| Einführung |
Im Jahr 2009 veröffentlichte das Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT), eine gemeinnützige Wissenschafts- und Bildungsorganisation, eine Übersicht über evidenzbasierte klinische Leitlinien für die Behandlung depressiver Störungen. CANMAT hat diese Richtlinien im Jahr 2016 aktualisiert, damit sich neue Erkenntnisse in der Praxis widerspiegeln.
Die Zielgruppe dieser Leitlinien ist weiterhin die erwachsene Bevölkerung mit unipolarer Major Depression (MDD) und richtet sich an Psychiater und andere Fachkräfte im Bereich der psychischen Gesundheit. CANMAT hat in Zusammenarbeit mit der International Society for Bipolar Disorders separate Leitlinien für bipolare Störungen veröffentlicht. Dieser Abschnitt über „Arzneimittelbehandlungen“ ist einer der 6 Abschnitte der CANMAT-Richtlinie 2016.
Diese Empfehlungen dienen als Leitfaden für Ärzte, die sie im Kontext jedes einzelnen Patienten und nicht als Behandlungsstandards betrachten sollten. Einige der besprochenen Medikamente sind in Kanada oder anderen Ländern möglicherweise nicht erhältlich.
| Methoden |
Es wurde das Frage-Antwort-Format verwendet. Es wurde eine systematische Literaturrecherche durchgeführt, die sich auf systematische Übersichten und Metaanalysen konzentrierte. Die Evidenz wurde anhand der von CANMAT definierten Kriterien für den Evidenzgrad bewertet. Empfehlungen für Behandlungslinien basierten auf der Qualität der Evidenz und dem Konsens erfahrener Kliniker.
> Wer sollte eine pharmakologische Behandlung erhalten?
Die Wirksamkeit von Antidepressiva bei MDD wurde bestätigt. Im Jahr 2009 wurde festgestellt, dass Antidepressiva der zweiten Generation die Erstbehandlung bei mittelschweren oder schweren Episoden einer Major Depression (MDE) darstellen.
Bei leichten Depressionen werden Psychoedukation, Selbstmanagement und psychologische Behandlungen empfohlen. Bei leichter Depression kann in bestimmten Situationen, z. B. je nach Wunsch des Patienten, eine medikamentöse Behandlung in Betracht gezogen werden; eine frühere Reaktion auf Antidepressiva oder mangelnde Reaktion auf nicht-pharmakologische Interventionen.
> Welche Antidepressiva wurden kürzlich zugelassen?
Seit 2009 wurden mehrere Medikamente zugelassen: Levomilnacipran , ein Derivat von Milnacipran, einem Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI), der im Vergleich zu anderen IRS eine selektivere Hemmung von Noradrenalin als Serotonin bewirkt. Eine Studie zeigte, dass es Rückfälle nicht verhindert. Vilazodon ist ein multimodales Antidepressivum, das als IRS wirkt. In einer Studie im Vergleich zu Placebo zeigte es eine größere Wirksamkeit bei Dosierungen von 20 mg und 40 mg. Es wurde nicht mit anderen Antidepressiva verglichen.
Es wird empfohlen, die Dosierung zu staffeln, um gastrointestinale Nebenwirkungen zu vermeiden. Vortioxetin, ein weiteres multimodales Antidepressivum, wirkt auf verschiedene Weise : als IRS, als 5-HT1A-Rezeptoragonist, als partieller 5-HT1B-Rezeptoragonist und als Antagonist der 5-HT1D-, 5-HT3A- und 5-HT1B-Rezeptoren. HT7. Vortioxetin hat auch positive Auswirkungen auf die neuropsychologische Leistung in mehreren kognitiven Domänenprozessen bei Patienten mit MDD1. Vortioxetin hat sich gegenüber Placebo als überlegen erwiesen.
> Wie wird ein Antidepressivum ausgewählt?
Bei der Auswahl eines Antidepressivums sollten sowohl die Erfahrung des Arztes als auch die Wahrnehmungen und Vorlieben des Patienten berücksichtigt werden. Die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) Agomelatin, Bupropion und Mirtazapin sowie Vortioxetin sind die empfohlenen Mittel der ersten Wahl für die Pharmakotherapie der MDD. Mittel der zweiten Wahl sind aufgrund ihrer Nebenwirkungen trizyklische Antidepressiva (TCA), Quetiapin und Trazodon.
Moclobemid und Selegilin sind aufgrund ihrer möglichen schwerwiegenden Wechselwirkungen ebenfalls zweite Wahl, während Levomilnacipran aufgrund fehlender vergleichender Prävention und fehlender Daten zu Rückfällen zweite Wahl ist. Vilazodon ist ebenfalls enthalten, da es keine Vergleichs- und Rückfallprävention gibt und eine Titration und Einnahme zusammen mit der Nahrung erforderlich ist.
Zu den Medikamenten der dritten Wahl gehören Monoaminoxid-Hemmer (MAO-Hemmer) (aufgrund einer höheren Belastung durch Nebenwirkungen und der möglichen Schwere von Arzneimittel- und Ernährungswechselwirkungen) und Reboxetin (geringere Wirksamkeit).
Viele klinische und medizinische Merkmale beeinflussen die Wahl eines Antidepressivums der ersten Wahl. Gibt es absolute oder relative Unterschiede zwischen den Medikamenten, sind diese gering. Bei der Auswahl müssen daher die individuellen Bedürfnisse jedes Patienten beurteilt werden.
> Welche klinischen Faktoren beeinflussen die Auswahl von Antidepressiva?
Die Einflussfaktoren sind: höheres Alter, Vorhandensein von Angstzuständen und lange Dauer der Episode. Diese Faktoren sind mit einer schlechteren Reaktion auf Medikamente verbunden. Die Evidenz zu den klinischen Merkmalen ist jedoch von geringer Qualität und es gibt keine Evidenz, die spezifische Antidepressivum-Empfehlungen stützt. Es gibt keine konsistenten Beweise hinsichtlich Alter, Geschlecht, Rasse oder ethnischer Zugehörigkeit, um die Ergebnisse der Verwendung bestimmter Antidepressiva vorherzusagen. Weitere vorgeschlagene Parameter sind: Episode und Verlauf, die es ermöglichen, die Subtypen der klinischen Erscheinungsformen von MDD zu spezifizieren.
Weitere vorgeschlagene klinische Dimensionen sind kognitive Dysfunktion, Schlafstörungen und somatische Symptome. Große Studien, in denen die Reaktion mit Spezifizierern (melancholisch, atypisch, ängstlich) untersucht wurde, fanden keine Unterschiede in der Wirksamkeit zwischen Escitalopram, Sertralin und Venlafaxin XR oder zwischen Escitalopram und Nortriptylin. Es wurde kein Unterschied in den Remissionsraten mit Citalopram bei den atypischen und melancholischen Subtypen festgestellt: Antipsychotische Antidepressiva zeigten bei psychotischer Depression eine größere Wirksamkeit als Placebo.
Gemischte Funktionen sind ein neuer DSM-5-Spezifikator für schwere Depressionen, und diese DSM-5-Kriterien wurden in keiner Studie verwendet. Bei MDEs mit gemischten DSM-5-ähnlichen Symptomen erwies sich die Monotherapie mit Lurasidon und Ziprasidon als wirksamer als Placebo.
Bupropion, Duloxetin, Moclobemid und Tianeptin verbessern die Bereiche Lernen, Gedächtnis und exekutive Funktion. Einige Antidepressiva (Agomelatin, Mirtazapin, Trazodon) und Quetiapin haben eine überlegene Wirkung auf subjektive oder objektive Schlafmessungen gezeigt. Mirtazapin, Quetiapin und Trazodon weisen jedoch auch die höchsten Raten an unerwünschten Ereignissen in Bezug auf Sedierung und Schläfrigkeit am Tag auf.
> Wie wirken sich psychiatrische und medizinische Komorbiditäten aus? Beeinflussen sie die Auswahl von Antidepressiva?
Es gibt kaum Anhaltspunkte für die Wahl von Antidepressiva bei der Behandlung von MDD mit komorbiden Erkrankungen. Die neuen Empfehlungen ähneln denen für die Behandlung von komorbiden Stimmungs- und Angststörungen, Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen, Substanzstörungen, Persönlichkeitsstörungen, Stoffwechselstörungen und häufigen Erkrankungen.
> Wie wirken Antidepressiva der zweiten Generation? Vergleich der Wirksamkeit
In der CANMAT-Leitlinie von 2009 wurde festgestellt, dass einige Antidepressiva eine überlegene Wirksamkeit aufweisen, obwohl die Unterschiede gering waren. Metaanalysen zeigen weiterhin, dass einige Antidepressiva hinsichtlich des Ansprechens auf die Behandlung eine leichte Überlegenheit aufweisen, insbesondere Escitalopram, Mirtazapin, Sertralin und Venlafaxin.
> Wie vergleichen sich Antidepressiva hinsichtlich funktioneller Ergebnismessungen?
CANMAT-Empfehlungen zur Beurteilung funktioneller Ergebnisse unterstreichen die entscheidenden Auswirkungen depressiver Symptome auf die soziale, berufliche und körperliche Funktionsfähigkeit und dass die Genesung von einer Depression sowohl eine Linderung der Symptome als auch eine Verbesserung der Funktionsfähigkeit beinhaltet. Die funktionellen Ergebnisse korrelieren nur geringfügig mit den Symptomen, und die funktionelle Verbesserung kann hinter der Verbesserung der Symptome zurückbleiben.
80 % der Antidepressivum-Behandlungsstudien berichteten nur über symptomatische Ergebnisse. Es gibt keine schlüssigen Beweise für den Zusammenhang von Antidepressiva mit kognitiver Verbesserung und allgemeiner Funktionsfähigkeit. Es gibt keine Hinweise auf eine Überlegenheit eines Antidepressivums gegenüber einem anderen in diesen Bereichen.
> Wie ist die vergleichende Verträglichkeit von Antidepressiva der zweiten Generation?
Es ist sehr schwierig, die Verträglichkeit von Antidepressiva sowie ihre negativen Auswirkungen auf die Sexualfunktion zu vergleichen. Einige Vergleiche von Studien mit geringer Qualität sind im Original dargestellt.
> Sind Antidepressiva mit Suizid verbunden?
Suizidgedanken und -handlungen sind wichtige mit MDD verbundene Risiken und erfordern eine sorgfältige Bewertung, Überwachung und Behandlung während der psychiatrischen Behandlung. Die diesbezüglich durchgeführten Studien haben widersprüchliche Ergebnisse geliefert, obwohl die überwiegende Mehrheit von einer Verringerung des Risikos von Selbstmordgedanken, -verhalten und -handlungen spricht (letzteres bei Personen über 65 Jahren).
> Was sind die seltenen, aber schwerwiegenden Nebenwirkungen von Antidepressiva?
Die Verlängerung des korrigierten QT-Intervalls (QTc) ist ein Ersatzmarker für eine Torsade-de-Pointes-Arrhythmie (TdP). Dies wurde bei Citalopram, Escitalopram und Quetiapin nachgewiesen. TdP ist jedoch oft ein idiosynkratisches Ereignis und sein Zusammenhang mit Antidepressiva, Medikamentendosierung und QTc-Verlängerung bleibt unklar. Die meisten TdP-Fälle traten bei therapeutischen Dosen auf.
Langfristig wurden SSRIs mit einem erhöhten Risiko für Stürze und Frakturen in Verbindung gebracht, die nicht mit einer posturalen Hypotonie zusammenhängen. Hyponatriämie ist auch mit der Einnahme von SSRI verbunden, vor allem bei älteren Menschen mit anderen Risikofaktoren für Hyponatriämie. SSRIs können die Blutplättchenaggregation hemmen, indem sie Serotoninrezeptoren verändern und das Risiko gastrointestinaler Blutungen moderat erhöhen. Bei den meisten Antidepressiva kommt es selten zu einem Anstieg der Leberenzyme.
> Gibt es Unterschiede in der Formulierung von Antidepressiva?
Es wurden keine Unterschiede in der Wirksamkeit oder Verträglichkeit von Antidepressiva mit verlängerter Wirkstofffreisetzung im Vergleich zu Formulierungen mit sofortiger Wirkstofffreisetzung festgestellt, obwohl es bei letzteren Hinweise auf eine geringe Adhärenz gab. Antidepressiva mit verlängerter Wirkstofffreisetzung sind angezeigt, wenn die Medikamenteneinhaltung oder -compliance problematisch ist. Der Ersatz eines Generikums durch ein Markenmedikament ist in einigen Ländern gängige Praxis und kann alternative Formulierungen erfordern.
Mangelnde Bioäquivalenz kann zu einem Verlust der Wirksamkeit oder verstärkten Nebenwirkungen führen und hat in einigen Fällen zum Abbruch eines zugelassenen Generikums geführt. Obwohl Generika für die meisten Patienten sicher und zuverlässig sind, sollte vor der Umstellung auf ein nachweislich zuverlässiges Markenmedikament eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung (unter Berücksichtigung des möglichen Wirksamkeitsverlusts) erfolgen.
> Was ist eine klinisch relevante Arzneimittelwechselwirkung ?
Viele Patienten mit MDD nehmen andere Medikamente gegen psychiatrische und medizinische Begleiterkrankungen ein. Arzneimittelwechselwirkungen können möglicherweise die Wirksamkeit eines Antidepressivums oder anderer Medikamente verringern und Nebenwirkungen verstärken.
Die meisten Antidepressiva binden an mehrere CYP-Enzyme, Agomelatin und Duloxetin werden jedoch hauptsächlich über den CYP1A2-Weg metabolisiert und sollten nicht zusammen mit Medikamenten verabreicht werden, die CYP1A2 hemmen, wie z. B. Cimetidin, Ticlopidin und Ciprofloxacin. Das Gleiche gilt für Vilazodon, das, wenn es über CYP3A4 metabolisiert wird, durch die Verschreibung von CYP3A4-Inhibitoren wie Ketoconazol verändert werden kann.
Mehrere Antidepressiva und atypische Antipsychotika wirken als Inhibitoren spezifischer CYP-Isoenzyme. Klinisch relevante Arzneimittelwechselwirkungen werden in der Regel durch Wirkstoffe verursacht, die starke CYP-Inhibitoren sind, wie etwa Fluoxetin, Paroxetin und Fluvoxamin. Arzneimittelwechselwirkungen mit moderaten CYP-Inhibitoren, einschließlich Bupropion, Duloxetin und Sertralin, sind außer bei den höchsten Dosen selten klinisch relevant.
Es gibt keine konsistenten Hinweise auf klinisch relevante Wechselwirkungen von P-Glykoprotein (ein wichtiger Bestandteil der Blut-Hirn- und Darmschranke, der die Passage von Arzneimitteln beeinflusst) mit Antidepressiva oder Antipsychotika. Wenn jedoch serotonerge oder sympathomimetische Arzneimittel mit MAO-Hemmern kombiniert werden, kann dies zu einem Serotoninsyndrom und/oder einer hypertensiven Krise führen.
Das Serotonin-Syndrom ist selten, außer bei Überdosierung, kann aber auch bei kombinierter Anwendung mehrerer serotonerger Medikamente auftreten.
> Können pharmakogene oder therapeutische Tests helfen, den Medikamentenspiegel zu überwachen und so das Antidepressivum auszuwählen oder zu optimieren?
Obwohl es bereits pharmakogene Tests für CYP-Enzyme gibt, ist deren Verfügbarkeit begrenzt und CANMAT empfiehlt ihre Verwendung nicht. Aufgrund der schlechten Korrelation zwischen Blutspiegel und klinischem Ansprechen wird auch keine routinemäßige Titration des Spiegels von Antidepressiva der zweiten Generation empfohlen. Dies wäre nur in bestimmten Fällen sinnvoll (Unverträglichkeit gegenüber Mindestdosen, wiederholtes Versagen bei Reaktion auf hohe Dosen und Feststellung einer Nichteinhaltung).
> Wie lange ist mit einer Reaktion auf ein Antidepressivum zu rechnen?
Eine frühe Verbesserung (>20–30 % Reduktion gegenüber dem Ausgangswert) auf einer Depressionsbewertungsskala nach 2–4 Wochen korreliert mit Ansprechen und Remission nach 6–12 Wochen. Das Fehlen einer frühen Besserung nach 2 bis 4 Wochen ist ebenfalls ein Prädiktor für das Nichtansprechen auf Antidepressiva/keine Remission. Allerdings gibt es nur wenige Belege für einen frühen Wechsel (2–4 Wochen) bei Non-Respondern. In diesen Fällen empfiehlt CANMAT eine Erhöhung der Dosis. Wenn der Patient es nicht verträgt, wechseln Sie auf ein anderes Antidepressivum.
> Wie lange nehmen Sie weiterhin ein Antidepressivum ein?
Die CANMAT-Leitlinien identifizieren zwei Phasen für die Behandlung von Depressionen: eine akute Phase (symptomatische Remission) und eine Erhaltungsphase (Verhinderung von Rückfällen und Rezidiven). Die Empfehlungen aus dem Jahr 2009 lauten, dass Antidepressiva nach symptomatischer Remission 6–9 Monate lang fortgesetzt werden sollten, während bei Patienten mit Risikofaktoren für ein Wiederauftreten die Antidepressivabehandlung auf ≥2 Jahre verlängert werden sollte. Neue Erkenntnisse stützen diese Empfehlung. Es gibt Studien, die Vorteile bei der Aufrechterhaltung der Behandlung über einen Zeitraum von bis zu 12 und 24 Monaten festgestellt haben, insbesondere wenn klinische Risikofaktoren vorliegen.
Bei bis zu 40 % der Patienten, die die Einnahme von Antidepressiva abrupt absetzen, können Absetzsymptome auftreten, die durch die FINISH-Mnemonik beschrieben werden ( grippeähnliche Symptome , Schlaflosigkeit, Übelkeit, Ungleichgewicht, Sinnesstörungen, Übererregung) . Übelkeit, Ungleichgewicht, Sinnesstörungen, Übererregung).
Diese Symptome sind im Allgemeinen mild und vorübergehend, es wurden jedoch auch schwerwiegendere Symptome beschrieben. Bei Formulierungen mit sofortiger Wirkstofffreisetzung von Paroxetin und Venlafaxin besteht die größte Wahrscheinlichkeit, dass sie mit den Auswirkungen eines Absetzens in Verbindung gebracht werden, während bei mittellang wirkenden Wirkstoffen wie Fluoxetin und Vortioxetin die Wahrscheinlichkeit am geringsten ist. Sofern keine klinischen Gründe dagegen sprechen, wird beim Absetzen von Antidepressiva eine langsame Dosisreduktion empfohlen.
> Wie wird eine unzureichende Reaktion auf ein Antidepressivum behandelt?
Es gibt erhebliche Hinweise darauf, dass viele Patienten subtherapeutische Dosen und/oder eine unzureichende Behandlungsdauer erhalten, und bis zu 20 % weisen möglicherweise eine schlechte Therapietreue auf. Daher sollte die Diagnose neu bewertet und Probleme berücksichtigt werden, die sich möglicherweise auf das therapeutische Ansprechen auswirken. Bei Patienten mit unzureichendem Ansprechen sollten auch Psychotherapie und Neurostimulation in Betracht gezogen werden.
Es besteht ein großer Mangel an Konsens über das Konzept und die Definition der behandlungsresistenten Depression (TRD). Es gibt nur wenige Studien, die sich mit Restsymptomen befassen. Es gibt auch keine Schlussfolgerungen zu Veränderungen von SSRI-Behandlungen zu anderen Antidepressiva einer anderen Klasse. Der Nutzen eines Wechsels zu einer anderen Medikamentenklasse oder zu einem anderen Medikament derselben Klasse bleibt umstritten. Die folgenden Fragen fassen die späteren Beweise für diese Strategien zusammen.
> Wie effektiv sind die Veränderungsstrategien?
Belege aus dem Jahr 2009 zeigen, dass der Wechsel von einem Antidepressivum zu einem anderen bei fehlender Reaktion zu guten Ansprech- und Remissionsraten führt, was durch Studien mit neueren Antidepressiva gestützt wird. Nur drei randomisierte kontrollierte Studien verglichen die Strategie, den Wechsel vorzunehmen und gleichzeitig das gleiche Antidepressivum einzunehmen.
In diesen Studien wurden weder Unterschiede in den Ansprech- oder Remissionsraten festgestellt, noch gab es endgültige Schlussfolgerungen hinsichtlich der Strategie, ein Antidepressivum derselben Klasse hinzuzufügen, ohne das Original abzusetzen. Es war auch nicht schlüssig, ob es einen Unterschied beim Wechsel von einem SSRI zu einem anderen oder einem Nicht-SSRI-Antidepressivum gab. Der Wert des Wechsels zwischen Klassen oder innerhalb derselben Klasse von Antidepressiva bleibt umstritten. Daher empfiehlt CANMAT weiterhin die Umstellung auf ein Antidepressivum mit nachweislich höherer Wirksamkeit.
> Wie effektiv sind komplementäre Strategien?
Eine ergänzende (adjunktive oder adjuvante) Strategie bezieht sich auf die Zugabe eines zweiten Arzneimittels zur Erstmedikation. Empfehlungen für Adjuvanzien basieren auf Wirksamkeit und Verträglichkeit. Viele Medikamente wurden mit Placebo verglichen, aber nur Aripiprazol, Lithium, Quetiapin und Trijodthyronin waren wirksamer als Placebo. Die stärksten Wirksamkeiten hatten Aripiprazol und Quetiapin. Es gab keine Unterschiede zwischen den aktiven Behandlungen, aber das Design der Studien verringert die Aussagekraft indirekter Vergleiche und die Zuverlässigkeit der Ergebnisse.
• Atypische Antipsychotika. Die adjuvante Behandlung mit atypischen Antipsychotika weist bei der DRT den beständigsten Wirksamkeitsnachweis auf. In den durchgeführten Studien waren Aripiprazol, Olanzapin, Quetiapin und Risperidon die wirksamsten adjuvanten Medikamente im Vergleich zu Placebo. Andere Studien fanden keine Unterschiede in der Wirksamkeit zwischen atypischen Antipsychotika. In randomisierten kontrollierten Studien wurde die Wirksamkeit der Adjuvans Brexpiprazol und Ziprasidon getestet.
• Antidepressiva . Die komplementäre Strategie wurde untersucht, indem ein weiteres Antidepressivum zu einem bestehenden zur Behandlung von DRT hinzugefügt wurde. Die durchgeführten Studien sind zu heterogen, es gab jedoch ein Wirksamkeitssignal für die Adjuvantien Mirtazapin/Mianserin. Es ist erwiesen, dass die Zugabe eines adjuvanten Antidepressivums die Nebenwirkungen verstärkt, insbesondere die Zugabe von Mirtazapin/Mianserin oder TCAs zu SSRIs. Über die Wechselwirkungen zwischen Antidepressiva und anderen Medikamenten, die Patienten aufgrund ihrer Komorbiditäten einnehmen, ist wenig bekannt. Es wird nicht empfohlen, zu Beginn der DRT-Behandlung Kombinationen von Antidepressiva zu verwenden.
• Andere Medikamente . Bisher gibt es keine ausreichenden Beweise für die Wirksamkeit der Zugabe von Lithium zur antidepressiven Behandlung. Mit Triiodthyronin wurden keine Augmentationsstudien (zugesetztes Adjuvans) durchgeführt. Im STAR.-D-Prozess. Triiodthyronin wurde besser vertragen als Lithium und hatte geringere Abbrecherquoten.
Modafanil, ein atypisches Stimulans (untersucht in nur 4 Studien), das bei MDD eingesetzt wird, zeigte im Vergleich zu Placebo nur marginale Wirksamkeitsnachweise. Die Nebenwirkungen scheinen sich nicht von Placebo zu unterscheiden. Lisdexamfetamin, ein sehr wenig untersuchtes Stimulans, ist als Adjuvans wirksam für Patienten, die teilweise auf SSRIs ansprechen. In zwei anderen Studien waren die Ergebnisse jedoch negativ.
Für andere Stimulanzien gibt es hingegen nur negative Studien. Einzelne intravenöse Dosen von Ketamin haben bei MDD eine schnelle antidepressive Wirkung. Ketamin wird jedoch mit psychotisch-mimetischen Nebenwirkungen in Verbindung gebracht und birgt ein Missbrauchspotenzial.
Zur Sicherheit und Wirksamkeit bei Langzeitanwendung liegen noch sehr wenige Daten vor. CANMAT betrachtet Ketamin als experimentelle Behandlung und empfiehlt, seinen Einsatz auf die akademische Behandlung in spezialisierten Zentren zu beschränken. Eine Metaanalyse ergab keinen Vorteil von Pindolol gegenüber Placebo in Kombination mit einer SSRI-Therapie und auch keine Unterschiede in der Verträglichkeit oder Sicherheit. Pindolol wird nicht als Zusatzbehandlung empfohlen.
> Wie kann man zwischen der Umstellung auf ein anderes Antidepressivum und der Zugabe eines Adjuvans entscheiden?
Eine Studie ergab, dass das Adjuvans Aripiprazol im Hinblick auf die Wirksamkeit dem Wechsel vom Antidepressivum überlegen war. In einem retrospektiven Vergleich von STAR-D- und Zusatzstudien profitierten Patienten, die Citalopram vertrugen und darauf ansprachen, eher von Zusatzstrategien als von einem Wechsel. Einige Studien haben sich mit Restsymptomen wie Müdigkeit oder sexueller Dysfunktion befasst. Es gibt jedoch keine konsistenten Beweise dafür, dass spezifische Adjuvanzien gezielt auf bestimmte Restsymptome oder Nebenwirkungen abzielen.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass ein pharmakologischer Ansatz zur DRT angesichts der begrenzten Evidenz eine Neubewertung der Diagnose, die Berücksichtigung früherer Medikamentenstudien (einschließlich Grad des Ansprechens und der Verträglichkeit), den rationalen Einsatz von Komplementärmedikamenten und das Absetzen von Medikamenten, die nicht nachgewiesen wurden, erfordert. hatte eine vorteilhafte und sorgfältige Überwachung der Symptome, Nebenwirkungen und Funktionsfähigkeit, um die Ergebnisse auszuwerten. Die Entscheidung zwischen Veränderung und Adjuvanzien muss individuell getroffen werden.
> Wie werden anhaltende Depressionen und chronische Depressionen behandelt?
Das DSM-5 hat eine neue Diagnose hinzugefügt, die persistierende depressive Störung (PDD), die die DSM-IV-Diagnosen dysthymische Störung und chronische MDD umfasst. Eine systematische Überprüfung und Netzwerk-Metaanalyse untersuchten die Wirksamkeit (Ansprechen) und Akzeptanz (Abbruch aus allen Gründen) von Behandlungen für PDD mit einer Dauer von mehr als 2 Jahren.
Die meisten der untersuchten Medikamente waren wirksamer als Placebo, darunter Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin, Moclobemid und Imipramin, ohne Unterschiede in der Akzeptanz. Die einzigen Unterschiede zwischen den Behandlungen waren eine größere Wirksamkeit von Sertralin gegenüber Imipramin und eine größere Akzeptanz von Moclobemid gegenüber Fluoxetin. Eine Uh-Metaanalyse zeigte, dass SSRIs eine ähnliche Wirksamkeit, aber eine größere Verträglichkeit hatten als TCAs.
Die Netzwerk-Metaanalyse identifizierte auch Unterschiede in den Wirkungen zwischen Studien zu kombinierter Psychotherapie plus Medikamenten und Medikamenten allein, und zwar in Studien zu Dysthymie im Vergleich zu Studien zu chronischer MDD, was darauf hindeutet, dass eine neue Diagnose von PDD möglicherweise nicht auf die Behandlung anspricht. homogen. Obwohl es positive Ergebnisse bei der Behandlung von chronischer Depression und PDD mit Antidepressiva gibt, haben einige Experten argumentiert, dass Patienten mit wiederholten Behandlungsversagen und einem chronischen Verlauf der Depression eine chronische Krankheitsbehandlung benötigen (d. h. mit weniger Schwerpunkt auf der Remission von Symptomen und Heilung und stärkerem Schwerpunkt auf …). Verbesserung der Funktionsfähigkeit und Lebensqualität sowie verstärkter Einsatz nichtmedikamentöser psychotherapeutischer Behandlungen.
> Welche neuen Behandlungsmethoden werden untersucht?
Der Zusammenhang zwischen der schnellen antidepressiven Wirkung von Ketamin und dem Glutamatsystem hat die Entwicklung verwandter Wirkstoffe angeregt, darunter Esketamin (das Senantiomer von Ketamin, das intranasal verabreicht wird), Lanicemin und Memantin. Weitere vielversprechende Verbindungen sind GluN2B-Antagonisten. Andere richten sich an Glutamatrezeptoren. Es werden Medikamente untersucht, die auf das Endocannabinoidsystem abzielen, und Medikamente mit Neuroplastizitätsmechanismen, von denen angenommen wird, dass sie eine Rolle bei der anhaltenden antidepressiven Wirkung spielen.
Vorläufige Studien haben gezeigt, dass mehrere vielversprechende Medikamente verfügbar sind. Adjuvantes Celecoxib sorgt im Vergleich zu Placebo für höhere Ansprech- und Remissionsraten sowie geringere Abbrecherquoten.
Im Gegensatz dazu zeigte eine nachfolgende kleine Studie mit weiblichen Patienten mit MDD in der ersten Episode keine Wirksamkeit von adjuvantem Celecoxib zusätzlich zu Sertralin. Vorläufige Studien zu Pramipexol, einem Agonisten der Dopamin-D2-, D3- und D4-Rezeptoren, haben eine Wirksamkeit bei bipolarer Depression und auch einen gewissen Nutzen bei TRD gezeigt. Zu den weiteren Medikamenten, die bei MDD untersucht werden, gehören neuere atypische Antipsychotika wie Cariprazin.
Schlussfolgerungen Evidenzbasierte pharmakologische Behandlungen stehen für die Erstbehandlung schwerer depressiver Störungen und für die Behandlung unzureichender Reaktionsmöglichkeiten zur Verfügung. Angesichts der begrenzten Evidenzbasis hängt die pharmakologische Behandlung einer schweren depressiven Störung jedoch immer noch von der Anpassung des Patienten an die Behandlungen ab. |
