Les soins aux patients victimes d’un AVC commencent à l’hôpital et se poursuivent dans la communauté, où se déroulent le rétablissement, la réintégration et le maintien de la santé au fil des années.
Les médecins de premier recours assurent la plupart de ces soins de longue durée. Les besoins de ces patients peuvent être complexes en fonction de la phase temporelle de leur maladie, de la cause et de la gravité de leur accident vasculaire cérébral, ainsi que d’autres facteurs, notamment les comorbidités chroniques.
Environ 50 à 80 % d’entre eux souffriront d’hypertension ; 20 à 30 %, diabète et 10 à 30 %, maladies cardiaques ou fibrillation auriculaire.
Les maladies pulmonaires, la dépression, l’anxiété, les maladies rénales et l’arthrite sont également courantes. Prendre soin de patients atteints de maladies chroniques et de comorbidités multiples constitue une expertise particulière des médecins de premier recours.
Lorsque les cabinets de soins primaires remplissent leurs fonctions déterminantes (prévention des maladies, prise en charge des symptômes aigus et des maladies chroniques), fournissent un accès facile et des soins continus, complets et coordonnés, ils doivent également défendre les intérêts des patients lorsque des soins spécialisés sont nécessaires et veiller à ce que différents spécialistes et les surspécialistes travaillent ensemble.
Bien qu’il existe de vastes connaissances scientifiques cliniques pour guider les médecins dans la prise en charge des patients après un accident vasculaire cérébral, elles sont dispersées dans de nombreuses publications originales et guides professionnels. Le but de cette déclaration scientifique est de résumer cette littérature et de fournir un système pratique de soins ciblés pour tous les besoins des patients tout au long de leur vie. Les auteurs mettent l’accent sur les stratégies visant à prévenir les accidents vasculaires cérébraux récurrents, à reconnaître et à gérer leurs complications et à maximiser la fonction.
Les soins primaires, comme toutes les spécialités médicales, doivent combler le fossé entre les données probantes et la pratique et garantir que chaque patient reçoive les soins recommandés par les lignes directrices.
Un an après un AVC, 97 % des patients éligibles continuent de prendre des agents antiplaquettaires, mais seulement 50 à 70 % atteignent une tension artérielle < 140/90 mm Hg, 79 % continuent de prendre des statines, 84 % continuent de ne pas fumer et, 48% font de l’exercice selon les recommandations et seulement 17% atteignent un poids santé (indice de masse corporelle <25 kg/m2)
Les besoins non satisfaits en matière de réadaptation physique , d’activités de la vie quotidienne (AVQ), de mobilité, de gestion de la douleur et de communication restent répandus. De nombreux facteurs échappant au contrôle des médecins de premier recours contribuent aux carences des soins post-AVC, notamment des facteurs sociaux (assurance maladie, manque d’accès aux soins pour d’autres raisons, isolement social, racisme structurel), le manque de bénéfices thérapeutiques perçus ou la peur des effets secondaires de l’AVC. traitements.
Cependant, une communication efficace de la part des médecins de soins primaires peut améliorer l’observance des soins efficaces en renforçant la motivation grâce à des informations précises et stimulantes et en surmontant les barrières linguistiques, culturelles et sanitaires. Les soins primaires sont essentiels pour améliorer le niveau de santé de la population.
| Stratégie de soins généraux |
Les soins post-AVC sont un processus itératif d’évaluation, de traitement et de feedback qui, au fil du temps, s’adapte aux besoins changeants du patient.
Pour opérationnaliser ce processus, les auteurs proposent un modèle de visites en soins primaires basé sur les notions actuelles de gestion des soins chroniques, pour aider les cliniciens à atteindre 5 objectifs généralement acceptés pour les soins post-traitement. Accident vasculaire cérébral : 1) fournir des soins centrés sur le patient, 2) prévenir les lésions cérébrales récurrentes, 3) maximiser la fonction, 4) prévenir les complications tardives et 5) optimiser la qualité de vie.
Les soins centrés sur le patient sont une philosophie qui guide les médecins vers les résultats de santé les plus appréciés par les patients. Souligne le soulagement de la douleur, de la peur et de l’anxiété. Met l’accent sur l’autonomie et la communication du patient pour identifier les valeurs et les préférences du patient qui sous-tendent les décisions autonomes.
Une stratégie en 6 points est proposée à appliquer par les médecins de premier recours, afin d’atteindre les 5 objectifs généraux. Tous les composants peuvent être couverts lors de la plupart des visites au cabinet.
La première visite post-AVC doit avoir lieu peu de temps après la sortie de l’unité de soins intensifs ou de l’hôpital de réadaptation, généralement dans les 3 semaines. Une visite précoce peut réduire les réadmissions et traiter des affections non détectées pendant vos soins, ce qui peut exacerber le risque élevé de récidive au cours des 3 premiers mois suivant la sortie de l’hôpital. L’intervalle moyen actuel pour la première visite médicale post-AVC est de 27 jours.
| Établir les bases des soins |
| Priorités particulières pour la première visite post-AVC |
| Obtenir et examiner les dossiers hospitaliers. |
| Demander l’expérience du patient - Compréhension technique de l’événement aigu. - Premières questions. - Peurs - Conséquences psychologiques |
| Classer la pathogenèse de l’AVC - Classer la pathogenèse de l’AVC. - Confirmer qu’il existe un traitement spécifique à la pathogenèse, le cas échéant |
| Mettre en œuvre un traitement en urgence si indiqué Revascularisation carotidienne - Thérapie antiplaquettaire - Thérapie par statines |
| Vérifiez si le patient est candidat à une bithérapie antiplaquettaire . Si oui, la prend-il ? -- Si oui, suspendre après 21 jours le cas échéant |
| Identifier et remédier aux précurseurs d’un AVC - Pourquoi est-ce arrivé ? |
| Complications après un accident vasculaire cérébral |
| Anxiété |
| Déficience cognitive |
| Difficulté de communication |
| Contractures |
| Dépression |
| Dysphagie |
| Déclenchement |
| Fatigue |
| Fracture |
| Douleur hémiplégique à l’épaule |
| Mobilité réduite |
| Ostéoporose |
| Escarres |
| Saisie (précoce et tardive) |
| déchirure cutanée |
| Spasticité |
| Thromboembolie |
| Incontinence urinaire ou intestinale |
Tout d’abord, vous devez connaître l’expérience du patient, sa compréhension de ce qui lui est arrivé et ses préoccupations. Ceux-ci façonneront une grande partie des soins qui sont sur le point de commencer, avec une compréhension suffisamment détaillée de l’événement vasculaire cérébral pour classer la pathogenèse, qui n’est pas toujours établie lors de l’hospitalisation.
L’imagerie carotidienne, lorsqu’elle est indiquée, est généralement réalisée à l’hôpital, mais une surveillance carotidienne prolongée est généralement reportée jusqu’à la sortie de l’hôpital. Près de 10 % des accidents vasculaires cérébraux ischémiques sont liés à une sténose carotidienne.
Chez près de 9 % des patients, une surveillance prolongée du rythme cardiaque (par exemple, tous les 30 jours) permettra de détecter une fibrillation auriculaire occulte.
Certains traitements spécifiques à une cause sont incontournables, notamment la revascularisation carotidienne qui, chez la plupart des patients, doit être réalisée dans un délai de 2 semaines. Les médecins de soins primaires doivent noter si une partie de l’évaluation de la cause a été reportée pour être complétée en ambulatoire.
La bithérapie antiplaquettaire est débutée à l’hôpital et peut réduire de 25 % les récidives précoces, mais chez de nombreux patients, elle doit être arrêtée au bout de 21 à 30 jours pour réduire le risque hémorragique.
La sténose intracrânienne peut bénéficier d’une double thérapie antiplaquettaire prolongée jusqu’à 90 jours. Les patients éligibles à une bithérapie antiplaquettaire sont ceux qui ont eu un accident vasculaire cérébral ischémique aigu mineur ou un accident ischémique transitoire à haut risque au cours des 12 à 24 heures précédentes et qui ne sont pas candidats à une thrombolyse, à un traitement endovasculaire, à une endartériectomie ou à une anticoagulation.
Lors de la première visite, le patient et le médecin doivent s’efforcer d’identifier et de remédier aux précurseurs qui pourraient avoir contribué à l’accident vasculaire cérébral. Votre tension artérielle n’était-elle pas contrôlée de manière optimale ? L’anticoagulation a-t-elle été interrompue par inadvertance ? Que peut-on faire différemment à l’avenir pour réduire le risque de récidive d’un AVC ?
Étant donné que des décisions importantes et complexes doivent être prises peu de temps après un accident vasculaire cérébral, une collaboration étroite entre le médecin de premier recours et le neurologue est nécessaire.
Après la première visite, il est utile de documenter un bref récit du patient sur son AVC afin de planifier des soins spécifiques pour les visites futures. Les informations utiles comprennent les facteurs de risque pré-AVC, les symptômes, les résultats du diagnostic, l’évaluation, la localisation anatomique de l’AVC, le traitement pré-AVC (le cas échéant), l’évolution hospitalière, la pathogenèse suspectée (y compris les facteurs de risque non reconnus ou non traités). forme incomplète) et l’évolution ultérieure de la réadaptation.
Ce récit peut être mis à jour lors de visites futures, même si le médecin de premier recours le fait depuis des années, un accident vasculaire cérébral peut modifier les objectifs et les éléments interconnectés du tableau. L’émergence de nouvelles conditions physiques et médicales nécessite des soins et des traitements préventifs que le patient n’a peut-être pas valorisés dans le passé et qui, dans ce contexte, deviennent plus urgents, tout comme les conséquences d’une lésion cérébrale peuvent altérer les relations du patient. , les rôles sociaux et le sentiment de soi.
Se tenir au courant du patient et de sa nouvelle situation devient le fondement de presque tout ce qu’un médecin de premier recours peut faire. Le travail essentiel de chaque visite consiste donc à surveiller les conséquences de l’accident vasculaire cérébral et à mettre à jour l’histoire médicale et sociale.
Environ 60 % des survivants d’un AVC présentent des symptômes neurologiques et 5 à 50 % d’entre eux ont un handicap modéré nécessitant une aide pour les activités de la vie quotidienne.
L’ histoire sociale prend en compte le passé social du patient, les circonstances, les rôles prémorbides, les circonstances familiales et la manière dont chacun d’entre eux a pu changer en raison de l’accident vasculaire cérébral. En fin de compte, la connaissance que le médecin a de son patient lui permet de travailler avec le patient, sa famille et l’équipe de soins multidisciplinaire pour aborder les aspects sociaux, émotionnels et physiques de la santé du patient.
| Établir/confirmer le point de vue du patient et de sa famille |
Les soins centrés sur le patient sont renforcés par un espace accueillant où les patients peuvent exprimer leurs valeurs, leurs aspirations, leurs questions, leurs peurs et leurs besoins. Avec le consentement du patient, les soignants peuvent aider à identifier les besoins et les opportunités du patient et de sa famille pour améliorer la satisfaction de tous. La collaboration entre la famille et les soignants améliore la gestion des facteurs de risque et des résultats.
| Détection des complications et des besoins non satisfaits |
Les complications post-AVC comprennent l’anxiété, les fractures osseuses, les troubles cognitifs, les contractures, la dépression, les chutes, la fatigue, les douleurs hémiplégiques à l’épaule, l’ostéoporose, les escarres, les convulsions, la spasticité et la thromboembolie. Certaines complications peuvent être évitées ; d’autres peuvent être gérés pour réduire la morbidité.
En outre, la plupart des réadmissions dans les 30 jours sont dues à des causes médicales plutôt que neurologiques et peuvent être réduites par des interventions de soins.
La dépression est très répandue dans les mois qui suivent un accident vasculaire cérébral, mais après 2 ans, elle continue de toucher jusqu’à 25 % des patients. Les principales recommandations professionnelles incluent une recommandation de détecter la dépression post-AVC, lorsque des ressources thérapeutiques existent. Le traitement est identique à celui de la dépression chez les patients sans AVC.
Les besoins non satisfaits sont des écarts comblables entre ce que le patient aimerait pouvoir faire ou expérimenter et ce qu’il fait ou vit actuellement. Les estimations de la prévalence des besoins non satisfaits dans les mois et les années suivant la sortie de l’hôpital varient entre 20 % et 75 %.
En plus d’interroger les patients et les soignants sur les besoins non satisfaits, il existe des outils de dépistage. Même dans la phase subaiguë ou chronique de l’AVC, de nombreux patients peuvent bénéficier d’une orthophonie ou d’une ergothérapie. Les patients dans le besoin peuvent souvent être identifiés en posant la question suivante : « Ce patient bénéficierait-il d’une orientation vers un service de soins aux personnes handicapées ?
| Besoins courants non satisfaits |
| Aide à la communication |
| Dépistage des déficiences cognitives |
| Dépression |
| peur de tomber |
| Soins de suivi primaires |
| Indépendance dans les AVQ |
| Mobilité réduite |
| Douleur |
| Réadaptation physique |
| Retourner au travail |
| Performance sexuelle |
| Spasticité |
| Incontinence urinaire ou intestinale |
| Caractériser le contrôle des facteurs de risque d’accident vasculaire cérébral chronique |
Lors des visites post-AVC, il y a 2 questions importantes à poser :
- "Qu’est-ce qui a causé l’accident vasculaire cérébral de ce patient ?"
- « Est-ce que tout est fait pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux récurrents ?
La réponse à cette dernière question commence par la caractérisation du contrôle des facteurs de risque d’accident vasculaire cérébral pour lesquels le traitement apporte un bénéfice prouvé. Les facteurs de risque importants les plus répandus sont : l’hypertension, la fibrillation auriculaire, la sténose carotidienne et la dyslipidémie. Pour chacune d’elles, un traitement spécifique réduit le risque de récidive. Il est important d’identifier le diabète et la sténose athéroscléreuse intracrânienne, pour lesquels des traitements existent, mais avec moins de preuves de leurs effets.
Étant donné que les patients sautent ou interrompent souvent leur traitement médicamenteux actif, la surveillance de l’observance est importante et peut révéler la cause de l’échec des objectifs thérapeutiques. La non-observance des médicaments répond souvent aux inquiétudes concernant les risques d’effets indésirables, en particulier parmi les personnes à faible revenu ou les groupes historiquement défavorisés. Outre les conditions médicales qui affectent le pronostic de l’AVC, plusieurs facteurs socio-économiques sont associés à de mauvais résultats.
Concevoir des soins pour tenir compte de la pauvreté, de l’insécurité alimentaire, du faible niveau d’éducation, du manque d’accès aux soins, du manque de transport et d’autres déterminants sociaux de la santé est un défi, mais constitue une mission essentielle des soins primaires. . Ce concept nécessite d’interroger les patients sur leurs déterminants sociaux de la santé, d’identifier les ressources communautaires et de connecter les patients à ces ressources.
L’intégration d’un travailleur social au sein de l’équipe de santé est cruciale. D’autre part, les auteurs mentionnent les caractéristiques de ces inégalités qui existent aux États-Unis et affirment qu’« au-delà des facteurs socio-économiques, il existe des races (noires) et des ethnies (hispaniques) qui ont été associées à la qualité des soins. plus faible après un accident vasculaire cérébral et un risque de récidive plus élevé que les personnes blanches.
L’iniquité a été attribuée au racisme institutionnel, culturel et interpersonnel. "Les médecins de soins primaires peuvent potentiellement atténuer cette iniquité grâce à des stratégies telles que celles préconisées par l’American Academy of Family Physicians et en se formant eux-mêmes et en formant leur personnel pour corriger les préjugés implicites."
| Établir le plan de soins |
Les meilleurs plans en matière de soins primaires naissent de la collaboration entre le patient et le médecin. Les plans sont basés sur une liste de problèmes, comme une hypertension artérielle ou une épaule douloureuse. Lorsque les patients sont invités à définir ces problèmes, les médecins peuvent être surpris du résultat. Les responsabilités familiales, par exemple, peuvent figurer en tête de liste comprenant l’obésité, l’inactivité, la tension artérielle ou le diabète.
Il est nécessaire de connaître les problèmes identifiés par le patient pour pouvoir ensuite traiter d’autres problèmes.
Il existe deux concepts liés qui doivent être adaptés, grâce à l’application de lignes directrices cliniques adaptées aux circonstances et aux objectifs spécifiques du patient, pour finalement séquencer ou hiérarchiser les soins. À leur sortie de l’hôpital, les patients, en particulier ceux présentant des déficits neurologiques importants, peuvent être submergés par les nouveaux médicaments et l’attention des services de réadaptation.
Ensemble, les patients et leurs médecins doivent négocier un plan de soins dans lequel certains problèmes cliniques sont priorisés et des dispositions sont prises pour un suivi en temps opportun afin de résoudre les problèmes différés. Une fois les problèmes identifiés, des plans d’action peuvent être créés en fonction des objectifs que le patient souhaite réaliser et qu’il est convaincu de pouvoir réaliser.
Fixer des objectifs réalistes permet d’éviter l’échec. La visite typique au cabinet se termine par des plans visant à renforcer les comportements efficaces, à répondre aux besoins non satisfaits et à combler les écarts entre les objectifs et les réalisations.
| Mettre en œuvre le plan et planifier les prochaines visites |
Lorsque les patients quittent le cabinet, eux et leurs soignants doivent être capables de se gérer eux-mêmes. Par conséquent, la base de la gestion des maladies chroniques est le soutien à l’autogestion.
Ce soutien commence par les problèmes, les objectifs et les plans qui découlent des soins collaboratifs et se poursuit par l’éducation des connaissances des patients et des soignants (sur la santé, la maladie, le pronostic, la thérapie, quand appeler les urgences) et les compétences en matière de surveillance, de résolution de problèmes et de prise de décision. . L’autogestion de la tension artérielle, du diabète et de la gestion du poids fait désormais partie des directives professionnelles.
L’autosurveillance fournit un retour d’information qui peut être combiné à l’autogestion pour obtenir un meilleur contrôle des risques. De nouvelles données suggèrent que les soins en équipe impliquant des infirmières ou des pharmaciens peuvent améliorer la gestion des maladies chroniques, même si la plupart des études n’intègrent pas ces professionnels dans la pratique des soins primaires.
Pour de nombreux objectifs de soins, les soins infirmiers communautaires, la pharmacie, le travail social, la physiatrie, la physiothérapie, l’orthophonie, l’ergothérapie et chacune des spécialités médicales peuvent jouer un rôle dans le suivi des patients. après un AVC. Les intervalles des visites doivent être programmés en tenant compte de l’état du patient, de la stabilité des facteurs de risque et du risque de ne pas atteindre les objectifs.
| Prévention des accidents vasculaires cérébraux récurrents |
Le risque de récidive approche 8 % au cours de la première année après un AVC ischémique. Après la première année, le risque est d’environ 2 %, ce qui reste 4 fois plus élevé que le risque chez une personne n’ayant jamais subi d’accident vasculaire cérébral.
En plus des récidives cliniquement évidentes, 30 % des patients ayant subi un AVC aigu présentent une maladie cliniquement inapparente à l’imagerie cérébrale et un risque accru d’événements futurs inapparents, notamment une maladie des petits vaisseaux, qui peut accélérer le déclin cognitif et physique. Heureusement, disent les auteurs, les interventions chirurgicales sont très efficaces pour prévenir l’ischémie cérébrale récurrente.
Une première étape des soins primaires ambulatoires consiste à confirmer la cause de l’accident vasculaire cérébral, car la pathogenèse guide un traitement préventif spécifique.
Lors du retour du patient dans la communauté, les examens diagnostiques non encore réalisés doivent être prioritaires, notamment l’imagerie carotidienne et la surveillance de la fréquence cardiaque.
Bien que la cause de l’accident vasculaire cérébral chez la plupart des patients soit due à l’un des trois mécanismes (cardioembolie, maladie des gros vaisseaux ou maladie des petits vaisseaux), il est important de considérer d’autres causes (dissection artérielle, vascularite, foramen ovale persistant, drépanocytose). , Moyamoya, états hypercoagulables, membrane carotide et dysplasie fibromusculaire) qui peuvent nécessiter une spécialisation élevée et des traitements efficaces. Malgré des recherches minutieuses, la cause de l’accident vasculaire cérébral chez près de 30 % des patients reste incertaine.
Il a été prouvé dans des essais cliniques que la revascularisation carotidienne en cas de sténose carotidienne, l’anticoagulation en cas de fibrillation auriculaire, l’abaissement de la tension artérielle et le traitement par statines et agents antiplaquettaires préviennent la récidive des événements vasculaires. L’amélioration du mode de vie, le contrôle du diabète et l’optimisation du poids sont également importants. Il est cependant nécessaire de disposer de preuves de meilleure qualité.
La prise en charge de l’hypertension est particulièrement importante car 50 à 80 % des patients souffrent d’hypertension et le traitement est très efficace. La ligne directrice 2021 de l’AHA/American Stroke Association cite des preuves de qualité modérée et met l’accent sur la recommandation de fixer un objectif de tension artérielle < 130/80 mm Hg après un AVC ischémique pour la plupart des patients.
Pour sélectionner les médicaments, la tolérance au traitement, la sécurité des médicaments et les caractéristiques des patients doivent être prises en compte. La recherche sur les stratégies visant à prévenir les accidents vasculaires cérébraux récurrents ou les accidents ischémiques transitoires a été dominée par les études sur les interventions chirurgicales et pharmaceutiques.
Récemment, des recherches ont été menées sur des interventions qui s’attaquent aux facteurs dits liés au mode de vie, notamment la qualité de l’alimentation, l’activité physique, l’obésité, le tabagisme et les troubles liés à l’usage de substances.
Les interventions liées au mode de vie peuvent améliorer les facteurs de risque, mais il n’a pas encore été démontré qu’elles préviennent les événements vasculaires cliniques après un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire (AIT).
| Maximiser la fonctionnalité et l’indépendance |
Les auteurs prévoient qu’environ 800 000 adultes américains souffriront d’un nouvel accident vasculaire cérébral chaque année et que 10 % d’entre eux mourront dans les 30 jours.
Au moment de l’AVC, près de 5 % des patients de moins de 55 ans et 40 % des patients de plus de 85 ans présentent un handicap prémorbide modéré. Dans les 90 jours suivant un accident vasculaire cérébral, 10 % des jeunes adultes et 30 % des personnes de plus de 65 ans développent un nouveau handicap lié à l’événement, de sévérité modérée à sévère. On estime que le fardeau cumulé des incapacités prémorbides et nouvelles dépasse 10 % chez les jeunes adultes et 50 % chez les personnes âgées.
Les effets indirects d’un changement de vie comprennent la dépression, la perte de revenus et l’isolement social. Les Centers for Disease Control des États-Unis ont estimé en 2009 que 1 076 000 adultes de plus de 18 ans (2,4 % de la population) souffraient d’un handicap au moins modéré suite à un accident vasculaire cérébral (c’est-à-dire nécessitaient un appareil d’aide à la mobilité, une assistance nécessaire pour les AVQ ou des activités instrumentales de vie quotidienne (AIVQ) ou vivaient avec une capacité limitée à travailler à la maison ou au travail).
La récupération commence tôt après un AVC et peut prendre des années avant qu’un patient obtienne une restauration maximale de ses fonctions. En cas de handicap, la force motrice et la mobilité des membres s’améliorent rapidement au cours des 30 premiers jours et une récupération maximale peut être obtenue en 4 mois environ.
La restauration de la capacité de participer à des activités physiques se prolonge au-delà de ce délai, grâce au remodelage cérébral (le cerveau sain reprend les fonctions du cerveau infarci), à l’adaptation des stratégies compensatoires, au renforcement de la confiance et à l’utilisation d’équipements adaptatifs.
Il existe des thérapies de rééducation efficaces non seulement pour les troubles moteurs mais aussi pour la cognition (mémoire, orientation, attention et langage), la communication, l’incontinence, la douleur, la dysphagie, les déficiences sensorielles, la spasticité, l’équilibre et la mobilité.
Les améliorations dans chacun de ces domaines suivent le même parcours que la récupération motrice, avec une récupération précoce rapide suivie d’un délai plus long pour une restauration maximale de la fonction. La récupération après un AVC peut fluctuer au fil du temps, en fonction de nombreux facteurs : le soutien des soignants, les comorbidités chroniques, les événements aigus épisodiques, l’accès aux soins, aux appareils, la flexibilité des articulations, la spasticité, la douleur et le degré d’intégrité de la fonction motrice.
Tous les patients victimes d’un AVC devraient faire évaluer leur capacité d’AVQ et d’AIVQ, leurs compétences en communication et leur mobilité fonctionnelle. Cette évaluation détermine le besoin de services de réadaptation. L’évaluation est initiée pendant l’hospitalisation, dans un centre de réadaptation ou un établissement de soins infirmiers, puis dans le cadre de la planification de la sortie, mais doit être répétée au cabinet.
Les capacités et les besoins en réadaptation peuvent évoluer avec le temps. Dans cette évaluation, 3 questions peuvent être utiles :
1) Que pouvait faire le patient avant l’AVC que vous ne pouvez pas faire maintenant ?
2) Qu’est-ce que le patient souhaite pouvoir faire ?
3) Le patient a-t-il atteint son plein potentiel ?
Parfois, les réponses à ces questions ressortent clairement de l’observation pendant que le patient est au cabinet : mobilité, parole, équilibre, démarche et humeur. D’autres fois, les réponses peuvent venir d’un questionnement direct auprès des patients et des soignants.
Le questionnement direct est essentiel pour classifier la capacité à effectuer des AVQ et des AIVQ, et peut révéler d’autres écarts entre ce qu’un patient faisait avant l’AVC et ce qu’il aimerait pouvoir faire maintenant. Les questions courantes incluent : « Pouvez-vous toujours faire vos courses ? » et "Pouvez-vous préparer et manger vos plats préférés à la maison ?"
Des instruments structurés pour l’évaluation fonctionnelle et la détermination des besoins de réadaptation peuvent être utiles dans les soins primaires, mais certains peuvent être utiles dans des circonstances particulières, en particulier pour identifier le risque de chute. L’échelle de la balance et l’échelle Morse classent le risque de chute.
Le test chronométré et le test de marche sur 10 mètres classent l’état de mobilité. L’évaluation des troubles cognitifs après un AVC peut être effectuée à l’aide d’un bref instrument (par exemple, un mini examen de l’état mental ou un test d’évaluation cognitive de Montréal).
Les lignes directrices mettent l’accent sur le dépistage de routine avant la sortie de l’hôpital, pendant la première année et éventuellement par la suite. La recherche de cas est justifiée lorsqu’une déficience cognitive est suspectée sur la base de l’observation clinique ou du rapport du patient ou de ses connaissances. Des tests neuropsychologiques tels que le Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) sont rarement nécessaires pour dépister la dépression.
Une fois l’état fonctionnel classifié et la rééducation non satisfaisante, l’étape suivante consiste à mettre en relation le patient avec les ressources de réadaptation appropriées. Lorsqu’elles sont disponibles, ces interventions doivent être proposées aux patients éligibles.
En plus des problèmes moteurs, qui sont faciles à orienter vers les services de réadaptation, des ressources telles que l’oto-rhino-laryngologie, des cliniques dotées de programmes d’orthophonie sont également nécessaires ; neuro-ophtalmologistes ; orthopédistes; programmes d’évaluation des conducteurs (par exemple, un service local des véhicules automobiles); un neurologue ou un physiatre qui peut prodiguer une thérapie botulique ; un neurologue vasculaire pour déterminer la cause et des programmes d’ergothérapie et d’orthophonie ; et la psychologie.
L’exercice aérobique est important pour tous les patients ayant subi un AVC, quels que soient les besoins spécifiques de réadaptation. L’exercice améliore la capacité fonctionnelle, l’endurance à la marche, l’équilibre, la santé cardiovasculaire et la prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux.
Les médecins de soins primaires peuvent améliorer la participation de leurs patients à l’activité physique grâce à des pratiques structurées d’évaluation, de conseil et d’orientation. Relier les patients aux programmes d’exercices qui existent dans la communauté est particulièrement efficace.
Le processus commence par interroger les patients sur leur activité physique. Il existe des outils simples pour cela, comme le « Exercise Vital Signs », qui comprend 2 questions pour savoir combien de jours et de minutes par semaine d’activité modérée à vigoureuse le patient effectue. La quantité minimale d’activité physique nécessaire pour obtenir un bénéfice n’a pas encore été établie.
Cependant, 150 minutes par semaine d’activité modérée (par exemple, marche rapide) ou 75 minutes par semaine d’activité vigoureuse (par exemple, jogging, course, port de sacs lourds, exercice intense) sont recommandées. Si les patients victimes d’un AVC parviennent à atteindre ces objectifs, il serait raisonnable de soutenir leurs efforts.
| Améliorer la qualité de la pratique |
L’amélioration de la qualité commence lorsque les cliniciens identifient un aspect des soins à améliorer ; Par exemple, le médecin peut se fixer comme objectif d’améliorer le contrôle de la tension artérielle chez les patients hypertendus. Les principales caractéristiques de l’amélioration de la qualité comprennent :
1) Un processus itératif de planification continue, de mise en œuvre de changements, d’études, de tests et de refontes.
2) Une méthodologie convenue (par exemple, Lean Six Sigma est une méthode qui examine les processus répétitifs pour obtenir une meilleure qualité).
3) Autonomisation des travailleurs de première ligne et des utilisateurs des services.
4) Données pour informer et surveiller le processus (par exemple, audit et retour d’information).
Plus précisément, l’amélioration de la qualité va au-delà d’un audit pour inclure des changements dans les pratiques en cours, grâce à l’engagement humain dans la définition d’objectifs, la réflexion, l’évaluation et la planification pour atteindre l’objectif.
Des solutions miracles en matière de qualité sont parfois inventées pour répondre aux besoins uniques d’un professionnel ou d’un système de santé, mais elles sont souvent adaptées des découvertes de la recherche en sciences des services de santé, un domaine de la recherche sur les services. santé qui cherche à améliorer l’utilisation de la recherche fondée sur des données probantes par les médecins et les gouvernements.
Les interventions efficaces liées aux soins de l’AVC comprennent le recours aux pharmaciens dans la pratique pour améliorer l’observance des médicaments et parvenir à un meilleur contrôle de l’hypertension et du diabète, ainsi que l’autogestion des patients avec ou sans autogestion, pour améliorer le contrôle de la pression artérielle. Dans le domaine des soins après un AVC, la recherche sur les services de santé a découvert des interventions efficaces pour les soins post-AVC, abordant souvent la transition critique après le congé.
Une conclusion générale de cette recherche est que les soins collaboratifs et la gestion de cas en milieu hospitalier ou systémique peuvent aider les patients à améliorer le contrôle des facteurs de risque.
Les modèles efficaces incluent l’amélioration de la pratique des médecins de soins primaires ou le fait d’être en communication étroite avec les équipes de soins primaires, d’interroger personnellement les patients et d’avoir le pouvoir de prescrire.
Toutefois, le bénéfice de la prise en charge des cas peut être réduit dans des circonstances où les soins primaires sont de haute qualité. Les interventions visant uniquement à l’éducation ou au comportement du patient ne sont pas efficaces.
