Negli Stati Uniti, la malattia coronarica (CAD) è la principale causa di morte sia negli uomini che nelle donne. La sua diagnosi e la stratificazione del rischio sono un aspetto importante dell’assistenza medica di qualsiasi specialità.
Il cateterismo coronarico è stato lo standard tecnico per la diagnosi di CAD ed è la via raccomandata per i pazienti ad alto rischio o che presentano una sindrome coronarica acuta. Tuttavia, poiché il dolore toracico e sintomi anginosi equivalenti sono comuni nei pazienti che si presentano nelle cliniche comunitarie, nei pronto soccorso e nei pronto soccorso, molti medici necessitano di competenze e conoscenze per valutare il rischio cardiaco.
Categorizzare i pazienti con CAD ostruttiva e differenziarli da altri a basso rischio o con patologie non cardiache può richiedere test coronarici invasivi, che possono migliorare la valutazione o decidere l’intervento. I test CAD possono essere funzionali o anatomici.
| Coronaropatia |
Si tratta di un processo patologico infiammatorio, che inizia con striature di grasso negli strati intimi delle arterie coronarie, per poi progredire in lesioni aterosclerotiche non ostruttive e successivamente in placche ostruttive. Esistono fattori di rischio cardiovascolare genetici e ambientali facilitanti.
L’ischemia si verifica quando la placca aterosclerotica coronarica diventa gravemente stenotica o ostruttiva (generalmente, se la stenosi è ≥ 50% nell’arteria coronaria principale sinistra e ≥ 70% nelle altre arterie coronarie epicardiche) e può essere associata a sintomi di angina . o dispnea.
Una stenosi moderata (50%-70%) può causare anche ischemia e sintomi anginosi equivalenti, a causa delle caratteristiche della lesione (localizzazione, lunghezza della placca, presenza di disfunzione endoteliale e malattia microvascolare.
Sia la CAD ostruttiva che la stenosi coronarica non ostruttiva possono essere complicate dalla rottura acuta della placca e dalla trombosi, che portano alla perdita acuta del flusso sanguigno miocardico e all’infarto miocardico.
I punteggi clinici incorporano variabili quali età, sesso, fattori di rischio cardiovascolare (ipertensione, iperlipidemia, diabete, storia di fumo, storia familiare di CAD), cambiamenti dell’elettrocardiogramma (ECG), livelli di enzimi cardiaci e sintomi. Questi punteggi aiutano a determinare se i pazienti hanno una probabilità pre-test di CAD bassa, intermedia o alta.
Il dolore toracico può essere classificato come angina non cardiaca, atipica e angina tipica. Le donne e i pazienti con diabete possono presentarsi senza dolore toracico, ma con sintomi anginosi equivalenti come mancanza di respiro durante l’esercizio o dolore al braccio, oppure possono anche avere ischemia silente.
I pazienti che presentano una sindrome coronarica acuta, un’alta probabilità di CAD pre-test o manifestazioni cliniche correlate sono ottimi candidati a procedere direttamente all’angiografia coronarica invasiva. L’imaging non invasivo (test da sforzo o valutazione anatomica) è giustificato nei soggetti con sintomi cardiaci sospetti, soprattutto se hanno un’elevata probabilità pre-test di CAD.
| Elettrocardiogramma da sforzo con esercizio |
> Caratteristiche del test
Il test da sforzo ECG è la pratica più comune in ambito comunitario e ospedaliero, come test funzionale di prima linea per valutare il dolore toracico e la sospetta CAD. I pazienti con una probabilità pre-test di CAD bassa o intermedia sono candidati ideali per l’ECG da sforzo.
Il protocollo Bruce è il formato più comunemente utilizzato. Il paziente viene posizionato sul tapis roulant ad una velocità di 2,7 km/min e con un’inclinazione del 10%. Ogni 3 minuti la velocità e l’angolo di inclinazione vengono aumentati.
Viene utilizzato un ECG standard a 12 derivazioni. Se si verificano movimenti o artefatti, può essere utile scambiare gli elettrodi sulle estremità con quelli sul busto e assicurarsi che abbiano un buon contatto con la pelle (radersi se necessario).
Prima di iniziare, viene eseguito un ECG di base. Lo stress test continua fino a quando il paziente si sente affaticato e chiede di fermarsi, o sviluppa sintomi cardiaci, alterazioni significative dell’ECG o altre caratteristiche ad alto rischio.
L’ECG da sforzo è considerato diagnostico se il paziente raggiunge almeno l’85% della frequenza cardiaca massima prevista dall’età. Se il test viene interrotto prima di raggiungere questa soglia a causa della presenza di questi risultati, ma i risultati dell’ECG soddisfano i criteri per l’ischemia, il test è considerato positivo per l’ischemia.
Tuttavia, se un test viene completato prima che venga raggiunto l’85% della frequenza cardiaca prevista e non si notano cambiamenti nell’ECG, il test è considerato non diagnostico, poiché non è noto se si sarebbe verificata un’ischemia se il paziente avesse continuato con il test. il carico di lavoro richiesto.
> Caratteristiche diagnostiche e prognostiche
La depressione del segmento ST e la capacità funzionale (durata dell’esercizio) sono i 2 marcatori più prognostici
Un ECG da sforzo è considerato positivo per ischemia se è presente un sottoslivellamento del tratto ST orizzontale o del ramo discendente di almeno 1 mm. La depressione ascendente del segmento ST non è considerata un risultato positivo. Un sopraslivellamento del tratto ST >1 mm è altamente indicativo di un’ischemia significativa.
È stato dimostrato che la sensibilità degli stress test è del 68%, con una specificità del 77%. Il database del Coronary Artery Surgery Study ha suggerito che la depressione del segmento ST e la capacità funzionale (durata dell’esercizio) sono i 2 marcatori più prognostici.
La capacità funzionale è il più forte indicatore prognostico dell’ECG da sforzo, stimato dagli equivalenti metabolici (ME), che approssimano il consumo di O2 durante l’esercizio (1 ME rappresenta 3,5 ml/kg/min). I laboratori stimano la capacità funzionale in base alla durata dell’esercizio, seguendo un protocollo di esercizio.
Molti laboratori riportano il punteggio del tapis roulant di Duke, che prevede il rischio di CAD a 5 anni per i pazienti senza CAD nota. Questo punteggio incorpora variabili tra cui il grado di cambiamenti e sintomi del segmento ST. Punteggi più bassi sono associati a una mortalità più elevata e a una probabilità significativamente maggiore di CAD.
> Limitazioni
Un ECG da sforzo positivo per ischemia di solito mostra depressioni del segmento ST, soprattutto nelle derivazioni inferiore e precordiale, e può non corrispondere necessariamente al territorio di una specifica arteria coronaria.
Il test da sforzo elettrocardiografico non deve essere utilizzato se si riscontra una qualsiasi delle seguenti anomalie all’ECG basale: blocco di branca sinistro completo o ritmo ventricolare, sindrome di preeccitazione o sottoslivellamento del tratto ST > 1 mm a riposo.
Una pronunciata ipertrofia del ventricolo sinistro (LV) o l’uso di digossina possono influenzare i risultati dello stress test. I pazienti con mobilità ridotta (ad esempio, amputati o con artrite grave) potrebbero non essere in grado di esercitarsi sul tapis roulant o camminare abbastanza a lungo per completare un test diagnostico.
Potrebbero esserci risultati falsi positivi, più comuni nelle donne. Molte di queste limitazioni possono essere superate aggiungendo una componente di imaging allo stress test oppure è possibile eseguire uno stress test con stress farmacologico.
| Ecocardiografia da sforzo |
> Caratteristiche del test
L’ecocardiografia da stress utilizza immagini ecografiche dopo esercizio fisico o stress farmacologico per rilevare anomalie coronariche. L’ischemia è identificata da anomalie nella cinesi parietale o dal peggioramento di un’anomalia preesistente, che generalmente correlano con la stenosi nel corrispondente territorio coronarico.
L’ecocardiografia da sforzo viene spesso utilizzata per la diagnosi di CAD in pazienti con controindicazioni all’ECG da sforzo o quando i risultati dell’ECG da sforzo non possono essere interpretati o non sono diagnostici o, se il rischio di CAD è sufficiente a giustificare l’imaging, per migliorare la sensibilità e la specificità del test .
Le immagini mostrano i movimenti parietali in ciascuna delle pareti del VS, prima e dopo lo stress. I risultati vengono analizzati. Per il punteggio, viene utilizzato un modello a 17 segmenti del ventricolo sinistro (diviso in segmenti apicale, medio e basale) e ciascun segmento viene classificato su una scala a 4 gradi per la cinetica regionale (normocinesia, ipocinesia, discinesia e acinesia). ).
Se la qualità dell’immagine non è ottimale, in particolare nei pazienti con abitudini corporee o malattie polmonari, o se più di 2 segmenti contigui hanno una scarsa definizione endocardica, la visualizzazione dell’endocardio può essere migliorata utilizzando agenti di contrasto endovenosi (ecocontrasto).
Questi agenti non contengono iodio e migliorano l’accuratezza della valutazione del volume ventricolare e della frazione di eiezione, migliorano il riconoscimento delle anomalie della cinetica parietale e la riproducibilità. L’ecocardiografia da stress può essere basata sull’esercizio su tapis roulant o cyclette o sulla stimolazione farmacologica. Questo esercizio accompagna l’infusione di dobutamina.
Gli stress test su tapis roulant utilizzano più frequentemente il protocollo Bruce. È importante ottenere l’imaging post-esercizio il prima possibile dopo l’interruzione dell’esercizio, poiché le anomalie regionali della cinetica parietale che persistono durante il recupero diventano meno pronunciate e si risolvono con la diminuzione della frequenza cardiaca.
L’ecocardiografia da stress con bicicletta (supina o eretta), sebbene meno comune, è più silenziosa, consente misurazioni precordiali accurate, con meno artefatti da movimento e consente di ottenere l’imaging mentre il paziente sta esercitando, in diverse fasi del test. . Viene spesso utilizzato per la valutazione valvolare o emodinamica.
L’ecocardiografia da sforzo può consentire la valutazione emodinamica oltre all’ischemia. La valutazione Doppler può essere utile nei pazienti con dispnea e sospetta disfunzione diastolica indotta dall’esercizio fisico o ipertensione polmonare, o in quelli con stenosi o rigurgito della valvola mitrale la cui gravità clinica è maggiore di quella mostrata dall’ecocardiografia a riposo. L’ecocardiografia da stress può anche valutare l’ostruzione dinamica del tratto di efflusso del ventricolo sinistro nella cardiomiopatia ipertrofica.
L’ecocardiografia da stress farmacologico può valutare l’ischemia in pazienti che non possono esercitare esercizio fisico o può aiutare a definire la gravità della stenosi aortica, in particolare quando si tratta di un gradiente di flusso basso e si sospetta una stenosi aortica grave.
Viene eseguita principalmente con un’infusione di dobutamina, sebbene sia possibile utilizzare dipiridamolo o adenosina per testare l’ischemia. La dobutamina è una catecolamina sintetica che stimola i recettori ß1 adrenergici, con effetti cronotropi (aumento della frequenza cardiaca) e inotropi (aumento della contrattilità miocardica), con conseguente aumento della richiesta di O2.
> Il tipico protocollo di stress con dobutamina
Consiste in un’infusione endovenosa continua di dobutamina con incrementi ogni 3 minuti, iniziando con 5 mg/kg/min e fino a un massimo di 40 mg/kg/min. La dobutamina può avere un effetto aritmogeno o ipertensivo e richiede un monitoraggio costante. I pazienti con disturbi della conduzione gravi o avanzati, asma o malattie delle vie aeree non sono influenzati dalla dobutamina.
> Caratteristiche diagnostiche e prognostiche
I risultati dell’ecocardiografia da stress sono riportati dalla descrizione della motilità parietale come miocardio normale, ischemico, vitale o cicatrizzato. Il miocardio normale ha un movimento normale dei segmenti a riposo e dopo stress, tutti i segmenti mostrano un movimento normale o ipercinesia, con un aumento generale della frazione di eiezione.
Quando il miocardio è ischemico, la funzione contrattile dopo lo stress cambia da normale a ipocinetica, acinetica o discinetica, in almeno 2 segmenti adiacenti.
Se il miocardio presenta cicatrici (a causa di una storia di infarto miocardico), la disfunzione a riposo (ipocinesia o acinesia) rimane fissa dopo lo stress.
Il miocardio è considerato vitale quando i segmenti con ipocinesia a riposo mostrano un miglioramento sostenuto durante lo stress (che indica la presenza di "stordimento" ) o un miglioramento durante una fase iniziale dello stress con successivo deterioramento del picco di contrattilità (cioè risposta bifasica). ), che fa presagire un possibile miglioramento con la rivascolarizzazione .
Un’altra caratteristica che può suggerire l’ischemia è una diminuzione della frazione di eiezione del ventricolo sinistro dopo l’esercizio (piuttosto che un aumento) o un aumento delle dimensioni della cavità del ventricolo sinistro dopo lo stress (che dovrebbe diminuire a causa dell’aumento della pressione). contrattilità).
Una meta-analisi ha dimostrato che l’ecocardiografia da stress con esercizio fisico, dobutamina, dipiridamolo o adenosina ha una sensibilità rispettivamente dell’83%, 81%, 72% e 79%, e una specificità dell’84%, 84%, 95%. e il 91%. , rispettivamente. In generale, l’ecocardiografia da stress è considerata più specifica dell’imaging di perfusione nucleare, ma meno sensibile.
Il vantaggio dell’ecocardiografia da sforzo è una maggiore accuratezza diagnostica rispetto all’ECG da sforzo e all’assenza di radiazioni ionizzanti, quindi è spesso il test preferito per le donne di mezza età con sintomi e rischio cardiovascolare intermedio o per i pazienti che presentano dispnea e in cui può essere eseguita un’altra valutazione emodinamica nella stessa prova.
> L’ecocardiografia da sforzo ha valore prognostico . Un test normale senza anomalie parietali regionali predice <1% all’anno di eventi cardiaci. L’aumento della gravità delle anomalie della cinetica regionale dopo il picco di stress corrisponde a un tasso più elevato di eventi clinici.
> Limitazioni
Come per tutte le immagini, l’interpretazione di un ecocardiogramma da stress può essere influenzata dalla soggettività. Pertanto, è importante disporre di buoni protocolli e acquisizioni di immagini di qualità, insieme ad operatori esperti per interpretare le immagini. L’ecocardiografia da stress può non rilevare un’ischemia dovuta a una malattia dei vasi piccoli, distali o ramificati ed è considerata in qualche modo meno sensibile dell’imaging nucleare. I pazienti obesi o affetti da enfisema possono avere problemi con la finestra acustica, con conseguenti immagini non ottimali.
| Imaging di perfusione miocardica con la medicina nucleare |
> Caratteristiche del test
L’imaging della perfusione miocardica nucleare (MPI) può essere eseguito utilizzando la TC a emissione di fotone singolo (SPECT) o la tomografia a emissione di positroni (PET). Come per l’ecocardiografia da sforzo, il test da sforzo per l’MPI può essere l’esercizio fisico o l’induzione farmacologica.
L’IPM prevede la somministrazione endovenosa di traccianti radioattivi. La gamma camera rileva le emissioni radianti dal tracciante che perfonde il miocardio. L’assorbimento del tracciante dipende anche dalla dinamica del flusso e dall’integrità della membrana del miocita. Le immagini di perfusione miocardica codificate a colori, prima e dopo lo stress, vengono generate su assi diversi, consentendo di valutare la distribuzione di ciascuna arteria coronaria.
I radioisotopi e le fotocamere più frequentemente utilizzati per PET e SPECT sono diversi. I radionuclidi di rubidio o ammoniaca sono generalmente utilizzati per l’imaging di perfusione PET. Il fluorodesossiglucosio (FDG) può essere utilizzato per valutare la vitalità e l’infiammazione del miocardio.
Il tecnezio 99 (sestamibi) viene utilizzato prevalentemente per le scansioni SPECT. Il tallio è stato eliminato a causa dell’elevata radiazione associata. La PET presenta vantaggi rispetto alla SPECT che includono una qualità dell’immagine superiore grazie a caratteristiche del tracciante più favorevoli.
I radiotraccianti che emettono positroni utilizzati nella PET possono produrre fotoni di energia superiore rispetto a quelli prodotti dai radiotraccianti SPECT, con conseguente minor numero di artefatti di attenuazione. La PET può anche rilevare difetti di perfusione più piccoli e più sottili (tipicamente 4-7 mm) grazie alla sua maggiore risoluzione spaziale rispetto alla SPECT (tipicamente 12-15 mm). Altri vantaggi della PET rispetto alla SPECT sono un carico di radiazioni inferiore e un tempo di scansione più breve.
Lo stress per l’MPI può essere indotto dall’esercizio fisico (utilizzando il protocollo del tapis roulant di Bruce, che ha il valore aggiunto di fornire dati predittivi sulla capacità funzionale) o farmacologico, per coloro che non sono in grado di esercitare. Gli agenti antistress più comunemente usati sono i vasodilatatori, principalmente il regadenoson (che ha un beneficio più favorevole) o il dipiridamolo e l’adenosina.
I vasodilatatori aumentano il flusso sanguigno coronarico attraverso il loro effetto sul recettore dell’adenosina A2A, che aumenta il flusso sanguigno e la velocità di flusso nei vasi in condizioni normali, rispetto ad una risposta minore nei vasi stenotici che sono già dilatati al massimo, diminuendo così il flusso subendocardico verso le regioni irrorate. da vasi malati. Può essere utilizzata anche l’infusione di dobutamina, sebbene sia usata raramente nell’imaging PMN.
> Caratteristiche diagnostiche e prognostiche
Gli MPI consentono di valutare l’importanza fisiologica della stenosi coronarica misurando l’eterogeneità del flusso coronarico. La capacità di mantenere il flusso massimo ("riserva di flusso coronarico") è compromessa quando la stenosi coronarica è >50%. La normale perfusione miocardica si manifesta con una distribuzione omogenea del radiotracciante sia nell’imaging da sforzo che da sforzo. riposo.
In generale, difetti di perfusione in un territorio coronarico che si verificano dopo stress, con flusso normale a riposo, suggeriscono un’ischemia inducibile, mentre un difetto fisso di perfusione, sia a riposo che dopo stress, una distribuzione coronarica, suggerisce un miocardio cicatrizzato (precedente infarto miocardico ) o miocardio ibernato (che può migliorare la sua funzione se rivascolarizzato). I difetti IMP vengono solitamente segnalati con riferimento a:
• Dimensione o estensione del difetto: piccola (<10% del ventricolo sinistro interessato), media (10%-20% interessato) o grande (>20% interessato)
• Gravità del difetto di perfusione (lieve, moderato, grave)
• Grado di reversibilità (reversibile, irreversibile)
• Posizione (basata sul modello LV a 17 segmenti e sul territorio dell’arteria coronaria).
Negli studi MPI vengono prodotti anche tomogrammi, che stimano la frazione di eiezione del ventricolo sinistro. La presenza di una dilatazione ischemica transitoria è un segno di ischemia grave. Si riferisce all’allargamento post-stress del ventricolo sinistro, piuttosto che alla diminuzione delle dimensioni della cavità, come ci si aspetterebbe dall’aumento della contrattilità.
Il flusso sanguigno miocardico e la riserva di flusso miocardico consentono la valutazione quantitativa della perfusione miocardica e, in alcuni casi, possono aiutare a identificare la malattia microvascolare. Alcuni centri includono abitualmente queste misurazioni nei rapporti clinici PET e in futuro potrebbero essere disponibili anche misurazioni quantitative su SPECT.
La sensibilità e la specificità della SPECT per la diagnosi di CAD riportate da una revisione sistematica è rispettivamente dell’82% e del 76%, e del 91% e 89% per la PET. La spiegazione della differenza è la risoluzione spaziale superiore e la correzione dell’attenuazione della PET. La SPECT è considerata più sensibile dell’ecocardiografia da stress, ma meno specifica. In generale, la PET è accettata come il test funzionale non invasivo più accurato dell’ischemia.
Gli MPI forniscono informazioni prognostiche clinicamente utili. Per quelli con risultati MPI normali, il tasso di eventi clinici di morte cardiaca o infarto miocardico a 2 anni è <1%.
La presenza di difetti di perfusione è un predittore di infarto miocardico clinico e di mortalità.
Gli IPN sono utili nei pazienti sintomatici con sospetta CAD per mostrare la presenza o l’assenza di ischemia (così come in quelli con CAD nota, per valutare se la stenosi è funzionalmente significativa).
Inoltre, nei soggetti con funzione sistolica ventricolare sinistra compromessa, è possibile valutare simultaneamente anche la vitalità, in particolare con la FDG-PET, che può aiutare a guidare le decisioni sulla rivascolarizzazione. Quelli con blocco di branca sinistro possono essere candidati appropriati per la SPECT o la PET con regadenoson (poiché l’ECG da sforzo non sarebbe diagnostico). Per i pazienti obesi, la PET è la modalità migliore.
> Limitazioni
Le tecniche IPM comportano l’esposizione alle radiazioni e devono avere un valore clinico sufficiente per giustificare i test. La SPECT può essere più soggetta ad artefatti dovuti all’attenuazione diaframmatica o all’interposizione intestinale, portando potenzialmente a risultati falsi positivi. Si identifica nella parete inferiore del ventricolo sinistro, soprattutto nei pazienti obesi. Questo problema è minore con il PET. I principali limiti del PET sono il costo più elevato e la scarsa disponibilità (richiede l’installazione di un ciclotrone).
Infine, un MPI normale suggerisce l’assenza di CAD ostruttiva. Tuttavia, ciò non esclude l’aterosclerosi da lieve a moderata, che potrebbe non contribuire ai sintomi, ma potrebbe comunque richiedere misure preventive. L’identificazione del calcio sulle immagini TC pre-MPI può aiutare a identificare la presenza di arteriosclerosi coronarica subclinica.
| Angiografia con tomografia computerizzata coronarica |
> Funzioni di prova
L’angiografia coronarica (CTA) è una modalità non invasiva in grado di identificare e valutare la gravità della CAD. Si differenzia dallo stress test in quanto visualizza direttamente le arterie coronarie e può quantificare il grado di stenosi e valutare le caratteristiche della placca. Al contrario, lo stress test valuta le anomalie della cinetica parietale del ventricolo sinistro o i difetti di perfusione per determinare se è presente una CAD ostruttiva.
È necessaria un’adeguata preparazione del paziente per ottenere immagini di alta qualità e maggiore precisione. Idealmente, è necessaria una frequenza cardiaca <60 battiti/min, anche se con scanner più avanzati può essere <70 battiti/min. La frequenza cardiaca target può essere raggiunta con un calcio-antagonista, per via orale o endovenosa. La nitroglicerina sublinguale viene somministrata appena prima della scansione, per aiutare a dilatare le arterie coronarie e migliorare la qualità dell’immagine. Viene quindi somministrato per via endovenosa un mezzo di contrasto iodato nella fossa cubitale.
Le immagini della tomografia computerizzata (CT) vengono acquisite con guida elettrocardiografica. Per ridurre l’esposizione alle radiazioni, è preferibile utilizzare un protocollo di acquisizione prospettica per le scansioni CTCA, con immagini ottenute in un punto della telediastole (o talvolta telesistole) quando il movimento cardiaco e coronarico è minore, riducendo così l’artefatto causato dal movimento .
> Caratteristiche diagnostiche e prognostiche
Le immagini vengono ricostruite e analizzate per analizzare la presenza, il grado e la localizzazione della stenosi coronarica. Vengono inoltre riportate la composizione della placca (calcificata, non calcificata o mista) e le caratteristiche della placca ad alto rischio, se presente.
La Society of Cardiovascolare CT raccomanda di utilizzare il sistema di dati e reporting EAC per standardizzare il reporting AATC. I segmenti sono classificati come senza stenosi, stenosi minima (0%-24%), lieve (25%-49%), moderata (50%-69%), grave (70%-99%) o occlusione totale (100% ).
Le placche ad alto rischio vengono classificate in base all’attenuazione, che dipende dalla quantità di lipidi e dalla presenza di calcio. Queste caratteristiche suggeriscono che la placca è più vulnerabile alla rottura e, pertanto, il paziente ha una maggiore probabilità di eventi clinici come l’infarto del miocardio.
Numerose meta-analisi hanno confermato l’accuratezza diagnostica dell’AATC, con una sensibilità del 99% e una specificità dell’89%. Pertanto, ha un eccellente valore predittivo negativo e può escludere con precisione la CAD. Le linee guida raccomandano l’ACTC come test di prima linea per valutare la precordialgia stabile.
I risultati dell’ACTC sono prognostici. I pazienti con CAD ostruttiva identificata dalla CTCA hanno esiti peggiori rispetto a quelli con CAD non ostruttiva, che, a loro volta, hanno un tasso più elevato di eventi clinici rispetto a quelli senza CAD. La CTA è clinicamente utile in quanto può identificare i pazienti con CAD non ostruttiva, che un test da sforzo classificherebbe come normale, poiché le lesioni non ostruttive non limitano il flusso. Inoltre, l’identificazione della CAD non ostruttiva mediante CCTA offre l’opportunità di una modifica aggressiva dei fattori di rischio, inclusa la terapia con statine.
La CTA può essere utilizzata anche per valutare la pervietà dell’innesto di bypass delle arterie coronarie ed è eccellente nella valutazione dei casi sospetti di coronarie anomale. Sebbene la TC sia utilizzata prevalentemente per valutare l’anatomia coronarica, sono ora disponibili tecniche come la TC con riserva di flusso frazionario e l’imaging TC con perfusione da stress (FFR-CT) per determinare il significato funzionale. di una lesione coronarica moderata (p. es., se una stenosi dal 50% al 70% alla TC rappresenta o meno una limitazione ostruttiva del flusso). La FFR-CT prevede costi aggiuntivi e le immagini vengono analizzate fuori sede. D’altra parte, la perfusione TC richiede dosi più elevate di radiazioni e contrasto e tempi di scansione più lunghi, limitandone l’adozione diffusa.
Un altro progresso negli studi di imaging è l’uso di marcatori infiammatori come l’attenuazione del grasso perivascolare coronarico nella CCTA, che possono predire la mortalità cardiaca, quindi potrebbero svolgere un ruolo clinico nella prevenzione.
Gli sviluppi previsti nell’intelligenza artificiale aprono la possibilità della valutazione radiomica per migliorare la valutazione delle immagini e la valutazione quantitativa dell’ACTC, con miglioramenti nel flusso di lavoro e nell’accuratezza diagnostica. Si prevede che avranno un impatto significativo sulla pratica clinica.
> Limitazioni
La CCTA comporta l’esposizione alle radiazioni ionizzanti. Richiede un mezzo di contrasto iodato, che richiede premedicazione nei pazienti con allergia allo iodio. E il suo uso è limitato nei soggetti con insufficienza renale. In generale, la TC è meno utile per valutare gli stent coronarici a causa di un artefatto che ne limita la capacità di valutare la restenosi dello stent, a meno che lo stent non sia di grandi dimensioni.
Le aritmie, inclusa la fibrillazione atriale e i ritmi ectopici, rendono più difficile ottenere un’immagine di qualità, richiedendo un aggiustamento dei protocolli. La frequenza cardiaca più veloce riduce anche la qualità dell’immagine. Un’intensa calcificazione può provocare segmenti che rendono la stenosi difficile da interpretare e potenzialmente limitano l’utilità dell’AACTC nei pazienti anziani o dializzati. I pazienti che non riescono a trattenere il respiro non sarebbero idonei per l’ACTC.
| Punteggio del calcio nell’arteria coronaria |
> Caratteristiche del test
Il punteggio CAC (calcio cationico) coronarico è ampiamente accettato e utilizzato per stratificare il rischio di CAD in pazienti asintomatici. È un marcatore surrogato della presenza e del peso della CAD in quanto quantifica la calcificazione coronarica e quindi l’entità della malattia aterosclerotica. Prevede l’acquisizione di una TAC rapida senza contrasto, con il campo visivo focalizzato sul cuore. Fette assiali con spessore di 3 mm vengono acquisite prospetticamente con un ECG sincronizzato in diastole medio-tardiva. Il punteggio del calcio.
> Caratteristiche diagnostiche e prognostiche
Esistono dati solidi a sostegno del valore prognostico dell’ACTC e a migliorare la stratificazione del rischio cardiovascolare. In termini assoluti un CAC Agatston = 0 è associato ad un’ottima prognosi; Da 1 a 99, da 100 a 299 e ≥ 300 sono associati rispettivamente ad un aumento del rischio di mortalità. Tuttavia, la previsione del rischio viene spesso riportata come percentile con aggiustamenti per età, sesso ed etnia.
Il CAC può essere utile nel processo decisionale per i pazienti asintomatici con codifica di rischio a 10 anni, secondo il sistema di calcolo del rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica, e per i quali il beneficio di una statina è in questione. Sulla base di questa stima, nel 2019, l’ American College Cardiology e l’American Heart Association hanno raccomandato di iniziare una statina nei pazienti con diabete o in quelli di età compresa tra 40 e 75 anni con rischio >7,5% e di continuarla per 10 anni. In quest’ultimo gruppo, il CAC può essere utilizzato per apportare modifiche alla stratificazione del rischio e guidare l’inizio del trattamento con statine.
> Limitazioni
Va notato che sebbene la CAC abbia un uso prognostico in pazienti asintomatici, se vengono valutati sintomi equivalenti all’angina, la CAC non ha alcun ruolo in quanto non può determinare se una placca coronarica calcificata è stenotica.
| Risonanza magnetica cardiaca sotto stress |
> Caratteristiche del test
La risonanza magnetica (MRI) per stress cardiaco è una modalità promettente, con vantaggi come una buona risoluzione spaziale e temporale, un ampio campo visivo e la capacità di acquisire immagini su diversi piani. Il mezzo di contrasto utilizzato è il gadolinio, che non emette radiazioni ionizzanti. Per rilevare difetti di perfusione, è possibile acquisire immagini di perfusione RM prima e dopo lo stress.
Inoltre, le immagini cine MR consentono la valutazione delle anomalie regionali della cinetica parietale. La risonanza magnetica fornisce anche informazioni, inclusa la quantificazione della funzione ventricolare. Tuttavia, la tecnologia attuale limita la valutazione anatomica delle arterie coronarie negli adulti utilizzando la risonanza magnetica e solo le porzioni coronariche prossimali possono essere visualizzate.
> Caratteristiche diagnostiche e prognostiche
La RM cardiaca da sforzo si confronta favorevolmente con le modalità non invasive consolidate in termini di accuratezza nel rilevamento della CAD. Le immagini MRI delle anomalie del movimento della parete ventricolare indotte dallo stress hanno una sensibilità e una specificazione rispettivamente dell’83% e dell’86%.
L’imaging di perfusione RM ha una sensibilità del 91% e una specificità dell’81%. L’assenza di ischemia sulle immagini RM ha valore prognostico ed è associata a un rischio molto basso di morte cardiovascolare e infarto del miocardio (<1% di tasso annuo combinato).
> Limitazioni
La risonanza magnetica cardiaca da sforzo è relativamente nuova ed è, almeno, la tecnica più frequentemente utilizzata rispetto alle altre modalità. La sua disponibilità e il suo accesso potrebbero essere limitati e l’esperienza pratica è ancora in fase iniziale e limitata nella maggior parte dei centri. Altre potenziali limitazioni includono il costo e la lunga durata della scansione, che potrebbe essere intollerabile per le persone con claustrofobia significativa o incapacità di trattenere il respiro. Può anche essere controindicato nei portatori di dispositivi metallici o protesi o nei pazienti con grave disfunzione renale, a causa del rischio di fibrosi sistemica nefrogenica.
| Criteri di utilizzo adeguati |
Per ciascuna modalità di imaging esistono guide ai criteri per l’uso appropriato. Le linee guida annunciate da varie società mediche sono utili per migliorare la comprensione della selezione dei test. Tuttavia, è sempre necessario il giudizio medico.
| Conclusioni |
La valutazione anatomica con TC coronarica fornisce dettagli per valutare la CAD nei pazienti a rischio. I risultati possono aiutare nella stratificazione del rischio e nella prognosi. La selezione del test appropriato si basa sul quadro clinico del paziente, sull’imaging, sulla natura dei sintomi, sul profilo di rischio, sulle domande cliniche e sui punti di forza e sui limiti dei test. Altri fattori che possono influenzare la selezione del test sono l’esperienza locale, la disponibilità e l’accesso a una particolare modalità, il costo e la preferenza del paziente.
