Aux États-Unis, la maladie coronarienne (MAC) est la principale cause de décès chez les hommes et les femmes. Son diagnostic et sa stratification des risques constituent un aspect important des soins médicaux de toute spécialité.
Le cathétérisme coronarien constitue la norme technique pour le diagnostic de la coronaropathie et constitue la voie recommandée pour les patients à haut risque ou présentant un syndrome coronarien aigu. Cependant, comme les douleurs thoraciques et les symptômes angineux équivalents sont fréquents chez les patients se présentant dans les cliniques communautaires, les salles d’hospitalisation et les salles d’urgence, de nombreux médecins ont besoin de compétences et de connaissances pour évaluer le risque cardiaque.
Catégoriser les patients atteints de coronaropathie obstructive et les différencier des autres présentant un risque plus faible ou des affections non cardiaques peut nécessiter des tests coronariens invasifs, qui peuvent améliorer l’évaluation ou décider d’une intervention. Les tests CAO peuvent être fonctionnels ou anatomiques.
| Maladie de l’artère coronaire |
Il s’agit d’un processus pathologique inflammatoire qui commence par des stries graisseuses dans les couches intimes des artères coronaires et évolue ensuite vers une lésion athéroscléreuse non obstructive puis vers des plaques obstructives. Il existe des facteurs de risque cardiovasculaires génétiques et environnementaux facilitants.
L’ischémie survient lorsque la plaque d’athérosclérose coronaire devient sévèrement sténosée ou obstructive (généralement, si la sténose est ≥ 50 % dans l’artère coronaire principale gauche et ≥ 70 % dans les autres artères coronaires épicardiques) et peut être associée à des symptômes d’angine de poitrine . ou dyspnée.
Une sténose modérée (50 à 70 %) peut également provoquer une ischémie et des symptômes angineux équivalents, en raison des caractéristiques de la lésion (localisation, longueur de la plaque, présence d’un dysfonctionnement endothélial et d’une maladie microvasculaire).
La coronaropathie obstructive et la sténose coronarienne non obstructive peuvent être compliquées par une rupture aiguë de plaque et une thrombose, entraînant une perte aiguë du flux sanguin myocardique et un infarctus du myocarde.
Les scores cliniques intègrent des variables telles que l’âge, le sexe, les facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension, hyperlipidémie, diabète, antécédents de tabagisme, antécédents familiaux de coronaropathie), les modifications de l’électrocardiogramme (ECG), les taux d’enzymes cardiaques et les symptômes. Ces scores aident à déterminer si les patients ont une probabilité pré-test faible, intermédiaire ou élevée de coronaropathie.
Les douleurs thoraciques peuvent être classées en angine non cardiaque, atypique et angine typique. Les femmes et les patients diabétiques peuvent se présenter sans douleur thoracique, mais avec des symptômes angineux équivalents tels qu’un essoufflement à l’exercice ou des douleurs dans le bras, ou ils peuvent également présenter une ischémie silencieuse.
Les patients qui présentent un syndrome coronarien aigu, une forte probabilité de coronaropathie avant le test ou des manifestations cliniques associées sont de bons candidats pour procéder directement à une coronarographie invasive. L’imagerie non invasive (tests d’effort ou évaluation anatomique) est justifiée chez les personnes présentant des symptômes cardiaques suspects, en particulier si elles présentent une forte probabilité pré-test de coronaropathie.
| Électrocardiogramme d’effort avec exercice |
> Caractéristiques des tests
Les tests d’effort ECG sont la pratique la plus courante en milieu communautaire et hospitalier, en tant que test fonctionnel de première intention pour évaluer les douleurs thoraciques et les suspicions de coronaropathie. Les patients présentant une probabilité pré-test faible ou intermédiaire de coronaropathie sont des candidats idéaux pour un ECG d’effort.
Le protocole Bruce est le format le plus couramment utilisé. Le patient est placé sur le tapis roulant à une vitesse de 2,7 km/min et une inclinaison de 10 %. Toutes les 3 minutes, la vitesse et l’angle d’inclinaison augmentent.
Un ECG standard à 12 dérivations est utilisé. En cas de mouvement ou d’artefact, il peut être utile d’échanger les électrodes des extrémités avec celles du torse et de s’assurer qu’elles ont un bon contact avec la peau (rasage si nécessaire).
Avant de commencer, un ECG de base est effectué. Le test d’effort se poursuit jusqu’à ce que le patient se sente fatigué et demande à s’arrêter, ou développe des symptômes cardiaques, des modifications significatives de l’ECG ou d’autres caractéristiques à haut risque.
Le test ECG d’effort est considéré comme diagnostique si le patient atteint au moins 85 % de la fréquence cardiaque maximale prévue par l’âge. Si le test est interrompu avant d’atteindre ce seuil en raison de la présence de ces résultats, mais que les résultats de l’ECG répondent aux critères d’ischémie, le test est considéré comme positif pour l’ischémie.
Cependant, si un test est terminé avant que 85 % de la fréquence cardiaque prévue ne soit atteinte et qu’il n’y a aucun changement dans l’ECG, le test est considéré comme non diagnostique, car on ne sait pas si une ischémie se serait produite si le patient avait continué avec le test. la charge de travail requise.
> Fonctionnalités de diagnostic et de pronostic
La dépression du segment ST et la capacité fonctionnelle (durée de l’exercice) sont les 2 marqueurs les plus pronostiques
Un test ECG d’effort est considéré comme positif à l’ischémie s’il existe une dépression du segment ST horizontal d’au moins 1 mm ou dans la branche descendante. Une dépression ascendante du segment ST n’est pas considérée comme un résultat positif. Une élévation du segment ST > 1 mm est fortement évocatrice d’une ischémie significative.
Il a été prouvé que la sensibilité des stress tests est de 68 %, avec une spécificité de 77 %. La base de données de l’étude sur la chirurgie coronarienne suggère que la dépression du segment ST et la capacité fonctionnelle (durée de l’exercice) sont les 2 marqueurs les plus pronostiques.
La capacité fonctionnelle est le marqueur pronostique le plus puissant des tests ECG d’effort, estimée par les équivalents métaboliques (EM), qui se rapprochent de la consommation d’O2 pendant l’exercice (1 ME représente 3,5 ml/kg/min). Les laboratoires estiment la capacité fonctionnelle en fonction de la durée de l’exercice, en suivant un protocole d’exercice.
De nombreux laboratoires rapportent le score de Duke sur tapis roulant, qui prédit le risque de coronaropathie à 5 ans pour les patients sans coronaropathie connue. Ce score intègre des variables comprenant le degré de modifications et de symptômes du segment ST. Des scores plus faibles sont associés à une mortalité plus élevée et à une probabilité considérablement accrue de coronaropathie.
> Limites
Un ECG d’effort positif pour ischémie montre généralement des dépressions du segment ST, en particulier dans les dérivations inférieures et précordiales, et ne correspond pas nécessairement au territoire d’une artère coronaire spécifique.
Les tests d’effort électrocardiographiques ne doivent pas être utilisés si l’une des anomalies suivantes est détectée sur l’ECG de base : bloc de branche gauche complet ou rythme ventriculaire, syndrome de pré-excitation ou dépression du segment ST > 1 mm au repos.
Une hypertrophie prononcée du ventricule gauche (VG) ou l’utilisation de digoxine peuvent affecter les résultats du test d’effort. Les patients à mobilité réduite (par exemple, amputés ou arthritiques sévères) peuvent ne pas être en mesure de faire de l’exercice sur le tapis roulant ou de marcher suffisamment longtemps pour effectuer un test de diagnostic.
Il peut y avoir des résultats faussement positifs, plus fréquents chez les femmes. Bon nombre de ces limitations peuvent être surmontées en ajoutant un composant d’imagerie au test d’effort, ou un test d’effort peut être réalisé avec un stress pharmacologique.
| Échocardiographie de stress |
> Caractéristiques des tests
L’échocardiographie de stress utilise des images échographiques après un exercice ou un stress pharmacologique pour détecter des anomalies coronariennes. L’ischémie est identifiée par des anomalies du mouvement de la paroi ou par l’aggravation d’une anomalie préexistante, généralement en corrélation avec une sténose du territoire coronaire correspondant.
L’échocardiographie d’effort est fréquemment utilisée pour le diagnostic de coronaropathie chez les patients présentant des contre-indications à l’ECG d’effort ou lorsque les résultats de l’ECG d’effort ne peuvent pas être interprétés ou ne sont pas diagnostiques ou, si le risque de coronaropathie est suffisant pour justifier l’imagerie, pour améliorer la sensibilité et la spécificité du test. .
Les images montrent les mouvements des parois de chacun des murs BT, avant et après contrainte. Les résultats sont analysés. Pour la notation, un modèle à 17 segments du VG (divisé en segments apical, moyen et basal) est utilisé et chaque segment est noté sur une échelle de 4 niveaux pour le mouvement de la paroi régionale (normokinésie, hypokinésie, dyskinésie et akinésie). ).
Si la qualité de l’image n’est pas optimale, en particulier chez les patients présentant un habitus corporel volumineux ou une maladie pulmonaire, ou si plus de 2 segments contigus ont une mauvaise définition endocardique, la visualisation de l’endocarde peut être améliorée à l’aide d’agents de contraste intraveineux (écho-contraste).
Ces agents ne contiennent pas d’iode et améliorent la précision de l’évaluation du volume ventriculaire et de la fraction d’éjection, améliorent la reconnaissance des anomalies de mouvement des parois et la reproductibilité. L’échocardiographie de stress peut être basée sur un exercice sur tapis roulant ou sur vélo stationnaire ou sur une stimulation pharmacologique. Cet exercice accompagne la perfusion de dobutamine.
Les tests d’effort sur tapis roulant utilisent le plus souvent le protocole de Bruce. Il est important d’obtenir une imagerie post-exercice dès que possible après l’arrêt de l’exercice, car les anomalies régionales de mouvement des parois qui persistent pendant la récupération deviennent moins prononcées et disparaissent à mesure que la fréquence cardiaque diminue.
L’échocardiographie de stress à vélo (en décubitus dorsal ou debout), bien que moins courante, est plus silencieuse, permettant des mesures précordiales précises, avec moins d’artefacts de mouvement, et permettant d’obtenir une imagerie pendant que le patient fait de l’exercice, à différentes étapes du test. . Il est souvent utilisé pour l’évaluation valvulaire ou hémodynamique.
L’échocardiographie d’effort peut permettre une évaluation hémodynamique en complément de l’ischémie. L’évaluation Doppler peut être utile chez les patients présentant une dyspnée et un dysfonctionnement diastolique induit par l’exercice ou une hypertension pulmonaire, ou chez ceux présentant une sténose ou une régurgitation de la valvule mitrale dont la gravité clinique est supérieure à celle montrée par l’échocardiographie au repos. L’échocardiographie de stress peut également évaluer l’obstruction dynamique des voies d’éjection du VG dans la cardiomyopathie hypertrophique.
L’échocardiographie pharmacologique de stress peut évaluer l’ischémie chez les patients qui ne peuvent pas faire d’exercice ou peut aider à définir la gravité de la sténose aortique, en particulier lorsqu’il s’agit d’un faible gradient de débit et qu’une sténose aortique sévère est suspectée.
Elle est réalisée principalement avec une perfusion de dobutamine, bien que le dipyridamole ou l’adénosine puissent être utilisés pour tester l’ischémie. La dobutamine est une catécholamine synthétique qui stimule les récepteurs adrénergiques ß1, avec des effets chronotropes (augmentation de la fréquence cardiaque) et inotropes (augmentation de la contractilité myocardique), entraînant une augmentation de la demande en O2.
> Le protocole type de stress dobutamine
Il consiste en une perfusion intraveineuse continue de dobutamine par incréments toutes les 3 minutes, en commençant par 5 mg/kg/min et jusqu’à un maximum de 40 mg/kg/min. La dobutamine peut avoir un effet arythmogène ou hypertenseur et nécessite une surveillance constante. Les patients présentant des troubles graves ou avancés de la conduction, de l’asthme ou une maladie des voies respiratoires ne sont pas affectés par la dobutamine.
> Fonctionnalités de diagnostic et de pronostic
Les résultats de l’échocardiographie de stress sont rapportés par la description du mouvement de la paroi comme étant un myocarde normal, ischémique, viable ou cicatrisé. Le myocarde normal présente un mouvement normal des segments au repos et après un stress, tous les segments présentent un mouvement normal ou une hyperkinésie, avec une augmentation générale de la fraction d’éjection.
Lorsque le myocarde est ischémique, la fonction contractile après un stress passe de normale à hypokinétique, akinétique ou dyskinétique, dans au moins 2 segments adjacents.
Si le myocarde présente des cicatrices (dues à des antécédents d’infarctus du myocarde), le dysfonctionnement au repos (hypokinésie ou akinésie) reste figé après un stress.
Le myocarde est considéré comme viable lorsque les segments présentant une hypokinésie au repos présentent une amélioration soutenue pendant le stress (indiquant la présence d’un « étourdissement » ) ou une amélioration au cours d’une phase précoce de stress avec une détérioration ultérieure du pic de contractilité (c’est-à-dire une réponse biphasique). ), ce qui laisse présager une amélioration possible avec la revascularisation .
Une autre caractéristique pouvant suggérer une ischémie est une diminution de la fraction d’éjection du VG après un exercice (plutôt qu’une augmentation) ou une augmentation de la taille de la cavité du VG après un stress (qui devrait diminuer en raison d’une augmentation de la pression). contractilité).
Une méta-analyse a montré que l’échocardiographie de stress avec l’exercice, la dobutamine, le dipyridamole ou l’adénosine a une sensibilité de 83 %, 81 %, 72 % et 79 %, respectivement, et une spécificité de 84 %, 84 %, 95 %, et 91%. , respectivement. En général, l’échocardiographie de stress est considérée comme plus spécifique que l’imagerie de perfusion nucléaire, mais moins sensible.
L’avantage de l’échocardiographie d’effort est une plus grande précision diagnostique que l’ECG d’effort et l’absence de rayonnements ionisants. C’est donc souvent le test préféré pour les femmes d’âge moyen présentant des symptômes et un risque cardiovasculaire intermédiaire, ou pour les patients souffrant de dyspnée et chez lesquels une autre évaluation hémodynamique peut être effectuée. dans le même essai.
> L’échocardiographie d’effort a une valeur pronostique . Un test normal sans anomalies pariétales régionales prédit <1 % par an des événements cardiaques. La gravité croissante des anomalies de mouvement des parois régionales après un pic de stress correspond à un taux plus élevé d’événements cliniques.
> Limites
Comme pour toutes les images, l’interprétation d’un échocardiogramme de stress peut être affectée par la subjectivité. Par conséquent, il est important de disposer de bons protocoles et d’acquisitions d’images de qualité, ainsi que d’opérateurs expérimentés pour interpréter les images. L’échocardiographie de stress peut manquer une ischémie due à une maladie des petits vaisseaux, distaux ou ramifiés et est considérée comme un peu moins sensible que l’imagerie nucléaire. Les patients obèses ou souffrant d’emphysème peuvent avoir des problèmes avec la fenêtre acoustique, ce qui entraîne des images sous-optimales.
| Imagerie de perfusion myocardique avec la médecine nucléaire |
> Caractéristiques des tests
L’imagerie de perfusion myocardique nucléaire (MPI) peut être réalisée à l’aide de la tomodensitométrie à émission de photons uniques (SPECT) ou de la tomographie par émission de positons (TEP). Comme pour l’échocardiographie d’effort, le test d’effort pour le MPI peut être l’exercice ou l’induction pharmacologique.
L’IPM implique l’administration intraveineuse de traceurs radioactifs. La gamma-caméra détecte les émissions radiantes du traceur perfusant le myocarde. L’absorption du traceur dépend également de la dynamique du flux et de l’intégrité de la membrane des myocytes. Des images de perfusion myocardique codées par couleur, avant et après stress, sont générées selon différents axes, permettant d’évaluer la distribution de chaque artère coronaire.
Les radio-isotopes et les caméras les plus fréquemment utilisés pour la TEP et la SPECT sont différents. Les radionucléides rubidium ou ammoniac sont généralement utilisés pour l’imagerie de perfusion TEP. Le fluorodésoxyglucose (FDG) peut être utilisé pour évaluer la viabilité et l’inflammation du myocarde.
Le technétium 99 (sestamibi) est principalement utilisé pour les examens SPECT. Le thallium a été éliminé en raison du rayonnement élevé associé. Le PET présente des avantages par rapport au SPECT, notamment une qualité d’image supérieure grâce à des caractéristiques de traceur plus favorables.
Les radiotraceurs émetteurs de positons utilisés en PET peuvent produire des photons d’énergie plus élevée que ceux produits par les radiotraceurs SPECT, ce qui entraîne moins d’artefacts d’atténuation. La TEP peut également détecter des défauts de perfusion plus petits et plus subtils (généralement 4 à 7 mm) en raison de sa plus grande résolution spatiale par rapport à la SPECT (généralement 12 à 15 mm). Les autres avantages du PET par rapport au SPECT sont une charge de rayonnement plus faible et un temps d’analyse plus court.
Le stress associé au MPI peut être induit par l’exercice (en utilisant le protocole du tapis roulant de Bruce, qui présente la valeur ajoutée de fournir des données prédictives sur la capacité fonctionnelle) ou pharmacologique, pour les personnes incapables de faire de l’exercice. Les agents anti-stress les plus couramment utilisés sont les vasodilatateurs, principalement le régadénoson (qui présente un bénéfice plus favorable) ou le dipyridamole et l’adénosine.
Les vasodilatateurs augmentent le flux sanguin coronarien grâce à leur effet sur le récepteur de l’adénosine A2A, ce qui augmente le flux sanguin et le débit dans les vaisseaux dans des conditions normales, par rapport à une réponse moindre dans les vaisseaux sténosés qui sont déjà dilatés au maximum, diminuant ainsi le flux sous-endocardique vers les régions alimentées. par des vaisseaux malades. Une perfusion de dobutamine peut également être utilisée, bien qu’elle soit rarement utilisée en imagerie PMN.
> Fonctionnalités de diagnostic et de pronostic
Les MPI permettent d’évaluer l’importance physiologique de la sténose coronaire en mesurant l’hétérogénéité du flux coronarien. La capacité à maintenir un débit maximal (« réserve de débit coronarien ») est altérée lorsque la sténose coronarienne est > 50 %. La perfusion myocardique normale se manifeste par une répartition homogène du radiotraceur sur l’imagerie d’effort et d’effort. repos.
En général, les défauts de perfusion dans un territoire coronaire survenant après un stress, avec un débit normal au repos, suggèrent une ischémie inductible, alors qu’un défaut fixe de perfusion, au repos et après un stress, une distribution coronaire, suggère un myocarde cicatriciel (antécédent d’infarctus du myocarde). ) ou un myocarde hibernant (qui peut améliorer sa fonction s’il est revascularisé). Les défauts IMP sont généralement signalés en référence à :
• Taille ou étendue du défaut : petite (<10 % des VG touchés), moyenne (10 % à 20 % touchés) ou grande (> 20 % touchés)
• Gravité du défaut de perfusion (léger, modéré, sévère)
• Degré de réversibilité (réversible, irréversible)
• Localisation (basée sur le modèle VG à 17 segments et le territoire de l’artère coronaire).
Des tomogrammes, qui estiment la fraction d’éjection du VG, sont également produits dans les études MPI. La présence d’une dilatation ischémique transitoire est un signe d’ischémie sévère. Il s’agit d’un élargissement du VG post-stress, plutôt que d’une diminution de la taille de la cavité, comme on pourrait s’y attendre en augmentant la contractilité.
Le débit sanguin myocardique et la réserve de débit myocardique permettent une évaluation quantitative de la perfusion myocardique et, dans certains cas, peuvent aider à identifier une maladie microvasculaire. Certains centres incluent systématiquement ces mesures dans les rapports cliniques TEP et, à l’avenir, des mesures quantitatives sur SPECT pourraient également être disponibles.
La sensibilité et la spécificité du SPECT pour le diagnostic de coronaropathie rapportées par une revue systématique sont respectivement de 82 % et 76 %, et de 91 % et 89 % pour la TEP. L’explication de cette différence réside dans la résolution spatiale supérieure et la correction d’atténuation du PET. La SPECT est considérée comme plus sensible que l’échocardiographie de stress, mais moins spécifique. En général, la TEP est considérée comme le test fonctionnel non invasif le plus précis de l’ischémie.
Les MPI fournissent des informations pronostiques cliniquement utiles. Pour ceux dont les résultats MPI sont normaux, le taux d’événements cliniques de mort cardiaque ou d’infarctus du myocarde à 2 ans est <1 %.
La présence de défauts de perfusion est un prédicteur d’infarctus clinique du myocarde et de mortalité.
Les IPN sont utiles chez les patients symptomatiques suspectés de coronaropathie pour montrer la présence ou l’absence d’ischémie (ainsi que chez ceux atteints de coronaropathie connue, pour évaluer si la sténose est fonctionnellement significative).
De plus, chez les personnes présentant une altération de la fonction systolique du VG, la viabilité peut également être évaluée simultanément, en particulier avec le FDG-PET, ce qui peut aider à orienter les décisions de revascularisation. Les personnes souffrant d’un bloc de branche gauche peuvent être des candidats appropriés pour une SPECT ou une TEP avec régadénoson (car l’ECG à l’effort ne serait pas diagnostique). Pour les patients obèses, la TEP est la meilleure modalité.
> Limites
Les techniques IPM impliquent une exposition aux rayonnements et doivent avoir une valeur clinique suffisante pour justifier les tests. La SPECT peut être plus sujette aux artefacts dus à une atténuation diaphragmatique ou à une interposition intestinale, conduisant potentiellement à des résultats faussement positifs. Elle est identifiée dans la paroi inférieure du VG, notamment chez les patients obèses. Ce problème est moindre avec le PET. Les principales limites du PET sont son coût plus élevé et sa faible disponibilité (nécessite l’installation d’un cyclotron).
Enfin, un MPI normal suggère l’absence de coronaropathie obstructive. Cela n’exclut toutefois pas une athérosclérose légère à modérée, qui ne contribue peut-être pas aux symptômes, mais peut néanmoins justifier des mesures préventives. L’identification du calcium sur les images CT pré-MPI peut aider à identifier la présence d’artériosclérose coronarienne subclinique.
| Angiographie par tomodensitométrie coronarienne |
> Fonctions de test
L’angiographie coronarienne (CTA) est une modalité non invasive qui permet d’identifier et d’évaluer la gravité de la coronaropathie. Il diffère du test d’effort en ce qu’il visualise directement les artères coronaires et peut quantifier le degré de sténose et évaluer les caractéristiques de la plaque. En revanche, les tests d’effort évaluent les anomalies de mouvement de la paroi VG ou les défauts de perfusion pour déterminer si une coronaropathie obstructive est présente.
Une préparation adéquate du patient est nécessaire pour obtenir des images de haute qualité et une plus grande précision. Idéalement, une fréquence cardiaque <60 battements/min est nécessaire, bien qu’avec des scanners plus avancés, elle puisse être <70 battements/min. La fréquence cardiaque cible peut être atteinte avec un inhibiteur calcique, par voie orale ou intraveineuse. La nitroglycérine sublinguale est administrée juste avant l’examen, pour aider à dilater les artères coronaires et améliorer la qualité de l’image. Un produit de contraste iodé est ensuite administré par voie intraveineuse dans la fosse cubitale.
Les images de tomodensitométrie (TDM) sont acquises sous guidage électrocardiographique. Pour réduire l’exposition aux radiations, il est préférable d’utiliser un protocole d’acquisition prospectif pour les scanners CTCA, avec des images obtenues à un point en fin de diastole (ou parfois en fin de systole) où le mouvement cardiaque et coronarien est plus petit, réduisant ainsi l’artefact causé par le mouvement. .
> Fonctionnalités de diagnostic et de pronostic
Les images sont reconstruites et analysées pour analyser la présence, le degré et la localisation de la sténose coronarienne. La composition de la plaque (calcifiée, non calcifiée ou mixte) et les caractéristiques de la plaque à haut risque, le cas échéant, sont également rapportées.
La Society of Cardiovascular CT recommande d’utiliser les données et le système de reporting EAC pour normaliser les rapports AATC. Les segments sont classés en absence de sténose, sténose minime (0 % à 24 %), légère (25 % à 49 %), modérée (50 % à 69 %), sévère (70 % à 99 %) ou occlusion totale (100 % ).
Les plaques à haut risque sont classées selon leur atténuation, qui dépend de la quantité de lipides et de la présence de calcium. Ces caractéristiques suggèrent que la plaque est plus vulnérable à la rupture et que, par conséquent, le patient a une plus grande probabilité d’événements cliniques tels qu’un infarctus du myocarde.
De nombreuses méta-analyses ont confirmé la précision diagnostique de l’AATC, avec une sensibilité de 99 % et une spécificité de 89 %. Par conséquent, il a une excellente valeur prédictive négative et peut exclure avec précision la CAD. Les lignes directrices recommandent l’ACTC comme test de première intention pour évaluer la précordialgie stable.
Les résultats de l’ACTC sont pronostiques. Les patients atteints de coronaropathie obstructive identifiés par CTCA ont des résultats moins bons que ceux atteints de coronaropathie non obstructive, qui, à leur tour, ont un taux d’événements cliniques plus élevé que ceux sans coronaropathie. Le CTA est cliniquement utile car il peut identifier les patients atteints de coronaropathie non obstructive, qu’un test d’effort classerait comme normaux, car les lésions non obstructives ne limitent pas le flux. De plus, l’identification des coronaropathies non obstructives par le CCTA offre une opportunité de modification agressive des facteurs de risque, y compris un traitement par statines.
Le CTA peut également être utilisé pour évaluer la perméabilité des pontages des artères coronaires et est excellent dans l’évaluation des cas suspects d’anomalies coronariennes. Bien que la CTA soit principalement utilisée pour évaluer l’anatomie coronarienne, des techniques telles que la tomodensitométrie à réserve de débit fractionnaire et l’imagerie par tomodensitométrie à perfusion de stress (FFR-CT) sont désormais disponibles pour déterminer l’importance fonctionnelle. d’une lésion coronarienne modérée (par exemple, si une sténose de 50 % à 70 % au scanner limite le flux obstructif). Le FFR-CT entraîne des coûts supplémentaires et les images sont analysées hors site. D’un autre côté, la perfusion CT nécessite des doses plus élevées de rayonnement et de contraste ainsi qu’une durée d’examen plus longue, ce qui limite son adoption généralisée.
Une autre avancée dans les études d’imagerie est l’utilisation de marqueurs inflammatoires tels que l’atténuation de la graisse périvasculaire coronaire dans le CCTA, qui peuvent prédire la mortalité cardiaque et pourraient donc jouer un rôle clinique dans la prévention.
Les développements attendus en matière d’intelligence artificielle ouvrent la possibilité d’une évaluation radiomique pour améliorer l’évaluation des images et l’évaluation quantitative de l’ACTC, avec des améliorations du flux de travail et de la précision du diagnostic. On s’attend à ce qu’ils aient un impact significatif sur la pratique clinique.
> Limites
Le CCTA implique une exposition aux rayonnements ionisants. Elle nécessite un produit de contraste iodé, ce qui nécessite une prémédication chez les patients allergiques à l’iode. Et son utilisation est limitée chez les personnes souffrant d’insuffisance rénale. En général, le CTA est moins utile pour évaluer les stents coronaires en raison d’un artefact qui limite sa capacité à évaluer la resténose du stent, sauf si le stent est de grande taille.
Les arythmies, notamment la fibrillation auriculaire et les rythmes ectopiques, rendent plus difficile l’obtention d’une image de qualité, nécessitant un ajustement des protocoles. La fréquence cardiaque plus rapide réduit également la qualité de l’image. Une calcification intense peut entraîner la formation de segments rendant la sténose difficile à interpréter et potentiellement limiter l’utilité de l’AACTC chez les patients âgés ou dialysés. Les patients qui ne peuvent pas retenir leur souffle ne conviendraient pas à l’ACTC.
| Score de calcium de l’artère coronaire |
> Caractéristiques des tests
Le score des cations calcium des artères coronaires (CAC) est largement accepté et utilisé pour stratifier le risque de coronaropathie chez les patients asymptomatiques. Il s’agit d’un marqueur de substitution pour la présence et le fardeau de la coronaropathie, car il quantifie la calcification coronarienne et donc l’étendue de la maladie athéroscléreuse. Il s’agit de l’acquisition d’un scanner rapide sans contraste, avec un champ de vision focalisé sur le cœur. Des coupes axiales de 3 mm d’épaisseur sont acquises prospectivement avec un ECG synchronisé en diastole moyenne à tardive. Le score calcique.
> Fonctionnalités de diagnostic et de pronostic
Il existe des données solides pour soutenir la valeur pronostique de l’ACTC et améliorer la stratification du risque cardiovasculaire. En termes absolus, un CAC Agatston = 0 est associé à un excellent pronostic ; 1 à 99, 100 à 299 et ≥300 sont associés respectivement à des risques accrus de mortalité. Cependant, la prévision du risque est souvent présentée sous forme de percentile avec des ajustements en fonction de l’âge, du sexe et de l’origine ethnique.
Le CAC peut être utile dans la prise de décision pour les patients asymptomatiques présentant un codage de risque à 10 ans, selon le système de calcul du risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, et pour lesquels le bénéfice d’une statine est remis en question. Sur la base de cette estimation, en 2019, l’ American College Cardiology et l’American Heart Association ont recommandé de commencer une statine chez les patients diabétiques ou âgés de 40 à 75 ans présentant un risque > 7,5 % et de la poursuivre pendant 10 ans. Dans ce dernier groupe, le CAC peut être utilisé pour effectuer des ajustements dans la stratification du risque et guider l’initiation des statines.
> Limites
Il convient de noter que bien que le CAC ait une utilité pronostique chez les patients asymptomatiques, si des symptômes équivalents à l’angine de poitrine sont évalués, le CAC n’a alors aucun rôle car il ne peut pas déterminer si une plaque coronaire calcifiée est sténosée.
| Imagerie par résonance magnétique cardiaque sous stress |
> Caractéristiques des tests
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) du stress cardiaque est une modalité prometteuse, avec des avantages tels qu’une bonne résolution spatiale et temporelle, un large champ de vision et la possibilité d’acquérir des images dans différents plans. Le produit de contraste utilisé est le gadolinium, qui n’émet pas de rayonnements ionisants. Pour détecter les défauts de perfusion, des images de perfusion IRM peuvent être prises avant et après le stress.
De plus, les images ciné IRM permettent d’évaluer les anomalies régionales de mouvement des parois. Les IRM fournissent également des informations, notamment la quantification de la fonction ventriculaire. Cependant, la technologie actuelle limite l’évaluation anatomique des artères coronaires chez les adultes par IRM et seules les parties coronaires proximales peuvent être visualisées.
> Fonctionnalités de diagnostic et de pronostic
L’IRM cardiaque de stress se compare favorablement aux modalités non invasives établies en termes de précision dans la détection de la coronaropathie. Les images IRM des anomalies de mouvement de la paroi ventriculaire induites par le stress ont une sensibilité et une spécification de 83 % et 86 %, respectivement.
L’imagerie de perfusion IRM a une sensibilité de 91 % et une spécificité de 81 %. L’absence d’ischémie sur les images IRM a une valeur pronostique et est associée à un très faible risque de décès cardiovasculaire et d’infarctus du myocarde (taux annuel combiné < 1 %).
> Limites
L’IRM cardiaque de stress est relativement nouvelle et constitue, du moins, la technique la plus fréquemment utilisée par rapport aux autres modalités. Sa disponibilité et son accès peuvent être limités et l’expérience pratique étant encore naissante et limitée dans la plupart des centres. D’autres limitations potentielles incluent le coût et la longue durée de l’analyse, qui peuvent être intolérables pour les personnes souffrant de claustrophobie importante ou incapables de retenir leur souffle. Il peut également être contre-indiqué chez les porteurs de dispositifs ou de prothèses métalliques ou chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère, en raison du risque de fibrose systémique néphrogénique.
| Critères d’utilisation appropriés |
Pour chaque modalité d’imagerie, il existe des guides de critères d’utilisation appropriée. Les lignes directrices annoncées par diverses sociétés médicales sont utiles pour améliorer la compréhension de la sélection des tests. Cependant, un avis médical est toujours requis.
| Conclusions |
L’évaluation anatomique avec tomodensitométrie coronarienne fournit des détails pour évaluer la coronaropathie chez les patients à risque. Les résultats peuvent aider à la stratification des risques et au pronostic. La sélection appropriée des tests est basée sur le tableau clinique du patient, l’imagerie, la nature des symptômes, le profil de risque, les questions cliniques ainsi que les points forts et les limites des tests. D’autres facteurs pouvant influencer la sélection des tests sont l’expérience locale, la disponibilité et l’accès à une modalité particulière, le coût et les préférences du patient.
