| Einführung |
Akathisie ist eine häufige Nebenwirkung der Behandlung mit Antipsychotika, mit einer Häufigkeit von 5 bis 50 %, abhängig von der Behandlungsdauer und dem verwendeten Medikament.
Obwohl es am häufigsten bei Dopamin-D2-Rezeptor-Antagonisten auftritt, kann es auch die Behandlung mit anderen Psychopharmaka, wie selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRIs), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SNRIs), Mirtazapin und Dopamin-D2-Rezeptor-Antagonisten, erschweren. Vesikulärer Monoamintransporter 2 (VMAT2), der Dopamin und andere Monoamin-Neurotransmitter reduziert.
Akathisie ist eine Nebenwirkung von Psychopharmaka, kann aber auch bei Opioid- oder Stimulanzienentzug und selten bei traumatischer Hirnverletzung oder Schlaganfall auftreten. Es wird als ein intensives Gefühl innerer Unruhe beschrieben, begleitet von dem Bedürfnis, ständig in Bewegung zu bleiben. Sie geht in der Regel mit einer starken Dysphorie einher, die sich beim bewussten Stillhalten verschlimmert.
Der zugrunde liegende Mechanismus ist die Hemmung der dopaminergen Neurotransmission im nigrostriatalen Signalweg bei akuten Ereignissen, während Spätdyskinesien auf die Hochregulierung des D2-Rezeptors und die anschließende Dopaminüberempfindlichkeit nach längerer Exposition gegenüber D2-Antagonisten zurückgeführt werden. Es hat eine starke subjektive Komponente und kann auch ohne typische motorische Symptome zu erheblichen Belastungen führen.
Unter Pseudoakathisie versteht man das Vorliegen eines für Akathisie typischen Verhaltens ohne die subjektive Komponente. Akathisie gilt als akut, wenn sie ≤ 3 Monate anhält, als chronisch, wenn sie ≥ 3 Monate anhält, und als spät, wenn sie nach einer Langzeitbehandlung auftritt.
Sie tritt ≥ 2 Wochen nach Beginn einer neuroleptischen Behandlung oder steigenden Dosen von Arzneimitteln mit langer Halbwertszeit (Aripirpazol, Cariprazin) auf. Arzneimittel, die nach einer Einzeldosis therapeutische Konzentrationen erreichen (Haloperidol, Risperidon), können innerhalb weniger Stunden nach Behandlungsbeginn oder Dosisanpassung eine Akathisie auslösen. Das Ziel dieses Artikels ist es, das Erscheinungsbild, die Pathophysiologie und die Behandlung von Akathisie zu überprüfen.
| Darstellung und Differenzialdiagnose der Akathisie |
Das Erscheinungsbild der Akathisie unterscheidet sich vom Restless-Legs-Syndrom (RLS), obwohl die Pathophysiologie ähnlich ist. RLS äußert sich durch ein Unbehagen in den Beinen und einen überwältigenden Bewegungsdrang, der nachts schlimmer ist und den Schlaf stört.
Akathisie betrifft den gesamten Körper, geht mit intensiver Dysphorie und den ganzen Tag anhaltenden Symptomen einher.
Im Schlaf kann es vollständig verschwinden, obwohl es in der Regel zu häufigem Aufwachen kommt. Es kommt häufig bei hohen Dosen bestimmter Neuroleptika (Aripiprazol, Haloperidol, Lurasidon) vor.
Abhängig von der zugrunde liegenden psychiatrischen Erkrankung, für die ein Medikament ursprünglich verschrieben wurde, kann Akathisie fälschlicherweise als Unruhe diagnostiziert werden. Bei Patienten, die chronisch Neuroleptika ausgesetzt sind, kann es durch ein extrapyramidales Syndrom (EPS) maskiert werden, daher ist es wichtig, die subjektive Komponente zu untersuchen.
Ein atypisches Erscheinungsbild kann bei Patienten auftreten, die unter starker Unruhe leiden, aber körperlich nicht in der Lage sind, sich zu bewegen (aufgrund einer bereits bestehenden Behinderung oder mechanischer Fixierung). ist ein Zustand unergründlicher Qual, der beobachtet wird, wenn ein hochwirksames Antipsychotikum (Haloperidol) als Monotherapie zur Behandlung akuter Unruhe verabreicht wird.
Jede D2-Rezeptor-Antagonist-Substanz kann eine Akathisie verursachen, wobei einige wahrscheinlicher sind als andere.
Haloperidol verursacht Akathisie zusammen mit Vollspektrum-EPS, eine Eigenschaft, die es mit höher wirksamen Antipsychotika (Fluphenazin, Trifluoperazin, Flupenthixol, Benperidol, Pimozid) teilt, während niedriger wirksame Antipsychotika bei Verabreichung eher Akathisie verursachen als EPS. Sie verwenden niedrige Dosen. Dies ist besonders wichtig für Levomepromazin, das in niedrigen Dosen als Beruhigungsmittel, Verstärker von Opioid-Analgetika und zur Vorbeugung von opioidbedingter Übelkeit und Erbrechen eingesetzt wird.
Trotz seiner anticholinergen, antiadrenergen und antisertotonergen Eigenschaften kann es zu einer Akathisie kommen, die fälschlicherweise als Delir diagnostiziert werden kann. Clozapin und Quetiapin können ebenfalls dazu führen, allerdings ist das Risiko geringer. Das Antipsychotikum, das mit der geringsten Wahrscheinlichkeit eine Akathisie auslöst, ist Iloperidon, das eine extrem hohe Affinität zu α1-adrenergen Rezeptoren aufweist.
| Beobachtungen zur Pathophysiologie der Akathisie |
Die der Akathisie zugrunde liegenden Mechanismen sind komplexer als die einfache Hemmung der D2-vermittelten nigrostriatialen Signalübertragung, die bei anderen EPS-Formen auftritt. Die Körper der beteiligten dopaminergen Neuronen befinden sich im ventralen Tegmentalbereich, der über den Nucleus accumbens in das limbische System projiziert.
Verschiedene Tiermodelle stützen die Hypothese, dass Antipsychotika ein Ungleichgewicht zwischen noradrenerger und dopaminerger Neurotransmission induzieren. Eine Überaktivierung noradrenerger Neuronen führt zu einer durch den b1-adrenergen Rezeptor vermittelten Aktivierung der Amygdala und des Nucleus accumbens-Cortex, was zu Bewegungen und intensiver Dysphorie führt.
Unter normalen Bedingungen werden sowohl der Kortex als auch das Zentrum des Nucleus accumbens von dopaminergen Neuronen aus dem ventralen Tegmentalbereich innerviert, die das Verhalten steuern, indem sie inhibitorische GABAerge Neuronen hemmen, die auf das limbische System und den Kortex projizieren, aber in Gegenwart von Antipsychotika Der Kortex wird hyperaktiv. aufgrund seiner noradrenergen Innervation.
Diese Reaktion kann durch b1-Antagonisten oder a2-Agonisten wie Clonidin abgeschwächt werden, die die Noradrenalinfreisetzung reduzieren, indem sie inhibitorische Autorezeptoren in Neuronen des Locus coeruleus aktivieren. Dieser Mechanismus könnte die Wirksamkeit sympatholytischer Medikamente wie Betablocker und Clonidin bei der Behandlung von Akathisie erklären.
Neuronen im ventralen tegmentalen Bereich erhalten serotonerge Hemmwege vom dorsalen Raphekern, was erklärt, warum 5-HT2A- und 5-HT2C-Antagonisten die Dopaminfreisetzung im mesocorticolimbischen Weg induzieren. Dies könnte der zugrunde liegende Mechanismus für die durch serotonerge Medikamente wie SSRIs induzierte Akathisie sein, die sich von der durch D-Antagonisten induzierten Akathisie unterscheiden kann.
Obwohl das Auftreten einer akuten Akathisie bei bestimmten Medikamenten allgegenwärtig zu sein scheint, scheint die Intensität der Symptome mit der Zeit abzunehmen, wenn die Erkrankung chronisch wird. Dies würde die geringe Inzidenz von Akathisie in Crossover-Studien erklären, da Patienten mit ständiger Exposition gegenüber Antipsychotika möglicherweise eine stabile chronische Akathisie haben, die durch die Umstellung auf ein anderes Medikament nicht wesentlich beeinträchtigt wird.
| Klinisches Management von Akathisie |
Der erste Schritt bei der Behandlung der Akathisie besteht darin, den Erreger zu identifizieren und die Behandlung nach Möglichkeit sofort abzubrechen.
Es muss berücksichtigt werden, dass Akathisie, insbesondere als Nebenwirkung einer antidepressiven Behandlung, mit Suizid und Aggression verbunden ist. Jedes Off-Label verschriebene Antipsychotikum zur Ergänzung der antidepressiven Behandlung sollte abgesetzt und eine kurzfristige pharmakologische Behandlung der Akathisie angeboten werden.
In Fällen, in denen eine Behandlung mit Neuroleptika unbedingt angezeigt ist, wird empfohlen, Antipsychotika in der niedrigsten Dosis zu verschreiben, die die Symptome gut kontrolliert. Hohe Dosen von Neuroleptika können bei jedem eine Akathisie verursachen oder verschlimmern. Diese wird jedoch durch die Verwendung typischer hochwirksamer Mittel, eine schnelle Dosistitration, ein jüngeres Alter und das Fehlen einer vorherigen Exposition gegenüber Antipsychotika verstärkt. Clozapin, Quetiapin und Iloperidon verursachen mit geringerer Wahrscheinlichkeit eine Akathisie, obwohl sie bei einigen Patienten auftreten kann.
Die Therapie der ersten Wahl ist Propranolol, ein prototypischer nicht-selektiver β-Blocker. Es fehlt eine intrinsische sympathische Aktivität und es werden 40–120 mg/Tag verschrieben. Seine Wirkung scheint nicht dosisabhängig zu sein und die Reaktion ist häufig nur teilweise. In diesem Fall kann eine weitere Dosisreduktion des Erregers oder die Zugabe eines anderen Arzneimittels gegen Akathisie erforderlich sein.
Anticholinergika (Biperiden, Trihexyphenidyl, Benztropin, Diphenhydramin) werden zusammen mit Antipsychotika eingesetzt, um deren Nebenwirkungen zu minimieren und die Therapietreue zu verbessern. Sie sind die Erstbehandlung bei EPS und werden zusammen verschrieben, wenn hohe Dosen von Wirkstoffen angewendet werden, bei denen eine hohe Wahrscheinlichkeit besteht, dass sie EPS auslösen (Haloperidol, Fluphenazin). Sie sind bei akuter Dystonie sehr wirksam, bei neuroleptisch induziertem Parkinsonismus jedoch weniger wirksam. Sein Nutzen bei Akathisie ist nicht ganz klar.
Serotonerge Antagonisten, insbesondere Mirtazapin in niedrigen Dosen (7,5–15 mg/Tag) und Trazodon (50–100 mg/Tag), sind wirksam bei Akathisie, die durch typische Antipsychotika mit vernachlässigbarer Affinität zu 5-HT2A und 5-HT2A-Rezeptoren hervorgerufen wird. HT2C.
Der Antagonismus dieser Rezeptoren kann die Akathisie abschwächen, indem er die Dopaminfreisetzung im mesocorticolimbischen Weg fördert. Akathisie wird häufig bei Antipsychotika beobachtet, die 5-HT2-Rezeptoren im gesamten klinischen Dosierungsbereich sättigen, wie etwa Risperidon, Ziprasidon und Olanzapin.
Benzodiazepine sind die letzte Erstbehandlung bei Akathisie, da sie aufgrund ihrer sedierenden und anxiolytischen Wirkung eine wichtige Linderung der Symptome bewirken. Sie können besonders hilfreich für Patienten mit schweren Symptomen sein, die sich negativ auf den Schlaf auswirken.
Bei jungen und älteren Erwachsenen besteht möglicherweise das Risiko einer paradoxen Enthemmung, die mit der Einnahme eines Antipsychotikums abnimmt. Aufgrund der Gefahr körperlicher Abhängigkeit, kognitiver Beeinträchtigungen und Delirium sollte die niedrigste geeignete Dosis für die kürzestmögliche Dauer angewendet werden.
Jüngste Berichte deuten darauf hin, dass Gabapentin und sein Analogon Gabapentin Enacarbil bei Akathisie wirksam sein könnten und zusätzlich zur Erstlinientherapie bei RLS eingesetzt werden könnten. Pregabalin kann ebenfalls wirksam sein.
Wenn es fundiertere Beweise für ihre Wirksamkeit gäbe, würden sie als Erstbehandlung empfohlen, da sie sicherer als Propranolol und Benzodiazepine sind, keine organischen Kontraindikationen aufweisen, Abhängigkeits- und Entzugsreaktionen mild sind und nicht mit paradoxer Enthemmung einhergehen Das Missbrauchspotenzial ist begrenzt. Aufgrund ihrer sicheren Langzeitanwendung sind sie besonders attraktiv für die Behandlung der späten Akathisie, auch wenn eine längere Behandlung mit hohen Dosen erforderlich sein kann.
Amantadin, ein NMDA-Antagonist, der für frühe Stadien der Parkinson-Krankheit indiziert ist, sollte als mögliche Zusatzbehandlung in Betracht gezogen werden, obwohl seine physikalische Toxizität und seine psychotomimetischen Wirkungen Vorsicht erfordern. Dopaminagonisten sind im Allgemeinen nicht indiziert, da sie eine Psychose verschlimmern können.
D2-Rezeptoren neigen dazu, nach längerer Exposition gegenüber Antipsychotika und anderen D2-Antagonisten hochreguliert zu werden, und dieser Kompensationsmechanismus kann sowohl die Entwicklung einer Spätdyskinesie als auch eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber den psychotomimetischen Wirkungen von Dopaminagonisten begünstigen. Diese Option kann in Betracht gezogen werden, wenn das problematische Neuroleptikum abgesetzt wurde und die Akathisie trotz der Behandlung mit Erstlinienmedikamenten trotz des erheblichen Risikos einer Überempfindlichkeitspsychose bestehen bleibt.
Mu-Opioidrezeptoragonisten können als letzter Ausweg bei der pharmakologischen Behandlung einer akuten Akathisie in Betracht gezogen werden und sind eine Option, die bei Krankenhaus- oder Pflegeheimpatienten in Betracht gezogen werden sollte, die auf andere Behandlungen nicht ausreichend ansprechen.
| Schlussfolgerungen |
Akathisie ist eine der häufigsten Nebenwirkungen von Antipsychotika und diejenige, die am wahrscheinlichsten zum Abbruch der Behandlung und zu unerwünschten klinischen Ergebnissen führt.
Auch wenn es mit anderen Medikamenten in den Griff zu bekommen ist, ist es in der Regel die beste Lösung, das auslösende Mittel abzusetzen.
Die Behandlung stellt eine Herausforderung dar, da die Erkrankung nach dem Absetzen von Antipsychotika bestehen bleiben kann und eine längere Behandlung erforderlich ist, um eine Linderung der Symptome zu erreichen. Darüber hinaus birgt ein abruptes oder sogar schrittweises Absetzen des Antipsychotikums auf lange Sicht erhebliche Risiken aufgrund der Hochregulierung des D2-Rezeptors und des Risikos einer Rebound-Psychose.
