| Einführung |
In den USA ist die koronare Herzkrankheit (KHK) die häufigste Todesursache bei Männern und Frauen. Seine Diagnose und Risikostratifizierung sind ein wichtiger Aspekt der medizinischen Versorgung jedes Fachgebiets.
Die Koronarkatheterisierung ist der technische Standard für die Diagnose einer koronaren Herzkrankheit und wird für Patienten empfohlen, bei denen ein hohes Risiko besteht oder die an einem akuten Koronarsyndrom leiden. Da Brustschmerzen und entsprechende Angina pectoris-Symptome jedoch häufig bei Patienten auftreten, die in Gemeinschaftskliniken, stationären Einrichtungen und Notaufnahmen vorgestellt werden, benötigen viele Ärzte Fähigkeiten und Kenntnisse zur Beurteilung des Herzrisikos.
Um Patienten mit obstruktiver koronarer Herzkrankheit zu kategorisieren und sie von anderen Patienten mit geringerem Risiko oder nicht kardialen Erkrankungen zu unterscheiden, sind möglicherweise invasive Koronartests erforderlich, die die Beurteilung verbessern oder über eine Intervention entscheiden können. CAD-Tests können funktionell oder anatomisch sein.
| Koronare Herzkrankheit |
Es handelt sich um einen entzündlichen pathologischen Prozess, der als Fettstreifen in den intimen Schichten der Koronararterien beginnt und sich dann zu einer nicht obstruktiven atherosklerotischen Läsion und anschließend zu obstruktiven Plaques entwickelt. Es gibt begünstigende genetische und umweltbedingte kardiovaskuläre Risikofaktoren.
Ischämie tritt auf, wenn koronare atherosklerotische Plaques stark stenotisch oder obstruktiv werden (im Allgemeinen, wenn die Stenose ≥ 50 % in der linken Hauptkoronararterie und ≥ 70 % in den anderen epikardialen Koronararterien beträgt) und kann mit Symptomen einer Angina pectoris verbunden sein . oder Dyspnoe.
Eine mäßige Stenose (50–70 %) kann aufgrund der Merkmale der Läsion (Lage, Plaquelänge, Vorliegen einer endothelialen Dysfunktion und einer mikrovaskulären Erkrankung) auch Ischämie und entsprechende Angina pectoris-Symptome verursachen.
Sowohl obstruktive CAD als auch nicht-obstruktive Koronarstenose können durch akute Plaqueruptur und Thrombose kompliziert werden, was zu einem akuten Verlust des myokardialen Blutflusses und einem Myokardinfarkt führt.
Klinische Scores umfassen Variablen wie Alter, Geschlecht, kardiovaskuläre Risikofaktoren (Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Diabetes, Raucheranamnese, Familienanamnese von CAD), Veränderungen im Elektrokardiogramm (EKG), Herzenzymwerte und Symptome. Mithilfe dieser Ergebnisse lässt sich ermitteln, ob bei Patienten vor dem Test eine niedrige, mittlere oder hohe Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit besteht.
Brustschmerzen können in nichtkardiale, atypische Angina pectoris und typische Angina pectoris eingeteilt werden. Frauen und Patienten mit Diabetes können ohne Schmerzen in der Brust, aber mit entsprechenden Angina pectoris-Symptomen wie Kurzatmigkeit bei körperlicher Betätigung oder Schmerzen im Arm auftreten, oder sie können auch eine stille Ischämie haben.
Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom, einer hohen Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit vor dem Test oder damit verbundenen klinischen Manifestationen sind gute Kandidaten für die direkte Durchführung einer invasiven Koronarangiographie. Bei Patienten mit verdächtigen Herzsymptomen ist eine nichtinvasive Bildgebung (Belastungstest oder anatomische Beurteilung) gerechtfertigt, insbesondere wenn bei ihnen vor dem Test eine hohe Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzerkrankung besteht.
| Stress-Elektrokardiogramm mit körperlicher Betätigung |
> Testeigenschaften
EKG-Belastungstests sind die gängigste Praxis in Gemeinschafts- und Krankenhausumgebungen und dienen als Erstlinien-Funktionstest zur Beurteilung von Brustschmerzen und Verdacht auf koronare Herzkrankheit. Patienten mit einer niedrigen oder mittleren Wahrscheinlichkeit einer CAD vor dem Test sind ideale Kandidaten für ein Belastungs-EKG.
Das Bruce-Protokoll ist das am häufigsten verwendete Format. Der Patient wird mit einer Geschwindigkeit von 2,7 km/min und einer Steigung von 10 % auf das Laufband gesetzt. Alle 3 Minuten werden Geschwindigkeit und Neigungswinkel erhöht.
Es wird ein Standard-12-Kanal-EKG verwendet. Wenn Bewegungen oder Artefakte auftreten, kann es hilfreich sein, die Elektroden an den Extremitäten mit denen am Rumpf auszutauschen und sicherzustellen, dass sie guten Kontakt mit der Haut haben (ggf. rasieren).
Vor Beginn wird ein Basis-EKG erstellt. Der Belastungstest wird fortgesetzt, bis sich der Patient müde fühlt und zum Aufhören auffordert oder Herzsymptome, signifikante EKG-Veränderungen oder andere Hochrisikomerkmale entwickelt.
Der Belastungs-EKG-Test gilt als diagnostisch, wenn der Patient mindestens 85 % der altersbedingten maximalen Herzfrequenz erreicht. Wenn der Test aufgrund des Vorliegens dieser Befunde vor Erreichen dieser Schwelle abgebrochen wird, die EKG-Ergebnisse jedoch die Kriterien für eine Ischämie erfüllen, gilt der Test als positiv für eine Ischämie.
Wenn ein Test jedoch abgeschlossen wird, bevor 85 % der vorhergesagten Herzfrequenz erreicht sind und keine Veränderungen im EKG vorliegen, gilt der Test als nicht diagnostisch, da nicht bekannt ist, ob es zu einer Ischämie gekommen wäre, wenn der Patient damit fortgefahren hätte der Test. der erforderliche Arbeitsaufwand.
> Diagnose- und Prognosefunktionen
ST-Streckendepression und Funktionsfähigkeit (Trainingsdauer) sind die beiden prognostischsten Marker
Ein Belastungs-EKG-Test gilt als positiv für eine Ischämie, wenn eine horizontale ST-Streckensenkung von mindestens 1 mm oder im absteigenden Ast vorliegt. Eine aufsteigende Senkung der ST-Strecke wird nicht als positiver Befund gewertet. Eine ST-Strecken-Hebung von >1 mm weist stark auf eine erhebliche Ischämie hin.
Die Sensitivität von Stresstests liegt nachweislich bei 68 %, die Spezifität bei 77 %. Die Datenbank „Coronary Artery Surgery Study“ legt nahe, dass die ST-Segment-Depression und die Funktionsfähigkeit (Trainingsdauer) die beiden prognostischsten Marker sind.
Die Funktionsfähigkeit ist der stärkste prognostische Marker für Belastungs-EKG-Tests, geschätzt durch Stoffwechseläquivalente (ME), die dem O2-Verbrauch während des Trainings entsprechen (1 ME entspricht 3,5 ml/kg/min). Labore schätzen die funktionelle Leistungsfähigkeit anhand der Trainingsdauer anhand eines Trainingsprotokolls.
Viele Labore berichten über den Duke-Laufband-Score, der das 5-Jahres-Risiko einer koronaren Herzerkrankung für Patienten ohne bekannte koronare Herzkrankheit vorhersagt. Dieser Score umfasst Variablen, einschließlich des Ausmaßes der ST-Streckenveränderungen und der Symptome. Niedrigere Werte sind mit einer höheren Mortalität und einer deutlich erhöhten Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit verbunden.
> Einschränkungen
Ein positives Belastungs-EKG bei Ischämie zeigt in der Regel ST-Streckensenkungen, insbesondere in den unteren und präkordialen Ableitungen, und entspricht möglicherweise nicht unbedingt dem Gebiet einer bestimmten Koronararterie.
Elektrokardiographische Belastungstests sollten nicht durchgeführt werden , wenn im Basis-EKG eine der folgenden Anomalien festgestellt wird: vollständiger Linksschenkelblock oder ventrikulärer Rhythmus, Präexzitationssyndrom oder ST-Segmentsenkung > 1 mm in Ruhe.
Eine ausgeprägte Hypertrophie des linken Ventrikels (LV) oder die Einnahme von Digoxin können die Ergebnisse des Belastungstests beeinflussen. Patienten mit eingeschränkter Mobilität (z. B. Amputierte oder schwere Arthritis) können möglicherweise nicht lange genug auf dem Laufband trainieren oder gehen, um einen Diagnosetest abzuschließen.
Es kann zu falsch positiven Ergebnissen kommen, was bei Frauen häufiger vorkommt. Viele dieser Einschränkungen können überwunden werden, indem dem Stresstest eine bildgebende Komponente hinzugefügt wird oder ein Stresstest mit pharmakologischem Stress durchgeführt wird.
| Stress-Echokardiographie |
> Testeigenschaften
Bei der Stressechokardiographie werden Ultraschallbilder nach sportlicher Betätigung oder pharmakologischem Stress verwendet, um Koronaranomalien zu erkennen. Ischämie wird durch Anomalien der Wandbewegung oder die Verschlechterung einer bereits bestehenden Anomalie erkannt, die im Allgemeinen mit einer Stenose im entsprechenden Koronargebiet korrelieren.
Die Belastungsechokardiographie wird häufig zur Diagnose einer koronaren Herzerkrankung bei Patienten mit Kontraindikationen für ein Belastungs-EKG eingesetzt, oder wenn Belastungs-EKG-Befunde nicht interpretiert werden können oder nicht diagnostisch sind, oder, wenn das Risiko einer koronaren Herzerkrankung ausreicht, um eine Bildgebung zu rechtfertigen, zur Verbesserung der Empfindlichkeit und Spezifität des Tests .
Die Bilder zeigen Wandbewegungen in jeder der LV-Wände vor und nach der Belastung. Die Ergebnisse werden analysiert. Zur Bewertung wird ein 17-Segment-Modell des LV (unterteilt in apikale, mittlere und basale Segmente) verwendet und jedes Segment wird auf einer 4-stufigen Skala für regionale Wandbewegungen (Normokinesie, Hypokinese, Dyskinesie und Akinesie) bewertet. ).
Wenn die Bildqualität nicht optimal ist, insbesondere bei Patienten mit großem Habitus oder Lungenerkrankungen, oder wenn mehr als zwei zusammenhängende Segmente eine schlechte Endokarddefinition aufweisen, kann die Darstellung des Endokards durch intravenöse Kontrastmittel (Echokontrast) verbessert werden.
Diese Mittel enthalten kein Jod und verbessern die Genauigkeit der Beurteilung des Ventrikelvolumens und der Ejektionsfraktion sowie die Erkennung von Wandbewegungsanomalien und die Reproduzierbarkeit. Die Stressechokardiographie kann auf Training auf einem Laufband oder Heimtrainer oder auf pharmakologischer Stimulation basieren. Diese Übung begleitet die Dobutamin-Infusion.
Bei Laufband-Belastungstests wird am häufigsten das Bruce-Protokoll verwendet. Es ist wichtig, so bald wie möglich nach Beendigung des Trainings eine Bildgebung nach dem Training durchzuführen, da regionale Wandbewegungsanomalien, die während der Erholung bestehen bleiben, weniger ausgeprägt sind und sich mit abnehmender Herzfrequenz auflösen.
Die Fahrrad-Stress-Echokardiographie (in Rückenlage oder aufrecht) ist zwar seltener, aber leiser und ermöglicht genaue präkordiale Messungen mit weniger Bewegungsartefakten und ermöglicht die Bildgebung, während der Patient in verschiedenen Phasen des Tests trainiert. . Es wird häufig zur Herzklappen- oder hämodynamischen Beurteilung verwendet.
Die Belastungsechokardiographie kann zusätzlich zur Ischämie eine hämodynamische Beurteilung ermöglichen. Die Doppler-Untersuchung kann bei Patienten mit Dyspnoe und Verdacht auf eine durch körperliche Betätigung verursachte diastolische Dysfunktion oder pulmonale Hypertonie nützlich sein, oder bei Patienten mit Mitralklappenstenose oder -insuffizienz, deren klinischer Schweregrad größer ist als der durch die Ruheechokardiographie gezeigte. Mit der Stressechokardiographie kann auch die dynamische Obstruktion des LV-Ausflusstrakts bei hypertropher Kardiomyopathie beurteilt werden.
Die pharmakologische Stress- Echokardiographie kann die Ischämie bei Patienten beurteilen, die sich nicht körperlich betätigen können, oder dabei helfen, den Schweregrad einer Aortenstenose zu bestimmen, insbesondere wenn es sich um einen niedrigen Flussgradienten handelt und der Verdacht auf eine schwere Aortenstenose besteht.
Sie wird hauptsächlich mit einer Dobutamin-Infusion durchgeführt, obwohl Dipyridamol oder Adenosin zum Testen auf Ischämie verwendet werden können. Dobutamin ist ein synthetisches Katecholamin, das die adrenergen ß1-Rezeptoren stimuliert, mit chronotroper (erhöhter Herzfrequenz) und inotroper (erhöhte Myokardkontraktilität) Wirkung, was zu einem Anstieg des O2-Bedarfs führt.
> Das typische Dobutamin-Stressprotokoll
Es besteht aus einer kontinuierlichen intravenösen Infusion von Dobutamin in Schritten alle 3 Minuten, beginnend mit 5 mg/kg/min und bis zu einem Maximum von 40 mg/kg/min. Dobutamin kann arrhythmogen oder blutdrucksenkend wirken und erfordert eine ständige Überwachung. Patienten mit schweren oder fortgeschrittenen Reizleitungsstörungen, Asthma oder Atemwegserkrankungen sind von Dobutamin nicht betroffen.
> Diagnose- und Prognosefunktionen
Die Ergebnisse der Stressechokardiographie werden durch die Beschreibung der Wandbewegung als normal, ischämisch, lebensfähiges Myokard oder vernarbt angegeben. Bei einem normalen Myokard ist die Bewegung der Segmente im Ruhezustand normal und nach Belastung zeigen alle Segmente eine normale Bewegung oder Hyperkinesie, mit einem allgemeinen Anstieg der Ejektionsfraktion.
Wenn das Myokard ischämisch ist, ändert sich die kontraktile Funktion nach Stress in mindestens zwei benachbarten Segmenten von normal zu hypokinetisch, akinetisch oder dyskinetisch.
Wenn das Myokard eine Narbenbildung aufweist (aufgrund eines Myokardinfarkts in der Vorgeschichte), bleibt die Ruhestörung (Hypokinesie oder Akinesie) nach Belastung bestehen.
Das Myokard gilt als lebensfähig , wenn Segmente mit Ruhehypokinesie eine anhaltende Verbesserung unter Stress (was auf das Vorliegen einer „Betäubung“ hinweist ) oder eine Verbesserung während einer frühen Stressphase mit anschließender Verschlechterung der maximalen Kontraktilität (d. h. biphasische Reaktion) zeigen . ), was auf eine mögliche Verbesserung durch Revaskularisierung hindeutet .
Ein weiteres Merkmal, das auf eine Ischämie hindeuten könnte, ist eine Abnahme der LV-Auswurffraktion nach dem Training (statt einer Zunahme) oder eine Vergrößerung der Größe der LV-Höhle nach Belastung (die voraussichtlich aufgrund des erhöhten Drucks abnimmt). Kontraktilität).
Eine Metaanalyse hat gezeigt, dass die Stressechokardiographie mit körperlicher Betätigung, Dobutamin, Dipyridamol oder Adenosin eine Sensitivität von 83 %, 81 %, 72 % bzw. 79 % und eine Spezifität von 84 %, 84 %, 95 % aufweist. und 91 %. , jeweils. Im Allgemeinen gilt die Stressechokardiographie als spezifischer als die Kernperfusionsbildgebung, ist jedoch weniger empfindlich.
Der Vorteil der Stress-Echokardiographie liegt in der höheren diagnostischen Genauigkeit als im Stress-EKG und im Verzicht auf ionisierende Strahlung. Daher ist sie häufig der bevorzugte Test für Frauen mittleren Alters mit Symptomen und mittlerem kardiovaskulären Risiko oder für Patienten mit Dyspnoe, bei denen eine weitere hämodynamische Untersuchung durchgeführt werden kann im selben Test.
> Die Stressechokardiographie hat einen prognostischen Wert . Ein normaler Test ohne regionale parietale Anomalien sagt <1 % der Herzereignisse pro Jahr voraus. Eine zunehmende Schwere regionaler Wandbewegungsanomalien nach Spitzenbelastung korrespondiert mit einer höheren Rate klinischer Ereignisse.
> Einschränkungen
Wie bei allen Bildern kann die Interpretation eines Stress-Echokardiogramms von der Subjektivität beeinflusst werden. Daher ist es wichtig, über gute Protokolle und qualitativ hochwertige Bildaufnahmen zu verfügen sowie über erfahrene Bediener zur Interpretation der Bilder zu verfügen. Die Stressechokardiographie kann eine Ischämie aufgrund einer Erkrankung kleiner, distaler oder verzweigter Gefäße übersehen und gilt als etwas weniger empfindlich als die nukleare Bildgebung. Patienten, die übergewichtig sind oder an einem Emphysem leiden, können Probleme mit dem akustischen Fenster haben, was zu suboptimalen Bildern führt.
| Myokardperfusionsbildgebung mit Nuklearmedizin |
> Testeigenschaften
Die nukleare Myokardperfusionsbildgebung (MPI) kann mittels Einzelphotonenemissions-CT (SPECT) oder Positronenemissionstomographie (PET) durchgeführt werden. Wie bei der Stress-Echokardiographie kann der Stresstest für MPI eine Belastung oder eine pharmakologische Induktion sein.
Bei IPM handelt es sich um die intravenöse Verabreichung radioaktiver Tracer. Die Gammakamera erkennt Strahlungsemissionen des Tracers, der das Myokard durchströmt. Die Traceraufnahme hängt auch von der Flussdynamik und der Integrität der Myozytenmembran ab. Farbcodierte Myokardperfusionsbilder vor und nach Belastung werden in verschiedenen Achsen erstellt, sodass die Verteilung jeder Koronararterie beurteilt werden kann.
Die am häufigsten verwendeten Radioisotope und Kameras für PET und SPECT sind unterschiedlich. Für die PET-Perfusionsbildgebung werden im Allgemeinen Rubidium- oder Ammoniak-Radionuklide verwendet. Fluordesoxyglucose (FDG) kann zur Beurteilung der Lebensfähigkeit und Entzündung des Myokards verwendet werden.
Technetium 99 (Sestamibi) wird überwiegend für SPECT-Scans verwendet. Thallium wurde aufgrund der damit verbundenen hohen Strahlung eliminiert. PET hat gegenüber SPECT Vorteile, zu denen eine bessere Bildqualität aufgrund günstigerer Tracereigenschaften gehört.
In der PET verwendete Positronen emittierende Radiotracer können Photonen mit höherer Energie erzeugen als die von SPECT-Radiotracern erzeugten, was zu weniger Schwächungsartefakten führt. PET kann aufgrund seiner größeren räumlichen Auflösung im Vergleich zu SPECT (typischerweise 12–15 mm) auch kleinere, subtilere Perfusionsdefekte (typischerweise 4–7 mm) erkennen. Weitere Vorteile von PET gegenüber SPECT sind eine geringere Strahlenbelastung und eine kürzere Scanzeit.
Stress für MPI kann belastungsinduziert sein (unter Verwendung des Bruce-Laufbandprotokolls, das den Mehrwert bietet, prädiktive Daten für die Funktionsfähigkeit zu liefern) oder pharmakologisch, für diejenigen, die nicht in der Lage sind, Sport zu treiben. Die am häufigsten verwendeten Stressmittel sind Vasodilatatoren, hauptsächlich Regadenoson (das einen günstigeren Nutzen hat) oder Dipyridamol und Adenosin.
Vasodilatatoren erhöhen den koronaren Blutfluss durch ihre Wirkung auf den Adenosin-A2A-Rezeptor, wodurch der Blutfluss und die Flussrate in den Gefäßen unter normalen Bedingungen erhöht werden, verglichen mit einer geringeren Reaktion in stenotischen Gefäßen, die bereits maximal erweitert sind, wodurch der subendokardiale Fluss in die versorgten Regionen verringert wird durch erkrankte Gefäße. Eine Dobutamin-Infusion kann ebenfalls verwendet werden, wird jedoch bei der PMN-Bildgebung selten eingesetzt.
> Diagnose- und Prognosefunktionen
MPIs ermöglichen die Bewertung der physiologischen Bedeutung einer Koronarstenose durch Messung der Heterogenität des Koronarflusses. Die Fähigkeit, den maximalen Fluss („koronare Flussreserve“) aufrechtzuerhalten, ist beeinträchtigt, wenn die Koronarstenose >50 % beträgt. Eine normale Myokardperfusion zeigt sich durch eine homogene Verteilung des Radiotracers sowohl auf der Belastungs- als auch auf der Belastungsbildgebung. Ruhe.
Im Allgemeinen deuten Perfusionsdefekte in einem Koronargebiet, die nach Belastung auftreten, bei normalem Fluss in Ruhe auf eine induzierbare Ischämie hin, während ein fester Perfusionsdefekt sowohl in Ruhe als auch nach Belastung, eine Koronarverteilung, auf ein vernarbtes Myokard (vorhergehender Myokardinfarkt) hindeutet ) oder im Winterschlaf befindliches Myokard (das seine Funktion verbessern kann, wenn es revaskularisiert wird). IMP-Mängel werden in der Regel unter Bezugnahme auf Folgendes gemeldet:
• Größe oder Ausmaß des Defekts: klein (<10 % des LV betroffen), mittel (10 %–20 % betroffen) oder groß (> 20 % betroffen)
• Schweregrad des Perfusionsdefekts (leicht, mittelschwer, schwer)
• Grad der Reversibilität (reversibel, irreversibel)
• Standort (basierend auf dem 17-Segment-LV-Modell und dem Koronararteriengebiet).
In MPI-Studien werden auch Tomogramme erstellt, die die linksventrikuläre Ejektionsfraktion abschätzen. Das Vorliegen einer vorübergehenden ischämischen Dilatation ist ein Zeichen einer schweren Ischämie. Dabei handelt es sich um eine Vergrößerung des linken Ventrikels nach Belastung und nicht um eine Verringerung der Hohlraumgröße, wie dies durch eine zunehmende Kontraktilität zu erwarten wäre.
Der myokardiale Blutfluss und die myokardiale Flussreserve ermöglichen eine quantitative Beurteilung der Myokardperfusion und können in einigen Fällen bei der Identifizierung mikrovaskulärer Erkrankungen helfen. Einige Zentren beziehen diese Messungen routinemäßig in klinische PET-Berichte ein, und in Zukunft könnten auch quantitative Messungen über SPECT verfügbar sein.
Die Sensitivität und Spezifität von SPECT für die Diagnose von CAD beträgt laut einer systematischen Überprüfung 82 % bzw. 76 % und für PET 91 % bzw. 89 %. Die Erklärung für den Unterschied ist die bessere räumliche Auflösung und Schwächungskorrektur der PET. SPECT gilt als empfindlicher als die Stress-Echokardiographie, ist jedoch weniger spezifisch. Im Allgemeinen gilt die PET als der genaueste nicht-invasive Funktionstest für Ischämie.
MPIs liefern klinisch nützliche prognostische Informationen. Bei Patienten mit normalen MPI-Ergebnissen beträgt die klinische Ereignisrate von Herztod oder Myokardinfarkt nach 2 Jahren <1 %.
Das Vorhandensein von Perfusionsdefekten ist ein Prädiktor für den klinischen Myokardinfarkt und die Mortalität.
IPNs sind bei symptomatischen Patienten mit Verdacht auf koronare Herzkrankheit nützlich, um das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer Ischämie anzuzeigen (sowie bei Patienten mit bekannter koronarer Herzkrankheit, um zu beurteilen, ob die Stenose funktionell bedeutsam ist).
Darüber hinaus kann bei Patienten mit eingeschränkter systolischer LV-Funktion gleichzeitig auch die Lebensfähigkeit beurteilt werden, insbesondere mit der FDG-PET, was bei Entscheidungen zur Revaskularisierung hilfreich sein kann. Patienten mit Linksschenkelblock könnten geeignete Kandidaten für SPECT oder PET mit Regadenoson sein (da ein Belastungs-EKG nicht diagnostisch wäre). Für adipöse Patienten ist die PET die beste Methode.
> Einschränkungen
IPM-Techniken erfordern eine Strahlenexposition und müssen einen ausreichenden klinischen Wert haben, um Tests zu rechtfertigen. SPECT ist möglicherweise anfälliger für Artefakte aufgrund einer Zwerchfellschwächung oder Darminterposition, was möglicherweise zu falsch positiven Ergebnissen führt. Es wird in der unteren Wand des LV gefunden, insbesondere bei adipösen Patienten. Bei PET ist dieses Problem geringer. Die Haupteinschränkungen von PET sind die höheren Kosten und die schlechte Verfügbarkeit (erfordert die Installation eines Zyklotrons).
Schließlich deutet ein normaler MPI auf das Fehlen einer obstruktiven CAD hin. Dies schließt jedoch eine leichte bis mittelschwere Arteriosklerose nicht aus, die möglicherweise nicht zu den Symptomen beiträgt, aber dennoch vorbeugende Maßnahmen erfordern kann. Die Identifizierung von Kalzium auf CT-Bildern vor der MPI kann dabei helfen, das Vorliegen einer subklinischen Koronararteriosklerose festzustellen.
| Koronare Computertomographie-Angiographie |
> Testfunktionen
Die Koronar-CT-Angiographie (CTA) ist eine nicht-invasive Methode, mit der der Schweregrad einer koronaren Herzkrankheit identifiziert und beurteilt werden kann. Er unterscheidet sich vom Stresstest dadurch, dass er die Koronararterien direkt sichtbar macht und den Grad der Stenose quantifizieren und Plaque-Eigenschaften bewerten kann. Im Gegensatz dazu werden bei Belastungstests Anomalien der LV-Wandbewegung oder Perfusionsdefekte beurteilt, um festzustellen, ob eine obstruktive koronare Herzkrankheit vorliegt.
Um qualitativ hochwertige Bilder und eine höhere Genauigkeit zu erzielen, ist eine angemessene Vorbereitung des Patienten erforderlich. Idealerweise ist eine Herzfrequenz von <60 Schlägen/Minute erforderlich, bei fortschrittlicheren Scannern kann sie jedoch auch <70 Schläge/Minute betragen. Die Zielherzfrequenz kann mit einem Kalziumkanalblocker entweder oral oder intravenös erreicht werden. Unmittelbar vor dem Scan wird sublingual Nitroglycerin verabreicht, um die Erweiterung der Herzkranzgefäße zu unterstützen und die Bildqualität zu verbessern. Anschließend wird ein jodhaltiges Kontrastmittel intravenös in die Kubitalgrube verabreicht.
Computertomographie (CT)-Bilder werden unter elektrokardiographischer Anleitung aufgenommen. Um die Strahlenbelastung zu reduzieren, ist es vorzuziehen, für CTCA-Scans ein prospektives Aufnahmeprotokoll zu verwenden, wobei die Bilder an einem Punkt in der Enddiastole (oder manchmal Endsystole) aufgenommen werden, an dem die Herz- und Koronarbewegung geringer ist, wodurch die durch die Bewegung verursachten Artefakte reduziert werden .
> Diagnose- und Prognosefunktionen
Die Bilder werden rekonstruiert und analysiert, um das Vorhandensein, den Grad und die Lage einer Koronarstenose zu analysieren. Darüber hinaus wird über die Plaquezusammensetzung (verkalkt, nicht verkalkt oder gemischt) und die Merkmale von Hochrisiko-Plaque (sofern vorhanden) berichtet.
Die Society of Cardiocular CT empfiehlt die Verwendung des EAC-Daten- und Berichtssystems zur Standardisierung der AATC-Berichte. Segmente werden als keine Stenose, minimale Stenose (0 %–24 %), leichte (25 %–49 %), mittelschwere (50 %–69 %), schwere (70 %–99 %) oder vollständige Okklusion (100 %) klassifiziert. ).
Hochrisiko-Plaques werden nach der Abschwächung klassifiziert, die von der Lipidmenge und dem Vorhandensein von Kalzium abhängt. Diese Merkmale lassen darauf schließen, dass die Plaque anfälliger für Rupturen ist und daher beim Patienten ein höheres Risiko für klinische Ereignisse wie einen Myokardinfarkt besteht.
Zahlreiche Metaanalysen haben die diagnostische Genauigkeit von AATC mit einer Sensitivität von 99 % und einer Spezifität von 89 % bestätigt. Daher verfügt es über einen hervorragenden negativen Vorhersagewert und kann CAD genau ausschließen. Richtlinien empfehlen ACTC als Erstlinientest zur Beurteilung einer stabilen Präkordialgie.
Die Ergebnisse des ACTC sind prognostisch. Bei Patienten mit obstruktiver KHK, die mittels CTCA identifiziert wurden, sind die Ergebnisse schlechter als bei Patienten mit nicht obstruktiver KHK, bei denen wiederum die Rate klinischer Ereignisse höher ist als bei Patienten ohne KHK. Die CTA ist klinisch nützlich, da sie Patienten mit nicht-obstruktiver CAD identifizieren kann, die ein Belastungstest als normal einstufen würde, da nicht-obstruktive Läsionen den Blutfluss nicht einschränken. Darüber hinaus bietet die Identifizierung einer nicht obstruktiven CAD durch CCTA die Möglichkeit einer aggressiven Risikofaktormodifikation, einschließlich einer Statintherapie.
CTA kann auch zur Beurteilung der Durchgängigkeit von Bypass-Transplantaten der Koronararterien verwendet werden und eignet sich hervorragend zur Beurteilung von Verdachtsfällen auf anomale Koronararterien. Obwohl die CTA hauptsächlich zur Beurteilung der Koronaranatomie eingesetzt wird, stehen mittlerweile Techniken wie die fraktionierte Flussreserve-CT und die Stress-Perfusion-CT (FFR-CT) zur Bestimmung der funktionellen Signifikanz zur Verfügung. einer mäßigen Koronarläsion (z. B. ob eine 50- bis 70-prozentige Stenose im CT eine obstruktive Flussbegrenzung darstellt oder nicht). Für die FFR-CT fallen zusätzliche Kosten an und die Bilder werden extern analysiert. Andererseits erfordert die CT-Perfusion höhere Strahlungs- und Kontrastdosen sowie eine längere Scanzeit, was ihre weitverbreitete Anwendung einschränkt.
Ein weiterer Fortschritt bei bildgebenden Untersuchungen ist die Verwendung von Entzündungsmarkern wie der Abschwächung des koronaren perivaskulären Fetts bei CCTA, die die kardiale Mortalität vorhersagen können und daher möglicherweise eine klinische Rolle bei der Prävention spielen.
Zu erwartende Entwicklungen in der künstlichen Intelligenz eröffnen die Möglichkeit der Radiomics-Auswertung zur Verbesserung der Bildauswertung und quantitativen Auswertung von ACTC, mit Verbesserungen des Arbeitsablaufs und der Diagnosegenauigkeit. Es wird erwartet, dass sie erhebliche Auswirkungen auf die klinische Praxis haben werden.
> Einschränkungen
CCTA beinhaltet die Exposition gegenüber ionisierender Strahlung. Hierzu ist ein jodhaltiges Kontrastmittel erforderlich, was bei Patienten mit einer Jodallergie eine Prämedikation erfordert. Und seine Verwendung ist bei Patienten mit Nierenversagen begrenzt. Im Allgemeinen ist die CTA für die Beurteilung von Koronarstents aufgrund eines Artefakts weniger nützlich, das die Fähigkeit zur Beurteilung der Stent-Restenose einschränkt, es sei denn, der Stent ist groß.
Arrhythmien, einschließlich Vorhofflimmern und ektopische Rhythmen, erschweren die Erstellung eines qualitativ hochwertigen Bildes und erfordern eine Anpassung der Protokolle. Die schnellere Herzfrequenz verringert auch die Bildqualität. Eine starke Verkalkung kann zu Segmenten führen, die die Interpretation der Stenose erschweren und möglicherweise den Nutzen von AACTC bei älteren oder dialysierten Patienten einschränken. Patienten, die ihren Atem nicht anhalten können, wären für ACTC nicht geeignet.
| Koronararterien-Kalzium-Score |
> Testeigenschaften
Die Bewertung der Koronararterien-Kalziumkationen (CAC) ist weithin akzeptiert und wird zur Stratifizierung des Risikos einer koronaren Herzkrankheit bei asymptomatischen Patienten verwendet. Es ist ein Ersatzmarker für das Vorliegen und die Belastung durch koronare Herzkrankheit, da es die Koronarverkalkung und damit das Ausmaß der atherosklerotischen Erkrankung quantifiziert. Dabei wird ein schneller kontrastmittelfreier CT-Scan durchgeführt, wobei das Sichtfeld auf das Herz fokussiert ist. Axiale Schnitte mit einer Dicke von 3 mm werden prospektiv mit einem synchronisierten EKG in der mittleren bis späten Diastole erfasst. Der Kalzium-Score.
> Diagnose- und Prognosefunktionen
Es gibt starke Daten, die den prognostischen Wert von ACTC belegen und die kardiovaskuläre Risikostratifizierung verbessern. In absoluten Zahlen ist ein Agatston-CAC = 0 mit einer hervorragenden Prognose verbunden; 1 bis 99, 100 bis 299 und ≥ 300 sind jeweils mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko verbunden. Allerdings wird die Risikovorhersage häufig als Perzentil mit Anpassungen für Alter, Geschlecht und ethnische Zugehörigkeit angegeben.
Der CAC kann bei der Entscheidungsfindung für asymptomatische Patienten mit einer 10-Jahres-Risikokodierung gemäß dem Atherosclerotic Cardiocular Disease Risk Calculator-System hilfreich sein, und für die der Nutzen eines Statins fraglich ist. Basierend auf dieser Schätzung empfahlen das American College Cardiology und die American Heart Association im Jahr 2019, bei Patienten mit Diabetes oder im Alter von 40 bis 75 Jahren mit einem Risiko von >7,5 % mit der Gabe von Statinen zu beginnen und diese 10 Jahre lang fortzusetzen. In der letztgenannten Gruppe kann CAC verwendet werden, um Anpassungen bei der Risikostratifizierung vorzunehmen und den Beginn der Statintherapie zu steuern.
> Einschränkungen
Es ist zu beachten, dass die CAC zwar prognostische Bedeutung bei asymptomatischen Patienten hat, die CAC jedoch keine Rolle spielt, wenn Symptome beurteilt werden, die einer Angina pectoris ähneln, da sie nicht bestimmen kann, ob eine verkalkte Koronarplaque stenotisch ist.
| Kardiale Magnetresonanztomographie unter Stress |
> Testeigenschaften
Die Magnetresonanztomographie (MRT) bei Herzbelastung ist eine vielversprechende Methode mit Vorteilen wie einer guten räumlichen und zeitlichen Auflösung, einem großen Sichtfeld und der Möglichkeit, Bilder in verschiedenen Ebenen aufzunehmen. Als Kontrastmittel wird Gadolinium verwendet, das keine ionisierende Strahlung aussendet. Zur Erkennung von Durchblutungsstörungen können MR-Perfusionsbilder vor und nach Belastung angefertigt werden.
Darüber hinaus ermöglichen Cine-MR-Bilder die Beurteilung regionaler Wandbewegungsanomalien. MRTs liefern auch Informationen, einschließlich der Quantifizierung der Ventrikelfunktion. Die aktuelle Technologie schränkt jedoch die anatomische Beurteilung der Koronararterien bei Erwachsenen mittels MRT ein und es können nur die proximalen Koronarabschnitte dargestellt werden.
> Diagnose- und Prognosefunktionen
Die Belastungs-Herz-MRT schneidet im Vergleich zu etablierten nichtinvasiven Modalitäten hinsichtlich der Genauigkeit bei der Erkennung von CAD gut ab. MRT-Bilder stressinduzierter ventrikulärer Wandbewegungsanomalien haben eine Sensitivität und Spezifikation von 83 % bzw. 86 %.
Die MR-Perfusionsbildgebung hat eine Sensitivität von 91 % und eine Spezifität von 81 %. Das Fehlen einer Ischämie auf MR-Bildern hat prognostischen Wert und ist mit einem sehr geringen Risiko für kardiovaskulären Tod und Myokardinfarkt verbunden (<1 % kombinierte jährliche Rate).
> Einschränkungen
Die Stress-Herz-MRT ist relativ neu und im Vergleich zu den anderen Modalitäten zumindest die am häufigsten verwendete Technik. Die Verfügbarkeit und der Zugang sind möglicherweise begrenzt und die praktische Erfahrung ist in den meisten Zentren noch am Anfang und begrenzt. Weitere mögliche Einschränkungen sind die Kosten und die lange Dauer des Scans, die für Menschen mit erheblicher Klaustrophobie oder der Unfähigkeit, den Atem anzuhalten, unerträglich sein können. Aufgrund des Risikos einer nephrogenen systemischen Fibrose kann es auch bei Patienten mit metallischen Geräten oder Prothesen oder bei Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung kontraindiziert sein.
| Geeignete Nutzungskriterien |
Für jede Bildgebungsmodalität gibt es Kriterienleitfäden für die entsprechende Verwendung. Von verschiedenen medizinischen Fachgesellschaften veröffentlichte Leitlinien sind hilfreich, um das Verständnis der Testauswahl zu verbessern. Allerdings ist immer eine ärztliche Beurteilung erforderlich.
| Schlussfolgerungen |
Die anatomische Beurteilung mittels Koronar-CT liefert Details zur Beurteilung der koronaren Herzkrankheit bei Risikopatienten. Die Ergebnisse können bei der Risikostratifizierung und Prognose hilfreich sein. Die Auswahl geeigneter Tests basiert auf dem klinischen Bild des Patienten, der Bildgebung, der Art der Symptome, dem Risikoprofil, den klinischen Fragen sowie den Stärken und Einschränkungen der Tests. Weitere Faktoren, die die Testauswahl beeinflussen können, sind lokale Erfahrung, Verfügbarkeit und Zugang zu einer bestimmten Modalität, Kosten und Patientenpräferenzen.
