Akute Pankreatitis

Kurzer klinischer Fall • Ein 45-jähriger männlicher Patient stellte sich mit akuten epigastrischen Schmerzen und Erbrechen in der Notaufnahme vor. • Der Patient war aktiver Raucher und konsumierte bis zu einer Einheit Alkohol pro Tag. • Es wurden keine chronischen Erkrankungen oder vorangegangene chirurgische Eingriffe gemeldet.

 

Wie wird eine akute Pankreatitis diagnostiziert?

Gemäß der überarbeiteten Atlanta-Klassifikation (CAR) muss der Patient zur Diagnose einer akuten Pankreatitis (AP) mindestens zwei der folgenden drei Kriterien erfüllen: typische Bauchschmerzen (akut einsetzende Epigastralgie, die oft in den Rücken ausstrahlt), erhöhte Serumlipase oder -amylase, mindestens dreimal so hoch wie die Obergrenze des Normalwerts, und charakteristische Bildgebungsbefunde des Blutdrucks.

Symptome

Das Hauptsymptom der AP sind plötzlich auftretende akute epigastrische Schmerzen. Dabei handelt es sich um Bauchschmerzen, die meist in den Rücken ausstrahlen. Übelkeit und Erbrechen kommen sehr häufig vor.

Blut- und Urintests

Mehr als sieben Jahrzehnte lang waren die am häufigsten verwendeten Tests zur Diagnose von AP Serumamylase und/oder Lipase . Die beiden Hauptquellen für Serumamylase sind die Bauchspeicheldrüse und die Speicheldrüsen. Im Blut können spezifische Isoformen der Pankreas-Amylase gemessen werden. Um den Einfluss der Speichelamylase auszuschließen, bestimmen einige Labore nur diese Isoformen.

Seine Serumaktivität beginnt innerhalb von 6 Stunden nach Einsetzen des Blutdrucks anzusteigen, erreicht innerhalb von 48 Stunden ein Maximum und normalisiert sich innerhalb von 5–7 Tagen. Lipase stammt fast ausschließlich aus der Bauchspeicheldrüse und gilt daher als spezifischer für BP. Er steigt nach 4 bis 8 Stunden an, erreicht nach 24 Stunden seinen Höhepunkt und bleibt länger erhöht als die Amylase (8–14 Tage).

Was Urinmarker betrifft , können Sie die Amylase messen oder einen Schnellreagenzstreifen für den Trypsinogen-2-Test verwenden. Beide weisen eine gute Sensitivität und Spezifität auf. Der Trisinogen-2-Messstabtest ist jedoch nur begrenzt verfügbar.

Urinmarker können nützlicher sein, wenn ein hoher diagnostischer Verdacht auf AP besteht und die Amylase- oder Lipasewerte normal sind, beispielsweise bei Hypertriglyceridämie. Es wird hervorgehoben, dass es keine Beweise dafür gibt, dass ein analytischer Test genauer ist als andere. Wiederholte Messungen des Pankreasenzymspiegels im Blut oder Urin sind für die Vorhersage des Schweregrads oder die Überwachung des Krankheitsverlaufs nicht hilfreich.

Andere Ursachen für Entzündungen und akute Bauchschmerzen sind mit einer erhöhten Amylasämie oder Lipasämie verbunden, darunter: akute Cholezystitis, Cholangitis, Perforation, akute mesenteriale Ischämie oder gynäkologische Probleme. Entzündlicher Durchfall und diabetische Ketoazidose sind weitere Ursachen für einen akuten Anstieg der Pankreasenzyme im Blut und Urin. Diese alternativen Diagnosen gehen häufig mit atypischen Anzeichen oder Symptomen einher. In diesem Zusammenhang werden Bilder benötigt.

Bilder

Bilder werden für drei Zwecke benötigt:

1. Stellen Sie die Differenzialdiagnose zu Beginn der Erkrankung ein, wenn die Anzeichen oder Symptome untypisch sind.
    
2. Diagnostizieren Sie lokale Komplikationen des Blutdrucks.
    
3. Bestimmen Sie die Ätiologie von AP.

> Differentialdiagnose

Bei Patienten mit typischen Merkmalen und erhöhten Amylase- oder Lipasespiegeln im Blut, die mehr als das Dreifache der Obergrenze des Normalwerts betragen, ist zur Diagnose des Blutdrucks keine Bildgebung erforderlich.

Bei atypischen Anzeichen oder Symptomen (z. B. hohes Fieber, Schüttelfrost, peritoneale Symptome, Durchfall, Schmerzen im zentralen oder unteren Quadranten) ist die kontrastmittelverstärkte Computertomographie (CCT) besonders nützlich, um den Blutdruck zu bestätigen. Allerdings weist die Ultraschalluntersuchung des Abdomens im Vergleich zur kognitiven Verhaltenstherapie eine höhere Sensitivität und Spezifität für die Diagnose einer akuten Cholezystitis auf.

> Diagnose lokaler Komplikationen

Während des Krankenhausaufenthalts werden eine kontrastmittelverstärkte CT und eine MRT des Abdomens eingesetzt, um den Schweregrad der Pankreatitis zu beurteilen und das Vorhandensein lokaler Komplikationen festzustellen. Eine Bildgebung sollte nicht vor den ersten 72 Stunden durchgeführt werden, da dadurch der Schweregrad der AP möglicherweise unterschätzt wird. Sie sind indiziert, wenn lokale Komplikationen vermutet werden (vorhergesagte schwere Erkrankung, anhaltende Schmerzen, anhaltendes systemisches Entzündungsreaktionssyndrom (SIRS), Unfähigkeit zur Wiederaufnahme der oralen Nahrungsaufnahme oder frühes Sättigungsgefühl, Vorhandensein einer Bauchmasse usw.).

Bestimmung der Ätiologie der akuten Pankreatitis

Als erster Schritt zur korrekten Durchführung der ätiologischen Untersuchung des Blutdrucks sind eine gute klinische Anamnese, ein vollständiger Bluttest einschließlich Leber- und Lipidprofilen sowie des Kalziumspiegels und eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens unerlässlich. Es wird empfohlen, die Triglycerid- und Kalziumspiegel im Blut zu bestimmen , da sie uns ermöglichen, die Ätiologie zu bestimmen, da Alkohol eine Ursache für Hypertriglyceridämie ist und Nekrose mit Hypokalzämie einhergehen kann.  

Ätiologie
Pathologie	Ätiologie
Obstruktion	• Gallensteine; Gallenblasenpolypen, Gallenblasencholesterinose   • Pankreas- und periampulläre Tumoren (insbesondere intraduktale papilläre muzinöse Neoplasien).   • Postnekrotische Stenose des Pankreasganges.   • Funktionsstörung des Oddi-Schließmuskels.   • Pankreas divisum (umstritten).   • Anomaler pankreatikobiliärer Übergang.   • Zwölffingerdarmobstruktion/Divertikel/Duplikationszyste.   • Choledochozele/choledochale Zyste.   • Parasiten (z. B. Ascaris lumbricoides ).
Toxizität. Allergie	• Alkohol, Rauchen.   • Skorpiongift.   • Medikamente (z. B. Valproinsäure, Azathioprin, Kalziumkanalblocker, Diclofenac, Didanosin, Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer usw.).
Stoffwechselerkrankung	• Hypertriglyceridämie.   • Hyperkalzämie (primärer Hyperparathyreoidismus)
Infektion	• Hepatitis A-, B- und E-Viren   . • Cytomegalovirus.   • Coxsackievirus.   • Andere, einschließlich Mumps, HSV, HIV, Legionellen, Mykoplasmen, Salmonellen, Leptospira, Aspergillus.   • Toxoplasma, Kryptosporidium
Iatrogen	• Nach ERCP, Pankreasbiopsie, perkutaner transhepatischer Cholangiographie, Operation
Geriatrie	• Genetische Mutationen von PRSS1, CFTR, SPINK1, CTRC, CPA1 und CEL
Andere	• Autoimmunpankreatitis.   • Nierentransplantation.   • Peritonealdialyse, Hämodialyse.   • Vaskulitis.   • Ischämie.   • Trauma
CRPE: endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie. HIV: Humanes Immundefizienzvirus. HSV: Herpes-simplex-Virus.

Endoskopischer Ultraschall ist besonders nützlich, wenn die Ätiologie nach dem ersten Schritt unbekannt bleibt. Andererseits können MRT oder endoskopischer Ultraschall verwendet werden, um eine Choledocholithiasis bei gallensteinbedingtem Blutdruck auszuschließen.

Naturgeschichte

Ungefähr zwei Drittel der Patienten mit AP haben einen milden Krankheitsverlauf mit schneller Genesung.

Bei einem Drittel kommt es jedoch zu einem Fortschreiten der Erkrankung mit der Entwicklung lokaler Komplikationen und/oder eines Organversagens (OI).

Bei mittelschwerer bis schwerer AP treten zwei Phasen auf: die frühe Phase in der ersten Woche und die späte Phase ab der ersten Woche. Im ersten Fall kann die Freisetzung entzündungsfördernder Wirkstoffe aufgrund einer lokalen Schädigung des Pankreas- und Peripankreasgewebes zur Entwicklung von SIRS führen.

Unkontrollierte Entzündungen sind mit OI verbunden. Die Entwicklung lokaler Komplikationen (Ansammlungen, Nekrose) hängt mit der Flüssigkeitssequestrierung in der Anfangsphase zusammen, hat aber, was noch wichtiger ist, Konsequenzen in der Spätphase, in der diese lokalen Komplikationen mit Symptomen und Infektionen verbunden sein können. .

Lokale Komplikationen

Es gibt 2 Arten von PA:

1. Interstitial
2. Nekrotisierend

Bei der interstitiellen AP ist die Bauchspeicheldrüse aufgrund eines entzündlichen Ödems vergrößert. Einige Patienten mit interstitieller AP können akute peripankreatische Flüssigkeitsansammlungen (CALP) entwickeln, die früh (<4 Wochen), homogen (ohne nekrotische Überreste) und ohne definierte Wandansammlungen sind. Die meisten dieser Sammlungen werden resorbiert. Ansammlungen, die länger als 4 Wochen bestehen, entwickeln eine definierte Wand und werden Pseudozysten genannt .

Die nekrotisierende AP ist durch das Vorliegen einer Pankreas- oder Peripankreasnekrose gekennzeichnet. In den ersten 4 Wochen haben diese Ansammlungen keine definierte Wand und werden als akute nekrotische Ansammlungen bezeichnet . Diese Sammlungen sind aufgrund des Vorhandenseins flüssiger und nekrotischer Abfälle im Inneren heterogen. Das Fortbestehen der akuten nekrotischen Ansammlung über mehr als 4 Wochen führt zur Entwicklung einer definierten Wand, die als „ wandige Nekrose“ bezeichnet wird . Besonders die peripankreatische Nekrose ist mit einem schlechteren Verlauf verbunden.

Organversagen

Bei PA wird OI laut CAR durch den modifizierten Marshall-Score definiert, nämlich: respiratorisch (PaO2/FiO2 300); renal (Serumkreatinin 1,9 mg/dl) und/oder kardiovaskulär (systolischer Blutdruck <90 mmHg, unempfindlich gegenüber Flüssigkeitsreanimation). 

OI kann vorübergehend (bis zu 48 Stunden) oder anhaltend (>48 Stunden) sowie einzeln oder mehrfach (wenn mehr als ein System betroffen ist) auftreten. Jede OI erhöht Morbidität und Mortalität, aber das Mortalitätsrisiko ist bei persistierender OI und/oder multipler OI viel höher (nach prospektiven Daten fast 50 % Mortalität bei beiden Arten von OI).

Schweregradklassifizierung

Der 2021 veröffentlichte CAR aktualisierte die Atlanta-Klassifikation von 1993. Basierend auf der Vorgeschichte von AP-Komplikationen definiert diese Klassifizierung drei Kategorien : leicht, mittelschwer und schwer.

1. Die milde Kategorie, die Patienten ohne lokale oder systemische Komplikationen oder ohne OI umfasst, führt zu einer geringen Morbidität und keiner Mortalität.
    
2. Eine mittelschwere AP ist durch lokale und/oder systemische Komplikationen (Verschlimmerung bereits bestehender Komorbiditäten) und/oder vorübergehenden OI gekennzeichnet und geht mit einer höheren Orbidität und einer niedrigen Mortalität einher.
    
3. Schließlich wird die schwere Kategorie durch anhaltenden OI definiert, der mit maximaler Morbidität und einem hohen Mortalitätsrisiko verbunden ist. Höheres Alter, Fettleibigkeit, Komorbiditäten, erhöhter Harnstoffstickstoff im Blut und/oder erhöhter Hämatokrit sowie das Vorliegen von SIRS (insbesondere wenn es > 2 Tage anhält) führen eher zu unerwünschten Folgen.

Mehrere Scores (APACHE-II, BISAP, Ranson) wurden entwickelt, um eine höhere Präzision zu erreichen, aber im Allgemeinen sind alle mit einem hohen negativen Vorhersagewert und einem niedrigen positiven Vorhersagewert verbunden.

Aktuelle Frühbehandlung einer akuten Pankreatitis

Die Säulen der frühen Behandlung von BP sind:

> Flüssigkeitsreanimation . Hypovolämie kommt bei PA aus mehreren Gründen häufig vor. Erstens, weil es mit einer größeren Gefäßpermeabilität und einer Extravasation von Flüssigkeiten in das Gewebe einhergeht (Vascular-Leak-Syndrom). Zusammen mit lokalen Komplikationen und einem paralytischen Ileus kommt es zu einer Flüssigkeitssequestrierung.

Andererseits kommt es zu einem größeren Flüssigkeitsverlust durch Erbrechen, Schwitzen (aufgrund erhöhter Körpertemperatur), Tachypnoe im Zusammenhang mit SIRS und verminderter oraler Flüssigkeitsaufnahme. Es kann zu einer schweren Hypovolämie kommen, die die Organdurchblutung beeinträchtigt und der durch eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr entgegengewirkt werden kann.

Allerdings kann eine aggressive Flüssigkeitsreanimation bei Patienten ohne Hypovolämie zu Lungenödemen und einem erhöhten intraabdominalen Druck führen und somit ein abdominales Kompartmentsyndrom hervorrufen.

 • Lautstärke . Die optimale Volumenrate bei PA ist umstritten und die wenigen verfügbaren Studien haben widersprüchliche Ergebnisse geliefert. In den Jahren 2009 und 2010 zeigten zwei randomisierte klinische Studien bei schwerer AP, dass Patienten, denen eine aggressive Flüssigkeitszufuhr zugewiesen wurde, schlechtere Ergebnisse hatten (höhere Morbidität und Mortalität).

In einer kürzlich durchgeführten randomisierten kontrollierten Studie (RCT) an Patienten mit leichter AP wurden die Ergebnisse einer aggressiven Flüssigkeitsreanimation mit Ringer-Laktat-Lösung verglichen. Das primäre Ergebnis war eine „klinische Verbesserung innerhalb von 36 Stunden“ mit verringertem Hämatokrit, verringertem Harnstoffstickstoff im Blut und Kreatinin, verringerten Schmerzen und einer Verträglichkeit gegenüber oraler Ernährung. Patienten, die sich einer intensiven Flüssigkeitsreanimation unterzogen, zeigten eine höhere Rate dieses primären Ergebnisses.

Die Definition der „klinischen Verbesserung“ wurde kritisiert, weil sie sich zu sehr auf die Hämodilution stützt, die kein direkter Indikator für einen guten Krankheitsverlauf ist, und es ist klar, dass bei Patienten, die eine intensive Flüssigkeitsreanimation erhalten, eine schnellere Hämodilution auftritt. Gut konzipierte RCTs sind erforderlich, da die Evidenz, auf der Leitlinienempfehlungen basieren, schwach ist.

Die International Association of Pancreatology, die American Association of Pancreas und die American Gastroenterological Association empfehlen eine zielgerichtete Therapie mit Flüssigkeitsreanimation (diese Empfehlungen basieren auf Evidenz von geringer Qualität).

 • Art der Flüssigkeiten . Bei AP wird Ringer-Laktat-Lösung empfohlen, da diese mit einer Verringerung der Entzündung einhergeht. In offenen, dreifach verblindeten Studien mit jeweils 40 Patienten wurde festgestellt, dass diese Lösung im Vergleich zu normaler Kochsalzlösung die SIRS-Rate und die Blutspiegel von C-reaktivem Protein senkt. Daher empfehlen spezialisierte wissenschaftliche Gesellschaften Ringer-Laktat-Lösung als Wiederbelebungsflüssigkeit bei PA. Allerdings sind SIRS und CRP Ersatzmarker für den Schweregrad, und es sind neue Studien erforderlich, die sich auf die wichtigsten klinischen Ergebnisse wie OI, lokale Komplikationen oder Mortalität konzentrieren.

> Mündliches Feedback und Ernährungsunterstützung

Aktiviertes intrapankreatisches Trypsin ist ein wichtiger Schritt in der Pathophysiologie von AP. Da Nahrung die Sekretion von Trypsinogen, der inaktiven Vorstufe von Trypsin, stimuliert, wurde früher angenommen, dass „Pankreasruhe“ zu besseren Ergebnissen führt (Patienten blieben bis zur vollständigen Genesung oral nüchtern, mit oder ohne parenterale Ernährung). Mehrere spätere Studien haben diese Annahme jedoch widerlegt.

 • Ernährung bei leichtem Blutdruck . RCTs haben gezeigt, dass bei leichter AP eine frühe orale Nachernährung sicher ist und zu einem kürzeren Krankenhausaufenthalt führt. Andererseits ist es nicht notwendig, mit klaren Flüssigkeiten zu beginnen, um schrittweise zur Aufnahme fester Nahrung zu gelangen. Der Beginn der Nachernährung mit vollständig fester Nahrung wird gut vertragen und führt auch zu einem kürzeren Krankenhausaufenthalt.

 • Ernährung bei mittelschwerer bis schwerer akuter Pankreatitis . In einer multizentrischen RCT von Patienten mit vorhergesagtem schwerem AP zeigte die frühe nasojejunale Ernährung innerhalb von 24 Stunden keine besseren Ergebnisse im Vergleich zur enteralen Bedarfsernährung (wird nur bei Patienten angewendet, die eine orale Ernährung am 4. Tag nicht vertragen).

Daher kann bei mittelschwerem bis schwerem Blutdruck eine orale Nachernährung versucht werden, wobei die Sondenernährung nach 3–4 Tagen Patienten vorbehalten bleibt, die eine orale Ernährung nicht vertragen. Bei Patienten, die eine orale Ernährung nicht vertragen, ist eine Ernährungsunterstützung mit enteraler Ernährung der totalen parenteralen Ernährung deutlich überlegen. Durch den Vergleich von OI und Mortalität zwischen enteraler Ernährung und vollständiger parenteraler Ernährung wurde ein Rückgang infektiöser Komplikationen und der Notwendigkeit chirurgischer Eingriffe nachgewiesen.

Daher empfehlen die BP-Leitlinien in diesem Zusammenhang dringend eine enterale Ernährung. In Bezug auf den enteralen Ernährungsweg konnten in mehreren Studien keine Unterschiede zwischen der nasojejunalen Sondenernährung und der nasogastrischen Sondenernährung hinsichtlich der Mortalität, der Notwendigkeit einer Operation oder der Bauchschmerzen festgestellt werden. Bei Vorliegen einer Magenausgangsobstruktion wird jedoch die Nasojejunalsonde bevorzugt.

> Antibiotika

Eine Antibiotikabehandlung bei AP wird nicht empfohlen, es sei denn, es liegt eine bestätigte oder dringend vermutete Pankreasnekrose-Infektion oder eine andere Infektion vor.

Die ersten offenen RCTs zeigten einen Nutzen prophylaktischer Antibiotika zur Vorbeugung einer Pankreasnekrose-Infektion. Allerdings wiesen diese Studien methodische Mängel auf. Folglich empfehlen die aktuellen AP-Richtlinien keine Antibiotikaprophylaxe bei AP8.

> Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP)

Eine Metaanalyse von RCTs, in denen ERCP mit konservativem Blutdruckmanagement verglichen wurde, zeigte keine Vorteile einer frühen ERCP ohne akute Cholangitis. Letzteres ist die einzige allgemein akzeptierte Indikation für eine dringende Untersuchung des Gallenbaums.

Ähnlich wie bei der Antibiotikaprophylaxe deuteten frühere Studien darauf hin, dass eine ERCP, die innerhalb von 24 bis 72 Stunden durchgeführt wird, Gallenkomplikationen, Sepsis und Krankenhausaufenthalte reduziert. Diese Vorteile wurden jedoch in späteren, gut konzipierten Studien nicht bestätigt. Die baldige Veröffentlichung eines niederländischen RCT zu diesem Thema wird erwartet. Obwohl einige vorläufige Berichte darauf hindeuteten, dass eine frühe ERCP nicht mit besseren Ergebnissen verbunden ist.

> Analgesie

Obwohl einige RCTs verschiedene Analgetika bei BP verglichen haben, umfassten die meisten nur wenige Patienten und hatten eine geringe methodische Qualität. Es besteht kein fester Konsens darüber, welches Medikament und welcher Verabreichungsweg bei AP vorzuziehen ist. Eine systematische Überprüfung kam zu dem Schluss, dass Opioide den Bedarf an zusätzlichen Analgetika verringern könnten, ohne die Nebenwirkungen zu verstärken.

Als Analgetika bei BP können klassische nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) und Metamizol eingesetzt werden, allerdings müssen deren Nebenwirkungen berücksichtigt werden (Magen-Darm-Schädigung und Nierenversagen bei NSAIDs und Neutropenie bei Metamizol).

Für Patienten mit starken Schmerzen kann eine epidurale Analgesie eine Alternative sein.

Endergebnis und Unsicherheitsbereiche

Der Patient, dessen Krankengeschichte hier vorgestellt wurde, hatte zum Zeitpunkt der Präsentation SIRS. Bluttests zeigten einen erhöhten Amylasespiegel im Blut von 3.500 IU/l (Obergrenze des Normalwerts: 100 IU/l) und einen Hämatokritwert von 51 %.

Der Patient benötigte eine aggressive Flüssigkeitsreanimation, um eine ausreichende Urinausscheidung aufrechtzuerhalten (>0,5 ml/kg/h), die orale Nahrungsaufnahme wurde jedoch bereits am dritten Tag wirksam eingeleitet.

Eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens ergab eine Cholelithiasis . Am 4. Tag wurde ein CT-Scan durchgeführt, der eine akute Ansammlung peripankreatischer Flüssigkeit zeigte.

Eine ambulante Ultraschalluntersuchung zeigte eine Resorption der Sammlung, sodass am 30. Tag eine Cholezystektomie durchgeführt wurde. Obwohl mehrere RCTs die Behandlung von Spätkomplikationen geklärt haben, gibt es immer noch viele unbeantwortete Fragen zur anfänglichen Behandlung von AP.

Zukünftige Studien sollten sich mit spezifischen Medikamenten befassen, die darauf abzielen, Entzündungen in einem frühen Stadium zu lindern, und die optimale Menge und Art der Flüssigkeiten für die Wiederbelebung, die Funktion der Ernährungsunterstützung (Wege, unterschiedliche Zusammensetzung von Nahrungsergänzungsmitteln) sowie neue Formen der Vorbeugung von Infektionen durch Pankreasnekrose ermitteln (selektive Darmsanierung) und schmerzstillende Medikamente.