Klinischer Fall Eine 17-jährige Frau stellt sich in der Notaufnahme vor und klagt über starke Vaginalblutungen und Synkopen. Ansonsten ist sie gesund und nimmt keine Medikamente. Ihre letzte Menstruation war vor 4 Wochen und sie beklagt sich darüber, dass ihre Periode immer stark ist. Zu den Vitalzeichen der Triage gehören ein Blutdruck von 90/47 mmHg und ein Puls von 98 Schlägen pro Minute. Bei der Untersuchung wirkt sie blass und hat kalte Extremitäten. Während der Untersuchung beginnt sie über Schwindel zu klagen und es werden wiederholt Vitalzeichen mit einem Blutdruck von 77/30 mmHg und einer Herzfrequenz von 112 Schlägen pro Minute festgestellt. Ein Urin-Schwangerschaftstest ist negativ. |
Einführung
Abnormale Vaginalblutungen sind eine häufige Beschwerde in der Notaufnahme und betreffen etwa 20–30 % der Frauen im gebärfähigen Alter. Das Auftreten abnormaler Vaginalblutungen kann auf abnormale Uterusblutungen (AUB), Blutungen aus dem Gebärmutterhals oder Blutungen aus den infrazervikalen Vaginalstrukturen zurückzuführen sein. Ein normaler Menstruationszyklus dauert 4,5 bis 8 Tage und erfolgt in Abständen von 24 bis 38 Tagen.
Abnormale Uterusblutungen (AUB) sind Blutungen aus dem Uteruskorpus, die in Regelmäßigkeit, Volumen, Häufigkeit oder Dauer abnormal sind und auch ohne Schwangerschaft auftreten. SUA kann als akut oder chronisch klassifiziert werden .
- Eine akute AUB ist definiert als eine vaginale Blutung, die so groß ist, dass ein sofortiger Eingriff erforderlich ist, um weiteren Blutverlust zu verhindern.
- SUA gilt als chronisch , wenn es in den letzten sechs Monaten größtenteils bestanden hat.
erste Bewertung
Die erste Beurteilung einer Patientin mit Vaginalblutungen sollte mit dem ABC beginnen.
Stellen Sie sicher, dass Sie umgehend eine Hypovolämie und eine hämodynamische Instabilität feststellen.
Wenn die Patientin instabil erscheint, legen Sie zwei intravenöse Leitungen mit großem Durchmesser ein und bereiten Sie sie bei Bedarf auf eine Bluttransfusion und einen Gerinnungsfaktorersatz vor.
Bei allen Patientinnen im gebärfähigen Alter (normalerweise zwischen 12 und 52 Jahren) mit Vaginalblutungen sollte so schnell wie möglich ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden. Dieses Ergebnis wirkt sich auf die Diagnosealgorithmen und den Behandlungspfad aus. Der Rest dieser Übersicht konzentriert sich auf die Beurteilung und Behandlung nicht schwangerschaftsbedingter Vaginalblutungen.
Anamnese und körperliche Untersuchung
Erstellen Sie eine Anamnese, die sich auf die aktuelle Blutungsepisode des Patienten konzentriert. Die Fragen sollten darauf abzielen, Folgendes zu beantworten:
Blutungsmuster
- Blutungshäufigkeit
- Jegliche Zwischenblutung
- Regelmäßig oder unregelmäßig im Laufe der Zeit
Ausmaß der Blutung , das anhand der Anzahl der verwendeten Tampons oder Binden abgeschätzt werden kann (ein normaler Tampon oder eine normale Binde kann 20 bis 30 ml Blut enthalten und sollte nicht häufiger als alle 2 Stunden gewechselt werden).
- Vorhandensein großer Blutgerinnsel.
- Vorhandensein von Schmerzen.
Kürzliche gynäkologische Eingriffe oder Traumata
Es sollte eine gynäkologische Anamnese erhoben werden, einschließlich der Vorgeschichte der Menstruation, der sexuellen Aktivität und der Anwendung von Verhütungsmitteln, der Anamnese abnormaler Pap-Tests, gynäkologischer Eingriffe oder Operationen und gegebenenfalls der Anamnese nach der Menopause. Eine geburtshilfliche Anamnese ist ebenfalls erforderlich und sollte die Anzahl der Schwangerschaften mit Ausgang, Komplikationen und Art der Entbindung umfassen.
Die Überprüfung der Krankengeschichte des Patienten sollte eine Beurteilung der zugrunde liegenden Koagulopathie umfassen , insbesondere bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Fragen Sie die Patienten nach anhaltenden starken Monatsblutungen seit der Menarche, postpartalen Blutungen, ungeklärten oder unerwarteten Blutungen im Rahmen einer Operation oder zahnärztlichen Behandlung, übermäßigen Blutergüssen, wiederkehrendem Nasenbluten, Zahnfleischbluten und ob es in der Familienanamnese Blutungsstörungen gibt.
Grunderkrankungen der Schilddrüse, der Leber und des endokrinen Systems, einschließlich des Syndroms der polyzystischen Eierstöcke, können zu starken Blutungen führen.
Überprüfen Sie unbedingt die Medikamentenliste des Patienten. Verhütungsmittel, Blutverdünner, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs), Tamoxifen und sogar pflanzliche Nahrungsergänzungsmittel wie Ginseng, Gingko und Sojapräparate können zu verstärkten Vaginalblutungen führen.
Bei der körperlichen Untersuchung sollten Anzeichen einer Hypovolämie oder Anämie festgestellt werden. Suchen Sie nach Anzeichen eines Traumas. Untersuchen Sie die Haut auf Ekchymosen oder Petechien, die auf eine zugrunde liegende Koagulopathie hinweisen.
Eine begleitende gynäkologische Untersuchung ist ein wichtiger Teil der Untersuchung bei Patientinnen mit Vaginalblutungen. Beginnen Sie mit der Untersuchung des äußeren Genitalbereichs auf nicht-vaginale Blutungsursachen, wie z. B. Blutungen aus dem Rektum, der Harnröhre oder den Schamlippen.
Führen Sie eine Spekulumuntersuchung durch, um Anzeichen eines Traumas am Vaginalgewölbe zu erkennen, auf vaginale oder zervikale Verletzungen zu untersuchen, nach zurückgebliebenen Fremdkörpern zu suchen und das Ausmaß der Blutung zu quantifizieren. Eine bimanuelle Untersuchung kann eine Vergrößerung oder Unregelmäßigkeit der Gebärmutter oder der Eierstöcke klären.
Ursachen
Vaginale Blutungen, die nicht mit einer Schwangerschaft zusammenhängen, können in uterine und extrauterine Quellen unterteilt werden.
Abnormale Uterusblutungen können weiter nach strukturellen und nichtstrukturellen Ursachen klassifiziert werden, was für die Bestimmung der wirksamsten Langzeitbehandlung wichtig ist.
Häufige Ursachen für abnormale Uterusblutungen können auch vom Alter abhängen :
- Adoleszenz : anovulatorische Zyklen und Blutungsstörungen.
- Fortpflanzungsjahre : Komplikationen im Zusammenhang mit der Schwangerschaft.
- 30 Jahre : Strukturelle Ursachen wie Myome und Polypen.
- Perimenopausal : anovulatorische Zyklen.
- Postmenopausal : Malignität, atrophische Vaginitis, Verwendung exogener Hormone.
Strukturelle Ursachen:
Polypen:
- Endometrium oder endozervikal.
- Meistens harmlos.
- Es kommt häufig zu Zwischenblutungen (Blutungen zwischen den normalerweise geplanten Perioden).
- Diagnose durch Ultraschall (US) oder Hysteroskopie.
Adenomyose:
- Endometriumdrüsen und Stroma dringen in das Myometrium ein.
- Patienten haben häufig starke, schmerzhafte Menstruationsperioden, die im Alter von 30 und 40 Jahren beginnen.
- Eine bimanuelle Untersuchung kann einen großen, teigigen Uterus aufdecken.
Leiomyom (Myome):
- Die häufigsten gutartigen Tumoren im Beckenbereich.
- Die meisten verlaufen asymptomatisch, können jedoch Beckenschmerzen und abnormale Blutungen verursachen.
- Große Myome können bei der bimanuellen Untersuchung ertastet werden.
Malignität:
Erwägen Sie eine Endometriumhyperplasie bei jeder Frau > 45 Jahre oder < 45 Jahre mit einer Vorgeschichte von Fettleibigkeit, PCOS oder unbeeinflusstem Östrogen.
Alle Patienten mit postmenopausalen Blutungen benötigen eine Überweisung zur Ultraschalluntersuchung und Biopsie.
Nichtstrukturelle Ursachen:
Koagulopathie:
- Es verursacht bis zu 20 % der abnormalen Uterusblutungen bei Jugendlichen.
- Die häufigste Ursache ist die Von-Willebrand-Krankheit.
- Berücksichtigen Sie auch myeloproliferative Störungen, ITP, die Verwendung von Antikoagulanzien und Lebererkrankungen.
Ovulationsstörung:
- Es wird häufiger bei Jugendlichen und perimenopausalen Patienten beobachtet.
- Es kann auch bei Patienten mit polyzystischem Ovarialsyndrom, Lebererkrankungen, Nierenerkrankungen, exogenem Hormonkonsum und Schilddrüsenerkrankungen auftreten.
- Essstörungen, Gewichtsverlust, erhöhter Stress und Bewegung können ebenfalls die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse unterdrücken und anovulatorische Zyklen verursachen.
- Typischerweise kommt es zu unregelmäßigen und starken Blutungen; Die Patienten leiden oft unter einer anhaltenden Amenorrhoe mit periodischen starken Blutungen.
Endometriumursachen:
- Die Patientinnen haben normale Ovulationszyklen und eine strukturell normale Gebärmutterhöhle.
- Kann mit Brustspannen, Blähungen und Beckenschmerzen einhergehen.
- Die Diagnose wird bei Patientinnen mit starken Menstruationsblutungen und ohne weitere festgestellte Anomalien gestellt.
Iatrogen:
- Orale Kontrazeptiva (OCPs) sind die häufigste Ursache für Durchbruchblutungen.
- Bei 40 % der Patienten, die OCPs einnehmen, kommt es in den ersten 6 Monaten zu abnormalen Blutungen.
- Blutungen nach 6-monatiger OCP-Behandlung oder ein Wiederauftreten nach Feststellung einer Amenorrhoe sollten eine weitere Untersuchung durch den Gynäkologen veranlassen.
Zu den extrauterinen Ursachen vaginaler Blutungen gehören:
Infektiös : PID, Endometritis, Zervizitis, Vaginitis
Es kann bei einer gynäkologischen Untersuchung festgestellt werden und durch die Behandlung der Infektion wird die Blutung gestillt.
Zervikale Erosionen oder Polypen, vaginales oder perineales Trauma, zurückgehaltener Fremdkörper.
Es kann bei einer gynäkologischen Untersuchung festgestellt werden. Zervikale Erosionen oder Polypen sollten engmaschig von einem Gynäkologen überwacht werden.
Ein vaginales oder perineales Trauma muss möglicherweise mit Nähten repariert werden. Stellen Sie sicher, dass Sie Patienten privat zu sexuellem Missbrauch oder Übergriffen befragen.
Bei zurückgehaltenen Fremdkörpern handelt es sich in der Regel um Tampons. Diese können mit einer Pinzette vorsichtig entfernt werden.
Wenn Sie kürzlich schwanger sind, denken Sie über Retentionsprodukte der Empfängnis oder Uterusatonie nach.
Bewertung
Führen Sie bei allen Patientinnen mit Vaginalblutungen frühzeitig einen Urin- Schwangerschaftstest durch. Wenn eine Urinprobe nicht ohne weiteres verfügbar ist, führen Sie einen qualitativen Serumschwangerschaftstest durch.
Wenn der Patient instabil erscheint , sind Typ- und Kreuzvergleich zur Vorbereitung auf die Transfusion erforderlich.
Bei stabilen Patienten kann ein Hämoglobinspiegel hilfreich sein, um eine Anämie zu erkennen. Es dauert jedoch eine Weile, bis der Hämoglobinspiegel nach einem Blutverlust abfällt, und kann bei einem Patienten mit akuten, schweren Blutungen fälschlicherweise beruhigend wirken.
Ziehen Sie einen TSH in Betracht, wenn dieser nicht erst vor Kurzem ermittelt wurde.
Gerinnungsstudien können nützlich sein, wenn Anamnese und körperliche Untersuchung Hinweise auf eine Koagulopathie geben.
Bei vaginalen Blutungen ist der transvaginale Ultraschall das bildgebende Verfahren der Wahl. Dies kann je nach klinischem Zustand der Patientin, Schmerzen, Untersuchungsbefunden und gynäkologischer Nachsorge dringend oder ambulant durchgeführt werden.
Verzögern Sie die Wiederbelebung oder Behandlung massiver Uterusblutungen nicht für bildgebende Untersuchungen.
Behandlungen
massive Gebärmutterblutung
Wenn der Patient hämodynamisch instabil ist , beginnen Sie mit der Wiederbelebung mit Flüssigkeiten und Blutprodukten, um einen angestrebten mittleren arteriellen Druck (MAP) von 60–65 mmHg zu erreichen.
Heben Sie jede medikamenteninduzierte Koagulopathie auf und konsultieren Sie sofort einen Gynäkologen.
Während die Wiederbelebung fortgesetzt wird, sollte sich die Erstbehandlung in der Notaufnahme auf die medizinische Versorgung konzentrieren. Hormonelle Mittel sind die Erstbehandlung:
Konjugiertes Östrogen 25 mg i.v. alle 4–6 Stunden.
Kontraindiziert bei Patienten mit Blutgerinnseln oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Vorgeschichte.
Erwägen Sie Tranexamsäure (TXA) 1300 g p.o. alle 6–8 Stunden oder 10 mg/kg (max. 600 mg) i.v.
Erhöhtes Risiko thromboembolischer Folgen bei intravenöser Verabreichung; Besprechen Sie mit dem Gynäkologen die Risiken und Vorteile einer intravenösen Infusion.
Erwägen Sie Desmopressinacetat bei Patienten mit Bedenken hinsichtlich der von-Willebrand-Krankheit.
Seien Sie darauf vorbereitet, eine intrauterine Tamponade anzuwenden, wenn die Blutung nicht durch eine medizinische Behandlung kontrolliert werden kann. Die endgültige Behandlung wird wahrscheinlich durch die Gynäkologie oder die interventionelle Radiologie erfolgen.
Zu den Timing- Methoden gehören:
Aufgrund intrauteriner Ursachen:
Intrauterine Tamponade mit einem 26F-Foley-Katheter, aufgeblasen mit 30 ml Kochsalzlösung.
Eine vaginale Tamponade kann Quellen zervikaler oder infrazervikaler Blutungen verstopfen. Während eine vaginale Tamponade mit mit Betadin getränkter Gaze als vorübergehende Maßnahme bei Verdacht auf eine Uterusblutung eingesetzt werden kann, kann die Tamponade das tatsächliche Ausmaß der Blutung verschleiern und bietet nicht das gleiche Tamponadeniveau wie der intrauterine Ballon.
Die endgültige Behandlung kann einen chirurgischen Eingriff erfordern.
Bei massiven Uterusblutungen ist es wichtig, frühzeitig den Gynäkologen einzubeziehen. Wenn keine gynäkologischen Dienste verfügbar sind, sollten Sie erwägen, die Patientin in eine Einrichtung mit einem Gynäkologen auf Abruf zu verlegen, während Sie die Patientin weiterhin stabilisieren.
Zu den Optionen gehören Hysteroskopie, Endometriumablation, Myomektomie, Dilatation und Kürettage sowie notfallmäßige Hysterektomie.
In einigen Fällen kann die interventionelle Radiologie eine Embolisation der Gebärmutterarterie durchführen.
Starke Uterusblutung (stabil)
Orale Kontrazeptiva (OCPs), NSAIDs und Tranexamsäure sind die am häufigsten verwendeten Medikamente zur Behandlung stabiler Vaginalblutungen.
Orale Kontrazeptiva (OCP):
Jede Kombination von OCPs (0,25 Milligramm Norgestimat und 0,035 Milligramm Ethinylestradiol) kann sieben Tage lang dreimal täglich verschrieben werden. Im Durchschnitt stoppt die Blutung innerhalb von drei Tagen. Die regelmäßige Anwendung von OCP führt zu einem Rückgang zukünftiger starker Menstruationsblutungen um 50 %. Wenn das Medikament abgesetzt wird, kann es wieder zu Blutungen kommen.
NSAIDs: 400 mg Ibuprofen alle sechs Stunden vom ersten Tag der Periode bis zum Ende der Blutung. Reduziert Schmerzen und Blutverlust durch Veränderung der Arachidonsäure-Kaskade, um die Vasokonstriktion und Blutplättchenaggregation zu erhöhen
Nur- Gestagen- Therapie:
Verwenden Sie es anstelle kombinierter OCPs, wenn Bedenken hinsichtlich einer Endometriumpathologie oder -hyperplasie bestehen
Medroxyprogesteronacetat 20 mg dreimal täglich für sieben Tage oder 10 mg einmal täglich für zehn Tage
Orale Tranexamsäure (TXA):
1300 mg PO dreimal täglich für fünf Tage
Antifibrinolytische Effekte verringern das Volumen des Menstruationsblutverlusts um 26–60 % 16
Nachverfolgen
Wenn die Patientin instabil erscheint, konsultieren Sie sofort den Gynäkologen, während die Stabilisierung durchgeführt wird. Diese Patienten müssen wahrscheinlich für Transfusionen oder eine endgültige chirurgische Behandlung aufgenommen werden.
Wenn die Patientin stabil erscheint , kann sie unter engmaschiger gynäkologischer Nachsorge sicher nach Hause entlassen werden. Alle Patienten mit abnormaler Uterusblutung > 45 Jahre oder < 45 Jahre mit Adipositas oder PCOS benötigen eine gynäkologische Überweisung zur ambulanten Endometriumbiopsie zur Beurteilung einer Endometriumhyperplasie oder Malignität.
Höhepunkte
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