Cas clinique Une femme de 17 ans se présente au service des urgences pour se plaindre de saignements vaginaux abondants et d’une syncope. Sinon, elle est en bonne santé et ne prend aucun médicament. Ses dernières règles remontent à 4 semaines et elle se plaint d’avoir toujours des règles abondantes. Les signes vitaux du triage comprennent une tension artérielle de 90/47 mmHg et un pouls de 98 bpm. À l’examen, elle apparaît pâle et a les extrémités froides. Lors de l’examen, elle commence à se plaindre de vertiges et un ensemble répété de signes vitaux est noté avec une tension artérielle de 77/30 mmHg et une fréquence cardiaque de 112 bpm. Un test de grossesse urinaire est négatif. |
Introduction
Les saignements vaginaux anormaux sont une plainte courante aux urgences et touchent environ 20 à 30 % des femmes au cours de leurs années de procréation. La présentation d’un saignement vaginal anormal peut être due à un saignement utérin anormal (AUB), à un saignement du col de l’utérus ou à un saignement des structures vaginales sous-cervicales. Un cycle menstruel normal dure de 4,5 à 8 jours et se produit avec un intervalle de 24 à 38 jours.
Les saignements utérins anormaux (AUB) sont définis comme des saignements du corps utérin qui sont anormaux en termes de régularité, de volume, de fréquence ou de durée et qui surviennent en l’absence de grossesse. L’AUS peut être classée comme aiguë ou chronique .
- L’AUB aiguë est définie comme un saignement vaginal suffisant pour nécessiter une intervention immédiate afin d’éviter une perte de sang supplémentaire.
- Le SUA est considéré comme chronique s’il a été présent pendant la majeure partie des six mois précédents.
évaluation initiale
L’évaluation initiale d’une patiente présentant des saignements vaginaux doit commencer par l’ABC.
Assurez-vous d’évaluer rapidement l’hypovolémie et l’instabilité hémodynamique.
Si la patiente semble instable, insérez deux lignes intraveineuses de gros calibre et préparez-la à la transfusion sanguine et au remplacement du facteur de coagulation si nécessaire.
Toutes les patientes en âge de procréer (généralement entre 12 et 52 ans) présentant des saignements vaginaux doivent subir un test de grossesse dès que possible. Ce résultat affectera les algorithmes de diagnostic et le parcours de traitement. Le reste de cette revue se concentrera sur l’évaluation et le traitement des saignements vaginaux non liés à la grossesse .
Antécédents et examen physique
Obtenez des antécédents médicaux axés sur l’épisode hémorragique actuel du patient. Les questions doivent viser à répondre aux éléments suivants :
Modèle de saignement
- Fréquence des saignements
- Tout saignement intermenstruel
- Régulier ou irrégulier dans le temps
Quantité de saignement , qui peut être estimée par le nombre de tampons ou de serviettes utilisés (un tampon ou une serviette normale peut contenir 20 à 30 ml de sang et ne doit pas être changé plus fréquemment que toutes les 2 heures).
- Présence de gros caillots.
- Présence de douleur.
Interventions gynécologiques récentes ou traumatisme
Des antécédents gynécologiques doivent être obtenus, y compris les antécédents menstruels, l’activité sexuelle et l’utilisation de contraceptifs, les antécédents de tests Pap anormaux, les interventions ou chirurgies gynécologiques et, le cas échéant, les antécédents postménopausiques. Des antécédents obstétricaux sont également nécessaires et doivent inclure le nombre de grossesses avec issues, complications et type d’accouchement.
L’examen des antécédents médicaux du patient doit inclure une évaluation de la coagulopathie sous-jacente , en particulier chez les adolescents et les jeunes adultes. Interrogez les patientes sur les règles abondantes persistantes depuis les premières règles, les hémorragies post-partum, tout saignement inexpliqué ou inattendu lié à une intervention chirurgicale ou dentaire, des ecchymoses excessives, des épistaxis récurrentes, des saignements des gencives et s’il existe des antécédents familiaux de troubles de la coagulation.
Les maladies sous-jacentes de la thyroïde, du foie et du système endocrinien, notamment le syndrome des ovaires polykystiques, peuvent provoquer des saignements abondants.
Assurez-vous de consulter la liste des médicaments du patient. Les contraceptifs, les anticoagulants, les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS), le tamoxifène et même les suppléments à base de plantes tels que le ginseng, le gingko et les suppléments de soja peuvent provoquer une augmentation des saignements vaginaux.
L’ examen physique doit rechercher des signes d’hypovolémie ou d’anémie. Recherchez tout signe de traumatisme. Examinez la peau à la recherche d’ecchymoses ou de pétéchies suggérant une coagulopathie sous-jacente.
Un examen pelvien accompagné constitue une partie importante de l’examen chez les patientes présentant des saignements vaginaux. Commencez par évaluer la région génitale externe pour détecter les causes de saignement non vaginales, telles que les saignements du rectum, de l’urètre ou des lèvres.
Effectuez un examen au spéculum pour identifier les signes de traumatisme de la voûte vaginale, évaluer les blessures vaginales ou cervicales, rechercher les corps étrangers retenus et quantifier l’ampleur du saignement. Un examen bimanuel peut clarifier une hypertrophie ou une irrégularité de l’utérus ou des ovaires.
Causes
Les saignements vaginaux non liés à la grossesse peuvent être divisés en sources utérines et extra-utérines.
Les saignements utérins anormaux peuvent en outre être classés selon des causes structurelles et non structurelles, ce qui est important pour déterminer le traitement à long terme le plus efficace.
Les causes courantes de saignements utérins anormaux peuvent également dépendre de l’âge :
- Adolescence : cycles anovulatoires et troubles de la coagulation.
- Années de procréation : complications liées à la grossesse.
- 30 ans : causes structurelles comme les fibromes et les polypes.
- Périménopause : cycles anovulatoires.
- Postménopause : tumeur maligne, vaginite atrophique, utilisation d’hormones exogènes.
Causes structurelles :
Polypes :
- Endométrial ou endocervical.
- La plupart du temps bénigne.
- Cela provoque souvent des saignements intermenstruels (saignements entre les règles normalement programmées).
- Diagnostiqué par échographie (US) ou hystéroscopie.
Adénomyose :
- Les glandes endométriales et le stroma envahissent le myomètre.
- Les patientes ont souvent des règles abondantes et douloureuses qui commencent entre 30 et 40 ans.
- L’examen bimanuel peut révéler un utérus volumineux et pâteux .
Léiomyome (fibromes) :
- Tumeurs pelviennes bénignes les plus courantes.
- La plupart sont asymptomatiques, mais peuvent provoquer des douleurs pelviennes et des saignements anormaux.
- Les gros fibromes peuvent être palpés lors d’un examen bimanuel.
Malignité:
Envisagez une hyperplasie de l’endomètre chez toute femme de > 45 ans ou < 45 ans ayant des antécédents d’obésité, de SOPK ou d’œstrogènes sans opposition.
Toutes les patientes présentant des saignements postménopausiques doivent être orientées vers une échographie et une biopsie.
Causes non structurelles :
Coagulopathie :
- Il est à l’origine de jusqu’à 20 % des saignements utérins anormaux chez les adolescentes.
- La maladie de von Willebrand en est la cause la plus fréquente.
- Tenez également compte des troubles myéloprolifératifs, du PTI, de l’utilisation d’anticoagulants et des maladies du foie.
Dysfonctionnement ovulatoire :
- Elle est plus fréquemment observée chez les adolescents, les patients en périménopause.
- Cela peut également survenir chez les patients atteints du syndrome des ovaires polykystiques, d’une maladie du foie, d’une maladie rénale, d’une utilisation d’hormones exogènes et d’une maladie thyroïdienne.
- Les troubles de l’alimentation, la perte de poids, l’augmentation du stress et l’exercice peuvent également supprimer l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et provoquer des cycles anovulatoires.
- Il se présente généralement par des saignements irréguliers et abondants ; Les patients présentent souvent une aménorrhée prolongée accompagnée de saignements abondants périodiques.
Causes endométriales :
- Les patientes ont des cycles ovulatoires normaux et une cavité utérine structurellement normale.
- Peut être associé à une sensibilité mammaire, une distension abdominale et des douleurs pelviennes.
- Le diagnostic est posé chez les patientes présentant des saignements menstruels abondants et aucune autre anomalie identifiée.
Iatrogène :
- Les pilules contraceptives orales (OCP) sont la cause la plus fréquente d’hémorragie intermenstruelle.
- 40 % des patients prenant des OCP auront des saignements anormaux au cours des 6 premiers mois.
- Un saignement après 6 mois de traitement par OCP ou une récidive après l’établissement d’une aménorrhée doivent inciter le gynécologue à procéder à une évaluation plus approfondie.
Les causes extra-utérines de saignements vaginaux comprennent :
Infectieux : MIP, endométrite, cervicite, vaginite
Il peut être identifié lors d’un examen pelvien et le traitement de l’infection traitera le saignement.
Érosions cervicales ou polypes, traumatisme vaginal ou périnéal, rétention de corps étranger.
Il peut être identifié à l’examen pelvien. Les érosions cervicales ou les polypes doivent être suivis de près par un gynécologue.
Un traumatisme vaginal ou périnéal peut nécessiter une réparation avec des sutures. Assurez-vous d’interroger les patients en privé sur les abus ou les agressions sexuelles.
Les corps étrangers retenus sont généralement des tampons. Ceux-ci peuvent être délicatement retirés avec une pince à épiler.
Si vous êtes enceinte récemment, envisagez une rétention de produits de conception ou une atonie utérine.
Évaluation
Obtenez un test de grossesse urinaire dès le début chez toutes les patientes présentant des saignements vaginaux. Si un échantillon d’urine n’est pas facilement disponible, obtenez un test de grossesse sérique qualitatif.
Si le patient semble instable , un type et une compatibilité croisée sont nécessaires pour préparer la transfusion.
Chez les patients stables , un taux d’hémoglobine peut être utile pour identifier l’anémie. Cependant, les taux d’hémoglobine mettent du temps à baisser après une perte de sang et peuvent être faussement rassurants chez un patient présentant une hémorragie aiguë et sévère.
Envisagez une TSH si elle n’a pas été obtenue récemment.
Les études de coagulation peuvent être utiles si les antécédents et l’examen physique sont préoccupants pour une coagulopathie.
L’échographie transvaginale est la modalité d’imagerie de choix en cas de saignement vaginal. Celle-ci peut être réalisée en urgence ou en ambulatoire en fonction de l’état clinique de la patiente, de ses douleurs, des résultats de l’examen et du suivi gynécologique.
Ne retardez pas la réanimation ou le traitement des saignements utérins massifs pour des études d’imagerie.
Traitements
saignement utérin massif
Si le patient est hémodynamiquement instable , commencez la réanimation avec des liquides et des produits sanguins pour atteindre une pression artérielle moyenne (MAP) cible de 60 à 65 mmHg.
Inversez toute coagulopathie induite par le médicament et consultez immédiatement un gynécologue.
Pendant que la réanimation continue est effectuée, le traitement initial aux urgences doit se concentrer sur la prise en charge médicale. Les agents hormonaux constituent le traitement de première intention :
Œstrogène conjugué 25 mg IV toutes les 4 à 6 heures.
Contre-indiqué chez les patients ayant des antécédents de caillots sanguins ou de maladies cardiovasculaires.
Envisagez d’acide tranexamique (TXA) 1 300 g PO toutes les 6 à 8 heures ou 10 mg/kg (max 600 mg) IV.
Risque accru de séquelles thromboemboliques avec l’administration IV ; Discutez avec la gynécologie des risques et des avantages si vous envisagez une IV.
Envisagez l’acétate de desmopressine chez les patients souffrant de la maladie de von Willebrand.
Soyez prêt à utiliser une tamponnade intra-utérine si le saignement n’est pas contrôlé par un traitement médical. Le traitement définitif sera probablement assuré par la gynécologie ou la radiologie interventionnelle.
Les méthodes de chronométrage comprennent :
En raison de causes intra-utérines :
Tamponnade intra-utérine avec un cathéter de Foley 26F gonflé avec 30 ml de solution saline.
Le compactage vaginal peut boucher les sources de saignements cervicaux ou sous-cervicaux. En particulier, bien que la tamponnade vaginale avec une gaze imbibée de bétadine puisse être utilisée comme mesure temporaire en cas de suspicion de saignement utérin, la tamponnade peut masquer l’étendue réelle du saignement et ne fournit pas le même niveau de tamponnade que le ballon intra-utérin.
La prise en charge définitive peut nécessiter une intervention chirurgicale.
Il est important d’impliquer précocement le gynécologue en cas de saignement utérin massif. Si les services de gynécologie ne sont pas disponibles, envisagez de transférer la patiente vers un établissement avec un gynécologue de garde pendant que vous continuez à stabiliser la patiente.
Les options comprennent l’hystéroscopie, l’ablation de l’endomètre, la myomectomie, la dilatation et le curetage et l’hystérectomie émergente.
Dans certains cas, la radiologie interventionnelle peut réaliser une embolisation de l’artère utérine.
Saignements utérins abondants (stables)
Les pilules contraceptives orales (OCP), les AINS et l’acide tranexamique sont les médicaments les plus couramment utilisés dans le traitement des saignements vaginaux stables.
Contraceptifs oraux (OCP) :
Toute combinaison d’OCP (0,25 milligrammes de norgestimate et 0,035 milligrammes d’éthinylestradiol) peut être prescrite trois fois par jour pendant sept jours. En moyenne, le saignement s’arrête au bout de trois jours. L’utilisation régulière d’OCP entraîne une diminution de 50 % des futurs saignements menstruels abondants. Le saignement peut réapparaître lorsque le médicament est arrêté.
AINS : 400 mg d’ibuprofène toutes les six heures à partir du premier jour des règles jusqu’à l’arrêt du saignement. Diminue à la fois la douleur et la perte de sang en modifiant la cascade d’acide arachidonique pour augmenter la vasoconstriction et l’agrégation plaquettaire
Thérapie progestative seule :
Utiliser à la place des OCP combinés en cas de risque de pathologie ou d’hyperplasie de l’endomètre.
Acétate de médroxyprogestérone 20 mg trois fois par jour pendant sept jours ou 10 mg une fois par jour pendant dix jours
Acide tranexamique oral (TXA) :
1300 mg PO trois fois par jour pendant cinq jours
Les effets antifibrinolytiques diminuent le volume de perte de sang menstruel de 26 à 60 %16.
Suivi
Si la patiente semble instable, consulter immédiatement le gynécologue pendant la stabilisation. Ces patients devront probablement être admis pour des transfusions ou un traitement chirurgical définitif.
Si la patiente semble stable , elle peut rentrer chez elle en toute sécurité avec un suivi gynécologique étroit. Toutes les patientes présentant des saignements utérins anormaux > 45 ans ou < 45 ans souffrant d’obésité ou de SOPK doivent être référées à un gynécologue pour une biopsie de l’endomètre en ambulatoire afin d’évaluer l’hyperplasie ou la malignité de l’endomètre.
Points forts
|
