung von Patienten nach einem Schlaganfall helfen können, sind diese in zahlreichen Originalpublikationen und professionellen Leitfäden verstreut. Der Zweck dieser wissenschaftlichen Stellungnahme besteht darin, diese Literatur zusammenzufassen und ein praktisches System zielgerichteter Versorgung für alle Patientenbedürfnisse während der gesamten Lebensspanne bereitzustellen. Die Autoren betonen Strategien zur Verhinderung wiederkehrender Schlaganfälle, zur Erkennung und Behandlung ihrer Komplikationen sowie zur Maximierung der Funktion.
Die Primärversorgung muss wie alle medizinischen Fachgebiete die Lücke zwischen Evidenz und Praxis schließen und sicherstellen, dass jeder Patient die in den Leitlinien empfohlene Versorgung erhält.
Ein Jahr nach dem Schlaganfall nehmen 97 % der in Frage kommenden Patienten weiterhin Thrombozytenaggregationshemmer ein, aber nur 50 % bis 70 % erreichen einen Blutdruck von < 140/90 mm Hg, 79 % nehmen weiterhin Statine ein, 84 % bleiben in einem Nichtraucherzustand und 48 % treiben nach Empfehlungen und nur 17 % erreichen ein gesundes Gewicht (Body-Mass-Index <25 kg/m2)
Ungedeckter Bedarf an körperlicher Rehabilitation , Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL), Mobilität, Schmerzbehandlung und Kommunikation ist nach wie vor weit verbreitet. Viele Faktoren, die außerhalb der Kontrolle des Hausarztes liegen, tragen zu Defiziten in der Versorgung nach einem Schlaganfall bei, darunter soziale Faktoren (Krankenversicherung, fehlender Zugang zur Versorgung aus anderen Gründen, soziale Isolation, struktureller Rassismus), mangelnder wahrgenommener therapeutischer Nutzen oder Angst vor Nebenwirkungen Behandlungen.
Eine effektive Kommunikation durch Hausärzte kann jedoch die Einhaltung einer effektiven Pflege verbessern, indem sie die Motivation durch genaue und anregende Informationen steigert und sprachliche, kulturelle Kompetenz- und Gesundheitsbarrieren überwindet. Die Grundversorgung ist für die Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung von entscheidender Bedeutung.
| Allgemeine Pflegestrategie |
Die Nachsorge nach einem Schlaganfall ist ein iterativer Prozess der Beurteilung, Behandlung und Rückmeldung, der sich im Laufe der Zeit an die sich ändernden Bedürfnisse des Patienten anpasst.
Zur Operationalisierung dieses Prozesses schlagen die Autoren eine Vorlage für Besuche in der Primärversorgung vor, die auf aktuellen Vorstellungen des chronischen Pflegemanagements basiert und Klinikern dabei helfen soll, fünf Ziele zu erreichen, die allgemein für die Nachsorge akzeptiert werden. Schlaganfall: 1) eine patientenzentrierte Versorgung bieten, 2) wiederkehrende Hirnverletzungen verhindern, 3) die Funktion maximieren, 4) Spätkomplikationen verhindern und 5) die Lebensqualität optimieren.
Patientenzentrierte Versorgung ist eine Philosophie, die Ärzte zu den Gesundheitsergebnissen führt, die von den Patienten am meisten geschätzt werden. Betont die Linderung von Schmerzen, Ängsten und Ängsten. Betont die Autonomie und Kommunikation des Patienten, um die Werte und Präferenzen des Patienten zu identifizieren, die autonomen Entscheidungen zugrunde liegen.
Es wird eine 6-Punkte-Strategie vorgeschlagen, die von Hausärzten angewendet werden soll, um die 5 allgemeinen Ziele zu erreichen. Bei den meisten Praxisbesuchen können alle Komponenten abgedeckt werden.
Der erste Besuch nach einem Schlaganfall sollte kurz nach der Entlassung aus der Intensivstation oder dem Rehabilitationskrankenhaus erfolgen, in der Regel innerhalb von 3 Wochen. Ein früher Besuch kann die Zahl der Wiedereinweisungen reduzieren und Erkrankungen behandeln, die während Ihrer Behandlung unentdeckt bleiben, was das hohe Risiko eines erneuten Auftretens in den ersten drei Monaten nach der Entlassung aus dem Krankenhaus erhöhen kann. Das aktuelle durchschnittliche Intervall für den ersten Arztbesuch nach einem Schlaganfall beträgt 27 Tage.
| Schaffen Sie die Grundlage für die Pflege |
| Besondere Prioritäten für den ersten Besuch nach einem Schlaganfall |
| Besorgen Sie sich Krankenhausunterlagen und prüfen Sie diese. |
| Patientenerfahrung anfordern – Technisches Verständnis des akuten Ereignisses. - Frühe Fragen. - Ängste - Psychische Folgen |
| Klassifizieren Sie die Pathogenese des Schlaganfalls . - Klassifizieren Sie die Pathogenese des Schlaganfalls. - Bestätigen Sie, dass es gegebenenfalls eine spezifische Behandlung für die Pathogenese gibt |
| Führen Sie bei Bedarf eine dringende Behandlung durch. Karotis-Revaskularisierung – Thrombozytenaggregationshemmende Therapie – Statin-Therapie |
| Prüfen Sie, ob der Patient für eine duale Thrombozytenaggregationshemmung in Frage kommt – wenn ja, nimmt er diese ein? – Wenn ja, ggf. nach 21 Tagen aussetzen |
| Vorstufen eines Schlaganfalls erkennen und beheben – Warum ist es passiert? |
| Komplikationen nach Schlaganfall |
| Angst |
| Kognitive Beeinträchtigung |
| Kommunikationsschwierigkeiten |
| Kontrakturen |
| Depression |
| Dysphagie |
| Auslösen |
| Ermüdung |
| Fraktur |
| Hemiplegischer Schulterschmerz |
| Beeinträchtigung der Mobilität |
| Osteoporose |
| Druckstellen |
| Anfall (früh und spät) |
| Hautriss |
| Spastik |
| Thromboembolie |
| Harn- oder Darminkontinenz |
Zunächst müssen Sie die Erfahrungen des Patienten, sein Verständnis dessen, was mit ihm passiert ist, und seine Sorgen kennen. Diese werden einen Großteil der bevorstehenden Behandlung prägen, wobei das zerebrovaskuläre Ereignis ausreichend detailliert verstanden werden muss, um die Pathogenese zu klassifizieren, die nicht immer während des Krankenhausaufenthalts festgestellt wird.
Eine Bildgebung der Halsschlagader wird bei entsprechender Indikation normalerweise im Krankenhaus durchgeführt, eine längere Überwachung der Halsschlagader wird jedoch in der Regel auf die Zeit nach der Entlassung verschoben. Fast 10 % der ischämischen Schlaganfälle stehen im Zusammenhang mit einer Karotisstenose.
Bei fast 9 % der Patienten lässt sich durch eine längere Herzrhythmusüberwachung (z. B. alle 30 Tage) verstecktes Vorhofflimmern erkennen.
Einige ursachenspezifische Behandlungen sind zwingend erforderlich, insbesondere die Revaskularisation der Karotis, die bei den meisten Patienten innerhalb von 2 Wochen durchgeführt werden sollte. Hausärzte sollten beachten, ob ein Teil der Ursachenbeurteilung aufgeschoben wurde, um sie im ambulanten Bereich durchzuführen.
Die duale Thrombozytenaggregationshemmung wird im Krankenhaus begonnen und kann das frühe Wiederauftreten um 25 % reduzieren. Bei vielen Patienten muss sie jedoch nach 21 bis 30 Tagen abgebrochen werden, um das Blutungsrisiko zu verringern.
Eine intrakranielle Stenose kann von einer verlängerten dualen Thrombozytenaggregationshemmung über einen Zeitraum von bis zu 90 Tagen profitieren. Für eine duale Thrombozytenaggregationshemmung kommen Patienten in Frage, die innerhalb der letzten 12 bis 24 Stunden einen leichten akuten ischämischen Schlaganfall oder einen transitorischen ischämischen Anfall mit hohem Risiko erlitten haben und nicht für eine Thrombolyse, endovaskuläre Therapie, Endarteriektomie oder Antikoagulation in Frage kommen.
Beim ersten Besuch sollten Patient und Arzt daran arbeiten, Vorstufen zu identifizieren und zu beheben, die möglicherweise zum Schlaganfall beigetragen haben. War Ihr Blutdruck nicht optimal eingestellt? Wurde die Antikoagulation versehentlich abgesetzt? Was kann in Zukunft anders gemacht werden, um das Risiko eines erneuten Schlaganfalles zu verringern?
Da wichtige und komplexe Entscheidungen frühzeitig nach einem Schlaganfall getroffen werden müssen, ist eine enge Zusammenarbeit zwischen dem Hausarzt und dem Neurologen erforderlich.
Nach dem ersten Besuch ist es hilfreich, einen kurzen Bericht des Patienten über seinen Schlaganfall zu dokumentieren, um die spezifische Pflege für zukünftige Besuche zu planen. Nützliche Informationen umfassen Risikofaktoren vor dem Schlaganfall, Symptome, Diagnoseergebnisse, Bewertung, anatomische Lage des Schlaganfalls, Therapie vor dem Schlaganfall (falls vorhanden), Krankenhausverlauf, vermutete Pathogenese (einschließlich unerkannter oder unbehandelter Risikofaktoren). unvollständige Form) und die anschließende Entwicklung der Rehabilitation.
Dieses Narrativ kann bei zukünftigen Besuchen aktualisiert werden, selbst wenn der Hausarzt schon seit Jahren dort ist, kann ein Schlaganfall die Ziele und miteinander verbundenen Komponenten des Bildes verändern. Das Auftreten neuer körperlicher und medizinischer Erkrankungen erfordert Pflege und vorbeugende Behandlungen, die der Patient in der Vergangenheit möglicherweise nicht wertgeschätzt hat und die in diesem Zusammenhang immer dringlicher werden, ebenso wie die Folgen einer Hirnverletzung die Beziehungen eines Patienten verändern können. , soziale Rollen und Selbstbewusstsein.
Sich über den Patienten und seine neue Situation auf dem Laufenden zu halten, ist die Grundlage für fast alles, was ein Hausarzt tun kann. Zu den wesentlichen Aufgaben bei jedem Besuch gehört daher die Überwachung der Folgen des Schlaganfalls und die Aktualisierung der medizinischen und sozialen Vorgeschichte.
Ungefähr 60 % der Schlaganfallüberlebenden haben einige neurologische Symptome und 5 bis 50 % haben eine mittelschwere Behinderung, die Unterstützung bei ADLs benötigt.
Die Sozialgeschichte berücksichtigt die soziale Vergangenheit des Patienten, seine Umstände, seine prämorbiden Rollen, seine familiären Umstände und wie sich diese möglicherweise durch den Schlaganfall verändert haben. Letztendlich ermöglicht das Wissen des Arztes über seinen Patienten, mit dem Patienten, der Familie und dem multidisziplinären Pflegeteam zusammenzuarbeiten, um die sozialen, emotionalen und physischen Aspekte der Gesundheit des Patienten anzugehen.
| Etablieren/bestätigen Sie die Perspektive des Patienten und seiner Familie |
Die patientenzentrierte Pflege wird durch einen einladenden Raum verstärkt, in dem Patienten ihre Werte, Wünsche, Fragen, Ängste und Bedürfnisse äußern können. Mit Zustimmung des Patienten können Betreuer dabei helfen, die Bedürfnisse von Patienten und Angehörigen sowie Möglichkeiten zur Verbesserung der Zufriedenheit aller zu ermitteln. Die Zusammenarbeit zwischen Familie und Pflegepersonal verbessert das Management von Risikofaktoren und -ergebnissen.
| Erkennung von Komplikationen und unerfüllten Bedürfnissen |
Zu den Komplikationen nach einem Schlaganfall zählen Angstzustände, Knochenbrüche, kognitive Beeinträchtigungen, Kontrakturen, Depressionen, Stürze, Müdigkeit, hemiplegische Schulterschmerzen, Osteoporose, Druckgeschwüre, Krampfanfälle, Spastik und Thromboembolien. Einige Komplikationen können verhindert werden; andere können behandelt werden, um die Morbidität zu reduzieren.
Darüber hinaus sind die meisten Wiedereinweisungen innerhalb von 30 Tagen eher auf medizinische als auf neurologische Ursachen zurückzuführen und können durch Pflegeeingriffe reduziert werden.
Depressionen treten in den Monaten nach einem Schlaganfall sehr häufig auf, nach zwei Jahren sind jedoch noch bis zu 25 % der Patienten davon betroffen. Zu den wichtigsten professionellen Leitlinien gehört die Empfehlung, Depressionen nach einem Schlaganfall zu erkennen, sofern Ressourcen für eine Behandlung vorhanden sind. Die Behandlung ist identisch mit der Behandlung einer Depression bei Patienten ohne Schlaganfall.
Unerfüllte Bedürfnisse sind überbrückbare Lücken zwischen dem, was der Patient tun oder erleben möchte, und dem, was er gerade tut oder erlebt. Schätzungen zufolge liegt die Prävalenz unbefriedigter Bedürfnisse in den Monaten und Jahren nach der Entlassung aus dem Krankenhaus zwischen 20 und 75 %.
Zusätzlich zur Befragung von Patienten und Pflegekräften nach unerfüllten Bedürfnissen gibt es Screening-Tools. Auch in der subakuten oder chronischen Phase eines Schlaganfalls können viele Patienten von einer Sprach- oder Ergotherapie profitieren. Bedürftige Patienten können oft durch die Frage identifiziert werden: „Würde dieser Patient von einer Überweisung an einen Behindertenpflegedienst profitieren?“
| Häufige unerfüllte Bedürfnisse |
| Kommunikationsunterstützung |
| Screening auf kognitive Beeinträchtigungen |
| Depression |
| Angst vorm fallen |
| Primäre Nachsorge |
| Unabhängigkeit in ADLs |
| Beeinträchtigung der Mobilität |
| Schmerz |
| Körperliche Rehabilitation |
| Zurück zur Arbeit |
| Sexuelle Leistung |
| Spastik |
| Harn- oder Darminkontinenz |
| Charakterisieren Sie die Kontrolle chronischer Schlaganfallrisikofaktoren |
Bei Besuchen nach einem Schlaganfall sind zwei wichtige Fragen zu stellen:
- „Was hat den Schlaganfall dieses Patienten verursacht?“
- „Wird alles getan, um einen erneuten Schlaganfall zu verhindern?
Die Antwort auf Letzteres beginnt mit der Charakterisierung der Kontrolle von Schlaganfallrisikofaktoren, bei denen die Behandlung nachweislich einen Nutzen bringt. Die häufigsten Risikofaktoren sind: Bluthochdruck, Vorhofflimmern, Karotisstenose und Dyslipidämie. Für jedes dieser Probleme verringert eine spezifische Behandlung das Risiko eines erneuten Auftretens. Es ist wichtig, Diabetes und intrakranielle atherosklerotische Stenose zu identifizieren, für die es Behandlungsmöglichkeiten gibt, deren Wirkung allerdings weniger nachweisbar ist.
Da Patienten häufig eine aktive medikamentöse Therapie überspringen oder vorzeitig abbrechen, ist die Überwachung der Therapietreue wichtig und kann Aufschluss darüber geben, warum die Therapieziele nicht erreicht werden. Die Nichteinhaltung von Medikamenten ist oft eine Reaktion auf Bedenken hinsichtlich des Risikos unerwünschter Wirkungen, insbesondere bei Menschen mit niedrigem Einkommen oder historisch benachteiligten Gruppen. Zusätzlich zu den Erkrankungen, die die Schlaganfallprognose beeinflussen, gibt es mehrere sozioökonomische Faktoren, die mit schlechten Ergebnissen verbunden sind.
Die Pflege so zu gestalten, dass sie Armut, Ernährungsunsicherheit, niedrigem Bildungsstand, fehlendem Zugang zur Pflege, fehlenden Transportmitteln und anderen sozialen Determinanten der Gesundheit Rechnung trägt, ist eine Herausforderung, stellt aber eine entscheidende Aufgabe in der Grundversorgung dar. . Dieses Konzept erfordert, Patienten nach ihren sozialen Determinanten der Gesundheit zu befragen, gemeinschaftliche Ressourcen zu identifizieren und Patienten mit diesen Ressourcen zu verbinden.
Die Integration eines Sozialarbeiters in das Gesundheitsteam ist von entscheidender Bedeutung. Andererseits erwähnen die Autoren die Merkmale dieser in den Vereinigten Staaten bestehenden Ungleichheiten und bringen zum Ausdruck, dass „über sozioökonomische Faktoren hinaus Rassen (Schwarze) und ethnische Zugehörigkeiten (Hispanics) mit der Qualität der Pflege in Verbindung gebracht werden.“ geringeres Risiko nach einem Schlaganfall und höheres Rückfallrisiko im Vergleich zu Weißen.
Ungleichheit wird auf institutionellen, kulturellen und zwischenmenschlichen Rassismus zurückgeführt. „Hausärzte können diese Ungleichheit möglicherweise durch Strategien, wie sie von der American Academy of Family Physicians befürwortet werden, abmildern und sich selbst und ihre Mitarbeiter darin schulen, implizite Voreingenommenheit zu korrigieren.“
| Erstellen Sie den Pflegeplan |
Die besten Pläne in der Primärversorgung entstehen durch die Zusammenarbeit zwischen Patient und Arzt. Die Pläne basieren auf einer Liste von Problemen, wie zum Beispiel Bluthochdruck oder einer schmerzenden Schulter. Wenn Patienten aufgefordert werden, diese Probleme zu definieren, kann das Ergebnis für Ärzte überraschend sein. Familienpflichten können beispielsweise ganz oben auf der Liste stehen, darunter Fettleibigkeit, Inaktivität, Blutdruck oder Diabetes.
Es ist notwendig, die vom Patienten identifizierten Probleme zu kennen, um dann andere Probleme behandeln zu können.
Es gibt zwei verwandte Konzepte, die durch die Anwendung klinischer Leitlinien, die auf die spezifischen Umstände und Ziele des Patienten ausgerichtet sind, angepasst werden müssen, um letztendlich die Pflege zu sequenzieren oder zu priorisieren. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus können Patienten, insbesondere solche mit erheblichen neurologischen Defiziten, mit neuen Medikamenten und der Aufmerksamkeit der Rehabilitationsdienste überfordert sein.
Patienten und ihre Ärzte müssen gemeinsam einen Pflegeplan aushandeln, in dem bestimmte klinische Probleme priorisiert werden und Vorkehrungen für eine zeitnahe Nachbehandlung getroffen werden, um aufgeschobene Probleme anzugehen. Sobald Probleme identifiziert sind, können Aktionspläne erstellt werden, die auf den Zielen basieren, die der Patient erreichen möchte und von denen er überzeugt ist, dass er sie umsetzen kann.
Das Setzen realistischer Ziele hilft, Misserfolge zu vermeiden. Der typische Bürobesuch endet mit Plänen zur Stärkung erfolgreichen Verhaltens, zur Behandlung unerfüllter Bedürfnisse und zur Schließung von Lücken zwischen Zielen und Erfolgen.
| Setzen Sie den Plan um und planen Sie bevorstehende Besuche |
Wenn Patienten die Praxis verlassen, müssen sie und ihre Betreuer in der Lage sein, sich selbst zu verwalten. Daher ist die Unterstützung des Selbstmanagements die Grundlage der Behandlung chronischer Krankheiten.
Diese Unterstützung beginnt bei den Problemen, Zielen und Plänen, die sich aus der kollaborativen Pflege ergeben, und geht weiter mit der Vermittlung von Wissen für Patienten und Pflegekräfte (über Gesundheit, Krankheit, Prognose, Therapie, wann Notfälle zu rufen sind) und Fähigkeiten zur Überwachung, Lösung von Problemen und Entscheidungsfindung . Selbstmanagement bei Blutdruck, Diabetes und Gewichtskontrolle gehört mittlerweile zu den professionellen Leitlinien.
Die Selbstüberwachung liefert Feedback, das mit Selbstmanagement kombiniert werden kann, um eine bessere Risikokontrolle zu erreichen. Neue Erkenntnisse deuten darauf hin, dass eine teambasierte Pflege unter Einbeziehung von Pflegekräften oder Apothekern die Behandlung chronischer Krankheiten verbessern kann, obwohl die meisten Studien diese Fachkräfte nicht in die Praxis der Primärversorgung integrieren.
Für viele Pflegeziele können Gemeindekrankenpflege, Pharmazie, Sozialarbeit, Physiotherapie, Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie und jedes der medizinischen Fachgebiete eine Rolle bei der Patientennachsorge spielen. Nach dem Schlaganfall. Die Besuchsintervalle sollten unter Berücksichtigung des Zustands des Patienten, der Stabilität der Risikofaktoren und des Risikos, die Ziele nicht zu erreichen, geplant werden.
| Prävention wiederkehrender Schlaganfälle |
Das Risiko eines erneuten Auftretens liegt im ersten Jahr nach einem ischämischen Schlaganfall bei etwa 8 %. Nach dem ersten Jahr beträgt das Risiko etwa 2 % und ist damit immer noch viermal höher als das Risiko bei einer Person ohne vorherigen Schlaganfall.
Zusätzlich zu den klinisch offensichtlichen Rezidiven haben 30 % der Patienten mit akutem Schlaganfall eine klinisch inapparente Erkrankung in der Bildgebung des Gehirns und ein erhöhtes Risiko für zukünftige inapparente Ereignisse, einschließlich Erkrankungen kleiner Gefäße, die den kognitiven und körperlichen Verfall beschleunigen können. Glücklicherweise, sagen die Autoren, seien chirurgische Eingriffe sehr wirksam, um wiederkehrende zerebrale Ischämien zu verhindern.
Ein erster Schritt in der ambulanten Primärversorgung ist die Abklärung der Schlaganfallursache, denn die Pathogenese orientiert sich an der gezielten Vorsorgebehandlung.
Wenn der Patient in die Gemeinschaft zurückkehrt, sollten noch nicht abgeschlossene diagnostische Tests Vorrang haben, insbesondere die Bildgebung der Halsschlagader und die Überwachung der Herzfrequenz.
Obwohl die Ursache eines Schlaganfalls bei den meisten Patienten auf einen von drei Mechanismen zurückzuführen ist (Kardioembolie, Erkrankung der großen Gefäße oder Erkrankung der kleinen Gefäße), ist es wichtig, andere Ursachen zu berücksichtigen (Arteriendissektion, Vaskulitis, offenes Foramen ovale, Sichelzellenanämie). , Moyamoya, hyperkoagulierbare Zustände, Karotismembran und fibromuskuläre Dysplasie), die möglicherweise eine hohe Spezialisierung und wirksame Behandlungen erfordern. Trotz sorgfältiger Suche bleibt die Ursache eines Schlaganfalls bei fast 30 % der Patienten ungewiss.
In klinischen Studien wurde nachgewiesen, dass eine Revaskularisation der Karotis bei Karotisstenose, eine Antikoagulation bei Vorhofflimmern, eine Senkung des Blutdrucks und eine Behandlung mit Statinen und Thrombozytenaggregationshemmern das Wiederauftreten vaskulärer Ereignisse verhindern. Wichtig sind auch die Verbesserung des Lebensstils, die Kontrolle von Diabetes und die Gewichtsoptimierung. Es ist jedoch eine qualitativ hochwertigere Evidenz erforderlich.
Die Behandlung von Bluthochdruck ist besonders wichtig, da 50 bis 80 % der Patienten an Bluthochdruck leiden und die Behandlung sehr wirksam ist. Die Leitlinie der AHA/American Stroke Association aus dem Jahr 2021 zitiert Evidenz mittlerer Qualität und betont die Empfehlung, für die meisten Patienten nach einem ischämischen Schlaganfall einen Blutdruckzielwert von <130/80 mm Hg festzulegen.
Bei der Auswahl von Arzneimitteln müssen Behandlungstoleranz, Arzneimittelsicherheit und Patienteneigenschaften berücksichtigt werden. Die Forschung zu Strategien zur Verhinderung wiederkehrender Schlaganfälle oder transitorischer ischämischer Anfälle wurde von Studien zu chirurgischen und pharmazeutischen Eingriffen dominiert.
In jüngster Zeit gibt es Untersuchungen zu Interventionen, die sich mit sogenannten Lebensstilfaktoren befassen, darunter Ernährungsqualität, körperliche Aktivität, Fettleibigkeit, Rauchen und Substanzstörungen.
Lebensstilinterventionen können Risikofaktoren verbessern, es konnte jedoch noch nicht nachgewiesen werden, dass sie klinische vaskuläre Ereignisse nach Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA) verhindern.
| Maximieren Sie Funktion und Unabhängigkeit |
Die Autoren gehen davon aus, dass etwa 800.000 amerikanische Erwachsene jedes Jahr einen neuen Schlaganfall erleiden und 10 % innerhalb von 30 Tagen sterben.
Zum Zeitpunkt des Schlaganfalls haben fast 5 % der Patienten <55 Jahre und 40 % >85 Jahre eine mittelschwere prämorbide Behinderung. Innerhalb von 90 Tagen nach einem Schlaganfall entwickeln 10 % der jungen Erwachsenen und 30 % der über 65-Jährigen eine neue, mit dem Ereignis verbundene Behinderung von mittlerem bis schwerem Schweregrad. Es wird angenommen, dass die kumulative Belastung durch prämorbide und neue Behinderungen bei jungen Erwachsenen mehr als 10 % und bei älteren Erwachsenen 50 % beträgt.
Zu den indirekten Auswirkungen der Lebensveränderung gehören Depressionen, Einkommensverluste und soziale Isolation. Die US-amerikanischen Zentren für die Kontrolle von Krankheiten schätzten im Jahr 2009, dass 1.076.000 Erwachsene > 18 Jahre (2,4 % der Bevölkerung) infolge eines Schlaganfalls eine mindestens mittelschwere Behinderung hatten (d. h. sie benötigten ein Hilfsmittel zur Mobilität, Unterstützung bei ADLs oder instrumentelle Aktivitäten). (IADLs) oder waren nur eingeschränkt in der Lage, zu Hause oder am Arbeitsplatz zu arbeiten.
Die Genesung beginnt früh nach einem Schlaganfall und es kann Jahre dauern, bis ein Patient die maximale Wiederherstellung seiner Funktion erreicht. Bei einer Behinderung verbessern sich die motorische Kraft und die Beweglichkeit der Gliedmaßen in den ersten 30 Tagen rasch und die maximale Genesung kann in etwa 4 Monaten erreicht werden.
Die Wiederherstellung der Fähigkeit, an körperlichen Aktivitäten teilzunehmen, geht über diesen Zeitraum hinaus, und zwar durch den Umbau des Gehirns (das gesunde Gehirn übernimmt die Funktionen des infarktierten Gehirns), die Anpassung von Kompensationsstrategien, die Stärkung des Selbstvertrauens und den Einsatz adaptiver Geräte.
Es gibt wirksame Rehabilitationstherapien nicht nur für motorische Störungen, sondern auch für Kognition (Gedächtnis, Orientierung, Aufmerksamkeit und Sprache), Kommunikation, Inkontinenz, Schmerzen, Dysphagie, sensorische Beeinträchtigung, Spastik, Gleichgewicht und Mobilität.
Verbesserungen in jedem dieser Bereiche folgen dem gleichen Verlauf wie die motorische Erholung, mit einer schnellen frühen Erholung, gefolgt von mehr Zeit für die maximale Wiederherstellung der Funktion. Die Genesung nach einem Schlaganfall kann im Laufe der Zeit schwanken und hängt von vielen Faktoren ab: Unterstützung durch das Pflegepersonal, chronische Komorbiditäten, episodische akute Ereignisse, Zugang zu Pflege, Geräten, Gelenkflexibilität, Spastik, Schmerzen und Grad der intakten motorischen Funktion.
Bei allen Schlaganfallpatienten sollten die ADL- und IADL-Kapazität, die Kommunikationsfähigkeiten und die funktionelle Mobilität beurteilt werden. Diese Bewertung ermittelt den Bedarf an Rehabilitationsleistungen. Die Beurteilung wird während des Krankenhausaufenthalts, im Rehabilitationszentrum oder in der Pflegeeinrichtung und erneut im Rahmen der Entlassungsplanung eingeleitet, muss jedoch in der Praxis wiederholt werden.
Rehabilitationsfähigkeiten und -bedürfnisse können sich im Laufe der Zeit ändern. Bei dieser Bewertung können 3 Fragen hilfreich sein:
1) Was konnte der Patient vor dem Schlaganfall tun, was Sie jetzt nicht tun können?
2) Was möchte der Patient tun können?
3) Hat der Patient sein volles Potenzial erreicht?
Manchmal ergeben sich die Antworten auf diese Fragen aus der Beobachtung, während der Patient in der Praxis ist: Beweglichkeit, Sprache, Gleichgewicht, Gang und Stimmung. In anderen Fällen können Antworten durch direkte Befragung von Patienten und Pflegekräften erzielt werden.
Direkte Befragungen sind für die Klassifizierung der Fähigkeit zur Durchführung von ADLs und IADLs unerlässlich und können andere Lücken zwischen dem, was ein Patient vor dem Schlaganfall getan hat, und dem, was er jetzt gerne tun würde, aufdecken. Häufige Fragen sind: „Darf man noch Lebensmittel kaufen?“ und „Können Sie Ihre Lieblingsspeisen zu Hause zubereiten und essen?“
Strukturierte Instrumente zur Funktionsbeurteilung und Bestimmung des Rehabilitationsbedarfs können in der Primärversorgung nützlich sein, einige können jedoch unter besonderen Umständen nützlich sein, insbesondere zur Ermittlung des Sturzrisikos. Die Gleichgewichtsskala und die Morsewaage klassifizieren das Sturzrisiko.
Der Timed- Up-and-Go- Test und der 10-Meter-Gehtest klassifizieren den Mobilitätsstatus. Die Beurteilung der kognitiven Beeinträchtigung nach einem Schlaganfall kann mithilfe eines kurzen Instruments erfolgen (z. B. Mini Mental State Examination oder Montreal Cognitive Assessment Test).
In den Leitlinien wird der Schwerpunkt auf routinemäßige Untersuchungen vor der Entlassung aus dem Krankenhaus, im ersten Jahr und möglicherweise auch danach gelegt. Eine Fallfindung ist gerechtfertigt, wenn aufgrund klinischer Beobachtungen oder des Berichts des Patienten oder von Bekannten des Patienten ein Verdacht auf eine kognitive Beeinträchtigung besteht. Neuropsychologische Tests wie der Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) sind zum Screening auf Depressionen selten erforderlich.
Sobald der Funktionsstatus klassifiziert ist und die Rehabilitation nicht zufriedenstellend ist, besteht der nächste Schritt darin, den Patienten mit den entsprechenden Rehabilitationsressourcen zu verknüpfen. Sofern verfügbar, sollten diese Interventionen berechtigten Patienten angeboten werden.
Neben motorischen Problemen, die leicht an Rehabilitationsdienste weitergeleitet werden können, werden auch Ressourcen wie HNO-Heilkunde und Kliniken mit Logopädieprogrammen benötigt; Neuro-Ophthalmologen; Orthopäden; Fahrerbewertungsprogramme (z. B. eine örtliche Kfz-Abteilung); ein Neurologe oder Physiater, der eine Botulinumtherapie durchführen kann; ein Gefäßneurologe zur Ermittlung der Ursache und Ergo- und Sprachtherapieprogramme; und Psychologie.
Aerobic-Übungen sind für alle Patienten nach einem Schlaganfall wichtig, unabhängig von ihrem spezifischen Rehabilitationsbedarf. Sport verbessert die Funktionsfähigkeit, die Gehausdauer, das Gleichgewicht, die Herz-Kreislauf-Gesundheit und die Prävention sekundärer Schlaganfälle.
Hausärzte können die Teilnahme ihrer Patienten an körperlicher Aktivität durch strukturierte Beurteilung, Beratung und Überweisungspraktiken verbessern. Besonders effektiv ist es, Patienten mit in der Gemeinde vorhandenen Trainingsprogrammen zu vernetzen.
Der Prozess beginnt mit der Befragung der Patienten zu ihrer körperlichen Aktivität. Hierfür gibt es einfache Tools, wie zum Beispiel „Exercise Vital Signs“, das mit 2 Fragen herausfindet, wie viele Tage und Minuten pro Woche mäßiger bis starker Aktivität der Patient nachgeht. Das Mindestmaß an körperlicher Aktivität, das erforderlich ist, um einen Nutzen zu erzielen, wurde noch nicht festgelegt.
Empfohlen werden jedoch 150 Minuten pro Woche mäßiger Aktivität (z. B. zügiges Gehen) oder 75 Minuten pro Woche intensiver Aktivität (z. B. Joggen, Laufen, Tragen schwerer Rucksäcke, anstrengende körperliche Betätigung). Wenn Schlaganfallpatienten diese Ziele erreichen können, wäre es sinnvoll, ihre Bemühungen zu unterstützen.
| Verbesserung der Praxisqualität |
Qualitätsverbesserung beginnt, wenn Ärzte einen Aspekt der Pflege identifizieren, der verbessert werden muss; Beispielsweise kann der Arzt das Ziel festlegen, die Blutdruckkontrolle bei Bluthochdruckpatienten zu verbessern. Zu den Hauptmerkmalen der Qualitätsverbesserung gehören:
1) Ein iterativer Prozess der kontinuierlichen Planung, Umsetzung von Änderungen, Studien, Tests und Neugestaltungen.
2) Eine vereinbarte Methodik (z. B. Lean Six Sigma ist eine Methode, die sich wiederholende Prozesse untersucht, um eine bessere Qualität zu erzielen).
3) Stärkung der Mitarbeiter an vorderster Front und der Servicenutzer.
4) Daten zur Information und Überwachung des Prozesses (z. B. Audit und Feedback).
Insbesondere geht die Qualitätsverbesserung über ein Audit hinaus und umfasst Änderungen in der laufenden Praxis durch menschliches Engagement bei der Zielsetzung, Reflexion, Bewertung und Planung zur Zielerreichung.
Manchmal werden Wundermittel für Qualität erfunden, um den besonderen Anforderungen einer Fachkraft oder eines Gesundheitssystems gerecht zu werden, oft werden sie jedoch aus Forschungsergebnissen in den Gesundheitsdienstleistungswissenschaften, einem Bereich der Dienstleistungsforschung, übernommen. Gesundheit, die darauf abzielt, die Nutzung evidenzbasierter Forschung durch Ärzte und Regierungen zu verbessern.
Zu den wirksamen Interventionen, die für die Schlaganfallbehandlung relevant sind, gehören der Einsatz von Apothekern in der Praxis, um die Medikamenteneinhaltung zu verbessern und eine bessere Kontrolle von Bluthochdruck und Diabetes zu erreichen, sowie Selbstmanagement des Patienten mit oder ohne Selbstmanagement, um die Kontrolle des Blutdrucks zu verbessern. Im Bereich der Schlaganfallversorgung hat die Forschung im Gesundheitswesen wirksame Interventionen für die Versorgung nach einem Schlaganfall aufgedeckt, die sich häufig mit dem kritischen Übergang nach der Entlassung befassen.
Eine allgemeine Schlussfolgerung dieser Forschung ist, dass krankenhaus- oder systembasierte kollaborative Pflege und Fallmanagement Patienten dabei helfen können, die Risikofaktorkontrolle zu verbessern.
Zu den wirksamen Modellen gehören die Verbesserung der Praxis von Hausärzten oder die enge Kommunikation mit den Hausarztteams, die persönliche Befragung von Patienten und die Verschreibungsbefugnis.
Der Nutzen des Fallmanagements kann jedoch unter Umständen mit einer qualitativ hochwertigen Grundversorgung eingeschränkt sein. Interventionen, die allein auf die Aufklärung oder das Verhalten des Patienten abzielen, sind nicht wirksam.
