Bref cas clinique • Un patient de 45 ans s’est présenté aux urgences avec des douleurs épigastriques aiguës et des vomissements. • Le patient était un fumeur actif et consommait jusqu’à une unité d’alcool par jour. • Aucune maladie chronique ni intervention chirurgicale antérieure n’a été signalée. |
| Comment diagnostique-t-on une pancréatite aiguë ? |
Selon la classification révisée d’Atlanta (CAR), pour poser le diagnostic de pancréatite aiguë (PA), le patient doit répondre à au moins 2 des 3 critères suivants : douleur abdominale typique (épigastralgie d’apparition aiguë, irradiant souvent vers le dos), augmentation de la lipase ou de l’amylase sérique, au moins 3 fois la limite supérieure de la normale, et résultats d’imagerie caractéristiques de la pression artérielle.
| Symptômes |
Le symptôme cardinal de la PA est une douleur épigastrique aiguë, d’apparition soudaine. Il s’agit d’une douleur abdominale qui irradie généralement vers le dos. Les nausées et les vomissements sont très fréquents.
| Analyses de sang et d’urine |
Pendant plus de sept décennies, les tests les plus utilisés pour le diagnostic de la PA étaient l’amylase sérique et/ou la lipase . Les 2 principales sources d’amylase sérique sont le pancréas et les glandes salivaires. Des isoformes spécifiques de l’amylase pancréatique peuvent être mesurées dans le sang. Pour exclure l’influence de l’amylase salivaire, certains laboratoires ne déterminent que ces isoformes.
Son activité sérique commence à augmenter dans les 6 heures suivant le début de la pression artérielle, atteint un maximum dans les 48 heures et se normalise dans les 5 à 7 jours. La lipase provient presque exclusivement du pancréas, elle est donc considérée comme plus spécifique de la pression artérielle. Il augmente après 4 à 8 heures, culmine après 24 heures et reste élevé plus longtemps que l’amylase (8 à 14 jours).
Quant aux marqueurs urinaires , vous pouvez mesurer l’amylase ou utiliser une bandelette réactive rapide pour le test du trypsinogène-2. Les deux ont une bonne sensibilité et spécificité. Cependant, le test sur bandelette trisinogène-2 a une disponibilité limitée.
Les marqueurs urinaires peuvent être plus utiles lorsqu’il existe une forte suspicion diagnostique d’AP et que les taux d’amylase ou de lipase sont normaux, par exemple en cas d’hypertriglycéridémie. Il est souligné qu’il n’existe aucune preuve qu’un test analytique soit plus précis que d’autres. Des mesures répétées des taux d’enzymes pancréatiques dans le sang ou l’urine ne sont pas utiles pour prédire la gravité ou surveiller l’évolution de la maladie.
D’autres causes d’inflammation et de douleurs abdominales aiguës sont associées à une augmentation de l’amylasémie ou de la lipasémie, notamment : une cholécystite aiguë, une cholangite, une perforation, une ischémie mésentérique aiguë ou des problèmes gynécologiques. La diarrhée inflammatoire et l’acidocétose diabétique sont d’autres causes d’augmentation aiguë des enzymes pancréatiques dans le sang et l’urine. Ces diagnostics alternatifs sont souvent associés à des signes ou symptômes atypiques. Dans ce contexte, les images sont nécessaires.
| Images |
Les images sont nécessaires à 3 fins :
- Faire le diagnostic différentiel au début de la maladie, si les signes ou symptômes sont atypiques.
- Diagnostiquer les complications locales de la pression artérielle.
- Déterminer l’étiologie de la PA.
> Diagnostic différentiel
L’imagerie n’est pas nécessaire pour diagnostiquer la tension artérielle chez les patients présentant des caractéristiques typiques et des taux sanguins d’amylase ou de lipase supérieurs à 3 fois la limite supérieure de la normale.
En cas de signes ou symptômes atypiques (par exemple, forte fièvre, frissons, signes péritonéaux, diarrhée, douleur dans le quadrant central ou inférieur), la tomodensitométrie avec injection de produit de contraste (TCC) est particulièrement utile pour confirmer la tension artérielle. Cependant, l’échographie abdominale a une plus grande sensibilité et spécificité pour le diagnostic de cholécystite aiguë que la TCC.
> Diagnostic des complications locales
Pendant l’hospitalisation, un scanner avec contraste et une IRM abdominale sont utilisés pour évaluer la gravité de la pancréatite, détectant la présence de complications locales. L’imagerie ne doit pas être réalisée avant les 72 premières heures car elle pourrait sous-estimer la gravité de la PA. Ils sont indiqués lorsque des complications locales sont suspectées (prédiction d’une maladie grave, douleur persistante, syndrome de réponse inflammatoire systémique persistante (SIRS), impossibilité de reprendre une alimentation orale ou satiété précoce, présence d’une masse abdominale, etc.).
| Détermination de l’étiologie de la pancréatite aiguë |
Dans un premier temps pour orienter correctement l’étude étiologique de la TA, il est essentiel d’avoir un bon historique clinique, une prise de sang complète, incluant les profils hépatique et lipidique, ainsi que le niveau de calcémie, et une échographie abdominale. Il est recommandé de déterminer les taux de triglycérides et de calcium dans le sang , car ils nous permettent d’arriver à l’étiologie, puisque l’alcool est une cause d’hypertriglycéridémie et que la nécrose peut être associée à une hypocalcémie.
| Étiologie | |
| Pathologie | Étiologie |
| Obstruction | • Calculs biliaires ; polypes de la vésicule biliaire, cholestérolose de la vésicule biliaire • Tumeurs pancréatiques et périampullaires (en particulier néoplasme mucineux papillaire intra-canalaire). • Sténose postnécrotique du canal pancréatique. • Dysfonctionnement du sphincter d’Oddi. • Pancréas divisum (controversé). • Jonction pancréatobiliaire anormale. • Obstruction duodénale/diverticule/kyste de duplication. • Cholédochocèle/kyste cholédochal. • Parasites (par exemple Ascaris lumbricoides ). |
| Toxicité. Allergie | • Alcool, tabac. • Venin de scorpion. • Médicaments (ex. : acide valproïque, azathioprine, inhibiteurs calciques, diclofénac, didanosine, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, etc.). |
| maladie métabolique | • Hypertriglycéridémie. • Hypercalcémie (hyperparathyroïdie primaire) |
| Infection | • Virus de l’hépatite A, B et E . • Cytomégalovirus. • Virus Coxsackie. • Autres, notamment les oreillons, le HSV, le VIH, Legionella, Mycoplasma, Salmonella, Leptospira, Aspergillus. • Toxoplasme, Cryptosporidium |
| Iatrogène | • Après CPRE, biopsie pancréatique, cholangiographie transhépatique percutanée, chirurgie |
| Gériatrique | • Mutations génétiques de PRSS1, CFTR, SPINK1, CTRC, CPA1 et CEL |
| Autres | • Pancréatite auto-immune. • Greffe du rein. • Dialyse péritonéale, hémodialyse. • Vascularite. • Ischémie. • Traumatisme |
| CRPE : cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique. VIH : virus de l’immunodéficience humaine. HSV : virus de l’herpès simplex. | |
L’échographie endoscopique est particulièrement utile lorsque l’étiologie reste inconnue après la première étape. D’autre part, l’IRM ou l’échographie endoscopique peuvent être utilisées pour exclure une cholédocholithiase dans la TA liée aux calculs biliaires.
| Histoire naturelle |
Environ les deux tiers des patients atteints de PA présentent une évolution bénigne de la maladie, avec une guérison rapide.
Cependant, un tiers souffre d’une progression de la maladie, avec le développement de complications locales et/ou d’une défaillance organique (IO).
Les 2 phases évidentes dans la PA modérée à sévère sont : la phase précoce, au cours de la première semaine, et la phase tardive, à partir de la première semaine. Dans le premier cas, la libération d’agents pro-inflammatoires due à des lésions locales des tissus pancréatiques et péripancréatiques peut entraîner le développement du SIRS.
Une inflammation incontrôlée est associée à l’OI. L’apparition de complications locales (collections, nécrose) est liée à la séquestration liquidienne au cours de la phase initiale, mais elle a surtout des conséquences dans la phase tardive, où ces complications locales peuvent être associées à des symptômes et à une infection. .
| Complications locales |
Il existe 2 types de PA :
- Interstitiel
- Nécrosant
Dans la PA interstitielle , le pancréas est hypertrophié en raison d’un œdème inflammatoire. Certains patients atteints de PA interstitielle peuvent développer des collections aiguës de liquide péripancréatique (CALP), précoces (<4 semaines), homogènes (sans restes nécrotiques), sans collections murales définies. La plupart de ces collections sont résorbées. Les collections qui persistent plus de 4 semaines développent une paroi définie et sont appelées pseudokystes .
La PA nécrosante est caractérisée par la présence d’une nécrose pancréatique ou péripancréatique. Au cours des 4 premières semaines, ces collections n’ont pas de paroi définie et sont appelées collections nécrotiques aiguës . Ces collections sont hétérogènes du fait de la présence de déchets liquides et nécrotiques à l’intérieur. La persistance de la collection nécrotique aiguë pendant > 4 semaines entraîne le développement d’une paroi définie, appelée nécrose paroissiale . La nécrose péripancréatique est particulièrement associée à de pires résultats.
| Défaillance d’un organe |
En AP, l’OI est définie, selon le CAR, par le score de Marshall modifié, à savoir : respiratoire (PaO2/FiO2 300) ; rénale (créatinine sérique 1,9 mg/dl) et/ou cardiovasculaire (pression artérielle systolique < 90 mmHg, non sensible à la réanimation liquidienne).
L’OI peut être transitoire (jusqu’à 48 heures) ou persistante (> 48 heures) et unique ou multiple (si plusieurs systèmes sont affectés). Toute IO augmente la morbidité et la mortalité, mais le risque de mortalité est beaucoup plus élevé en cas d’IO persistante et/ou multiple (près de 50 % de mortalité dans les deux types d’IO, selon les données prospectives).
| Classement de gravité |
La CAR, publiée en 2021, a mis à jour la classification d’Atlanta de 1993. Basée sur l’histoire des complications AP, cette classification définit 3 catégories : légères, moyennement sévères et sévères.
- La catégorie légère, qui comprend les patients sans complications locales ou systémiques, ou sans IO, entraîne une faible morbidité et une mortalité nulle.
- La PA modérément sévère est caractérisée par des complications locales et/ou systémiques (exacerbation de comorbidités préexistantes) et/ou une OI transitoire, et est associée à une plus grande orgidité et une faible mortalité.
- Enfin, la catégorie sévère est définie par une IO persistante, liée à une morbidité maximale et à un risque élevé de mortalité. L’âge avancé, l’obésité, les comorbidités, l’augmentation de l’azote uréique dans le sang et/ou l’augmentation de l’hématocrite, la présence d’un SIRS (en particulier s’il dure > 2 jours) sont plus susceptibles d’entraîner des effets indésirables.
Plusieurs scores (APACHE-II, BISAP, Ranson) ont été développés pour obtenir une plus grande précision, mais en général, tous sont associés à une valeur prédictive négative élevée et à une valeur prédictive positive faible.
| Prise en charge précoce actuelle de la pancréatite aiguë |
Les piliers de la prise en charge précoce de BP sont :
> Réanimation liquidienne . L’hypovolémie est courante dans l’AP pour plusieurs raisons. D’abord parce qu’elle est associée à une plus grande perméabilité vasculaire, avec une extravasation de liquides vers les tissus (syndrome de fuite vasculaire). Associé aux complications locales et à l’iléus paralytique, il produit une séquestration de liquide.
D’un autre côté, la perte de liquide est plus importante en raison des vomissements, de la transpiration (due à l’augmentation de la température corporelle), de la tachypnée associée au SIRS et d’une diminution de l’apport hydrique oral. Cela peut entraîner une hypovolémie sévère affectant la perfusion des organes, qui peut être contrecarrée par une réanimation liquidienne adéquate.
Cependant, une réanimation liquidienne agressive chez les patients sans hypovolémie peut provoquer un œdème pulmonaire et une augmentation de la pression intra-abdominale, créant ainsi un syndrome du compartiment abdominal.
• Volume . Le taux de volume optimal en AP est controversé et les quelques essais disponibles ont fourni des résultats contradictoires. En 2009 et 2010, deux essais cliniques randomisés sur la PA sévère ont montré que les patients assignés à une administration agressive de liquides présentaient de pires résultats (morbidité et mortalité plus élevées).
Un récent essai contrôlé randomisé (ECR) chez des patients atteints de PA légère a comparé les résultats d’une réanimation liquidienne agressive utilisant une solution de Ringer lactée. Le critère de jugement principal était « une amélioration clinique dans les 36 heures », avec une diminution de l’hématocrite, de l’urée sanguine et de la créatinine, une diminution de la douleur et une tolérance au régime oral. Les patients subissant une réanimation liquidienne intensive ont montré un taux plus élevé de ce résultat principal.
La définition de « amélioration clinique » a été critiquée parce qu’elle repose trop sur l’hémodilution, qui n’est pas un marqueur direct d’une bonne évolution de la maladie, et il est clair que les patients recevant une réanimation liquidienne intensive subissent une hémodilution plus rapide. Des ECR bien conçus sont nécessaires, car les preuves sur lesquelles reposent les recommandations sont faibles.
L’Association internationale de pancréatologie, l’Association américaine du pancréas et l’Association américaine de gastroentérologie recommandent une thérapie ciblée avec réanimation liquidienne (ces recommandations sont basées sur des preuves de faible qualité).
• Type de fluides . En AP, la solution lactée de Ringer est recommandée, car elle est associée à une diminution de l’inflammation. Dans des essais ouverts en triple aveugle, portant chacun sur 40 patients, cette solution s’est avérée diminuer le taux de SIRS et les taux sanguins de protéine C-réactive, par rapport à une solution saline normale. Par conséquent, les sociétés scientifiques spécialisées recommandent la solution de Ringer lactate comme liquide de réanimation en AP. Cependant, le SIRS et la CRP sont des marqueurs de substitution de la gravité, et de nouveaux essais sont nécessaires pour se concentrer sur les résultats cliniques les plus importants, tels que l’IO, les complications locales ou la mortalité.
> Retour oral et soutien nutritionnel
La trypsine intrapancréatique activée est une étape clé dans la physiopathologie de la PA. Parce que la nourriture stimule la sécrétion de trypsinogène, le précurseur inactif de la trypsine, on pensait auparavant que le « repos pancréatique » donnait de meilleurs résultats (les patients continuaient le jeûne oral jusqu’à leur guérison complète, avec ou sans nutrition parentérale). Cependant, plusieurs études ultérieures ont disqualifié cette croyance.
• Nutrition en cas de TA légère . Des ECR ont montré qu’en cas de PA légère, une réalimentation orale précoce est sûre et entraîne une durée d’hospitalisation plus courte. En revanche, il n’est pas nécessaire de commencer par des liquides clairs pour arriver progressivement à la consommation d’aliments solides. L’initiation de la réalimentation avec une alimentation entièrement solide est bien tolérée et entraîne également une hospitalisation plus courte.
• Nutrition dans les pancréatites aiguës modérées à sévères . Dans un ECR multicentrique portant sur des patients présentant une PA sévère prédite, l’alimentation nasojéjunale précoce dans les 24 heures n’a pas donné de meilleurs résultats, par rapport à la nutrition entérale à la demande (utilisée uniquement chez les patients qui ne tolèrent pas un régime oral au jour 4).
Par conséquent, en cas de TA modérée à sévère, une réalimentation orale peut être tentée, en réservant l’alimentation par sonde aux patients qui ne tolèrent pas le régime oral après 3 à 4 jours. Chez les patients qui ne tolèrent pas l’alimentation orale, le soutien nutritionnel par nutrition entérale est nettement supérieur à la nutrition parentérale totale. Une diminution des complications infectieuses et de la nécessité d’interventions chirurgicales a été démontrée, en comparant l’IO et la mortalité entre la nutrition entérale et la nutrition parentérale totale.
Par conséquent, dans ce contexte, les lignes directrices sur la pression artérielle recommandent fortement la nutrition entérale. Concernant la voie d’alimentation entérale, plusieurs essais n’ont trouvé aucune différence entre l’alimentation par sonde nasojéjunale et l’alimentation par sonde nasogastrique en termes de mortalité, de nécessité d’une intervention chirurgicale ou de douleurs abdominales. Cependant, en présence d’une obstruction du défilé gastrique, la sonde naso-jéjunale est préférable.
> Antibiotiques
Le traitement antibiotique dans la PA n’est pas recommandé sauf en cas d’infection par nécrose pancréatique confirmée ou fortement suspectée ou autre infection.
Les premiers ECR ouverts ont montré un bénéfice des antibiotiques prophylactiques pour la prévention de l’infection par nécrose pancréatique. Cependant, ces études présentaient des défauts méthodologiques. Par conséquent, les directives actuelles de l’AP ne recommandent pas la prophylaxie antibiotique dans l’AP8.
> Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)
Une méta-analyse d’ECR comparant la CPRE à la prise en charge conservatrice de la tension artérielle n’a montré aucun bénéfice d’une CPRE précoce en l’absence de cholangite aiguë. Cette dernière est la seule indication largement acceptée pour une exploration urgente de l’arbre biliaire.
Semblable au cas de la prophylaxie antibiotique, des études antérieures suggéraient que la CPRE réalisée dans un délai de 24 à 72 heures réduisait les complications biliaires, la septicémie et le séjour à l’hôpital. Cependant, ces avantages n’ont pas été confirmés dans des études ultérieures bien conçues. La publication prochaine d’un ECR néerlandais traitant de cette question est attendue. Bien que certains rapports préliminaires suggèrent qu’une CPRE précoce n’est pas associée à de meilleurs résultats.
> Analgésie
Bien que certains ECR aient comparé différents analgésiques dans le traitement de la TA, la plupart d’entre eux n’incluaient que quelques patients et étaient de faible qualité méthodologique. Il n’existe pas de consensus ferme sur le médicament et la voie d’administration préférables dans l’AP. Une revue systématique a conclu que les opioïdes pourraient réduire le besoin d’analgésiques supplémentaires sans augmenter les effets indésirables.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) classiques et le métamizole peuvent être utilisés comme analgésiques dans la TA, même si leurs effets indésirables doivent être pris en compte (atteintes gastro-intestinales et insuffisance rénale avec les AINS et neutropénie avec le métamizole).
L’analgésie péridurale peut être une alternative pour les patients souffrant de douleurs intenses.
| Résultat final et zones d’incertitude |
Le patient dont les antécédents ont été présentés ici souffrait de SIRS au moment de la présentation. Les analyses de sang ont montré une augmentation des taux sanguins d’amylase de 3 500 UI/l (limite supérieure de la normale : 100 UI/l) et d’un hématocrite de 51 %.
Le patient a nécessité une réanimation liquidienne agressive pour maintenir un débit urinaire adéquat (> 0,5 mL/kg/h), mais l’alimentation orale a été effectivement initiée au troisième jour.
Une échographie abdominale a montré une lithiase biliaire . Au jour 4, un scanner a été réalisé, qui a montré une collection aiguë de liquide péripancréatique.
Une échographie de suivi ambulatoire a montré une résorption de la collection, une cholécystectomie a donc été réalisée au 30e jour. Bien que plusieurs ECR aient clarifié le traitement des complications tardives, de nombreuses questions restent sans réponse sur la prise en charge initiale de la PA.
Les études futures devraient porter sur des médicaments spécifiques visant à améliorer l’inflammation à un stade précoce, et établir le volume et le type de liquides optimaux pour la réanimation, la fonction de soutien nutritionnel (voies, composition différente des suppléments nutritionnels), de nouvelles formes de prévention de l’infection par nécrose pancréatique. (décontamination intestinale sélective) et des médicaments analgésiques.
