Klinischer Fall Ein 57-jähriger Mann stellt sich in der Notaufnahme vor, weil er seit drei Tagen unter starken Schmerzen im unteren Rückenbereich leidet. Der Schmerz begann plötzlich, als der Patient während der Arbeit Kisten bewegte. Seine Rückenschmerzen gingen mit beidseitigen Schmerzen an der Rückseite seiner Beine, einem Kribbeln nahe der Mittellinie seines Gesäßes und Schwierigkeiten beim Wasserlassen einher. Zu den Vitalfunktionen gehören eine Herzfrequenz von 87, ein Blutdruck von 138/90, ein Blutdruck von 14, eine Temperatur von 38,4 °F und eine Sauerstoffsättigung von 98 %. Die körperliche Untersuchung ist von Bedeutung für die Empfindlichkeit der Mittellinie der Lendenwirbelsäule L4–L5, verminderte beidseitige Reflexe in den unteren Extremitäten, vermindertes Nadelstichgefühl im Gesäß und auf der Rückseite der Oberschenkel sowie eine Aufblähung des Bauches. untere. Eine Harnröhrenkatheterisierung nach dem Wasserlassen ergibt 550 ml Urin. Was sind die nächsten Schritte bei der Beurteilung und Behandlung dieses Patienten? |
Einführung
Das Cauda-equina-Syndrom (CES) ist eine seltene Erkrankung und betrifft 1/370 der Patienten mit Rückenschmerzen. Während die Definitionen von CES unterschiedlich sind, umfasst es im Allgemeinen Rückenschmerzen, die von mindestens einem der folgenden Symptome begleitet werden:
- Funktionsstörung des Darms und/oder der Blase
- Sattelanästhesie
- sexuelle Dysfunktion
- Neurologisches Defizit der unteren Extremitäten (z. B. motorischer/sensorischer Verlust, Veränderungen der Reflexe).
Obwohl bei CES häufig Rückenschmerzen auftreten, verspüren bis zu 30 % der Patienten möglicherweise keine Schmerzen und weisen stattdessen neurologische Defizite in den unteren Extremitäten auf. CES kann eine Vielzahl von Ursachen haben, darunter die unten aufgeführten:
Mögliche Ursachen des Cauda-Equina-Syndroms
- Bandscheibenvorfall im Lendenbereich
- Tumor
- Trauma
- Spinalanästhesie
- Infektion
- Aortenerkrankung
- Manipulation der Wirbelsäule
Die Cauda equina selbst ist eine Ansammlung von Nervenwurzeln auf der Ebene L2-L5, S1-S5 und Steißbein, die für die Bewegung der unteren Extremitäten, das Gefühl der unteren Extremität, die Blasenkontrolle, die Kontrolle des Analsphinkters, das Dammgefühl und das Steißbeingefühl verantwortlich sind.
Das Syndrom tritt auf, wenn die Nervenwurzeln im lumbalen Spinalkanal durch eine der oben beschriebenen Ursachen verletzt werden. Die häufigste Ursache ist eine Kompression der Nervenwurzeln auf L4-L5- oder L5-S1-Ebene aufgrund eines Bandscheibenvorfalls. Es wurde berichtet, dass ein Bandscheibenvorfall bis zu 45 % der CES-Fälle verursacht.
Die rechtzeitige Erkennung eines CES und eine chirurgische Behandlung sind unerlässlich, da neurologische Defizite bei verzögerter Behandlung dauerhaft bleiben können.
Die Diagnose von CES in der Notaufnahme bleibt eine Herausforderung, da die Symptome unterschiedlich sein können und vom plötzlichen Auftreten bis zum Auftreten bei chronischen Rückenschmerzen reichen können .
Während Daten zum Prozentsatz der CES-Fälle, die in der Notaufnahme übersehen werden, spärlich sind, gibt es Hinweise darauf, dass sich die CES-Diagnose und die anschließende Behandlung häufig verzögern. In einer Übersicht über Fälle von CES, die durch einen lumbalen Bandscheibenvorfall verursacht wurden, erhielten 55 % der Patienten eine Verzögerung bei der endgültigen Behandlung. Der Großteil der Verzögerungen (83 %) wurde auf ärztliche Ursachen zurückgeführt, darunter Fehldiagnosen und Verzögerungen bei der Bildgebung. In einer ähnlichen Studie wurden 79 % der CES-Fälle > 48 Stunden nach Symptombeginn diagnostiziert, mit einem Median von 11 Tagen. Solche Verzögerungen bei der Diagnose und Behandlung können den Unterschied zwischen der Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit und einer dauerhaften Behinderung ausmachen.
Einstufung
Klassifizierungsschemata für CES basieren auf dem klinischen Auftreten der Symptome. Wie erwartet verbessern sich die chirurgischen Ergebnisse in Fällen, die im Frühstadium diagnostiziert werden. In einer Metaanalyse waren die Verbesserungen der sensorischen, motorischen, Harn- und Rektalfunktion ausgeprägter, wenn sie innerhalb der ersten 48 Stunden chirurgisch behandelt wurden . Obwohl es derzeit kein universelles Klassifizierungssystem für CES gibt, wurden mehrere vorgeschlagen.
- Shi et al. fanden heraus, dass präklinische und frühe Manifestationen von CES Anomalien des Bulbocavernosus- und Ischiocavernosus-Reflexes, Ischias und Störungen der Sattelwahrnehmung umfassten.
- Zu den mittelfristigen und späten Manifestationen gehörten Sensibilitätsstörungen/Sattelverlust, Verringerung oder Verlust der Sexualfunktion, Blasen- und/oder Darmfunktionsstörungen und Schwäche der unteren Extremitäten.
Todd schlug eine CES-Bewertungsskala vor, die auf drei Faktoren basiert :
- Dammgefühl (Sattel)
- Analton
- Blasenfunktion.
Die Punktevergabe erfolgt ähnlich wie bei der Glasgow Coma Scale, wobei ein niedrigerer Gesamtscore für eine schwerere Erkrankung steht.
Lavy et al. beschreibt die CES in drei Kategorien :
- Typ 1 stellt akut die erste Manifestation eines lumbalen Bandscheibenvorfalls dar.
- Typ 2, der als Folge chronischer Rückenschmerzen auftritt.
- Typ 3 weist einen chronischen Verlauf mit einem langsamen Einsetzen der Symptome auf.
Es wurde auch eine zusätzliche Klassifizierung als vollständig (mit Harnverhaltung) oder unvollständig (Harnfunktionsstörung ohne Verhaltung) vorgeschlagen.
Obwohl derzeit kein klinischer Konsens für die Klassifizierung von CES besteht, unterstreichen die oben beschriebenen Schemata die Bedeutung der Anamnese und der körperlichen Untersuchung bei der Beurteilung dieses Syndroms.
Risikofaktoren
Risikofaktoren für CES sind im Allgemeinen auf Erkrankungen zurückzuführen, die zu einer Kompression der Lenden- oder Sakralnervenwurzeln führen. Wie oben erläutert, gehören dazu ein Bandscheibenvorfall, traumatische Verletzungen, bösartige Erkrankungen der Wirbelsäule und Infektionen. Darüber hinaus können Erkrankungen, die entzündliche oder degenerative Veränderungen in der Wirbelsäule verursachen, wie z. B. Spondylitis ankylosans bzw. lumbale Spinalkanalstenose, das CES-Risiko erhöhen.
Klinische Präsentation
Die Diagnose von CES in der Notaufnahme ist oft schwierig, da Rückenschmerzen ein häufig auftretendes Symptom in der Notaufnahme sind und sich diese Störung als unspezifische Konstellation von Anzeichen und Symptomen manifestiert. Während die Definitionen von CES variieren, treten die folgenden Anzeichen und Symptome am häufigsten auf:
- Blasenfunktionsstörung ; unvollständige Entleerung mit Fortschreiten zu Harnverhalt und Überlaufinkontinenz.
- Darmfunktionsstörung ; kann Verstopfung und Inkontinenz umfassen.
- Sensorisches Defizit im Sattel ; Betroffen sind die Dammregion, das Gesäß und/oder die Rückseite der Oberschenkel.
- sexuelle Dysfunktion ; Dazu können erektile Dysfunktion, Priapismus, Dyspareunie und Wasserlassen beim Geschlechtsverkehr gehören.
- Ischias ; oft bilateral.
- Schmerzen in der Lendenwirbelsäule .
- Verminderte Reflexe der unteren Extremitäten.
- Schwäche der unteren Extremitäten.
Eine Kombination der ersten vier oben aufgeführten Kriterien (z. B. Blasen-/Darmfunktionsstörung, Sattelsensordefizit und sexuelle Dysfunktion) lässt auf ein CES schließen. Darüber hinaus wird davon ausgegangen, dass das Fehlen neurologischer Defizite in den oberen Extremitäten eine CES-Diagnose unterstützt.
In einer Studie mit Patienten mit CES, die mittels MRT identifiziert wurden , war das Sattelsensordefizit das einzige klinische Merkmal, das einen statistisch signifikanten Zusammenhang mit der Diagnose hatte. Dies unterstreicht, wie wichtig es ist, die Sattelanästhesie während des Patientengesprächs anzusprechen, da Defizite subtil sein und sich in Gefühlsveränderungen beim Sitzen, Wischen oder Urinieren äußern können.
Während die oben genannten klinischen Indikatoren bei CES vorhanden sein können, wurde vorgeschlagen, bestimmte Faktoren in der Anamnese und Erstbeurteilung des Patienten zu priorisieren. In seiner Untersuchung der klinischen Merkmale von CES identifizierte Todd „rote Flaggen“ , die, wenn sie entdeckt werden, zu günstigen postoperativen Ergebnissen führen könnten, und „weiße Flaggen“ , die auf einen dauerhaften Funktionsverlust hinweisen könnten:
Die Beurteilung einer Rückenmarksverletzung umfasst häufig die Beurteilung der Sakralreflexe (Bulocavernosus-Reflex und Analreflex). Obwohl das Fehlen eines oder beider dieser Reflexe die Diagnose eines CES stützt, ist es wichtig zu beachten, dass die Empfindlichkeit relativ gering ist. In einer Studie von Domen et al. Ein Verlust des Analreflexes lag nur in 37,5 % der durch MRT bestätigten CES-Fälle vor. In einem ähnlichen Bericht waren abnormale Analreflexe nur in 38,7 % der CES-Fälle vorhanden.
Die oben beschriebenen klinischen Merkmale unterstreichen, wie wichtig es ist, CES im Frühstadium durch eine gründliche neurologische Untersuchung zu erkennen, möglicherweise sogar bevor sich die klassischen Symptome einer Sattelanästhesie und eines Harnverhalts manifestieren. Die Diagnose von CES allein auf der Grundlage einer klinischen Bewertung ist jedoch häufig unzureichend.
In einer Studie mit 80 Personen mit Anzeichen und Symptomen im Zusammenhang mit CES wurde die Störung nur bei 15 (18 %) durch MRT bestätigt. Dies steht im Einklang mit den an anderer Stelle gemeldeten 13–22 %. Wenn daher ein klinischer Verdacht auf CES besteht, sollte zeitnah eine zusätzliche Bestätigungsuntersuchung durchgeführt werden, um mögliche Verzögerungen bei der Behandlung zu vermeiden.
Diagnose
Während Anamnese und körperliche Untersuchung für die Diagnose von CES von entscheidender Bedeutung sind, sind für die endgültige Diagnose zusätzliche Modalitäten erforderlich. Von besonderem Interesse für Notfalldienstleister ist der jüngste Einsatz von Point-of-Care-Ultraschall zur Unterstützung der Diagnose von CES. Insbesondere ist das mittels Ultraschall gemessene Postvoid-Restvolumen (PVR) ein Instrument, das zur Risikostratifizierung von Patienten mit Verdacht auf CES verwendet werden kann. Während noch kein Konsens über die genauen Grenzen des PVR besteht, wurden Strategien für geringe Mengen (Verwerfen) und hohe Mengen (Regelung) beschrieben.
In einer Studie von Venkatesan et al. hatte ein PVR < 200 ml einen negativen Vorhersagewert von 97 % bei der Diagnose von CES. Domen et al. fanden heraus, dass PVR > 500 ml ein zuverlässiger Prädiktor für CES war. Daher kann Ultraschall ein wichtiges Instrument zur Risikostratifizierung von Patienten für die anschließende MRT-Untersuchung sein.
Die MRT der Lendenwirbelsäule bleibt der Goldstandard für die Diagnose von CES. Gemäß den Empfehlungen des American College of Radiology ist in der Regel eine kontrastfreie MRT geeignet, obwohl je nach klinischer Situation auch ein Kontrastmittel hilfreich sein kann. Zu den Situationen, in denen Kontrastmittel empfohlen wird, gehören der Verdacht auf eine bösartige Erkrankung oder eine Infektion. Die am häufigsten in die CES-MRT-Auswertung einbezogenen Sequenzen sind sagittale und axiale T1-, T2- und STIR-Sequenzen.
Manchmal werden ergänzende Untersuchungen wie Röntgenstrahlen, Elektromyographie (EMG) und Liquoranalyse (CSF) durchgeführt, obwohl ihre Nützlichkeit als Erstdiagnoseinstrument ungewiss ist. Diese sind in der ED-Umgebung im Allgemeinen nicht so nützlich für die Diagnose von CES, können aber zur Beurteilung anderer Erkrankungen verwendet werden.
Obwohl derzeit keine weitverbreitete Anwendung, wurde die Bewertung der Thekalsackklemmung mittels Wirbelsäulen-CT mit intravenösem Kontrastmittel als mögliche kostengünstigere zukünftige Modalität untersucht, wobei die Ergebnisse mit denen der MRT beim Ausschluss eines CES bei Patienten mit geringer Wahrscheinlichkeit vor dem Test vergleichbar sind. der Beweis. Dies kann bei Patienten mit Kontraindikationen für die MRT (z. B. Metallimplantate, schwere Klaustrophobie) ein nützliches Hilfsmittel sein.
Differentialdiagnosen
Die Diagnose in der Notaufnahme ist aufgrund der Vielzahl an Krankheiten und Verletzungen, die mit mindestens einem der Symptome von CES einhergehen, oft schwierig. Zu den in der Literatur berichteten CES-Mimetika gehören neben Kreuzschmerzen mit Radikulopathie auch Hypokaliämie, Multiple Sklerose, intrakranielle Metastasierung, intrakranielles Hämatom und transversale Myelitis.
In einer Untersuchung von Patienten, die klinisch CES-Symptome zeigten, deren MRT-Bildgebung jedoch negativ ausfiel, war ihr Auftreten auf eine Entzündung des Rückenmarks, eine Infektion, eine neurovaskuläre Erkrankung, eine Neoplasie, eine neurodegenerative Erkrankung und/oder Medikamente (einschließlich Anticholinergika, Benzodiazepine usw.) zurückzuführen Opiate).
CES-typische Symptome können auch beim Conus medullaris- Syndrom (SMS) vorliegen . Bei SMC treten jedoch häufig auch Zeichen des oberen Motoneurons (UMN) auf, die bei CES fehlen. Zu diesen Anzeichen von UMN gehören ein erhöhter Muskeltonus, Hyperreflexie und eine aufsteigende Plantarreaktion (positiver Babinski-Test).
Behandlung
Sobald die Diagnose CES gestellt ist, besteht die endgültige Behandlung in der chirurgischen Dekompression auf der Ebene des betroffenen Rückenmarks.
Der Zeitpunkt der Operation hängt maßgeblich vom Ausmaß und der Dauer der klinischen Symptome ab. Eine Behandlung innerhalb der ersten 48 Stunden nach Auftreten der Symptome wird normalerweise bevorzugt und kann mit besseren Ergebnissen verbunden sein. Bei Patienten mit vollständigen Defiziten wurde jedoch vermutet, dass sich die Operation verzögern könnte, da eine Wiederherstellung der Funktion nach einer Dekompression der Wirbelsäule als unwahrscheinlich gilt.
Vor der chirurgischen Behandlung sollte für das Wohlbefinden des Patienten eine Analgesie bereitgestellt werden. Bei einigen Patienten, insbesondere solchen, bei denen der Verdacht auf eine bösartige Erkrankung mit anschließender Kompression besteht, kann eine intravenöse Dosis Dexamethason (normalerweise 8 bis 10 mg) die Symptome in der Notaufnahme lindern.
Schwierigkeiten und Verbesserungsmöglichkeiten
CES ist ein seltenes Syndrom mit einer Symptomkonstellation, die sich mit vielen häufigen Erkrankungen überschneidet. Angesichts der möglichen langfristigen neurologischen Defizite ist die rechtzeitige Erkennung und Behandlung von CES unerlässlich. Eine große Gefahr bei CES in der Notaufnahme besteht darin, dass diese Störung nicht in die Differenzialdiagnose einbezogen wird und keine vollständige Beurteilung durchgeführt wird, sobald ein Verdacht besteht.
Ein zusätzliches Hindernis ist die fehlende Auswertung von Verdachtsfällen mit entsprechendem Bildmaterial . Wenn man sich zu sehr auf schnellere, kostengünstigere Verfahren wie einfache Röntgenaufnahmen oder CT verlässt, übersieht man unter Umständen die Nabelschnurkompression, die andernfalls im MRT sichtbar wäre.
Obwohl die CES häufig bei Patienten mit starken Schmerzen im unteren Rückenbereich in Betracht gezogen wird, sollten Notärzte sie auch bei Patienten in Betracht ziehen, die sich mit Ischias, Harnbeschwerden (z. B. Retention, Inkontinenz), Darmsymptomen (z. B. Verstopfung, Inkontinenz) in der Notaufnahme vorstellen. Sattelsensordefizit, Schwäche in den unteren Extremitäten und sexuelle Dysfunktion.
Eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung des Patienten sollte durchgeführt werden, wobei der Schwerpunkt auf der Darm-/Blasenfunktion, der Sexualfunktion, neurologischen Defiziten und der perinealen Empfindlichkeit liegt, zusammen mit einer geeigneten bestätigenden Bildgebung (typischerweise MRT), wenn der Verdacht weiterhin groß ist. Die Messung des Postvoid-Residualvolumens (PRV) mittels Ultraschall kann ebenfalls nützlich sein und ist ein schnelles Mittel zur Beurteilung der Harnretention.
Nach der Diagnose sollte sofort eine chirurgische Konsultation zur weiteren Beurteilung und endgültigen Behandlung durchgeführt werden, die sich auf die Darm-/Blasenfunktion, die Sexualfunktion, neurologische Defizite und das Dammgefühl konzentriert, zusammen mit einer geeigneten bestätigenden Bildgebung (typischerweise MRT), wenn der Verdacht weiterhin groß ist.
Abschluss des Falles
Es wurde eine MRT der Wirbelsäule durchgeführt, die einen großen Bandscheibenvorfall in der Mittellinie auf L4-L5-Ebene zeigte. Zur Analgesie wurde intravenös Ketorolac verabreicht und zur weiteren Beurteilung wurde ein Neurochirurg konsultiert. Bei dem Patienten wurde CES diagnostiziert und er wurde zur Dekompression der Wirbelsäule in den Operationssaal gebracht.
Höhepunkte
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