Cas clinique Un homme de 57 ans se présente aux urgences avec des antécédents de lombalgie sévère depuis trois jours. La douleur a commencé soudainement lorsque le patient déplaçait des cartons pendant son travail. Ses maux de dos s’accompagnent de douleurs bilatérales à l’arrière des jambes, d’une sensation de picotement près de la ligne médiane de ses fesses et de difficultés à uriner. Les signes vitaux incluent une FC de 87, une TA de 138/90, un RR de 14, une température de 98,4 F et une saturation en oxygène de 98 %. L’examen physique est significatif pour la sensibilité de la ligne médiane de la colonne lombaire L4-L5, la diminution des réflexes bilatéraux dans les membres inférieurs, la diminution de la sensation de piqûre d’épingle dans les fesses et à l’arrière des cuisses et la distension de l’abdomen. inférieur. Le cathétérisme urétral après la miction donne 550 ml d’urine. Quelles sont les prochaines étapes de l’évaluation et de la prise en charge de ce patient ? |
Le syndrome de la queue de cheval (CES) est une maladie rare, représentant 1/370 des patients présentant des maux de dos. Bien que les définitions du CES varient, il inclut généralement des maux de dos accompagnés d’au moins l’un des éléments suivants :
- Dysfonctionnement intestinal et/ou vésical
- Anesthésie en selle
- dysfonction sexuelle
- Déficit neurologique des membres inférieurs (par exemple, perte motrice/sensorielle, modifications des réflexes).
Bien que les maux de dos soient couramment présents dans le CES, jusqu’à 30 % des patients peuvent ne ressentir aucune douleur et présenter plutôt des déficits neurologiques dans les membres inférieurs. Le CES peut provenir d’un large éventail d’étiologies, notamment celles énumérées ci-dessous :
Causes possibles du syndrome de la queue de cheval
- hernie discale lombaire
- Tumeur
- Traumatisme
- anesthésie rachidienne
- Infection
- Maladie aortique
- Manipulation vertébrale
La queue de cheval elle-même est un ensemble de racines nerveuses aux niveaux L2-L5, S1-S5 et coccygien, responsables du mouvement des membres inférieurs, de la sensation des membres inférieurs, du contrôle de la vessie, du contrôle du sphincter anal, de la sensation périnéale et de la sensation coccygienne.
Le syndrome survient lorsque les racines nerveuses du canal rachidien lombaire sont lésées par l’une des étiologies décrites ci-dessus. La cause la plus fréquente est la compression des racines nerveuses au niveau L4-L5 ou L5-S1 due à une hernie discale. La hernie discale serait à l’origine de jusqu’à 45 % des cas de CES.
Une reconnaissance rapide du CES et un traitement chirurgical sont essentiels, car les déficits neurologiques peuvent être permanents si le traitement est retardé.
Le diagnostic du CES aux urgences reste difficile, car les symptômes peuvent être variables et leur apparition peut aller de soudaine à une apparition dans le cadre de maux de dos chroniques .
Bien que les données sur le pourcentage de cas de CES manqués aux urgences soient rares, il existe des preuves que le diagnostic de CES et le traitement ultérieur sont souvent retardés. Dans une revue des cas de CES provoqués par une hernie discale lombaire, 55 % des patients ont reçu un retard dans le traitement définitif. La majorité des retards (83 %) ont été attribués à des causes liées au médecin, notamment à des erreurs de diagnostic et à des retards dans l’imagerie. Dans une étude similaire, 79 % des cas de CES ont été diagnostiqués > 48 heures après l’apparition des symptômes, avec une médiane de 11 jours. De tels retards dans le diagnostic et le traitement peuvent faire la différence entre le retour à la fonction et une invalidité permanente.
Classification
Les schémas de classification du CES sont basés sur l’apparition clinique des symptômes. Comme prévu, les résultats chirurgicaux s’améliorent dans les cas diagnostiqués à un stade précoce. Dans une méta-analyse, les améliorations des fonctions sensorielles, motrices, urinaires et rectales étaient plus prononcées si elles étaient traitées chirurgicalement dans les 48 premières heures . Bien qu’il n’existe actuellement aucun système de classification universel pour le CES, plusieurs ont été proposés.
- Shi et coll. ont découvert que les manifestations précliniques et précoces du CES comprenaient des anomalies des réflexes bulbocaverneux et ischiocaverneux, une sciatique et des troubles sensoriels de la selle.
- Les manifestations intermédiaires et tardives comprenaient des troubles sensoriels/perte de la selle, une réduction ou une perte de la fonction sexuelle, un dysfonctionnement de la vessie et/ou de l’intestin et une faiblesse des membres inférieurs.
Todd a proposé une échelle de notation CES basée sur trois facteurs :
- sensation périnéale (selle)
- tonus anal
- fonction de la vessie.
Les points sont attribués de la même manière que sur l’échelle de Glasgow, où un score total inférieur représente une maladie plus grave.
Lavy et coll. décrit le CES en trois catégories ,
- Le type 1 se présente de manière aiguë comme la première manifestation d’une hernie discale lombaire.
- Type 2 qui survient à la suite de maux de dos chroniques.
- Le type 3 présente un profil chronique, avec une apparition lente des symptômes.
Une classification supplémentaire comme complète (avec rétention urinaire) ou incomplète (dysfonctionnement urinaire sans rétention) a également été proposée.
Bien qu’il n’existe actuellement aucun consensus clinique pour la classification du CES, les schémas décrits ci-dessus soulignent l’importance de l’anamnèse et de l’examen physique dans l’évaluation de ce syndrome.
Facteurs de risque
Les facteurs de risque de CES sont généralement attribuables à des conditions conduisant à une compression des racines nerveuses lombaires ou sacrées. Comme indiqué ci-dessus, ceux-ci incluent la hernie discale lombaire, les blessures traumatiques, les tumeurs malignes de la colonne vertébrale et les infections. De plus, les troubles provoquant des modifications inflammatoires ou dégénératives de la colonne vertébrale, tels que la spondylarthrite ankylosante et la sténose rachidienne lombaire, respectivement, peuvent augmenter le risque de CES.
Présentation clinique
Le diagnostic du CES aux urgences (SU) est souvent difficile, car les maux de dos sont un symptôme courant aux urgences et ce trouble se manifeste par une constellation non spécifique de signes et de symptômes. Bien que les définitions du CES varient, les signes et symptômes suivants surviennent le plus fréquemment :
- Dysfonctionnement de la vessie ; vidange incomplète avec progression vers une rétention urinaire et une incontinence par regorgement.
- Dysfonctionnement intestinal ; peut inclure la constipation et l’incontinence.
- Déficit sensoriel en selle ; Elle concerne la région périnéale, les fesses et/ou l’arrière des cuisses.
- dysfonction sexuelle ; peut inclure la dysfonction érectile, le priapisme, la dyspareunie et la miction pendant les rapports sexuels.
- Sciatique ; souvent bilatérale.
- Douleur lombaire .
- Diminution des réflexes des membres inférieurs .
- Faiblesse des membres inférieurs.
Une combinaison des quatre premiers critères énumérés ci-dessus (c’est-à-dire un dysfonctionnement vésical/intestinal, un déficit sensoriel en selle et un dysfonctionnement sexuel) suggère un CES. De plus, l’absence de déficits neurologiques dans les membres supérieurs est considérée comme appuyant un diagnostic de CES.
Dans une étude portant sur des patients atteints de CES identifiés par IRM , le déficit sensoriel en selle était la seule caractéristique clinique présentant une association statistiquement significative avec le diagnostic. Cela souligne l’importance d’aborder l’anesthésie en selle lors de l’entretien avec le patient, car les déficits peuvent être subtils et se manifester par des changements de sensation en position assise, en s’essuyant ou en urinant.
Bien que les indicateurs cliniques ci-dessus puissent être présents dans le CES, il a été proposé que certains facteurs soient priorisés dans l’histoire et l’évaluation initiale du patient. Dans son examen des caractéristiques cliniques du CES, Todd a identifié des « drapeaux rouges » qui, s’ils sont détectés, pourraient conduire à des résultats postchirurgicaux favorables et des « drapeaux blancs » qui peuvent indiquer une perte permanente de fonction :
L’évaluation des lésions médullaires comprend souvent l’évaluation des réflexes sacrés (réflexe bulocaverneux et réflexe anal). Bien que l’absence de l’un ou des deux réflexes conforte le diagnostic de CES, il est important de noter que la sensibilité est relativement faible. Dans une étude de Domen et al. la perte du réflexe anal n’était présente que dans 37,5 % des cas de CES confirmés par IRM. Dans un rapport similaire, des réflexes anaux anormaux étaient présents dans seulement 38,7 % des cas de CES.
Les caractéristiques cliniques décrites ci-dessus soulignent l’importance de reconnaître le CES à ses débuts par un examen neurologique approfondi, peut-être même avant que les symptômes classiques de l’anesthésie en selle et de la rétention urinaire ne se manifestent. Cependant, le diagnostic de CES basé sur la seule évaluation clinique est souvent inadéquat.
Dans une étude portant sur 80 personnes présentant des signes et symptômes liés au CES, seules 15 (18 %) ont vu le trouble confirmé par IRM. Cela concorde avec les 13 à 22 % signalés ailleurs. Par conséquent, si un CES est cliniquement suspecté, une évaluation de confirmation supplémentaire doit être effectuée en temps opportun pour éviter d’éventuels retards dans le traitement.
Diagnostic
Bien que l’anamnèse et l’examen physique soient cruciaux dans le diagnostic du CES, des modalités supplémentaires sont nécessaires pour un diagnostic définitif. L’utilisation récente de l’échographie au point d’intervention pour faciliter le diagnostic du CES est particulièrement intéressante pour les prestataires d’urgence . Plus précisément, le volume résiduel post-mictionnel (PVR) mesuré par échographie est un outil qui peut être utilisé pour stratifier le risque chez les patients suspectés de CES. Bien qu’un consensus sur les limites exactes du PVR n’ait pas encore été établi, des stratégies à faible volume (jeter) et à volume élevé (règlement) ont été décrites.
Dans une étude de Venkatesan et al., un PVR < 200 mL avait une valeur prédictive négative de 97 % dans le diagnostic du CES. Domène et coll. ont découvert que le PVR > 500 ml était un prédicteur fiable du CES. Par conséquent, l’échographie peut être un outil important dans la stratification du risque des patients en vue d’une évaluation ultérieure par IRM.
L’IRM du rachis lombaire reste la référence pour le diagnostic du CES. Selon les recommandations de l’ American College of Radiology , l’IRM sans contraste est généralement appropriée, bien que le contraste puisse être utile en fonction du contexte clinique. Les situations dans lesquelles un contraste est recommandé incluent une suspicion de malignité ou d’infection. Les séquences les plus courantes incluses dans l’évaluation CES IRM sont les séquences sagittales et axiales T1, T2 et STIR.
Des études auxiliaires telles que les rayons X, l’électromyographie (EMG) et l’analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR) sont parfois utilisées, bien que leur utilité en tant qu’outil de diagnostic de première intention soit incertaine. Ceux-ci ne sont généralement pas aussi utiles dans le contexte des urgences pour diagnostiquer le CES, mais peuvent être utilisés pour évaluer d’autres conditions.
Bien qu’elle ne soit pas actuellement largement utilisée, l’évaluation du clampage du sac thécal par tomodensitométrie rachidienne avec contraste intraveineux a été explorée comme une modalité future possible à moindre coût, avec des résultats comparables à l’IRM pour exclure la CES chez les patients avec une faible probabilité pré-test. la preuve. Cela peut être un outil utile chez les patients présentant des contre-indications à l’IRM (par exemple, implants métalliques, claustrophobie sévère).
Diagnostics différentiels
Le diagnostic aux urgences est souvent difficile en raison de la variété des maladies et des blessures qui présentent au moins un des symptômes du CES. Outre les lombalgies accompagnées de radiculopathie, les mimétiques du CES rapportés dans la littérature comprennent : l’hypokaliémie, la sclérose en plaques, les métastases intracrâniennes, l’hématome intracrânien et la myélite transverse.
Dans une évaluation de patients présentant cliniquement des symptômes de CES, mais dont l’imagerie par résonance magnétique était négative, leur présentation était attribuable à une inflammation de la moelle épinière, à une infection, à une maladie neurovasculaire, à une néoplasie, à une maladie neurodégénérative et/ou à des médicaments (y compris des anticholinergiques, des benzodiazépines et des médicaments). opiacés).
Des symptômes compatibles avec le CES peuvent également être présents dans le syndrome du cône médullaire (SMS). Cependant, le SMC présente souvent également des signes de motoneurones supérieurs (UMN), absents dans le CES. Ces signes d’UMN comprennent une augmentation du tonus musculaire, une hyperréflexie et une réponse plantaire ascendante (test de Babinski positif).
Traitement
Une fois le diagnostic de CES posé, le traitement définitif est la décompression chirurgicale au niveau de la moelle épinière affectée.
Le moment de l’intervention chirurgicale dépend en grande partie de l’étendue et de la durée des symptômes cliniques. Le traitement dans les 48 heures suivant l’apparition des symptômes est généralement préféré et peut être associé à de meilleurs résultats. Cependant, chez les patients présentant un déficit complet, il a été suggéré que la chirurgie puisse être retardée, car la récupération fonctionnelle après décompression vertébrale est considérée comme peu probable.
Avant le traitement chirurgical, une analgésie doit être administrée pour le confort du patient. Chez certains patients, en particulier ceux chez qui une tumeur maligne est suspectée avec compression ultérieure, une dose IV de dexaméthasone (généralement 8 à 10 mg) peut soulager les symptômes du DE.
Difficultés et comment s’améliorer
Le CES est un syndrome rare présentant une constellation de symptômes qui se chevauchent avec de nombreux troubles courants. Compte tenu des déficits neurologiques potentiels à long terme qui peuvent survenir, la reconnaissance et le traitement rapides du CES sont essentiels. Un écueil majeur du CES aux urgences est l’incapacité à inclure ce trouble dans le diagnostic différentiel, ainsi que l’incapacité à réaliser une évaluation complète une fois qu’il est suspecté.
Un obstacle supplémentaire est le manque d’évaluation des cas suspects avec des images appropriées . Le recours excessif à des modalités plus rapides et moins coûteuses, telles que des radiographies simples ou des tomodensitogrammes, peut amener les prestataires à manquer une compression du cordon qui serait autrement visible sur l’IRM.
Bien que le CES soit souvent envisagé chez les patients présentant une lombalgie sévère, les prestataires d’urgence devraient également l’envisager chez ceux qui se présentent aux urgences avec une sciatique, des symptômes urinaires (par exemple, rétention, incontinence), des symptômes intestinaux (par exemple, constipation, incontinence), déficit sensoriel de la selle, faiblesse des membres inférieurs et dysfonctionnement sexuel.
Une anamnèse et un examen physique approfondis du patient doivent être effectués, en se concentrant sur la fonction intestinale/vésicale, la fonction sexuelle, les déficits neurologiques et la sensibilité périnéale, ainsi qu’une imagerie de confirmation appropriée (généralement IRM) si la suspicion reste élevée. La mesure du volume résiduel post-mictionnel (VPR) par échographie peut également être utile et constitue un moyen rapide d’évaluer la rétention urinaire.
Après le diagnostic, une consultation chirurgicale immédiate doit être effectuée pour une évaluation plus approfondie et un traitement définitif axé sur la fonction intestinale/vésicale, la fonction sexuelle, les déficits neurologiques et la sensation périnéale, ainsi qu’une imagerie de confirmation appropriée (généralement IRM) si la suspicion reste élevée.
Conclusion de l’affaire
Une IRM de la colonne vertébrale a été réalisée et a révélé une large hernie discale médiane au niveau L4-L5. Le kétorolac IV a été administré à des fins analgésiques et un neurochirurgien a été consulté pour une évaluation plus approfondie. Le patient a reçu un diagnostic de CES et a été emmené en salle d’opération pour une décompression vertébrale.
Points forts
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