La cura dei pazienti colpiti da ictus inizia in ospedale e continua nella comunità, dove avviene il recupero, il reinserimento e il mantenimento della salute nel corso degli anni.
I medici di base forniscono la maggior parte di queste cure a lungo termine. Le esigenze di questi pazienti possono essere complesse a seconda della fase temporale della malattia, della causa e della gravità dell’ictus e di altri fattori, comprese le comorbidità croniche.
Circa il 50%-80% avrà ipertensione; Dal 20% al 30%, diabete e dal 10% al 30%, malattie cardiache o fibrillazione atriale.
Sono comuni anche malattie polmonari, depressione, ansia, malattie renali e artrite. La cura dei pazienti affetti da malattie croniche e comorbilità multiple è una competenza specifica dei medici di base.
Quando le strutture di assistenza primaria raggiungono le loro funzioni distintive (prevenzione delle malattie, gestione dei sintomi acuti e delle malattie croniche), forniscono un facile accesso e un’assistenza continua, completa e coordinata, devono anche difendere i pazienti quando sono necessarie cure specializzate e garantire che diversi specialisti e i sottospecialisti lavorano insieme.
Sebbene esista una vasta scienza clinica per guidare i medici nella cura dei pazienti dopo un ictus, essa è dispersa in numerose pubblicazioni originali e guide professionali. Lo scopo di questa dichiarazione scientifica è quello di riassumere questa letteratura e fornire un sistema pratico di cura mirata agli obiettivi per tutte le esigenze dei pazienti durante tutto il corso della vita. Gli autori sottolineano le strategie per prevenire ictus ricorrenti, riconoscere e gestire le loro complicanze e massimizzare la funzionalità.
L’assistenza primaria, come tutte le specialità mediche, deve colmare il divario tra evidenza e pratica e garantire che ogni paziente riceva le cure raccomandate dalle linee guida.
Un anno dopo l’ictus, il 97% dei pazienti idonei continua ad assumere agenti antipiastrinici, ma solo dal 50% al 70% raggiunge una pressione arteriosa <140/90 mmHg, il 79% continua ad assumere statine, l’84% continua ad astenersi dal fumo e, Il 48% fa esercizio fisico secondo le raccomandazioni e solo il 17% raggiunge un peso sano (indice di massa corporea <25 kg/m2)
I bisogni insoddisfatti di riabilitazione fisica , attività della vita quotidiana (ADL), mobilità, gestione del dolore e comunicazione rimangono prevalenti. Molti fattori che esulano dal controllo del medico di base contribuiscono alle carenze nell’assistenza post-ictus, compresi fattori sociali (assicurazione sanitaria, mancanza di accesso alle cure per altri motivi, isolamento sociale, razzismo strutturale), mancanza di benefici terapeutici percepiti o paura di effetti collaterali dell’ictus. trattamenti.
Tuttavia, una comunicazione efficace da parte dei medici di base può migliorare l’adesione a cure efficaci aumentando la motivazione con informazioni accurate e stimolanti e superando le barriere linguistiche, culturali e sanitarie. Le cure primarie sono essenziali per migliorare il livello di salute della popolazione.
| Strategia di assistenza generale |
La cura post-ictus è un processo iterativo di valutazione, trattamento e feedback che, nel tempo, si adatta alle mutevoli esigenze del paziente.
Per rendere operativo questo processo, gli autori propongono un modello per le visite di assistenza primaria basato sulle attuali nozioni di gestione delle cure croniche, per aiutare i medici a raggiungere 5 obiettivi generalmente accettati per le cure post-terapia. Ictus: 1) fornire assistenza centrata sul paziente, 2) prevenire lesioni cerebrali ricorrenti, 3) massimizzare la funzione, 4) prevenire complicanze tardive e 5) ottimizzare la qualità della vita.
L’assistenza centrata sul paziente è una filosofia che guida i medici verso i risultati sanitari più apprezzati dai pazienti. Enfatizza il sollievo dal dolore, dalla paura e dall’ansia. Enfatizza l’autonomia e la comunicazione del paziente per identificare i valori e le preferenze del paziente alla base delle decisioni autonome.
Si propone una strategia in 6 punti da applicare ai medici di base, al fine di raggiungere i 5 obiettivi generali. Tutti i componenti possono essere coperti durante la maggior parte delle visite in ufficio.
La prima visita post-ictus dovrebbe avvenire subito dopo la dimissione dall’unità di terapia intensiva o dall’ospedale di riabilitazione, solitamente entro 3 settimane. Una visita precoce può ridurre la riammissione e trattare condizioni non rilevate durante la cura, che possono esacerbare l’alto rischio di recidiva nei primi 3 mesi dopo la dimissione dall’ospedale. L’attuale intervallo medio per la prima visita medica post-ictus è di 27 giorni.
| Stabilire le basi per la cura |
| Priorità speciali per la prima visita post-ictus |
| Ottenere e rivedere i registri ospedalieri. |
| Richiedi esperienza del paziente : comprensione tecnica dell’evento acuto. - Prime domande. - Paure - Conseguenze psicologiche |
| Classificare la patogenesi dell’ictus - Classificare la patogenesi dell’ictus. - Confermare che esiste un trattamento specifico per la patogenesi, se applicabile |
| Implementare un trattamento urgente se indicato Rivascolarizzazione carotidea - Terapia antipiastrinica - Terapia con statine |
| Controllare se il paziente è un candidato per la doppia terapia antipiastrinica : se sì, la sta assumendo? -- Se sì, sospendere dopo 21 giorni, se applicabile |
| Identificare e porre rimedio ai precursori dell’ictus : perché è successo? |
| Complicazioni dopo l’ictus |
| Ansia |
| Decadimento cognitivo |
| Difficoltà di comunicazione |
| Contratture |
| Depressione |
| Disfagia |
| Grilletto |
| Fatica |
| Frattura |
| Dolore alla spalla emiplegica |
| Compromissione della mobilità |
| Osteoporosi |
| Piaghe da decubito |
| Convulsioni (precoci e tardive) |
| lacerazione della pelle |
| Spasticità |
| Tromboembolia |
| Incontinenza urinaria o intestinale |
Innanzitutto, è necessario conoscere l’esperienza del paziente, la sua comprensione di ciò che gli è successo e le sue preoccupazioni. Questi determineranno gran parte delle cure che stanno per iniziare, con la comprensione dell’evento cerebrovascolare in modo sufficientemente dettagliato per classificare la patogenesi, che non sempre viene stabilita durante il ricovero.
L’imaging carotideo, quando indicato, viene solitamente eseguito in ospedale, ma il monitoraggio prolungato della carotide viene solitamente rinviato fino a dopo la dimissione. Quasi il 10% degli ictus ischemici sono legati alla stenosi carotidea.
In quasi il 9% dei pazienti, il monitoraggio prolungato del ritmo cardiaco (p. es., ogni 30 giorni) rileverà una fibrillazione atriale occulta.
Alcuni trattamenti causa-specifici sono convincenti, in particolare la rivascolarizzazione carotidea, che, nella maggior parte dei pazienti, dovrebbe essere eseguita entro 2 settimane. I medici di base dovrebbero annotare se qualsiasi parte della valutazione della causa è stata rinviata per essere completata in ambito ambulatoriale.
La doppia terapia antipiastrinica viene iniziata in ospedale e può ridurre le recidive precoci del 25%, ma in molti pazienti deve essere interrotta dopo 21-30 giorni per ridurre il rischio di sanguinamento.
La stenosi intracranica può trarre beneficio dalla doppia terapia antipiastrinica estesa fino a 90 giorni. I pazienti eleggibili per la doppia terapia antipiastrinica sono quelli che hanno avuto un ictus ischemico acuto minore o un attacco ischemico transitorio ad alto rischio nelle 12-24 ore precedenti e non sono candidati alla trombolisi, alla terapia endovascolare, all’endoarterectomia o all’anticoagulazione.
Alla prima visita, il paziente e il medico dovrebbero lavorare per identificare e porre rimedio ai precursori che potrebbero aver contribuito all’ictus. La tua pressione sanguigna non era controllata in modo ottimale? La terapia anticoagulante è stata inavvertitamente sospesa? Cosa si può fare diversamente in futuro per ridurre il rischio di recidiva di ictus?
Poiché ci sono decisioni importanti e complesse che devono essere prese subito dopo un ictus, è necessaria una stretta collaborazione tra il medico di base e il neurologo.
Dopo la prima visita, è utile documentare una breve descrizione del paziente riguardo al suo ictus per pianificare cure specifiche per le visite future. Le informazioni utili includono fattori di rischio pre-ictus, sintomi, risultati diagnostici, valutazione, sede anatomica dell’ictus, terapia pre-ictus (se presente), decorso ospedaliero, sospetta patogenesi (compresi fattori di rischio non riconosciuti o non trattati). forma incompleta) e la successiva evoluzione in ambito riabilitativo.
Questa narrazione può essere aggiornata nelle visite future, anche se il medico di base è stato curante per anni, un ictus può alterare gli obiettivi e le componenti interconnesse del quadro. L’emergere di nuove condizioni fisiche e mediche richiede cure e trattamenti preventivi che il paziente potrebbe non aver apprezzato in passato e che, in questo contesto, diventano più urgenti, così come le conseguenze di una lesione cerebrale possono alterare le relazioni del paziente. , ruoli sociali e senso di sé.
Stare al passo con il paziente e la sua nuova situazione diventa il fondamento di quasi tutto ciò che un medico di base può fare. Pertanto, il lavoro essenziale per ogni visita include il monitoraggio delle conseguenze dell’ictus e l’aggiornamento della storia medica e sociale.
Circa il 60% dei sopravvissuti all’ictus presenta alcuni sintomi neurologici e dal 5% al 50% presenta una disabilità moderata che richiede assistenza con le ADL.
L’ anamnesi sociale considera il passato sociale del paziente, le circostanze, i ruoli premorbosi, le circostanze familiari e il modo in cui qualcuno di questi potrebbe essere cambiato a causa dell’ictus. In definitiva, la conoscenza del medico del proprio paziente gli consente di lavorare con il paziente, la famiglia e il team di assistenza multidisciplinare per affrontare gli aspetti sociali, emotivi e fisici della salute del paziente.
| Stabilire/confermare la prospettiva del paziente e della famiglia |
L’assistenza centrata sul paziente è rafforzata da uno spazio accogliente in cui i pazienti possono esprimere i propri valori, aspirazioni, domande, paure e bisogni. Con il consenso del paziente, gli operatori sanitari possono aiutare a identificare i bisogni del paziente e della famiglia e le opportunità per migliorare la soddisfazione di tutti. La collaborazione tra famiglia e caregiver migliora la gestione dei fattori di rischio e degli esiti.
| Rilevazione di complicazioni e bisogni insoddisfatti |
Le complicanze post-ictus comprendono ansia, frattura ossea, deterioramento cognitivo, contratture, depressione, cadute, affaticamento, dolore alla spalla emiplegica, osteoporosi, ulcere da decubito, convulsioni, spasticità e tromboembolia. Alcune complicazioni possono essere prevenute; altri possono essere gestiti per ridurre la morbilità.
La maggior parte delle riammissioni entro 30 giorni, inoltre, sono dovute a cause mediche piuttosto che neurologiche e possono essere ridotte mediante interventi assistenziali.
La depressione è molto diffusa nei mesi successivi a un ictus, ma dopo 2 anni continua a colpire fino al 25% dei pazienti. Le principali linee guida professionali includono una raccomandazione per rilevare la depressione post-ictus, ogni volta che esistono risorse per il trattamento. Il trattamento è identico a quello della depressione nei pazienti senza ictus.
I bisogni insoddisfatti sono divari sanabili tra ciò che il paziente vorrebbe poter fare o sperimentare e ciò che sta facendo o sperimentando attualmente. Le stime della prevalenza dei bisogni insoddisfatti nei mesi e negli anni successivi alla dimissione ospedaliera vanno dal 20% al 75%.
Oltre a chiedere ai pazienti e agli operatori sanitari quali siano i bisogni non soddisfatti, esistono strumenti di screening. Anche nella fase subacuta o cronica dell’ictus, molti pazienti possono trarre beneficio dalla logopedia o dalla terapia occupazionale. I pazienti bisognosi possono spesso essere identificati chiedendo: "Questo paziente trarrebbe beneficio da un rinvio a un servizio di assistenza per disabili?"
| Bisogni comuni non soddisfatti |
| Assistenza alla comunicazione |
| Screening del deterioramento cognitivo |
| Depressione |
| paura di cadere |
| Cure primarie di follow-up |
| Indipendenza nelle ADL |
| Compromissione della mobilità |
| Dolore |
| Riabilitazione fisica |
| Ritornare al lavoro |
| Prestazioni sessuali |
| Spasticità |
| Incontinenza urinaria o intestinale |
| Caratterizzare il controllo dei fattori di rischio di ictus cronico |
Durante le visite post-ictus ci sono 2 domande importanti da porre:
- "Cosa ha causato l’ictus di questo paziente?"
- "Si sta facendo tutto per prevenire le recidive di ictus?
La risposta a quest’ultima domanda inizia con la caratterizzazione del controllo dei fattori di rischio di ictus per i quali il trattamento fornisce un beneficio dimostrato. I fattori di rischio più importanti e prevalenti sono: ipertensione, fibrillazione atriale, stenosi carotidea e dislipidemia. Per ciascuno di questi, un trattamento specifico riduce il rischio di recidiva. È importante identificare il diabete e la stenosi aterosclerotica intracranica, per i quali esistono trattamenti, anche se con meno evidenza dei loro effetti.
Poiché i pazienti spesso saltano o interrompono prematuramente la terapia farmacologica attiva, il monitoraggio dell’aderenza è importante e può rivelare la causa del mancato raggiungimento degli obiettivi terapeutici. La mancata aderenza ai farmaci spesso risponde alle preoccupazioni sui rischi di effetti avversi, in particolare tra le persone a basso reddito o i gruppi storicamente svantaggiati. Oltre alle condizioni mediche che influenzano la prognosi dell’ictus, ci sono diversi fattori socioeconomici associati a risultati sfavorevoli.
Progettare l’assistenza per far fronte alla povertà, all’insicurezza alimentare, al basso livello di istruzione, alla mancanza di accesso alle cure, alla mancanza di trasporti e ad altri determinanti sociali della salute è impegnativo, ma rappresenta una missione fondamentale nell’assistenza primaria. . Questo concetto richiede di chiedere ai pazienti quali sono i loro determinanti sociali di salute, identificare le risorse della comunità e collegare i pazienti con tali risorse.
L’integrazione dell’assistente sociale nell’équipe sanitaria è fondamentale. D’altra parte, gli autori menzionano le caratteristiche di queste disuguaglianze che esistono negli Stati Uniti ed esprimono che, “al di là dei fattori socioeconomici, ci sono razze (neri) ed etnie (ispanici) che sono state associate alla qualità dell’assistenza. più bassi dopo l’ictus e un rischio più elevato di recidiva, rispetto ai bianchi.
L’iniquità è stata attribuita al razzismo istituzionale, culturale e interpersonale. “I medici di base possono potenzialmente mitigare questa disuguaglianza attraverso strategie come quelle sostenute dall’American Academy of Family Physicians e formando se stessi e il proprio personale per correggere i pregiudizi impliciti”.
| Stabilire il piano di cura |
I migliori piani nelle cure primarie nascono dalla collaborazione tra il paziente e il medico. I piani si basano su un elenco di problemi, come la pressione alta o una spalla dolorante. Quando i pazienti vengono invitati a definire tali problemi, i medici possono rimanere sorpresi dal risultato. Le responsabilità familiari, ad esempio, possono essere in cima a una lista che include obesità, inattività, pressione sanguigna o diabete.
È necessario conoscere i problemi individuati dal paziente per poter poi affrontare altri problemi.
Ci sono due concetti correlati che devono essere adattati, attraverso l’applicazione di linee guida cliniche dirette alle circostanze e agli obiettivi specifici del paziente, per sequenziare o dare priorità alle cure. Dopo la dimissione dall’ospedale, i pazienti, soprattutto quelli con deficit neurologici significativi, possono essere sopraffatti dai nuovi farmaci e dall’attenzione dei servizi di riabilitazione.
Insieme, i pazienti e i loro medici devono negoziare un piano di cura attraverso il quale viene data priorità ad alcuni problemi clinici e vengono presi accordi per un follow-up tempestivo per affrontare le questioni rinviate. Una volta identificati i problemi, è possibile creare piani d’azione basati sugli obiettivi che il paziente desidera ottenere e che è sicuro di poter realizzare.
Stabilire obiettivi realistici aiuta a evitare il fallimento. La tipica visita in ufficio si conclude con piani volti a rafforzare comportamenti di successo, affrontare bisogni insoddisfatti e colmare il divario tra obiettivi e risultati.
| Implementare il piano e pianificare le prossime visite |
Quando i pazienti lasciano lo studio, loro e i loro caregiver devono essere in grado di gestirsi da soli. Pertanto, la base della gestione delle malattie croniche è il sostegno all’autogestione.
Questo supporto inizia con i problemi, gli obiettivi e i piani che emergono dall’assistenza collaborativa e continua con l’educazione alla conoscenza del paziente e del caregiver (su salute, malattia, prognosi, terapia, quando chiamare le emergenze) e alle competenze nel monitoraggio, risoluzione dei problemi e processo decisionale . L’autogestione per la pressione arteriosa, il diabete e il controllo del peso fa ormai parte delle linee guida professionali.
L’automonitoraggio fornisce un feedback che può essere combinato con l’autogestione per ottenere un migliore controllo del rischio. Prove emergenti suggeriscono che l’assistenza in team che coinvolge infermieri o farmacisti può migliorare la gestione delle malattie croniche, sebbene la maggior parte degli studi non integri questi professionisti nella pratica delle cure primarie.
Per molti obiettivi di cura, l’assistenza infermieristica di comunità, la farmacia, l’assistenza sociale, la fisiatria, la terapia fisica, la logopedia, la terapia occupazionale e ciascuna specialità medica possono svolgere un ruolo nel follow-up del paziente. post-ictus. Gli intervalli delle visite dovrebbero essere programmati tenendo conto delle condizioni del paziente, della stabilità dei fattori di rischio e del rischio di non raggiungere gli obiettivi.
| Prevenzione degli ictus ricorrenti |
Il rischio di recidiva si avvicina all’8% nel primo anno dopo l’ictus ischemico. Dopo il primo anno, il rischio è di circa il 2%, ovvero ancora 4 volte superiore al rischio di una persona senza precedente ictus.
Oltre alle recidive clinicamente evidenti, il 30% dei pazienti con ictus acuto presenta una malattia clinicamente inapparente all’imaging cerebrale e un aumento del rischio di futuri eventi inapparenti, inclusa la malattia dei piccoli vasi, che può accelerare il declino cognitivo e fisico. Fortunatamente, dicono gli autori, gli interventi chirurgici sono molto efficaci nel prevenire le recidive di ischemia cerebrale.
Un primo passo nelle cure primarie ambulatoriali è confermare la causa dell’ictus, poiché la patogenesi guida il trattamento preventivo specifico.
Quando il paziente ritorna in comunità, dovrebbe essere data priorità ai test diagnostici non ancora completati, in particolare all’imaging carotideo e al monitoraggio della frequenza cardiaca.
Sebbene nella maggior parte dei pazienti la causa dell’ictus sia dovuta a 1 meccanismo su 3 (cardioembolia, malattia dei grandi vasi o malattia dei piccoli vasi), è importante considerare altre cause (dissezione arteriosa, vasculite, forame ovale pervio, anemia falciforme). , Moyamoya, stati ipercoagulabili, membrana carotidea e displasia fibromuscolare) che possono richiedere un’elevata specializzazione e disporre di trattamenti efficaci. Nonostante un’attenta ricerca, la causa dell’ictus in quasi il 30% dei pazienti rimane incerta.
È dimostrato in studi clinici che la rivascolarizzazione carotidea per la stenosi carotidea, l’anticoagulazione nella fibrillazione atriale, l’abbassamento della pressione sanguigna e il trattamento con statine e agenti antipiastrinici prevengono il ripetersi di eventi vascolari. Sono importanti anche il miglioramento dello stile di vita, il controllo del diabete e l’ottimizzazione del peso. Tuttavia, è necessario disporre di prove di qualità superiore.
La gestione dell’ipertensione è particolarmente importante perché dal 50% all’80% dei pazienti soffre di ipertensione e il trattamento è molto efficace. Le linee guida 2021 dell’AHA/American Stroke Association citano prove di qualità moderata e sottolineano la raccomandazione di fissare un obiettivo di pressione arteriosa <130/80 mmHg dopo ictus ischemico per la maggior parte dei pazienti.
Per selezionare i farmaci è necessario tenere conto della tolleranza al trattamento, della sicurezza del farmaco e delle caratteristiche del paziente. La ricerca sulle strategie per prevenire l’ictus ricorrente o l’attacco ischemico transitorio è stata dominata da studi sugli interventi chirurgici e farmaceutici.
Recentemente sono state condotte ricerche su interventi che affrontano i cosiddetti fattori legati allo stile di vita, tra cui la qualità della dieta, l’attività fisica, l’obesità, il fumo e i disturbi legati all’uso di sostanze.
Gli interventi sullo stile di vita possono migliorare i fattori di rischio, ma non hanno ancora dimostrato di prevenire eventi vascolari clinici dopo ictus o attacco ischemico transitorio (TIA).
| Massimizzare la funzionalità e l’indipendenza |
Gli autori prevedono che circa 800.000 adulti americani subiranno un nuovo ictus ogni anno e il 10% morirà entro 30 giorni.
Al momento dell’ictus, quasi il 5% dei pazienti <55 anni e il 40% >85 anni presentavano una disabilità premorbosa moderata. Entro 90 giorni da un ictus, il 10% dei giovani adulti e il 30% di quelli di età superiore ai 65 anni sviluppano una nuova disabilità correlata all’evento, di gravità da moderata a grave. Si ritiene che il carico cumulativo di premorbosa e nuova disabilità superi il 10% nei giovani adulti e il 50% negli anziani.
Gli effetti indiretti del cambiamento della vita includono depressione, perdita di reddito e isolamento sociale. I Centri statunitensi per il controllo delle malattie hanno stimato nel 2009 che 1.076.000 adulti >18 anni (2,4% della popolazione) presentavano una disabilità almeno moderata a seguito di un ictus (vale a dire, necessitavano di un dispositivo di assistenza alla mobilità, di assistenza necessaria per le ADL o di attività strumentali di vita quotidiana (IADL), o vivevano con limitazioni nella capacità di lavorare a casa o al lavoro).
Il recupero inizia subito dopo l’ictus e può richiedere anni affinché un paziente raggiunga il massimo ripristino della funzionalità. Con la disabilità, la forza motoria e la mobilità degli arti migliorano rapidamente nei primi 30 giorni e il massimo recupero può essere raggiunto in circa 4 mesi.
Il ripristino della capacità di partecipare alle attività fisiche si estende oltre questo periodo, grazie al rimodellamento cerebrale (il cervello sano assume le funzioni del cervello infartuato), all’adattamento di strategie compensative, al rafforzamento della fiducia e all’uso di attrezzature adattative.
Esistono terapie riabilitative efficaci non solo per i disturbi motori ma anche per quelli cognitivi (memoria, orientamento, attenzione e linguaggio), comunicazione, incontinenza, dolore, disfagia, disturbi sensoriali, spasticità, equilibrio e mobilità.
I miglioramenti in ciascuno di questi ambiti seguono lo stesso decorso del recupero motorio, con un rapido recupero precoce seguito da più tempo per il massimo ripristino della funzione. Il recupero dall’ictus può variare nel tempo, a seconda di molti fattori: supporto del caregiver, comorbilità croniche, eventi acuti episodici, accesso alle cure, dispositivi, flessibilità articolare, spasticità, dolore e grado di funzione motoria intatta.
Tutti i pazienti con ictus dovrebbero valutare la capacità ADL e IADL, le capacità di comunicazione e la mobilità funzionale. Questa valutazione determina la necessità di servizi di riabilitazione. La valutazione viene avviata durante il ricovero ospedaliero, in un centro di riabilitazione o in una struttura di cura e nuovamente come parte della pianificazione della dimissione, ma deve essere ripetuta in ambulatorio.
Le capacità e le esigenze riabilitative possono cambiare nel tempo. In questa valutazione possono essere utili 3 domande:
1) Cosa poteva fare il paziente prima dell’ictus che tu non puoi fare adesso?
2) Cosa vuole poter fare il paziente?
3) Il paziente ha raggiunto il suo pieno potenziale?
A volte le risposte a queste domande sono evidenti dall’osservazione mentre il paziente è in studio: mobilità, parola, equilibrio, andatura e umore. Altre volte, le risposte possono provenire da domande dirette ai pazienti e agli operatori sanitari.
Le domande dirette sono essenziali per classificare la capacità di eseguire ADL e IADL e possono scoprire altri divari tra ciò che un paziente faceva prima dell’ictus e ciò che vorrebbe essere in grado di fare ora. Le domande più comuni includono: "Puoi ancora fare la spesa?" e "Puoi preparare e mangiare i tuoi cibi preferiti a casa?"
Strumenti strutturati per la valutazione funzionale e la determinazione dei bisogni riabilitativi possono essere utili nelle cure primarie, ma alcuni possono essere utili in circostanze particolari, in particolare per identificare il rischio di caduta. La scala dell’equilibrio e la scala Morse classificano il rischio di cadute.
Il test cronometrato e il test del cammino di 10 metri classificano lo stato di mobilità. La valutazione del deterioramento cognitivo dopo un ictus può essere effettuata utilizzando uno strumento breve (ad esempio, il Mini Mental State Examination o il Montreal Cognitive Assessment Test).
Le linee guida enfatizzano lo screening di routine prima della dimissione ospedaliera, durante il primo anno ed eventualmente anche successivamente. L’individuazione del caso è giustificata quando si sospetta un deterioramento cognitivo sulla base dell’osservazione clinica o del rapporto del paziente o dei suoi conoscenti. Raramente sono necessari test neuropsicologici come il Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) per lo screening della depressione.
Una volta classificato lo stato funzionale e se la riabilitazione non è soddisfacente, il passo successivo è collegare il paziente alle risorse riabilitative adeguate. Quando disponibili, questi interventi dovrebbero essere offerti ai pazienti idonei.
Oltre ai problemi motori, facilmente indirizzabili ai servizi di riabilitazione, sono necessarie anche risorse come l’otorinolaringoiatria, gli ambulatori con programmi di logopedia; neuro-oftalmologi; ortopedici; programmi di valutazione dei conducenti (ad esempio, un dipartimento automobilistico locale); un neurologo o un fisiatra che può fornire la terapia botulinica; un neurologo vascolare per determinare la causa e i programmi di terapia occupazionale e logopedica; e psicologia.
L’esercizio aerobico è importante per tutti i pazienti post-ictus, indipendentemente dalle specifiche esigenze riabilitative. L’esercizio migliora la capacità funzionale, la resistenza alla camminata, l’equilibrio, la salute cardiovascolare e la prevenzione dell’ictus secondario.
I medici di base possono migliorare la partecipazione dei loro pazienti all’attività fisica attraverso valutazioni strutturate, consulenza e pratiche di riferimento. Collegare i pazienti ai programmi di esercizi esistenti nella comunità è particolarmente efficace.
Il processo inizia chiedendo ai pazienti informazioni sulla loro attività fisica. Esistono strumenti semplici a questo scopo, come l’"Esercizio dei segni vitali", che include 2 domande per scoprire quanti giorni e minuti alla settimana di attività da moderata a intensa svolge il paziente. Non è stata ancora stabilita la quantità minima di attività fisica necessaria per ottenere un beneficio.
Tuttavia, si raccomandano 150 minuti a settimana di attività moderata (p. es., camminata veloce) o 75 minuti a settimana di attività vigorosa (p. es., jogging, corsa, trasporto di pacchi pesanti, esercizio fisico intenso). Se i pazienti colpiti da ictus riuscissero a raggiungere questi obiettivi, sarebbe ragionevole sostenere i loro sforzi.
| Migliorare la qualità della pratica |
Il miglioramento della qualità inizia quando i medici identificano un aspetto dell’assistenza da migliorare; Ad esempio, il medico può fissare l’obiettivo di migliorare il controllo della pressione sanguigna per i pazienti ipertesi. Le caratteristiche principali del miglioramento della qualità includono:
1) Un processo iterativo di pianificazione continua, implementazione di modifiche, studi, test e riprogettazioni.
2) Una metodologia concordata (ad esempio, Lean Six Sigma è un metodo che esamina processi ripetitivi per ottenere una migliore qualità).
3) Empowerment dei lavoratori in prima linea e degli utenti dei servizi.
4) Dati per informare e monitorare il processo (es. audit e feedback).
Nello specifico, il miglioramento della qualità va oltre un audit per includere cambiamenti nella pratica in corso, attraverso l’impegno umano nella definizione degli obiettivi, nella riflessione, nella valutazione e nella pianificazione per raggiungere l’obiettivo.
Talvolta vengono inventati strumenti magici per la qualità per soddisfare le esigenze specifiche di un sistema professionale o sanitario, ma spesso sono adattati dalle scoperte della ricerca nelle scienze dei servizi sanitari, un campo all’interno della ricerca sui servizi. salute che cerca di migliorare l’uso della ricerca basata sull’evidenza da parte di medici e governi.
Interventi efficaci rilevanti per la cura dell’ictus includono l’uso pratico dei farmacisti per migliorare l’aderenza ai farmaci e ottenere un migliore controllo dell’ipertensione e del diabete, nonché l’autogestione del paziente con o senza autogestione, per migliorare il controllo della pressione sanguigna. Nel campo della cura dell’ictus, la ricerca sui servizi sanitari ha scoperto interventi efficaci per la cura post-ictus, spesso affrontando la transizione critica post-dimissione.
Una conclusione generale di questa ricerca è che l’assistenza collaborativa ospedaliera o sistemica e la gestione dei casi possono aiutare i pazienti a migliorare il controllo dei fattori di rischio.
I modelli efficaci includono il miglioramento della pratica dei medici di base o la stretta comunicazione con i team di assistenza primaria, il colloquio personale con i pazienti e l’autorità prescrittiva.
Tuttavia, il beneficio della gestione dei casi può essere ridotto in circostanze di assistenza primaria di alta qualità. Gli interventi mirati esclusivamente all’educazione o al comportamento del paziente non sono efficaci.
